Технологии воздействия на мотивацию к лечению при наркологических заболеваниях
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Мотивационное интервью (МИ) или мотивационная терапия

Данный вид интервенций активно разрабатывается в зарубежной литературе (Miller W.R., Rollnick S., 1991; Miller W.R., Tonigan J.S., 1996; Prochaska J.O., DiClemente C.C., Norcross J.C., 1992; Simpson D.D., Joe G.W., 1993; De Leon G., Melnick G., Hawke J., 2000; DiClemente C.C., 1999; Donovan D.M., Rosengren D.B., 1999; Greenfield S.H., 2007; Hiller M.L., 2009; Miller W.R., 2002; Wild T.C., Cunningham J.A., Ryan R.M., 2006); отечественные авторы также вносят свой вклад в ее разработку, причем интерес к ней проявляют как клиницисты, так и психологи (Ю.В.Валентик, 1993, 1996; Т.В.Агибалова, 2001, Т.Н Дудко, 2002; Л.Ю.Эпов, 2004; И.В.Белокрылов, 2006; Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 2009; Я.Ю.Колпаков, 2010; И.В.Голощапов, 2011; др.).

Основные идеи МИ.

Теоретической основной мотивационного интервью стала модель «стадий изменения», предложенная Prochaska J.O., DiClemente C.C. (Prochaska J.O., DiClemente C.C., 1982). Модель выходит за пределы какой-либо единой концепции, носит скорее эмпирический характер. Широкое распространение получило выделение ряда стадий, отражающих изменения мотивации в процессе изменения субъектом своего поведения (см. Рисунок 1). Обычно выделяют  шесть стадий изменений: стадия предварительных размышлений (не отражена на рисунке), стадия размышления, стадия принятия решения или планирования, стадии действий, поддержки и рецидива (Miller W. R., Sovereign R. G., Krege B., 1988); причем движение по этим стадиям возможно в любую сторону, а в целом может быть оценено как цикличное.

 

 

Рисунок 1. Фазы готовности к изменению у попавших в зависимость ( Prochaska, J. O. & DiClemente, C. C., 1984.)

Рассмотрим данные эмпирически установленные стадии (фазы) процесса изменений поведения подробнее. Если говорить о реальном обращении наркологического пациента за помощью, то первая стадия - предварительных размышлений (precontemplation) – протекает обычно без участия врача или иного а, связана с рождающимся критическим отношением больного к своей патологии и осознанием ситуации как проблемной (фаза не представлена на Рисунке 1). На данной стадии возможности терапевтического влияния крайне ограничены, и реальными можно полагать только влияния через факторы окружающей среды (например, потеря работы, преследование законом) или влияния таких внутренних факторов как вторично возникающие эмоциональные и физические нарушения; иногда на данной фазе положительное значение имеет информирование, в том числе – осуществляемое врачом. Когда встает вопрос о необходимости обращения к специалисту, можно констатировать стадию размышлений («contemplation»), где пациент сосредоточен на самонаблюдении, анализирует свое состояние, поведение, потребление психоактивных веществ, реакцию окружающих на свое потребление, пагубные последствия зависимости, пытается сформулировать собственные цели и, все более осознанно ищет общения со специалистами для анализа своей ситуации и поиска формы помощи. В случае, если обращение к врачу инициировано другими людьми из окружения наркологического больного, не исключено, что он попадает в поле зрения врача на этапе предварительных размышлений. В этом случае, по мнению авторов модели, от того, насколько эффективно удается перевести больного на этап истинных размышлений, полностью зависит эффективность дальнейших терапевтических мероприятий.

Если фаза размышлений прошла продуктивно, то за ней следует планирование своих действий или принятие решения («planning»), и в период данной фазы происходит выбор предпочтительной модели лечения (биологической, определенной технологии психотерапевтического воздействия, иной), врача, тактики лечения, иных действий, направленных на изменение своего поведения. На данном этапе принципиальное значение имеет информирование пациента о существующих способах лечения наркологического заболевания, предоставление ему возможности выбора и указание ограничений и ожидаемых эффектов.

Затем наступает стадия действий («action»), где пациент реализует сформированный ранее план по выбору. Число действий, предпринятых больным и работающим с ним специалистом (или специалистами), может быть различным по объему, включать широкий набор мероприятий не только психофармакотерапии, но и по обучению навыкам и умениям, необходимым для ведения самостоятельного образа жизни без зависимости (путем релаксации, тренинга уверенного поведения, навыкам разрешения конфликтов, др.), совместного планирования будущего на различный срок, вплоть до длительного курса личностно-реконструктивной психотерапии.

Очень важной авторы модели МИ полагают стадию поддержкиmaintenance»), где имеется в виду поддержание лечебных целей, причем не только усилиями пациента и врача, но и ближайшего социального окружения (Prochaska J.O., DiClemente C.C., 1982). На данной стадии необходимы мероприятия, минимизирующие риск рецидивов, в том числе - формирование особого стиля отношения к провоцирующим ситуациям, навыков наблюдения, самонаблюдения и избегания критических ситуаций, тренинг навыков отказа и противодействия давлению среды. Необходимы тренинги тех навыков и умений (саморегуляции, уверенного или конфликтно-разрешающего поведения, иные), которые, в конечном счете, помогают предотвратить и преодолеть рецидив.

И, наконец, реалистичность модели стадий изменений подчеркивает то, что в нее включена фаза рецидива (« relapse »), столь часто встречающаяся при лечении зависимости, когда при неблагоприятном стечении обстоятельств пациент отказывается от терапии. Важно подчеркнуть, что такие случаи не рассматриваются как катастрофа, но лишь как повторение цикла (заметим, что возврат цикла назад возможен с любой его точки).

Для теоретического осмысления эмпирически установленных закономерностей, и для теоретического же обоснования МИ позже были использованы некоторые иные идеи:

- клиент-центрированная психотерапия по К.Роджерсу,

- теория «когнитивного диссонанса» К.Фестингера,

- теория самовосприятия Д.Бема;

- концепт «самоэффективности» А.Бандуры;

- технологии МИ обосновываются с опорой на методологию когнитивно-бихевиоральной психотерапии (КБТ).

Однако сохраняется неизменно опора на не принадлежащую к какой-либо теории модель стадий изменения, которая приведена нами выше (Prochaska, J.O. & DiClemente, C.C., 1984; Homewood I.L., et al. 1992). Ниже мы приводим таблицы, в которых отражены основные цели МИ, сформулированные в зависимости от той стадии, на которой находится конкретный пациент (Таблица 1) и основные технологические приемы МИ.

 

Таблица 1.

Цели МИ в зависимости от стадии мотивации изменений

Стадия мотивации изменений, на которой находится пациент Цель мотивационного интервью
Стадия предварительных размышлений. - вызвать сомнения в отсутствии проблем, связанных с употреблением ПАВ, - помочь пациенту осознать опасности употребления ПАВ через информирование
Стадия  размышления об изменениях - поддержать мысли о возможном изменении поведения, - структурировать ожидаемые изменения
Стадия «принятие решений»  - помочь укреплению намерения изменить образ поведения (подключить к этому других людей из терапевтической группы, родственников)
Стадия действия - помочь в выборе лучшего из возможных путей действий в поддержании трезвого образа жизни и структурировании этих действий.
Стадия поддержки - совместный выбор и использование противорецидивной методики или техники.
Стадия «срыв (рецидив)» - уменьшить негативные эмоциональные последствия срыва, - подготовить пациента к возврату на стадию предварительных размышлений

 

Прежде чем рассмотреть технологию проведения мотивационного интервью, обозначим тот особый стиль или «дух» МИ, о котором говорят как об основанном на трех основных элементах:

- сотрудничество между пациентом и психотерапевтом,

- продуцирование и выявление присущих пациенту мыслей по поводу необходимого изменения,

- акцентирование автономии (и ответственности) пациента в ходе осуществляющихся изменений (Bundy C., 2004).

Используемые конкретные техники являются логическим продолжением этого стиля, его практическим воплощением. Перечислим основные техники, используемые при проведении мотивационного интервью: выражение эмпатии, установление раппорта, использование открытых вопросов, рефлексивное слушание, формирование программы изменений, содействие готовности к изменениям, извлечение самомотивирующих формулировок пациента, обнаружение амбивалентности, баланс решений (или «решетка принятия решения»), информирование и совет больному, планирование изменений, вычленение приоритетов, анализ и акцентирование различий, усиление переживания самоэффективности, поддержка усилий пациента, работа с сопротивлением, уклонение от дискуссии, утилизация опыта срыва (рецидива).

Из числа отечественных авторов, разрабатывающих проблему поиска способов влияния на мотивацию больных наркологическими заболеваниями к лечению, такие исследователи как необходимо назвать ряд имен, в числе которых Валентик Ю.В., Белокрылов И.В., Энтин Г.М., Агибалова Т.В., Эпов Л.Ю., Белокрылов И.В., Кузнецов А.Г. и другие. В ряде случаев МИ становилось основой для разработки оригинальных психотерапевтических программ, как то «мотивационная психотерапия» (Эпов Л.Ю., 2004), в рамках которой были выделены два различающихся типа мотивационного воздействия: клиентцентрированный и поведенческий.

Дата: 2018-09-13, просмотров: 206.