Трудно указать, кем из клиницистов впервые высказаны суждения в отношении отсутствия мотивации к лечению наркологических заболеваний у самих больных. Так, М.В.Демина и В.В.Чирко пишут, применительно к феноменологии алкогольной анозогнозии, что «тенденция больных алкоголизмом отрицать свое пьянство настолько общераспространенна и типична, что о ней говорится в медицинских учебниках уже с конца девятнадцатого века» (Демина М.В., Чирко В.В., 2006). Безусловно, это верно не только в отношении больных с зависимостью от алкоголя, но и для пациентов с другими аддикциями.

В отечественной клинической наркологии о нарушениях мотивации писали многие авторы (В.Ю. Завьялов, 1988; А.Е.Личко, В.С.Битенский, 1991; В.С. Битенский, Б.Г. Херсонский, С.В. Дворяк и др., 1989; В.В. Гульдан с соавт., 1989, 1991; Б.С. Братусь, П.И. Сидоров, 1984), в части работ эти вопросы рассматривались приоритетным образом (В.В.Чирко, 1989, 2001; М.В.Демина, В.В.Чирко, 2006; И.В.Белокрылов, 2006). Были описаны важные закономерности становления патологически измененной мотивации наркологического больного, связь данных нарушений с клинической картиной и личностью. Наиболее часто низкая мотивация пациентов с наркологическими заболеваниями к лечению трактовалась как следствие более общих  нарушений мотивационной системы у таких больных, с акцентом на патологической мотивации (потребления психоактивного вещества).

Проблема мотивации является одной из самых сложных в психологии, и поэтому мы обозначим, что говоря о мотивации (мотивационных процессах) – мы выходим за пределы узкого понимания мотива как предмета потребности, что обычно для отечественной психологии. Мы говорим о мотивации как динамическом процессе формирования, становления, усиления мотива или комплекса мотивов, предопределяющих направленность поведения человека, выбор им целей; формирование мотивации нелинейный процесс, проходящий через определенные стадии и этапы, и подверженный многочисленным влияниям. Кроме того, в мотивации можно выделить самомотивацию или «внутреннюю мотивацию», и «внешнюю мотивацию». Применительно к мотивации лечения у больного с наркологическим заболеванием самомотивация формируется у самого пациента, отражает его собственные потребности, желания; «внешней» считаем мотивацию, в становлении которой участвуют другие лица: специалисты (врач, психотерапевт, психолог, социальный работник), члены семьи больного, другими значимые для пациента персоны. Подчеркнем, применительно к последнему виду мотивации, что ее реальное воздействие на выбор целей и поведение больного опосредованы таким фактором как «принятие» внешней мотивации самим больным, субъективная значимость для больного внешних влияний мотивирующего характера и стоящих за ними персон.

Поскольку проблема мотивационных искажений, нарушений при наркологических заболеваниях неоднократно становилась предметом изучения авторов различных теоретических ориентаций, можно говорить о ряде различных подходов к ее пониманию, особенно в вопросе о генезе мотивов. Описаны факторы, значимые для становления мотивации, и в числе таковых: преморбидная личность и особенности ее формирования, внешние или средовые влияния, искажения мотивации, наступающие в ходе формирования зависимости от психоактивных веществ и предопределяемые биохимическими процессами, многие другие. Мотивация выздоровления у больного с наркологическим заболеванием также является результирующей многих воздействий – от биологических до социальных, воздействий, часто противоречащих друг другу. Последнее соображение, с одной стороны, свидетельствует о сложности любой сформировавшейся мотивационной установки, легкости ее искажения, с другой – вселяет оптимизм в отношении возможности воздействия на мотивацию в процессе терапии.

Традиционными в области исследования мотивации наркологического больного и факторов влияния на нее можно считать работы клинически-ориентированные, рассматривающие указанные аспекты на основе психопатологических механизмов нарушений мотивации, и число таких работ велико как в нашей стране, так и за рубежом. Однако специфика клинического подхода, если понимать его в традиционном, «узком» смысле, как сосредоточенного на поиске биологических механизмов формирования и стабилизации патологического влечения к алкоголю, фактически исключает поиск психологических закономерностей и интерес к психологическому воздействию как лечебному фактору. О недостаточности такого подхода свидетельствуют многочисленные примеры низкой эффективности исключительно биологического лечения наркологических заболеваний. Мало результативными для понимания нарушений мотивации при сформировавшихся наркологических заболеваниях являются исследования, которые в качестве механизмов зависимости рассматривают только социальные или культурологические факторы, игнорируя клиническую составляющую.

Популярен подход, который опирается на представление о деструкции, разрушении или, точнее, патологической перестройке мотивации больного, когда на смену разнообразию мотивов выходит один, не просто доминирующий, но ведущий. Такой подход, в фокусе внимания которого - патологический мотив употребления ПАВ как ведущий мотив, с дезактуализацией всех иных мотивов поведения (Братусь Б.С., 1985; др.), предполагает, что для выздоровления необходима глубокая работа по перестройке, реконструкции всей мотивационной сферы личности. Началом реконструкции может стать мотивационная терапия, направленная на создание мотива избавления от зависимости (о которой мы скажем ниже).

Иной взгляд находит отражение в концепции, где во главу угла поставлено нарушение критического отношения к себе и, особенно, к своей болезни. Длительное время именно в рамках понятий «отрицания болезни», «анозогнозии», «отчуждения болезни» рассматривались аспекты поведения больных с наркологическими заболеваниями, связанные с отсутствие у них согласия к лечению. В известной монографии (Демина М.В., Чирко В.В., 2006) авторы определяют в качестве наиболее верифицированных психопатологические механизмы анозогнозии, рассматривая отрицание алкогольной зависимости больными как вариант деперсонализации. Они говорят о существовании «аддиктивной триады», типичной для больных с химическими зависимостями, включающей в себя синдромы «патологического влечения», «абстинентный», и «синдром нарушения сознания болезни». Механизмами последнего определены «протопатические аффективные расстройства тревожно-дистимического спектра» (там же, с. 185).

В соответствии с концепцией В.В.Чирко и М.В.Деминой (Демина М.В., Чирко В.В., 2006), проявления нарушения сознания болезни объединяются в три основных блока:

1. Отчуждения симптомов аддиктивной болезни, наблюдаемого в виде вариаций от полного признания, через преуменьшение, до полного отрицания; либо признание болезни, но с утаиванием деталей; либо экранирование другой патологией (признание соматической и отрицание аддиктивной патологии); частичное отрицание; отнесение к прошлому; рационализация; тотальное отрицание как самая тяжелая и неблагоприятная форма.

2. Отчуждения вреда болезни, варьирующее от полного осознания вреда и стремления преодолеть болезнь - до отношения к болезни как к благу стремления всеми силами сохранить ее.

3. Отчуждения лечения с диапазоном от неукоснительного и заинтересованного терапевтического сотрудничества до полного неприятия и активного противодействия

Как видно, описанный авторами феномен «отчуждения» аддиктивной болезни может оказывать непосредственного влияние на отношение пациента к своей болезни, теснейшим образом связан с отношением к лечению. Но отношение к лечению есть также и часть более общей системы убеждений больного по поводу здоровья, болезни, употребления алкоголя, врачей, медицины в целом и т.д. и т.п. То есть нельзя исключать и игнорировать социально-психологическую составляющую, что и предполагается делать в настоящем исследовании.  

Указанные подходы роднит то, что они учитывают вклад  психопатологических факторов, глобальные изменения самосознания, мотивации, патологию влечений, не дающие в целом возможности больным реалистично оценить степень своих проблем и выработать разумное, мотивированное отношение к проводимому лечению.

На сегодняшний день подобная комплексная трактовка факторов искажений и дефицитов мотивации у наркологических больных отражает доминирование биопсихосоциальной модели наркологических заболеваний, где психопатологические, биологические и психологические механизмы наркологического заболевания рассматриваются во взаимовлиянии. В этом случае формирующаяся на основе психологических или социальных влияний и механизмов мотивация потребления постепенно, под влиянием биологических факторов, приобретает силу и стойкость, уже не объяснимые только психологическими причинами. Последнее не исключает значимости психологических влияний при выздоровлении, особенно если данное лечение проводится комплексно, учитывая и нивелируя биологические факторы.