ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

В последние годы отмечается увеличение частоты внематочной бе­ременности в связи с ростом числа искусственных абортов, распро­странением внутриматочной контрацепции и воспалительных забо­леваний гениталий. Внематочная беременность составляет 1-6% от всех гинекологических заболеваний.

Этиология и патогенез. Этиопатогенетические факторы внематочной беременности многообразны: воспалительные процессы придатков матки, половой инфантилизм, нарушение сократительной функции маточных труб, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта, опухоли и опухолевидные образования матки и придатков, эндометриоз, особенно маточного угла, и др.

Клиника. Клиническое течение внематочной беременности зависит от локализации плодного яйца вне матки. Различают трубную, яичниковую и брюшную формы внематочной беременности. Чаще наблюдается трубная внематочная беременность. Она может локализоваться в ампулярном, истмическом и интерстициальном от­делах маточной трубы.

Редко встречающиеся формы: беременность в зачаточном роге матки, яичниковая, брюшная. Возможно развитие двусторонней трубной беременности или ее сочетание с маточной беременностью.

Различают 3 варианта клинического течения трубной беремен­ности:

- прогрессирующая трубная беременность;

- беременность, прерывающаяся по типу разрыва трубы;

- беременность, прерывающаяся по типу трубного аборта.

Прогрессирующая трубная беременность обычно протекает бессимптомно.

Клиническая картина разрыва трубы достаточно типична. Ведущим симптомом разрыва трубы является внезапная сильная боль в низу живота, обусловленная раздражением диафрагмального нерва излившейся кровью; появляются холодный пот, бледность кожных покровов, снижается АД, наступает кратковременная поте­ря сознания, пульс становится слабым, частым, живот болезнен при пальпации, симптом Щеткина - Блюмберга слабоположительный, при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в от­логих частях живота. По мере увеличения кровопотери развивается постгеморрагический коллапс.

При влагалищном исследовании могут быть незначительные кровянистые выделения из канала шейки матки. Матка немного уве­личена, размягчена, обладает повышенной подвижностью («плава­ет»). В области придатков матки определяется пастозность или пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний влагалищный свод уплощен или выпячен. Отмечается рез­кая болезненность при смещении шейки матки кпереди и заднего свода влагалища с иррадиацией болей в прямую кишку («крик Дуг­ласа»).

Клиническая картина трубного аборта зависит от интенсив­ности кровотечения в брюшную полость: чем оно значительнее, тем выраженнее клиника трубного выкидыша. При незначительном кро­вотечении в брюшную полость состояние больной длительное вре­мя остается удовлетворительным, однако в любой момент может на­чаться сильное кровотечение в брюшную полость, угрожающее жизни больной. Поэтому при подозрении на внематочную беремен­ность больную необходимо госпитализировать для уточнения диа­гноза.

Диагностика внематочной беременности достаточно трудна. Из тщательно собранного анамнеза выясняют возможные причины ее развития: аборты, воспалительные осложнения после них, ослож­ненные роды, первичное или вторичное бесплодие, нарушение менструальной функции. Задержка очередной менструации, появле­ние скудных темных кровянистых выделений из влагалища раньше или в срок ожидаемой менструации являются частым признаком вне­маточной беременности. Кровянистые выделения появляются обыч­но после приступа болей, не прекращаются ни после противовоспа­лительного лечения, ни даже после выскабливания полости матки, так как связаны с отторжением децидуальной оболочки матки.

Диагностика прогрессирующей трубной беременности трудна в связи с тем, что она нарушается в ранние сроки (4-6 нед) из-за от­сутствия условий для развития плодного яйца в маточной трубе. Тем не менее в организме женщины возникают изменения, свойствен­ные беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки. УЗИ подтверждает наличие опухолевидного образования в области придатков матки.

При подозрении на внематочную беременность используют УЗИ, однако достоверность его невелика.

Гистеросальпингография позволяет выявить в маточной трубе полость, которая заполнена контрастным веществом и имеет серпо­видную форму

При лапароскопии или кульдоскопии также можно диагностиро­вать трубную беременность и удалить трубу.

При гистологическом исследовании соскоба эндометрия после выскабливания полости матки обнаруживают децидуальную ткань без элементов хориона, клетки Ариас-Стеллы.

Гормонобиологические реакции при внематочной беременности подтверждают факт беременности, но не ее локализацию; содержа­ние ХГ в моче ниже, чем при маточной беременности.

При гинекологическом исследовании и осмотре в зеркалах при трубном аборте у больной отмечаются цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, скудные кровянистые выделения. Вели­чина матки не соответствует сроку задержки менструации (ее разме­ры меньше). В области придатков матки обычно с одной стороны пальпируется опухолевидное образование, ограниченно подвижное, умеренно болезненное, с нечеткими контурами; смещение шейки матки болезненное. Задний свод влагалища уплощен или выпячен, пальпация его болезненна. Кроме того, для трубного аборта харак­терно увеличение размеров маточной трубы и перитубарной гемато­мы по сравнению с предыдущими исследованиями.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища при на­рушенной внематочной беременности позволяет получить темную кровь с мелкими сгустками. Если темной крови в пунктате нет, то это, тем не менее, не исключает наличия трубной беременности. Ес­ли при пункции игла попадает в сосуд, то полученная кровь легко свертывается.

Дифференциальная диагностика внематочной беременности проводится с абортом малого срока беременности, острым воспале­нием придатков матки, апоплексией яичника и острым аппендици­том (табл.2).

Лечение больных с внематочной беременностью всегда хирур­гическое. Оно включает: операцию, ликвидацию кровотечения, реа­билитационные мероприятия по сохранению репродуктивной функ­ции.

Последовательность проведения лечебных мероприятий зави­сит от характера прерывания трубной беременности, тяжести состо­яния больной, возраста, сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, желания больной сохранить репродуктивную функцию.

Таблица 2