Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Лечение больных с септическими абортами должно быть интен­сивным и многокомпонентным. Оно должно включать:

- проведение предоперационной подготовки или комплекса реа­нимационных мероприятий;

- хирургическое удаление основного источника инфекции;

- интенсивную послеоперационную терапию основного заболе­вания и его осложнений;

- реабилитационные мероприятия на госпитальном этапе;

- постгоспитальную реабилитацию и диспансерное наблюдение больных.

Патогенетическая предоперационная (или реанимационная) подготовка больных включает:

- ликвидацию гиповолемии и гиповолемического шока введени­ем коллоидных и кристаллоидных растворов;

- стабилизацию гемодинамических показателей введением боль­ших доз глюкокортикоидов, вазопрессоров, кардиотонических средств, витаминов;

- антибактериальную терапию двумя-тремя антибиотиками ши­рокого спектра действия, применение ингибиторов протеаз с целью предупреждения повреждения тканей и потенцирования действия антибиотиков;

- при необходимости форсирование диуреза применением осмодиуретиков и спазмолитиков;

- введение поливалентной противогангренозной сыворотки при подозрении на анаэробный сепсис;

- постоянное насыщение организма кислородом, при нарастаю­щей дыхательной недостаточности — раннюю и длительную искус­ственную вентиляцию легких.

Хирургическое удаление основного источника инфекции при сеп­тическом аборте предусматривает экстирпацию матки с удалением маточных труб, ревизию и дренирование брюшной полости в наибо­лее ранние сроки после постановки диагноза «сепсис», независимо от варианта его течения. Необходимым условием является стабилиза­ция центральной гемодинамики для успешного проведения анестези­ологического пособия и самой операции. В течение 2-3 ч при перито­ните и 6-8 ч при других вариантах сепсиса должен быть решен воп­рос о возможности выполнения операции или об отказе от нее.

Отказаться от выполнения оперативного лечения следует при терминальном состоянии больной или прогрессирующем ДВС-синдроме. В остальных случаях гнойно-септические изменения в самой матке, нарушение перфузии «органов-мишеней», пиемические оча­ги настолько значительны, что консервативными мероприятиями никогда не удается полностью ликвидировать инфекцию, поэтому больные обречены на развитие хрониосепсиса или на полиорганные поражения.

Операция удаления воспалительно-измененных гениталий пред­ставляет технические трудности. Матка всегда бывает дряблой, при наложении зажимов травмируется, гнойники в области придатков, малом тазу и клетчатке параметриев затрудняют их мобилизацию и ориентацию со смежными органами. Гнойники находятся в близком соседстве с мочеточниками, которые могут сдавливаться гнойниками. Повышенная кровоточивость затрудняет иногда выполнение операции в полном объеме. Кроме того, при удалении основного ис­точника инфекции облегчается лечение ее осложнений. При септикопиемии вслед за удалением матки необходимы вскрытие, ревизия и дренирование пиемических очагов, а также тщательный уход и са­нация возможных источников образования метастатических гной­ных очагов (катетеризированные вены, дренажные отверстия, куль­тя влагалища и др.).

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде предусмат­ривает:

- продолжение антибактериальной терапии антибиотиками ши­рокого спектра действия с соблюдением основных правил их приме­нения (сочетание тиенама, меронема, аугментина с метрагилом, нитрофуранами, антигрибковыми и другими антипротозойными препаратами);

- интенсивную инфузионную терапию, которая проводится как во время операции, так и после нее в палате реанимации с учетом регуляции всех видов обмена (введение аминокислот, кровезамени­телей, коллоидных и кристаллоидных растворов, белков, иногда гемотрансфузии);

- детоксикационную терапию: гемосорбцию со второго дня пос­ле операции (3-6 сеансов через день), ГБО (5-6 сеансов), УФО кро­ви со второго дня после операции ежедневно (8-10 сеансов), внут­ривенное введение 5% раствора унитиола с аскорбиновой кислотой 2-3 раза в сутки с целью улучшения окислительно-восстановитель­ных процессов, увеличения бактерицидной активности сыворотки крови, улучшения процессов тканевого дыхания, устранения гипок­сии, улучшения микроциркуляции, функции паренхиматозных орга­нов и моторики кишечника;

- применение антигистаминных препаратов (супрастин, димед­рол и др.) для обеспечения седативного, противоотечного и антигистаминного эффектов;

- повышение резистентности организма к инфекции путем вве­дения антистафилококкового γ-глобулина, антистафилококковой плазмы, полиглобулина, тималина, Т-активина, проведения УФО крови;

- продолжение гормональной терапии в убывающих дозах (гид­рокортизон, преднизолон) в период реконвалесценции, особенно при септикопиемии;

- применение гепарина по 5000 ЕД с интервалом 6 ч для улучше­ния реологических свойств крови и предупреждения процессов тромбообразования, а также с противовоспалительной целью;

- применение кардиотонических и кардиостимулирующих средств (кокарбоксилаза, сердечные гликозиды, курантил, АТФ, дигоксин, цитохром С, комплекс витаминов) для стабилизации сердеч­ной деятельности и показателей ЭКГ;

- улучшение моторики кишечника с первых суток после опера­ции путем применения стимулирующих перистальтику кишечника средств, ГБО, перидуральной блокады, липолитических ферментов, лечебной гимнастики, полноценного питания и др.;

- продолжение сбалансированной по объему и составу инфузионной терапии, ежедневные сеансы гемосорбции, ГБО, УФО крови при формирующейся почечной недостаточности, отсутствии эффек­та от мероприятий по форсированию диуреза; при нарастающих и критических показателях азотемии - сеансы гемодиализа;

- введение гепатотропных средств (глутаминовая кислота, эссенциале, рибоксин, корсил), желчегонных средств и спазмолитиков, препаратов калия, ферментов при явлениях ОПечН с целью улучше­ния функции печени;

- раннее применение общего и локального ультрафиолетового облучения, лекарственного электрофореза, фонофореза, лечебной гимнастики, фитотерапии.

Реабилитационные мероприятия на госпитальном этапе после периода клинического выздоровления включают:

- лечение остаточных явлений ОПН, ОПечН, пневмонии, посттромбофлебитического синдрома, миокардиодистрофии, локаль­ных инфильтратов и астеновегегативных нарушений в специализи­рованных отделениях и центрах реабилитации в течение 1-1,5 мес.;

- назначение гепатотропных и сердечно-сосудистых средств, ви­таминов, фитотерапии, физиотерапии, полноценной диеты, ЛФК, которые способствуют предупреждению развития хрониосепсиса.

Больные с генерализованными формами инфекции нуждаются в течение 3 мес. в лечебных мероприятиях, направленных на предуп­реждение рецидивов заболевания и лечение остаточных проявлений сепсиса (лечение у гинеколога и других специалистов - эндокрино­лога, хирурга, терапевта, отоларинголога, психиатра, невропатоло­га). Появление у больной озноба, высокой температуры тела, слабо­сти, головных болей и болей в суставах свидетельствует о рецидиве

сепсиса, требует срочной госпитализации и проведения интенсив­ной терапии. Лечебные мероприятия при остаточных проявлениях сепсиса включают противовоспалительную противорецидивную те­рапию, физиотерапию, фито-, игло- и рефлексотерапию, общеукреп­ляющее лечение, регуляцию режима труда и отдыха, санаторно-ку­рортное и бальнеолечение (родоновые и сероводородные ванны не ранее чем через год).

Постгоспитальная реабилитация и диспансерное наблюдение больных. Перенесшие локализованные формы ГСИ нуждаются в продолжении противовоспалительного лечения амбулаторно с включением повторных курсов физиотерапии, витаминотерапии, биостимуляторов, с коррекцией менструальной функции в течение 2-3 мес., в санаторно-курортном и бальнеолечении (не ранее чем че­рез 6 мес. после лечения).

Все больные, перенесшие септический процесс, должны нахо­диться под наблюдением врача женской консультации и районной поликлиники в течение 3 лет. Они ежегодно должны проходить ам­булаторное или стационарное обследование (биохимический и кли­нический анализы крови, ЭКГ, флюорограмма, бактериологический посев мочи, крови, отделяемого из цервикального канала, функцио­нальные пробы почек, печени).

Лечебные мероприятия в период диспансерного наблюдения должны быть направлены на лечение нейроэндокринных наруше­ний, расстройств менструальной и генеративной функций, сформи­ровавшейся органной патологии. Снятие с учета больной произво­дится через 3 года при отсутствии у нее рецидивов заболевания, при восстановлении трудоспособности и отсутствии органических из­менений в половых и других органах.

Ситуационная задача 1

В гинекологическое отделение поступила больная К., 23 лет, с жало­бами на умеренные кровянистые выделения из половых путей, не­сильные боли в низу живота, повышение температуры тела до 37,5 °С. Накануне произошел выкидыш при беременности 12-13 нед, кровопотеря около 300 мл. Сразу к врачу не обратилась.

При поступлении состояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные, лицо гиперемировано, температура тела 37,4 °С, пульс 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД 110/60 мм рт. ст.

При влагалищном исследовании установлено: шейка матки уко­рочена, цервикальный канал проходим для одного пальца за внут­ренний зев, где определяется плацентарная ткань. Матка увеличена, ее размер соответствует 11-12 нед беременности, мягковатая, слегка болезненная при исследовании, выделения кровянистые, незначи­тельные. Мочеиспускание не нарушено, диурез достаточный.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании данных об имевших место аборте при сроке беременности 12-13 нед, невысокой лихорадке, тахикардии, кровопотере, результатов специального обследования, подтверждающих наличие воспали­тельных явлений в матке (эндометрите), а также на основании симп­томов неполного выкидыша (структурные изменения шейки матки, болезненность и увеличение матки, наличие за внутренним зевом частей плодного яйца, умеренных кровянистых выделений).

Диагноз: неполный инфицированный внебольничный аборт при сроке беременности 12-13 нед.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Не­обходимые дополнительные методы обследования (посев из цервикального канала, уретры), клинические анализы крови и мочи, УЗИ. Динамическое наблюдение за общим состоянием больной, артериальным давлением, частотой дыхания и пульса, почасовым диурезом.

Наиболее безопасным является консервативно-выжидательный метод лечения при опасном для жизни кровотечении - опорожне­ние матки от плодного яйца. Последовательно проводятся:

- интенсивная антибактериальная подготовительная терапия двумя антибиотиками широкого спектра действия (предпочтитель­ны цефалоспорины или полусинтетические препараты группы пенициллинов - ампициллин, ампиокс в сочетании с аминогликозидами, гентамицин и метрогил в максимальных терапевтических дозах) внутривенно и внутримышечно после взятия мазков и биосубстра­тов для определения флоры и чувствительности с последующей сменой антибиотиков в соответствии с антибиотикограммой;

- инфузионная терапия путем внутривенного введения коллоид­ных и кристаллоидных растворов (растворы Рингера - Локка, полифера, реополиглюкина, полиглюкина, полиионные растворы, гемодез, полидез, альбумин, сухая или нативная плазма, протеин), гемотрансфузия по показаниям; общее количество вводимых раство­ров не менее 1,5-2 л;

- витаминотерапия (аскорбиновая кислота с унитиолом, витами­ны группы В);

- десенсибилизирующая терапия (димедрол, тавегил, пипольфен), транквилизаторы, снотворные, кардиотонические средства, постельный режим;

- отсроченное на 12-24 ч (после стабилизации температуры тела и улучшения общего состояния больной) бережное опорожнение матки от инфицированных остатков или плодного яйца абортцангом и тупой кюреткой методом in situ под внутривенным обезболивани­ем (калипсол, диприван);

Примечание. При обильном и продолжающемся кровотече­нии (более 400-500 мл) по жизненным показаниям следует немед­ленно выполнить удаление абортцангом свободно лежащую часть плода и кюретаж тупой кюреткой, одновременно провести антибак­териальную и инфузионную терапию, при необходимости - гемотрансфузию. При большом сроке беременности (более 15-16 нед), наличии плода в матке и невозможности одномоментно­го ее опорожнения, не дожидаясь снижения температуры тела, боль­ной назначают родовозбуждение с внутривенным введением простагландинов, окситоцина и спазмолитиков по традиционной схеме. Одновременно проводят интенсивную терапию небольшими дозами кортикостероидов.

- применение после кюретажа сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрил), местно - лед на низ живота, постель­ный режим.

Интенсивная антибактериальная, инфузионная, общеукрепляю­щая, противовоспалительная терапия продолжается до клиническо­го выздоровления и нормализации лабораторных показателей. Вы­писка из стационара не ранее чем через 12-13 дней после операции.

Ситуационная задача 2

Больная Р., 19 лет, при беременности 16 нед за 2 дня до госпитализа­ции вводила в полость матки через катетер мыльно-водочный рас­твор с целью прерывания беременности. Дома отмечала неод­нократные ознобы, повышение температуры тела до 38 °С; отошли околоплодные воды. Настоящая беременность первая, менструаль­ный цикл не нарушен, заболеваний не отмечает. На учете по беременности не состоит. При поступлении состояние тяжелое, темпе­ратура тела 38,7 °С, пульс 106 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., частота дыханий до 28 в минуту. Кожные покровы бледные, живот мягкий, болезненный над лоном, печень не увеличена, диурез нормальный.

При внутреннем исследовании: канал проходим до 2 см за внут­ренний зев, матка увеличена на 14-16 нед беременности, мягкая, бо­лезненная, подтекают околоплодные воды.

Анализ крови: Нb 102 г/л; эр. 3,8 • 10¹²/л; л. 27,0 • 10⁹/л; тр. 240,0 • 10⁹/л; п. 12%; с. 77%; лимф. 9%; мон. 2%; СОЭ 29 мм/ч.

Анализ мочи: белок 0,33 г/л, лейкоциты 20-30 в п/зр., гиалиновые цилиндры 1-2 в п/зр., бактерии.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании данных о внутриматочном вмешательстве агрессивными средства­ми для прерывания беременности, большого срока беременности, лихорадочного состояния, тахикардии, тахипноэ, анемии, высокого лейкоцитоза и сдвига формулы крови влево, явлений метроэндометрита.

Диагноз: осложненный инфицированный внебольничный аборт при беременности 14—16 нед; гнойно-резорбтивная лихорадка.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. При указанном диагнозе без признаков явной генерализации процесса, г. е. без симптомов септического шока, перитонита, острой почеч­ной, печеночной и сердечно-легочной недостаточности, тромбоге-моррагического синдрома, наиболее щадящей является выжидательно-активная тактика с отсроченным на 6-8 ч опорожнением матки от инфицированного плодного яйца или его остатков.

Нередко схожесть проявлений ГРЛ и септицемии позволяет уточнить диагноз в течение 6-8 ч наблюдения за больной. Этого времени достаточно для обследования больной, мониторного на­блюдения, консультативного осмотра специалистами и оценки результатов проводимой терапии.

При выжидательно-активной тактике ведения больной осущест­вляется сбалансированная по объему и составу предоперационная подготовительная терапия. Применяют:

- два антибиотика широкого спектра действия (аугмантин, цефалоспорины, клофоран, кефзол, цефамизин, аминогликозиды, полу­синтетические пенициллины, метрагил) с бактерицидными свойствами в массивных дозах путем внутривенного введения (прово­дится катетеризация подключичной вены);

- инфузионную терапию в условиях гиперволемической гемодилюции белковыми препаратами (альбумин, протеин, сухая нативная плазма), низко- и высокомолекулярными декстранами и кристаллои­дами (гемодез, полидез, реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, полиионные растворы, лактосол, трисамин, гемотрансфузия по по­казаниям);

- сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, витамины, малые дозы гормонов (преднизолон, гидрокортизон).

При условии возможного одномоментного опорожнения матки через 6-8 ч наблюдения, не дожидаясь нормализации температуры тела и общего состояния, производят удаление абортцангом и тупой кюреткой инфицированного плодного яйца или его остатков под внутривенным кратковременным наркозом (калипсол, диприван). При этом преследуется цель: как можно раньше удалить из матки плодное яйцо, инфицированное анаэробными микробами и стафи­лококком, обладающими некробиотическими свойствами.

При распространении инфекции в глубь миометрия последую­щая активная антибактериальная терапия дает возможность ликви­дировать ее. В то же время создать достаточную терапевтическую концентрацию антибиотиков в остатках плодного яйца не представ­ляется возможным. Длительное нахождение этих остатков в матке может привести к дальнейшему этапу распространения инфекции - сепсису.

При обильном кровотечении у больной необходимо абортцангом удалить свободно лежащие в матке части плода до остановки крово­течения, одновременно провести интенсивную терапию.

При больших сроках беременности одновременно с интенсивной терапией больной следует провести родовозбуждение с введением простагландинов и спазмолитиков.

Через 15-20 мин после операции выскабливания полости матки и стабилизации гемостаза больной необходимо провести сеанс гемосорбции, чтобы вывести из организма бактериальные эндо- и эк­зотоксины, токсические продукты аутолиза тканей, резорбировавшиеся и поступившие в кровь после инструментального вмешатель­ства. Массивное поступление этих веществ в кровь, как следствие «прорыва инфекта», нередко вызывает картину септицемии и септи­ческого шока.

Сразу после выскабливания полости матки у больной могут поя­виться озноб, повышение температуры тела до 39-40 °С, одышка, акроцианоз, тахикардия до 120-140 уд/мин, АД 140-150 мм рт. ст., олигурия. Экзо- и эндотоксины, имеющие структуру среднемолекулярных олигопептидов, хорошо адсорбируются гранулами активи­рованного угля, поэтому гемосорбция способствует предупрежде­нию грозных осложнений.

После сеанса гемосорбции следует продолжить интенсивную ан­тибактериальную, инфузионную терапию, витаминотерапию, введе­ние иммуностимуляторов (антистафилококковый γ-глобулин и плаз­ма, тимолин, декарис и др.) до клинического выздоровления больной. Средняя продолжительность пребывания в стационаре - 14-15 сут.

Один сеанс гемосорбции позволяет санировать основной очаг инфекции. Возникающая при инструментальном вмешательстве в полость матки реакция организма в ответ на поступление в кровь инфекционно-токсического агента купируется применением экстра­корпоральной детоксикации, которая предупреждает развитие некробиотических изменений в матке и других органах и позволяет сохранить молодой женщине специфические функции.

Ситуационная задача 3

Больная Г., 32 лет, имеет в анамнезе 2 родов и 2 медицинских абор­та. За 9 дней до поступления при беременности 5-6 нед вводила в матку катетер на 12 ч. В течение недели лечилась у терапевта по по­воду межреберной невралгии. Температура тела повышалась до 38,5 °С, за сутки до поступления уменьшился диурез.

Больная доставлена в больницу в тяжелом состоянии: температу­ра тела 41,5 °С, эйфория, бледность кожи с акроцианозом, пульс 130-140 уд/мин, частота дыханий 28-30 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст., в легких жесткое дыхание, хрипы, печень увеличена на 1,5 см, диурез снижен (за 3 ч наблюдения на фоне инфузии выделилось 100 мл мочи), сильная головная боль. Матка увеличена до 7 нед бе­ременности, мягкая, болезненная, цервикальный канал раскрыт на 1 см, гнойно-кровянистые умеренные выделения.

Анализ крови: Нb 94 г/л; л. 20,0 • 10⁹/л; п. 16%; с. 75%; мон. 4%; лимф. 5%; СОЭ 45 мм/ч. Гипопротеинемия (50,1 г/л), гипокалиемия (2,2 ммоль/л), билирубинемия (14,2 мкмоль/л), мочевина 4,2 ммоль/л, креатинин 121 ммоль/л.

Анализ мочи: белок 0,033%, л. 40-50 в л/зр.

Тактика врача

1. Постановка диагноза Диагноз устанавливается на основании гектического характера температуры, тахикардии, тахипноэ, гипото­нии, олигурии, токсической анемии, криминального вмешательства в матку при беременности 7 нед, явлений метроэндометрита.

Диагноз: неполный септический выкидыш при беременности 7 нед, метроэндометрит, олигурия, септикопиемия.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. В те­чение 6 ч больной проводилась интенсивная терапия: кефзол, канамицин; инфузионная терапия в количестве 3,5 л с форсированием диуреза, гормоны, кардиотонические средства. Состояние больной прогрессивно ухудшалось: нарастали явления интоксикации, олигу­рии, сохранялась гипотония. В связи с этим через 6 ч после поступ­ления выполнена экстирпация матки с удалением маточных труб и дренированием брюшной полости.

В течение 10 дней после операции состояние больной было тя­желым из-за выраженного пареза кишечника, септической пневмо­нии, экссудативного плеврита, электролитных нарушений. До 17-го дня сохранялось состояние средней тяжести, присоединились фле­бит вен левой голени, перикардит, произошло частичное расхожде­ние швов (с вторичным натяжением). Кроме интенсивной терапии, в послеоперационном периоде больная получила 2 сеанса гемосорбции, 4 сеанса ГБО и 6 сеансов УФО крови.

В бактериальных посевах из матки и цервикального канала вы­делен золотистый стафилококк, чувствительный к канамицину, левомицетину, стрептомицину. Смену антибиотиков производили на основании антибиотикограммы.

Морфологическая картина: гнойный метроэндометрит, остатки некротизированной плацентарной ткани, флеботромбоз вен матки.

На догоспитальном этапе больной Г., имевшей инфицированный криминальный аборт, был поставлен диагноз «межреберная неврал­гия», в связи с чем она в течение недели получала неадекватную те­рапию. По-видимому, у нее уже была септическая пневмония. Одышка, тахикардия, хрипы при аускультации, тяжелое состояние больной при поступлении, увеличение размеров печени, олигурия, анемия, локальный гнойный метроэндометрит свидетельствовали о септическом процессе, по поводу которого предпринято радикаль­ное удаление матки - основного источника инфекции. Потребовалась энергичная интенсивная терапия с применением гемосорбции, ГБО и УФО крови для устранения возникших осложнений. Наличие нескольких пиемических очагов (септическая пневмония, перикар­дит, флебит вен голени, нагноение раны) создавало опасность для жизни. Однако применение методов детоксикации, иммуностимуляции антистафилококковой плазмой, гемотрансфузии, УФО крови позволило быстро купировать осложнения и выписать больную на 24-й день в удовлетворительном состоянии.

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ

Частота самопроизвольного прерывания беременности варьирует в пределах 4-8%. Невынашивание беременности в сроки до 27 нед от­носят к самопроизвольным выкидышам (абортам), прерывание бе­ременности в сроки более 28 нед - к преждевременным родам (не­донашивание беременности). Самопроизвольные выкидыши по клиническому течению подразделяют на ранние (до 16 нед) и позд­ние (более 16 нед). Выделяют также привычное невынашивание в случаях прерывания беременности подряд 2 раза и более.

Этиология и патогенез. Наибольшее значение в этиологии не­вынашивания беременности имеют гормональные нарушения, осо­бенно недостаточность функции яичников и плаценты, встречаю­щиеся у 70-75% женщин. При этом дефицит эстрогенов у боль­шинства сочетается с недостаточностью продукции прогестерона. Функциональная недостаточность щитовидной железы, нарушение функции коры надпочечников, наследственные факторы также мо­гут служить причиной самопроизвольного выкидыша.

Установлено, что чем раньше происходит выкидыш, тем вероят­нее, что причиной его является нарушение хромосомного набора эмбриона.

Принято различать факторы, предрасполагающие (постоянно действующие) к возникновению самопроизвольного аборта. К ним относятся: инфекционные (хламидиоз, токсоплазмоз, микоплазмоз, листериоз, острые инфекции) и неинфекционные заболевания; на­рушения функции желез внутренней секреции, обмена веществ, ве­гетативной нервной системы; нарушения питания и гиповитаминозы; заболевания крови; изоантигенная несовместимость крови суп­ругов; хронические соматические заболевания (пиелонефрит, гипер­тоническая болезнь, пороки сердца); опухоли и аномалии развития половых органов; патология оплодотворенной яйцеклетки; последс­твия абортов; физические и психические травмы и др.

К группе риска по угрозе прерывания беременности относят женщин, имевших 2 или более выкидыша в прошлом. Факторами риска также являются:

- продолжительное бесплодие в анамнезе, гормональная стиму­ляция овуляции или резекция яичников, которые предшествовали наступлению беременности;

- наличие экстрагенитальной патологии и эндокринопатий;

- ожирение, несбалансированное питание, функциональные на­рушения органов пищеварения;

- общий генитальный инфантилизм, часто сочетающийся с фун­кциональным и анатомическим недоразвитием половых органов и недостаточностью эндокринной, сосудистой и других систем орга­низма;

- аномалии развития и опухоли половых органов, которым обыч­но сопутствует гипофункция яичников;

- артефициальные аборты в анамнезе, ведущие к возникновению вторичной недостаточности функции яичников, эндометрия, истмического отдела матки;

- воспалительные заболевания внутренних половых органов, ко­торым сопутствуют нейроэндокринные нарушения;

- острые и хронические инфекционно-аллергические болезни;

- влияние химических факторов, вибрации и других профессиональных вредностей.

Клиника. Принято выделять 5 стадий течения самопроизволь­ного аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт «в ходу», неполный и полный аборт.

При угрожающем аборте больных беспокоят тянущие боли и ощущение тяжести в низу живота при отсутствии кровянистых вы­делений, величина матки соответствует сроку беременности, наруж­ный зев закрыт.

Начавшийся аборт характеризуется схваткообразными болями в низу живота и небольшими кровянистыми выделениями, величина матки соответствует сроку беременности, открытие наружного зева небольшое. При угрожающем и начавшемся аборте возможно со­хранение беременности.

Аборт «в ходу» проявляется сильными схваткообразными боля­ми в низу живота в сочетании с кровотечением, матка плотная, по величине меньше, чем должна быть при действительном сроке бере­менности, цервикальный канал открыт, плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влага­лище. Сохранение беременности невозможно.

Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки плодного яйца или его частей, небольшими тянущими болями в ни­зу живота и кровянистыми выделениями, которые могут быть про­должительными, умеренными или обильными, канал шейки матки приоткрыт, величина матки не соответствует сроку беременности.

При полном аборте больная жалоб не предъявляет, матка плот­ная, нормальных размеров, шеечный канал закрыт, кровянистых вы­делений нет, что бывает крайне редко.

Самопроизвольный поздний выкидыш клинически проявляется схваткообразной или ноющей болью в низу живота, периодическим напряжением матки и, реже, кровянистыми выделениями, протекает по типу родов: раскрытие шейки матки, излитие околоплодных вод, рождение плода и последа.

При выявлении больных, относящихся к группе риска по невы­нашиванию беременности, а также при наличии клинических про­явлений угрозы прерывания беременности пациентки должны быть госпитализированы в гинекологические отделения для обследова­ния и лечения.

Диагностика основывается на клинической картине, данных ги­некологического осмотра, а также на результатах ультразвукового и гормонального исследований.

Кольпоцитологическая картина мазка во время беременности имеет свои особенности и помогает в диагностике угрозы прерыва­ния беременности в I и II триместрах. При нормально развивающей­ся беременности первые 2-3 нед картина влагалищного мазка носит характер «предменструального». Постепенно клетки группируются в скопления, количество поверхностных клеток уменьшается, появ­ляются ладьевидные клетки.

Большое значение в ранней диагностике угрожаемых состояний имеет радиоиммунологический метод определения в сыворотке крови и моче хорионического гонадотропина (ХГ), секреция которого начина­ется после имплантации плодного яйца, то есть с 10-го дня после ову­ляции. Определение плацентарного лактогена помогает в диагностике функционального состояния плаценты. Экскреция прегнандиола в мо­че и прогестерона в сыворотке крови имеет значение для диагностики угрозы прерывания беременности, а также для контроля эффективнос­ти лечения. Диагностическое определение величины экскреции эстриола особенно важно для диагностики нарушений фетоплацентарной системы и угрожаемых состояний при беременности.

Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным, безвредным методом исследования и позволяет проводить динами­ческое наблюдение за прогрессированием беременности. Угроза ее прерывания характеризуется наличием локального утолщения миометрия, возникающего вследствие повышенного тонуса матки. В слу­чае начавшегося выкидыша определяется отслойка плодного яйца с образованием ретроплацентарной гематомы. К дополнительным при­знакам угрозы прерывания беременности относится снижение ректальной температуры ниже 37 °С. Изменения результатов вышепере­численных диагностических исследований как при наличии, так и при отсутствии клинических проявлений угрозы прерывания бере­менности являются показанием для госпитализации.

Лечение. При угрозе прерывания беременности лечение должно быть комплексным и проводиться в стационаре. Необходим пос­тельный режим, назначаются седативные средства (настойка пус­тырника и отвар валерианы), витамин Е, токолитики (М-холинолитики - метацин, β-адреномиметики - партусистен, гинепрал), антипростагландиновые препараты (индометацин). Корригирующую гормональную терапию проводят под контролем кольпоцитограммы или уровня гормонов в крови (прогестерон, дюфастон, утрожесталь, 17-ОПК, хориогонин или профази).

Немедикаментозные средства включают иглорефлексотерапию, эндоназальную гальванизацию, электрорелаксацию матки.

При истмико-цервикальной недостаточности показана ее хирур­гическая коррекция — наложение циркулярного шва по Широдкару.

В случае начавшегося аборта при необильных кровянистых вы­делениях возможно сохранение беременности. Поэтому назначают такую же терапию, как при угрожающем аборте. Если начавшийся аборт сопровождается обильными кровянистыми выделениями, то сохранение беременности невозможно. Показано срочное выскабли­вание полости матки с целью остановки кровотечения.

При аборте «в ходу» и неполном аборте необходимо выскаблива­ние полости матки с целью остановки кровотечения, удаление плод­ного яйца или его остатков и сгустков крови для предотвращения инфицирования. Профилактические мероприятия при угрозе невынашивания бе­ременности проводят вне и во время беременности. Все женщины после самопроизвольного аборта подлежат диспансерному наблю­дению, включающему специальное обследование (тесты функцио­нальной диагностики, гистеросальпингография, ультразвуковое ска­нирование, бактериологическое, вирусологическое, иммунологи­ческое и генетическое исследования) и лечение выявленных откло­нений.

Беременных женщин из группы риска по невынашиванию, гос­питализируют с лечебно-профилактической целью до появления клинических признаков угрозы прерывания (за 2 нед до сроков, предшествующих выкидышам).

Ситуационная задача

Больная А., 25 лет, поступила в стационар с жалобами на схваткооб­разные боли в низу живота, кровянистые выделения из влагалища и увеличение их в течение 2 дней, головокружение, слабость. В анам­незе 2 родов без осложнений, последняя менструация 3 мес. назад. За неделю до появления болей перенесла грипп.

При поступлении: кожные покровы больной бледные, АД 100/60 мм рт. ст., тахикардия, из влагалища обильные кровянис­тые выделения, матка увеличена до 8 нед беременности, плотно­ватая, безболезненная, цервикальный канал открыт.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании задержки месячных (последняя менструация была 3 мес. назад), кли­нического симптомокомплекса - наличия боли и маточного кровоте­чения, гинекологического осмотра. Причиной выкидыша могла быть вирусная инфекция, так как больная перенесла грипп.

Диагноз: неполный аборт при 12 нед беременности.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. В связи с обильным кровотечением из половых путей показано сроч­ное выскабливание полости матки с целью удаления остатков плод­ного яйца и остановки кровотечения. Больную на каталке следует перевезти в малую операционную, вызвать анестезиолога, начать введение кровезамещающих растворов и выполнить выскабливание полости матки под наркозом.