Еще одной концептуальной моделью, имеющей отношение к лечебной мотивации больных, является модель комплаентности или приверженности к лечению, которая изучается в работах как западных, так и отечественных исследователей, на материале различных клинических групп, в том числе - у больных с наркологическими заболеваниями (Bebbington P.E., 1995; Feeney G.F., et al., 2001; Schmitz J.M., et al., 2004; Демина М.В., Чирко В.В., 2006; Pettinati H.M., et al., 2008; др.).

Значение термина «compliance» (согласие, податливость) понимается как осознанное сотрудничество между врачом и пациентом, а также членами его семьи, и комплаенс признается в качестве обязательного условия любой серьезной терапии, обеспечивает терапевтическую эффективность. За последние десятилетия во многих странах мира были проведены сотни исследований, разработаны и внедрены сложные и дорогостоящие модели оценки выполнения пациентом врачебных рекомендаций. Результаты таких объективных исследований показали низкий процент выполнения больными всех врачебных рекомендаций, и это касается случаев тяжелых и опасных заболеваний, включая психические и наркологические (World Health Organization, 2003). Применительно к пациентам с зависимостью от наркотиков проблема особенно актуальна, поскольку все присущие данному контингенту особенности, начиная от анозогнозии, маргинальности самой группы, ее, как правило, низкого социального статуса, до органических изменений со стороны ц.н.с., действуют против согласия на лечение. Важно, что некоторые исследователи прямо утверждают, что для аддиктивных расстройств комплаентность пациентов играет «центральную роль» в терапии (Feeney G.F., et al., 2001).

Нам представляется необходимым подчеркнуть, что разработка проблематики комплаентности пациентов позволила обозначить ряд оригинальных сторон изучаемого явления, а также разработать интересные варианты интервенций. Особое место занимает представление о том, что для достижения эффекта лечения, особенно в областях, где удельный вес неадаптивных поведенческих паттернов высок в основной патологии, необходим отказ пациента от ранее имевшихся у него форм реагирования (Horne R, Weinman J., 1998). Если этот тезис счесть за базовую идею, то далее встает вопрос о том, что за механизмы неадаптивного поведенческого реагирования мы желаем выделить, увидеть у данного пациента, и как хотим их изменить; это задает вектор планируемой психотерапии.

Первой моделью комплаенса является модель, использующая известный психологический конструкт – локус контроля (Engstro L.O., O¨Berg B., 2005). Предложенный Дж. Роттером в рамках теории социального научения, данный конструкт обозначил тот факт, что для разных людей по-разному звучат источники подкрепления их поведения: при внутреннем локусе контроля характерна вера в эффективность и результативность собственных усилий по разрешению ситуации, по налаживанию своей жизни, признание своей ответственность за нее, при внешнем локусе контроля характерна зависимость от внешних сил, вера в то, что они предопределяют результат, и собственные усилия бесполезны и бессмысленны. Применительно к задаче повышения комплаентности пациентов, важно учитывать их собственный тип атрибуции ответственности: для пациентов с внутренним локусом контроля идет упор на акцентирование их ответственности за любое поведение, в том числе – патологическое, а также за отказ от терапии. При наличии у пациента внешнего локуса контроля, необходимо не столько его перерабатывать (что есть отдельная психотерапевтическая задача, непросто решаемая), но скорее использовать, опираясь на внешнюю организацию нового поведение пациента, использовать пошаговую поддержку, помощь, содействие и «оперантное подкрепление» достижений пациента (Harding V., 1998). В последнем случае предполагается довольно высокий уровень доминирования врача, опекающая и патерналистская позиция.

Вторая модель комплаентности основана на когнитивно-бихевиоральном подходе, и во главу угла ставит связанные со здоровьем убеждения (Horne R., Weinman J., 1998). В соответствии в этой системой взглядов, критическими факторами для мотивации к лечению являются собственные представления пациента о том, сможет ли он изменить свое поведение, насколько значительными могут быть планируемые и предполагаемые изменения, произведет ли он их сам, либо ему необходима помощь (Becker M.H., Maiman L.A., 1975). В качестве психологической основы упомянутых убеждений легко обозначить известный в психологии и психотерапии конструкт самоэффективности, веденный А. Бандурой. Этот конструкт подчеркивает важность имеющихся у пациента ожиданий в отношении его или ее возможности изменить собственную жизнь (Bandura A., 1986; Johansson E., 1999). Постепенное вселение в пациента убеждения в отношении его возможности изменить свое состояние, способствует повышению чувства самоэффективности, содействует тенденции активно преодолевать свое состояние, болезненные ощущения или патологическое поведение (Harding V., Williams D.A., 1995; Williams D.A., Thorn B.E., 1989).