При овуляторных кровотечениях основными жалобами больных являются кровомазанье до и после менструации, невынашивание беременности, бесплодие. Диагноз устанавливают на основании ре­зультатов обследования и тестов гормональной функции яичников (ректальная температура, гормональная кольпоцитология), гистоло­гическое исследование соскобов эндометрия.

Коррекция нарушений проводится с помощью гормонального лечения в зависимости от выявленных нарушений (заместительная гормонотерапия, прогестерон во вторую фазу цикла).

Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения протекают по-разному в разные возрастные периоды жизни женщи­ны. Поэтому в клинической практике принято выделять ДМК:

- периода полового созревания (ювенильные кровотечения) у де­вушек до 18 лет;

- репродуктивного возраста;

- пременопаузального периода (климактерические кровотече­ния) у женщин старше 40 лет.

Ановуляторные ДМК возникают чаще в двух переходных перио­дах жизни женщины - в юношеском (ювенильном) периоде (до 20%) и климактерическом периоде (50-60%). В юношеском возрас­те регуляторная система «гипоталамус - гипофиз - яичники - мат­ка» только устанавливается. Пока она не сформировалась, любое па­тологическое воздействие может вызвать значительные нарушения. Имеет также значение патологическое течение беременности у ма­тери. В климактерическом периоде регуляторная система «стареет» и легко дает «срыв» под влиянием вредных воздействий. Таким об­разом, как несформировавшаяся, так и угасающая регуляторная сис­тема — это тот уязвимый фон, на котором влияние неблагоприятных факторов вызывает ДМК.

Под влиянием вредных воздействий происходит нарушение фун­кционального состояния в любом из звеньев сложной кольцевой системы, которое приводит к изменению функции яичников. Это выражается в:

- «выпадении» овуляции;

- отсутствии второй фазы цикла развития желтого тела и продук­ции прогестерона;

- изменении процесса созревания фолликула;

- длительном воздействии на женский организм только эстрогенных гормонов.

Постоянное влияние эстрогенных гормонов на эндометрий при­водит к развитию гиперпластического процесса - железистой, железисто-кистозной гиперплазии и полипоза. Может возникнуть и предраковый процесс: атипическая гиперплазия эндометрия, аденоматозные полипы, аденоматоз.

Клиника. Ановуляторные ДМК характеризуются в большин­стве случаев задержкой менструации, сменяющейся кровотече­нием. Клиническая картина зависит от характера изменения фол­ликула: при персистенции фолликула период задержки длится от 4 до 8 нед, при атрезии фолликула он более длительный, иногда достигает 3-4 мес. и более. Кровотечения продолжаются от 2^4 нед до 1,5-3 мес.

Интенсивность и длительность кровотечений зависят от характе­ра изменений в яичниках и матке. При персистенции фолликула кровотечения бывают более обильными и менее продолжительными, в то время как при атрезии фолликулов, наоборот, они менее обильные, но более длительные.

При общем осмотре больной отклонений от нормы ни в сомати­ческом, ни в половом развитии обычно не отмечается.

Диагностика ановуляторного кровотечения, возникающего на фоне длительно существующего фолликула, проводится на основа­нии клинической картины, характерных задержек менструации, сменяющихся безболезненными кровотечениями различной интен­сивности. Для выявления типа изменения фолликула (персистенции или атрезии) используются тесты функциональной диагностики. Для персистенции фолликула характерны монофазная базальная температура в сочетании с выраженными симптомами «зрачка» (+++ или ++++) и высокий (50-70%) кариопикнотический индекс (КПИ) на протяжении всего периода задержки менструации. При ат­резии фолликула монофазная базальная температура сочетается с нерезко выраженным, но длительно существующим симптомом «зрачка» (+ или ++) в сочетании с невысоким КПИ (15-20%).

Окончательный диагноз устанавливают по результатам гистоло­гического исследования соскоба эндометрия, полученного при диа­гностическом выскабливании.

ДМК необходимо дифференцировать от органических пораже­ний матки и системных заболеваний организма, одним из проявле­ний которых может быть маточное кровотечение. Следует также ис­ключить такие органические заболевания матки, как рак, подслизистая миома, аденомиоз, эрозия и полип шейки матки, маточная и внематочная беременность, хорионэпителиома, кровотечения при беременности. Специальное гинекологическое исследование, ос­мотр с помощью зеркал, дополнительные методы исследования (диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, метрография, гистероскопия, УЗИ) позволяют уточнить диа­гноз. Маточные кровотечения могут наблюдаться и при геморраги­ческом диатезе. В анамнезе у таких больных отмечаются носовые кровотечения, легкое образование синяков, меноррагии. Для диффе­ренциальной диагностики необходимо исследование свертывающей и антисвертывающей системы крови, а также исследование функ­ции печени.

Лечение ДМК должно быть комплексным, с учетом этиологии, патогенеза заболевания и основного принципа, согласно которому менструация является функцией целостного организма. Лечение строго индивидуально и зависит от возраста больной. В лечении вы­деляют 3 этапа. На первом этапе лечения необходимо быстро оста­новить кровотечение. Для этого применяют общеукрепляющее ле­чение, симптоматические средства, гормонотерапию и хирургичес­кое вмешательство. На втором этапе лечения проводится регуляция менструального цикла. Основу лечения составляет гормонотерапия как патогенетически обоснованная, так как гормональные наруше­ния являются непосредственной причиной ДМК. Третий этап - реа­билитация больных, основной задачей которой в репродуктивном возрасте является индукция овуляции, а в климактерическом возрас­те - профилактика злокачественного новообразования.

Первый этап лечения. Общеукрепляющее лечение направлено на снятие у больной отрицательных эмоций, физического и умс­твенного переутомления. К общим методам воздействия на орга­низм относятся и физиотерапевтические методы, в основе которых лежит рефлекторное воздействие на матку и гипоталамо-гипофизарную систему. Применяют аутомаммонизацию, электростимуля­цию шейки матки импульсным током низкой частоты по методике С.Н. Давыдова. Для стимуляции высших регулирующих центров на­значают интраназальный электрофорез витамина В₁, электрофорез брома и кальция по воротниковой методике, диатермию промежу­точного мозга.

Симптоматическая терапия имеет целью остановку или умень­шение кровотечения путем применения кровоостанавливающих и сокращающих матку средств (10% раствор кальция хлорида, окситоцин), повышающих свертываемость крови препаратов (викасол, 8-аминокапроновая кислота, плазма крови, фибриноген). Для лече­ния анемии назначают переливание крови, антианемические препа­раты (гемостимулин, феррум Лек, сорбифер Дурулес), витамины (С, В₁, В₁₂, Е, К). Эти средства уменьшают кровотечение, но, как прави­ло, не останавливают его.

Остановка ДМК у женщин в репродуктивном и климактеричес­ком периоде осуществляется путем выскабливания полости матки, которое имеет не только лечебное, но и диагностическое значение.

В ювенильном возрасте для остановки кровотечения применяют гормональный гемостаз (отдельные гормоны или их сочетания). Од­ним из методов остановки кровотечения является интенсивное вве­дение эстрогенов, вызывающих повышение уровня гормонов, уменьшение отслойки эндометрия, быструю его регенерацию, блокаду ФСГ и ЛГ. С этой целью применяют 0,1 % раствор эстрадиола дипропионата внутримышечно с интервалом 2 ч до остановки крово­течения (не более 3-5 инъекций) или таблетированные препараты - октэстрол по 0,001 г в течение 5 дней: 1-й день - 5 таблеток через 30-60 мин, 2-й день - 4 таблетки, 3-й день - 3 таблетки, 4-й день - 2 таблетки, 5-й день - 1 таблетка. Если состояние больной удовлетвори­тельное и кровотечение не привело к ее анемизации, рекомендуется после применения эстрогенного гемостаза вводить прогестерон по 10 мл/сут в течение 7 дней. После прекращения введения прогестеро­на наступает менструальноподобная реакция. Если кровотечение было длительным и обильным и у больной появилась анемия, то после остановки кровотечения следует продолжить введение эстро­генов с последующим назначением прогестерона.

У больных без признаков анемии остановить кровотечение мож­но путем введения 1% раствора прогестерона (по 3 мл в течение 3 дней). Остановка кровотечения основана на способности это препа­рата вызывать полное отторжение функционального слоя эндомет­рия. После проведения прогестеронового гемостаза менструально­подобная реакция может быть весьма обильной.

Гемостаз комбинаций эстрогенов и гестагенов в виде синтети­ческих препаратов (ригевидон, нон-овлон и др.) осуществляется в течение 10-21 дня в зависимости от состояния больной. В 1-й и 2-й день больная получает до 5 таблеток препарата; в последующие дни дозу постепенно снижают до 1 таблетки (до 21-го дня). Через 2-3 дня после отмены синтетических прогестинов наступает менстру­альноподобная реакция.

Второй этап лечения. С целью регуляции менструального цикла у больных ювенильного возраста при достаточной эстрогенной на­сыщенности применяют 1% раствор прогестерона во 2-ю фазу цик­ла (по 1 мл внутримышечно 7 дней, начиная с 19-го дня цикла, курс лечения - 3 мес.) или «ударную» дозу 1% раствора прогестерона -по 3 мл внутримышечно на 18, 19 и 20-й день цикла (курс лечения -3 мес.).

При снижении эстрогенной стимуляции проводят циклическую гормонотерапию эстрогеном и прогестероном в течение 3 мес. По­казана и иглорефлексотерапия.

Женщинам репродуктивного возраста, кроме указанного лече­ния, можно назначать комбинированные препараты гормональной контрацепции (до 12 мес.). Больным старше 45 лет предпочтение следует отдать прогестерону пролонгированного действия (17-ОПК) в непрерывном режиме.

На третьем этапе с целью стимуляции овуляции у женщин ре­продуктивного возраста можно применять кломифен. В пременопаузе, если при гистологическом исследовании выявляются предраковые изменения эндометрия (атипическая гиперплазия, очаговый аденоматоз, аденоматозные полипы) или если, несмотря на лечение, кровоте­чения рецидивируют, необходимо оперативное удаление матки.

Ситуационная задача

Больная К., 47 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на умеренные кровянистые выделения из влагалища, которые по­явились через 2 мес. после задержки менструации.

В анамнезе у больной 1 нормальные роды, 3 искусственных аборта без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Ранее менструальная функция не нарушалась. Общее состояние больной удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, пульс 80 уд/мин, ритмичный, АД 130/80 мм рт. ст. Со стороны внут­ренних органов патологии не выявлено.

Осмотр в зеркалах: шейка матки покрыта неизмененной слизи­стой оболочкой.

При влагалищном исследовании: матка в антефлексии, не увели­чена, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки матки не паль­пируются, своды глубокие. Выделения кровянистые, умеренные.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. На основании анамнеза и данных осмот­ра больной установлен диагноз: климактерическое дисфункцио­нальное маточное кровотечение.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Из жен­ской консультации больную необходимо направить в гинекологический стационар. После обследования больной (исследование флоры влага­лища, крови и мочи) и подтверждения диагноза необходимо провести раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала под внутривенным наркозом. Полученную ткань отправляют для гистоло­гического исследования. Кровотечение у больной остановлено.

Дальнейшее обследование женщины с использованием тестов функциональной диагностики (ректальная температура, цитология влагалищных мазков) и результаты гистологического исследования (железисто-кистозная гиперплазия эндометрия) позволили диффе­ренцировать ДМК от других заболеваний, сопровождающихся ма­точным кровотечением.

Учитывая климактерическое ДМК и гиперпластический процесс эндометрия, с целью регуляции менструального цикла, предупреж­дения повторного кровотечения больной показана гормонотерапия гестагенами во 2-ю фазу цикла в течение 6 мес. (норколут, 17-ОПК).

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ШЕЙКИ МАТКИ

Различают кровотечения, обусловленные фоновыми и предраковы­ми заболеваниями шейки матки, хирургическими манипуляциями при этих заболеваниях, а также раком шейки матки.