МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ»
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К БОЛЬНЫМ ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ
С НИЗКОЙ МОТИВАЦИЕЙ НА ЛЕЧЕНИЕ
Методические рекомендации для врачей психиатров-наркологов, врачей психиатров, психотерапевтов, клинических психологов,
специалистов по социальной работе
МОСКВА – 201 3
АННОТАЦИЯ
В методических рекомендациях предлагается специализированная психотерапевтическая программа, направленная на повышение уровня мотивации к лечению и комплаентности пациентов, страдающих зависимостью от опиоидов. Этот вид психотерапии сочетает в себе элементы традиционного мотивационного консультирования, когнитивной психотерапии, психообразовательных программ и не только не противопоставлен психофармакотерапии, но становится ее естественной и необходимой частью, составляющей и во многом предопределяющей успех психофармакотерапии с последующей реабилитацией. Важной задачей психотерапии больных опиоидной зависимостью с низкой мотивацией на лечение является преодоление психической дезинтеграции, что необходимо для формирования психологических средств совладания с внутренним конфликтом. Предложенная в методических рекомендациях специализированная психотерапия позволяет оптимизировать наркологическую помощь, повысить эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, осуществить максимально индивидуализированный подход к помощи больным с зависимостью от опиоидов.
Методические рекомендации предназначены для врачей психиатров-наркологов, врачей психиатров, психотерапевтов, клинических психологов, специалистов по социальной работе и других специалистов, участвующих в процессе лечения и реабилитации больных с зависимостью от опиоидов.
Организация-разработчик:
ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России.
Авторы: д.м.н. Агибалова Т.В., к.пс.н. Рычкова О.В., к.м.н. Кузнецов А.Г., к.м.н. Гуревич Г.Л., Тучин П.В., Вальчук Д.С.
Рецензенты:
Директор Московского НПЦ наркологии ДЗ г. Москвы, д.м.н., проф. Брюн Е.А.
Заведующий отделением клинических исследований алкоголизма ФГБУ ННЦ наркологии Минздрава России, д.м.н., проф. Альтшулер В.Б.
Методические рекомендации утверждены на заседании Научного Совета по наркологии РАМН 25 декабря 2012 г., протокол №8.
ВВЕДЕНИЕ
Отраженный в многочисленных публикациях клинический опыт лечения зависимостей от наркотических веществ свидетельствует о том, что эти заболевания, особенно такая форма как опиоидная зависимость, в большинстве случаев относятся к мало курабельным, обнаруживающим высокую резистентность ко всем известным мерам лечебного воздействия. Для объяснения такого положения дел психиатры-наркологи опираются на процессуально-биологические механизмы развития зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), рассматривая проблему терапевтической резистентности в контексте высокой прогредиентности заболевания, интенсивности и стойкости патологического влечения к наркотику (Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 2008). Существует и иная линия рассуждений, встречающаяся у психотерапевтически ориентированных специалистов, которая сосредотачивает внимание на личностных факторах патогенеза наркологического заболевания. В этом случае устойчивость болезни к терапии определяется как отсутствие либо недостаточность мотивации на лечение у таких больных, в свою очередь являющиеся следствием значительных нарушений личности. Измененность личности (или аддиктивная личность) порождает высокую степень сопротивления по отношению к лечебным мероприятиям, лишающим ее условно выгодных аспектов употребления наркотика и возможности пусть патологического, но удовлетворения деструктивных личностных тенденций (Н.А.Сирота, В.М.Ялтонский, 2008, Белокрылов И.В., 2008; Т.Н.Дудко, 2007; В.Ю.Валентик, 2000).
Благодаря многочисленным исследованиям последних лет, накоплен значительный объем данных, свидетельствующих о весомой роли личностных факторов в процессах формирования и функционирования мотивационно-потребностной сферы наркологических больных. Безусловно, выявление максимально широкого спектра клинико-психопатологических и личностных факторов, ассоциированных с низкой мотивацией к лечению у больных опийной наркоманией, и разработка на основе полученных данных оптимальных форм комплексной терапии этого наиболее трудно курабельного контингента наркологических пациентов, являются важнейшей задачей, и настоящее пособие ориентировано на поиск способов ее решения через разработку формата специализированной мотивационной терапии.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Показания к использованию:
Данные, представленные в методических рекомендациях, предназначены для лечения больных с зависимостью от опиоидов, с низкой мотивацией к лечению, с отсутствием готовности следовать врачебным рекомендациям (с низкой комплаентностью), для использования на различных этапах заболевания: абстинентный синдром, постабстинентное состояние, ремиссия, в сочетании с проводимой психофармакотерапией.
Противопоказания к использованию:
- острые психотические расстройства различного генеза;
- тяжелое органическое поражение ЦНС;
- острые инфекционные заболевания и другие тяжелые хронические соматические заболевания в стадии обострения.
Относительные противопоказания (требующие модификации техники):
- сопутствующие эндогенные психические заболевания;
- сочетанная наркологическая патология.
Условия реализации
Уровень применения: лечебно-профилактические наркологические учреждения, включая наркологические больницы, наркологические диспансеры, в т.ч. со стационарами, наркологические реабилитационные центры.
Добровольное согласие наркологических больных на участие в лечебно-реабилитационных программах.
Основные идеи МИ.
Теоретической основной мотивационного интервью стала модель «стадий изменения», предложенная Prochaska J.O., DiClemente C.C. (Prochaska J.O., DiClemente C.C., 1982). Модель выходит за пределы какой-либо единой концепции, носит скорее эмпирический характер. Широкое распространение получило выделение ряда стадий, отражающих изменения мотивации в процессе изменения субъектом своего поведения (см. Рисунок 1). Обычно выделяют шесть стадий изменений: стадия предварительных размышлений (не отражена на рисунке), стадия размышления, стадия принятия решения или планирования, стадии действий, поддержки и рецидива (Miller W. R., Sovereign R. G., Krege B., 1988); причем движение по этим стадиям возможно в любую сторону, а в целом может быть оценено как цикличное.
Рисунок 1. Фазы готовности к изменению у попавших в зависимость ( Prochaska, J. O. & DiClemente, C. C., 1984.)
Рассмотрим данные эмпирически установленные стадии (фазы) процесса изменений поведения подробнее. Если говорить о реальном обращении наркологического пациента за помощью, то первая стадия - предварительных размышлений (precontemplation) – протекает обычно без участия врача или иного а, связана с рождающимся критическим отношением больного к своей патологии и осознанием ситуации как проблемной (фаза не представлена на Рисунке 1). На данной стадии возможности терапевтического влияния крайне ограничены, и реальными можно полагать только влияния через факторы окружающей среды (например, потеря работы, преследование законом) или влияния таких внутренних факторов как вторично возникающие эмоциональные и физические нарушения; иногда на данной фазе положительное значение имеет информирование, в том числе – осуществляемое врачом. Когда встает вопрос о необходимости обращения к специалисту, можно констатировать стадию размышлений («contemplation»), где пациент сосредоточен на самонаблюдении, анализирует свое состояние, поведение, потребление психоактивных веществ, реакцию окружающих на свое потребление, пагубные последствия зависимости, пытается сформулировать собственные цели и, все более осознанно ищет общения со специалистами для анализа своей ситуации и поиска формы помощи. В случае, если обращение к врачу инициировано другими людьми из окружения наркологического больного, не исключено, что он попадает в поле зрения врача на этапе предварительных размышлений. В этом случае, по мнению авторов модели, от того, насколько эффективно удается перевести больного на этап истинных размышлений, полностью зависит эффективность дальнейших терапевтических мероприятий.
Если фаза размышлений прошла продуктивно, то за ней следует планирование своих действий или принятие решения («planning»), и в период данной фазы происходит выбор предпочтительной модели лечения (биологической, определенной технологии психотерапевтического воздействия, иной), врача, тактики лечения, иных действий, направленных на изменение своего поведения. На данном этапе принципиальное значение имеет информирование пациента о существующих способах лечения наркологического заболевания, предоставление ему возможности выбора и указание ограничений и ожидаемых эффектов.
Затем наступает стадия действий («action»), где пациент реализует сформированный ранее план по выбору. Число действий, предпринятых больным и работающим с ним специалистом (или специалистами), может быть различным по объему, включать широкий набор мероприятий не только психофармакотерапии, но и по обучению навыкам и умениям, необходимым для ведения самостоятельного образа жизни без зависимости (путем релаксации, тренинга уверенного поведения, навыкам разрешения конфликтов, др.), совместного планирования будущего на различный срок, вплоть до длительного курса личностно-реконструктивной психотерапии.
Очень важной авторы модели МИ полагают стадию поддержки («maintenance»), где имеется в виду поддержание лечебных целей, причем не только усилиями пациента и врача, но и ближайшего социального окружения (Prochaska J.O., DiClemente C.C., 1982). На данной стадии необходимы мероприятия, минимизирующие риск рецидивов, в том числе - формирование особого стиля отношения к провоцирующим ситуациям, навыков наблюдения, самонаблюдения и избегания критических ситуаций, тренинг навыков отказа и противодействия давлению среды. Необходимы тренинги тех навыков и умений (саморегуляции, уверенного или конфликтно-разрешающего поведения, иные), которые, в конечном счете, помогают предотвратить и преодолеть рецидив.
И, наконец, реалистичность модели стадий изменений подчеркивает то, что в нее включена фаза рецидива (« relapse »), столь часто встречающаяся при лечении зависимости, когда при неблагоприятном стечении обстоятельств пациент отказывается от терапии. Важно подчеркнуть, что такие случаи не рассматриваются как катастрофа, но лишь как повторение цикла (заметим, что возврат цикла назад возможен с любой его точки).
Для теоретического осмысления эмпирически установленных закономерностей, и для теоретического же обоснования МИ позже были использованы некоторые иные идеи:
- клиент-центрированная психотерапия по К.Роджерсу,
- теория «когнитивного диссонанса» К.Фестингера,
- теория самовосприятия Д.Бема;
- концепт «самоэффективности» А.Бандуры;
- технологии МИ обосновываются с опорой на методологию когнитивно-бихевиоральной психотерапии (КБТ).
Однако сохраняется неизменно опора на не принадлежащую к какой-либо теории модель стадий изменения, которая приведена нами выше (Prochaska, J.O. & DiClemente, C.C., 1984; Homewood I.L., et al. 1992). Ниже мы приводим таблицы, в которых отражены основные цели МИ, сформулированные в зависимости от той стадии, на которой находится конкретный пациент (Таблица 1) и основные технологические приемы МИ.
Таблица 1.
Цели МИ в зависимости от стадии мотивации изменений
| Стадия мотивации изменений, на которой находится пациент | Цель мотивационного интервью |
| Стадия предварительных размышлений. | - вызвать сомнения в отсутствии проблем, связанных с употреблением ПАВ, - помочь пациенту осознать опасности употребления ПАВ через информирование |
| Стадия размышления об изменениях | - поддержать мысли о возможном изменении поведения, - структурировать ожидаемые изменения |
| Стадия «принятие решений» | - помочь укреплению намерения изменить образ поведения (подключить к этому других людей из терапевтической группы, родственников) |
| Стадия действия | - помочь в выборе лучшего из возможных путей действий в поддержании трезвого образа жизни и структурировании этих действий. |
| Стадия поддержки | - совместный выбор и использование противорецидивной методики или техники. |
| Стадия «срыв (рецидив)» | - уменьшить негативные эмоциональные последствия срыва, - подготовить пациента к возврату на стадию предварительных размышлений |
Прежде чем рассмотреть технологию проведения мотивационного интервью, обозначим тот особый стиль или «дух» МИ, о котором говорят как об основанном на трех основных элементах:
- сотрудничество между пациентом и психотерапевтом,
- продуцирование и выявление присущих пациенту мыслей по поводу необходимого изменения,
- акцентирование автономии (и ответственности) пациента в ходе осуществляющихся изменений (Bundy C., 2004).
Используемые конкретные техники являются логическим продолжением этого стиля, его практическим воплощением. Перечислим основные техники, используемые при проведении мотивационного интервью: выражение эмпатии, установление раппорта, использование открытых вопросов, рефлексивное слушание, формирование программы изменений, содействие готовности к изменениям, извлечение самомотивирующих формулировок пациента, обнаружение амбивалентности, баланс решений (или «решетка принятия решения»), информирование и совет больному, планирование изменений, вычленение приоритетов, анализ и акцентирование различий, усиление переживания самоэффективности, поддержка усилий пациента, работа с сопротивлением, уклонение от дискуссии, утилизация опыта срыва (рецидива).
Из числа отечественных авторов, разрабатывающих проблему поиска способов влияния на мотивацию больных наркологическими заболеваниями к лечению, такие исследователи как необходимо назвать ряд имен, в числе которых Валентик Ю.В., Белокрылов И.В., Энтин Г.М., Агибалова Т.В., Эпов Л.Ю., Белокрылов И.В., Кузнецов А.Г. и другие. В ряде случаев МИ становилось основой для разработки оригинальных психотерапевтических программ, как то «мотивационная психотерапия» (Эпов Л.Ю., 2004), в рамках которой были выделены два различающихся типа мотивационного воздействия: клиентцентрированный и поведенческий.
Литература
1. Агибалова Т.В. Психотерапия больных алкоголизмом с различными типами характера: Дис. ... канд. мед. наук. – М., 2001. – С. 170.
2. Белокрылов И.В. Личностно ориентированная психотерапия наркологических больных (клиническое и психодинамическое исследование). Дисс. … д.м.н., М, 2006, 336с.
3. Битенский В.С., Херсонский Б.Г., Дворяк С.В., Глушков В.А. Наркомании у подростков. - Киев: Здоровья, 1989
4. Братусь В. С., Сидоров П. И. Психология, клиника и профилактика раннего алкоголизма. - М.: Изд-во МГУ, 1984
5. Валентик Ю.В. Континуальная психотерапия больных алкоголизмом: Дис. ... докт. мед. наук. - М., 1993.- 375с.
6. Валентик Ю.В. Система мотивированной терапии и реабилитации больных алкоголизмом «Путь к здоровью» // Вопр. наркологии. 1996.- № 1. – С. 58 – 59.
7. Валентик Ю.В. Современные методы психотерапии больных с зависимостью от психоактивных веществ // В кн.: Лекции по наркологии (под ред. Н.Н. Иванца) – М.: «Нолидж», 2000. – С. 309-340.
8. Голощапов И.В. Формирование согласия на лечение у больных с зависимостью от алкоголя. Авт. дисс…канд.мед.н., М. – 2010. - 24с.
9. Гульдан В.В., Шведова М.В. Психологический анализ мотивообразующих факторов наркотизации подростков. - Л.: Изд-во Ленинградского психоневрологического ин-та им. В.М.Бехтерева, 1991.
10. Демина М.В., Чирко В.В. «Отчуждение» аддиктивной болезни. М.: МЕДПРАКТИКА. - 2006. С. 192.
11. Дудко Т.Н. Динамика мотивов и мотивации у больных игровой зависимостью и с зависимостью от психоактивных веществ // Вопросы наркологии. – 2007. - N 4. - С. 39-51.
12. Завьялов В.Ю. Психологические аспекты формирования алкогольной зависимости. – Новосибирск: Наука, Сиб. отд-ние, 1988. – С. 198.
13. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии/Пер. с англ. М.И.Завалова. – М., 2000. – 464 с.
14. Колпаков Я.В. Структура и уровень мотивации на лечение у женщин, зависимых от алкоголя. Авт. дисс…канд.псх.н., М. – 2010. - 25с.
15. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Мотивационная работа с лицами, употребляющими наркотики и зависимыми от них // Руководство по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - С. 369-406
16. Эпов Л.Ю., Применение мотивационной психотерапии при лечении больных алкогольной зависимостью. Дисс. … канд. мед.н., М, 2004, 165с.,
17. Ялтонский В.М. Теоретическая модель мотивации к лечению зависимости от психоактивных веществ / В.М. Ялтонский // Вопр. нарк. 2009. - №6. 1. C. 68-76.
18. Bandura A. Self regulation and self efficacy. // Social foundation of thought and action. A social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. – 1986. -Chapters 8 - 9.
19. Bebbington P.E. The content and context of compliance. // Int Clin Psychopharm. -1995. - Vol. 9 (5). - P. 41-50.
20. Becker MH, Maiman LA. Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical care recommendations. // Med Care. - 1975. - Vol. 13. - P. -10-24.
21. Bundy C. Changing behaviour: using motivational interviewing techniques. // J R Soc Med. - 2004. - Vol. 97 (44). - P. 43-47.
22. Darchuk A.J. The Role of the Therapeutic Alliance and Its Relationship to Treatment Outcome and Client Motivation in an Adolescent Substance Abuse Treatment Setting. Thesis, PhD. - Ohio University. - 2007. - P. 195.
23. De Leon G., Melnick G., Hawke J., The motivation-readiness factor in drug treatment: Implications for research and policy // Advances in Medical Sociology. 2000. - N7. - P. 103-129.
24. DiClemente C.C. Changing addictive behaviors: a process perspective / C.C. DiClemente // Psychiatr. Serv. 1999. - Vol. 50. - N11. - P. 1427-1434.
25. Donovan D.M., Rosengren D.B. To thine own self be true : Self-concept and motivation for abstinence among substance abusers // Add. Beh. 2000. - Vol. 25. - Iss. 5(Sept-Oct). - P. 743-757.
26. Engstro L.O., O’Berg B. Patient adherence in an individualized rehabilitation programme: A clinical follow-up // Scand J Public Health. - 2005. - Vol. 33. - P. 11-18.
27. Feeney G. F., Connor J. P., Young R., Tucker J., Czajkowski F. Adherence with naltrexone prescription advice in hospital outpatient alcohol rehabilitation programme. // J Clin Pharm and Therap. - 2001. - Vol. 26 (1). - P .73-79.
28. Fleischhacker W.W., Oehl M.A., Hummer M. Factors Influencing Compliance in Schizophrenia Patients. // J Clin Psychiatry. - 2003. - Vol. 64 (16). – P. 10-13.
29. Greenfield S.H. Studies of familial alcoholism: A review // Journal Clinical Psychiatry. 2007. - Vol. 45. - №12. - Sect. 2. - P. 14-17.
30. Hiller, M.L. Problem Severity and Motivation for Treatment in Incarcerated // Substance Abusers Substance Use & Misuse. 2009. - N44. - P. 28-41.
31. Homewood, IL: Dow Jones-Irwin; Prochaska J.O., DiClemente C.C., Norcross J.C. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. // Am Psychol. - 1992. - Vol. 47. – P. 1102-1114
32. Ilgen M.A., McKellar J., Moos R., Finney J.W.J. Therapeutic alliance and the relationship between motivation and treatment outcomes in patients with alcohol use disorder. // Subst Abuse Treat. - 2006. - Vol. 31(2). P. 157-162.
33. Kemp R, David A. Insight and compliance. In: Blackwell B, (ed). Compliance and the treatment alliance in serious mental illness. - Newark, NJ: Gordon and Breach Publishing Group. - 2004.
34. Kemp R., Kirov G., Everitt B., et al. Randomised controlled trial of compliance therapy. 18 month follow up. // Brit J Psych. - 1998. - Vol. 172. - P. 413-419.
35. Meier P.S., Barrowclough C., Donmall M.C. The role of the therapeutic alliance in the treatment of substance misuse: a critical review of the literature. // Addiction. - 2005. - Vol. 100(3). - P. 304-316.
36. Miller W., Rollnick S. Motivational interviewing. - NewYork, Guilford Press, 1999. – P. 54-71.
37. Miller W.R., Benefield R.G., Tonigan J.S. Enhancing motivation for change in problem drinking: A controlled comparison of two therapist styles. // J Consult Clin Psychol. - 1993. - Vol. 61. - P. 455-461.
38. Miller W.R., Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people for change. - New York: Guilford Press. - 2002. – P. 28 – 45.
39. Miller W.R., Sovereign R.G., Krege B. Motivational interviewing with problem drinkers: II. The Drinker's Check-up as a preventive intervention. // Behav Psychoth. - 1988. - Vol. 16. - P. 251-268
40. Miller W.R., Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people to change. - New York: Guilford Press. – 1991. P. 38 – 45.
41. Miller W.R. Tonigan J.S. Assessing drinkers' motivations for change: The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES) // Psychol. of Add. Beh. 1996. - Vol. 10. - N2. - P.81-89.
42. Pettinati H.M., Kampman K.M., Lynch K.G., Xie H., Dackis C., Rabinowitz A.R., Brien C.P. A double blind, placebo-controlled trial that combines disulfiram and naltrexone for treating co-occurring cocaine and alcohol dependence. // Addict Behav. - 2008. - Vol. 33 (5). - P. 651-67.
43. Rollnick S., Miller W. R. What is motivational interviewing? // Behav Cogn Psychother. - 1995. - № 23. - P. 325-334.
44. Schmitz J.M., Stotts A.L., Sayre S.L., DeLaune K.A., Grabowski J. Treatment of cocaine-alcohol dependence with naltrexone and relapse prevention therapy. // Am J Addict. - 2004. - Vol. 13 (4). - P. 333-341
45. Simpson D.D., Joe G.W., Motivation as a predictor of early dropout from drug abuse treatment // Psychotherapy. 1993. - Vol. 30. - N2. -P. 357-368.
46. Wild T.C., Cunningham J.A., Ryan R.M., Social pressure, coercion, and client engagement at treatment entry: A self-determination theory perspective // Add. Behaviors. 2006. - N31. - P. 1858-1872.
47. Williams D.A., Thorn B.E., An empirical assessment of pain beliefs. Pain. - 1989. - P. 351 - 358.
48. www.motivationalinterview.org
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ»
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К БОЛЬНЫМ ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ
Дата: 2018-09-13, просмотров: 236.
