Представленные теоретические соображения были положены в основу разработки ряда психотерапевтических технологий, направленных на усиление лечебной мотивации, на более длительное удержание пациентов в лечебно-реабилитационном процессе и, соответственно, на увеличение эффективности лечения наркомании в целом. Проведенное исследование, материалом которого стали данные обследования, наблюдения и ведения в процессе стационарного лечения, а затем и реабилитации, 98 человек (все мужчины) в возрасте от 18 до 47 лет, средний возраст – 25,6±4,2 лет, с признаками «Синдрома зависимости от опиоидов» (F11.2., МКБ-10). Подавляющее большинство пациентов (91 человека – 92,9%) на момент обследования страдали героиновой наркоманией, при этом в историях болезни многих из них регистрировались более или менее продолжительные периоды злоупотребления другими психоактивными веществами. В обследованную выборку также вошли 11 человек, систематически употребляющие препараты опия-сырца.

В настоящем методическом пособии мы не останавливаемся на подробном анализе социально-демографических характеристик пациентов обследованной группы, равно как и на деталях клинической картины и динамики наркологического заболевания; все указанные параметры достаточно типичны для исследованной клинической группы больных. Типичными были поведенческие проявления, признаки маргинальности группы, ее значительная социальная проблемность.

Основные использованные методы - клинико-психопатологический, патопсихологический, катамнестический, но при интерпретации получаемых данных (как в связи с оценкой личностных особенностей, мотивационной составляющей), так и средовых факторов, использовался психодинамический подход. Процедура клинического обследования включала анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации; данных экспериментально-психологического исследования; результатов изучения сомато-неврологического статуса с учетом параклинических данных.

Психологическое обследование в нашем случае становилось частью клинической оценки, данные его интерпретировались в контексте всех данных о больном. При этом число использованных психологических методик могло варьировать. В числе использованных методик были: Миннесотский многофазный личностный тест («ММРI», «СМИЛ»), Тест Кэттела (16РF), Тест Лири («Leary Interpersonal Diagnosis»), Тест «Личностный Дифференциал» (ЛД), для изучения самооценки - методика Тхостова-Степанович (1987). Использовались и нетестовые, проективные методики: «Несуществующее животное», «Дом-Дерево-Человек», «Семья», «Нарисуй человека», «Неоконченные предложения» («Sentence-Completion Techniques»), Тест Розенцвейга («Rozenzweig Picture-Frustration Study»), Тест «Двадцать утверждений» (или «Кто Я?»), Тест «РАТ» или «Рисованный апперцептивный тест». Очень важную роль играло «структурного интервью» по О. Кернбергу (1975), адаптированного специально для исследованной клинической группы. Указанный лечебно-диагностический метод объединяет элементы клинико-психопатологического и структурно-динамического (психоаналитического) обследования и квалификации состояния пациента. Более детальное психодинамическое исследование осуществлялось в процессе проведения групповых и – выборочно – индивидуальных психотерапевтических сессий.

Полученные данные тестовых методик, изучения самооценки свидетельствуют о значительной личностной измененности больных исследованной группы. Выявление ведущих оценочных параметров, использованных больными для  описания себя, собственной личности, сопоставление ретроспективной, актуальной и проспективной самооценки показали, что налицо недостаточная когнитивная дифференцированность самосознания, мотивационной сферы в целом; высокая степень разобщенности, диссоциированности указанных аспектов самооценки свидетельствует об искажения восприятия непрерывности континуума личной биографии, иными словами – о выраженности расстройства самосознания, о нарушениях идентичности.

В проведенном нами исследовании также удалось установить, что  при опиоидной наркомании уровень мотивации на отказ от ПАВ и лечение напрямую сопряжен с патологическим влечением к наркотику, и связанными с этим синдромом побуждениями к продолжению его регулярного употребления. Но если синдром ПВН достаточно хорошо изучен в отечественной наркологии, разработана методика его количественной оценки (М.А.Винникова, 2004), то сдерживающие патологическое влечение психические структуры исследовались в значительно меньшей степени.  Материалы ряда публикаций указывают на приоритетное значение нарушений самосознания в патогенезе зависимости от ПАВ (Белокрылов И.В., 2008; Белокрылов И.В., Грюнталь Н.А., 2006; Кhantzian E.J., 1990), почему особенности самосознания мы полагаем возможным считать маркером силы мотивов, противостоящих патологическому влечению, побуждающих индивида к отказу от ПВ и лечению.

Исследование позволяет нам уверенно утверждать последнее положение, поскольку было установлено, что наиболее отчетливые корреляции с уровнем лечебной мотивации, а значит и наибольшее клинико-прогностическое значение, имеет комплекс параметров, относящихся к самосознанию личности, к ее идентичности. Частным аспектом данной части самосознания больных наркоманией, также имеющим значение предиктора наличия-отсутствия мотивации к лечению, является внутренняя картина болезни, нозогнозия. Важно отметить доступность нарушений функций самосознания и нозогнозии объективизированной оценке (тестированию).

Выделение двух противодействующих психических векторов, определяющих интенсивность клинически наиболее значимых мотивов поведения наркологического больного, привело к построению теста количественного определения уровня мотивированности на лечение. Каждый из вышеперечисленных клинико-психологических феноменов ранжируется по 4-балльной шкале выраженности.

Патологическое влечение дискриминируется следующим образом. 0 степень – влечение максимальное, составляет свыше 11 баллов; 1 степень соответствует его напряженности от 8 до 11 баллов по шкале М.А.Винниковой, 2 степень – 4-7 баллов и 3-я – менее 4 баллов по указанной шкале.

Степень нарушений самосознания (определялась с помощью теста самооценки Тхостова-Степанович, на основе структурного интервью) ранжировалась на основе вовлеченности в процессы искажения и отчуждения одного, двух либо всех трех аспектов самооценки. Таким образом, можно получить шкалу от 0 до 3 баллов. Аналогичным образом выглядит и шкала нарушений нозогнозии, тем самым при суммировании степени выраженности двух указанных параметров мы имеем показатель уровня мотивации на отказ от употребление наркотика (0 баллов – мотивация на отказ от ПАВ и лечение отсутствует, 6 баллов – мотивация наивысшая).

Исследованная группа методом кластеризации была разделена на две неравновесные подгруппы (73 человека с показателем мотивированности от 0 до 3-х баллов, и 25 человек с более высоким - 4 балла и выше,  показателем). Первая группа стала основной в исследовании (группа пациентов с опиоидной наркоманией и низкой мотивацией к лечению), вторая – контрольной.

Установлено, что обособленные в результате применения описанного выше принципа клинического дифференцирования группы больных опиоидной наркомании также отчетливо различаются по характеру преобладающей в них личностной патологии.

Наиболее многочисленная подгруппа основной группы, характеризующаяся сочетанием выраженного патологического влечения и интенсивного уклонения от лечения оказалась представленной примерно поровну двумя типами личностной патологии. В одной ее части наблюдаются пациенты с импульсивным вариантом эмоционально неустойчивого типа расстройства личности, выступающего в сочетании с гипертимическими либо диссоциальными свойствами. Вторая часть рассматриваемой подгруппы состоит из больных с пограничным вариантом эмоционально неустойчивого типа расстройства личности. Выраженность личностной патологии в отношении собственно поведенческих, коммуникативных, морально-этических девиаций здесь явно ниже, чем среди пациентов первой подгруппы. В то же время больные второй подгруппы обнаруживают более высокую интенсивность и многообразие аффективных нарушений – как в динамике расстройства личности, так и в составе основных синдромов опийной зависимости. Третья подгруппа пациентов с относительно слабой степенью выраженности ПВН, но обнаруживающих низкую мотивацию на лечение оказалась представленной лицами с расстройствами личности пассивно-зависимого и шизоидного типов. При этом установленные аномалии шизоидного круга по наличию признаков парциального инфантилизма, личностной отгороженности, нивелированности эмоциональных проявлений, склонности к выявлению деперсонализационных состояний, чудаковатости приближаются к шизотипическому расстройству.

В большинстве публикаций, освещающих вопросы типологии и динамики терапевтически значимых мотиваций у больных наркоманией на стационарном этапе, главенствует психопатологический подход. При этом авторы акцентируют внимание, в основном, на динамике первичного патологического влечения. Характеристики тех психических процессов, которые определяют мотивации обратной направленности – на трезвость и обращение за лечением, в этих классификациях практически не фигурируют.

Настоящее исследование показало, что больные контрольной и основной групп используют примерно одну и ту же субъективную аргументацию обращения за наркологической помощью. Однако пациенты со слабой мотивацией на отказ от ПАВ и лечение в стационаре с первых часов после редукции абстинентной симптоматики обнаруживают неоднозначное отношение к трезвости и к лечению. Более того, выяснилось, что существуют сложные соотношения между мотивацией к достижению ремиссии и мотивацией к работе с психологическими проблемами. Последнее также отражается тем феноменом, что у этих больных не совпадают отношения к основным видам наркологического лечения – фармако- и психотерапевтического.