Метаболические нарушения при гнойных тубоовариальных об­разованиях многообразны. Наибольшего внимания заслуживают на­рушения белкового, водно-электролитного баланса и кислотно-ос­новного состояния.

Белковый обмен нарушается в связи с гиперметаболизмом, поте­рей белка с экссудатом, деструкцией тканей, мочой и рвотными мас­сами. Потери белка могут достигать 50-200 г/сут. Гипопротеинемия, диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов, уве­личением содержания глобулинов за счет γ- и α-глобулинов. Дис­протеинемия сопровождается нарушением азотистого баланса.

Электролитные нарушения при гнойных процессах являются следствием общей реакции организма на распространенный воспа­лительный процесс. В связи с усилением выделения калия с мочой, рвотными массами и выходом его из внутриклеточного простран­ства у ряда больных, особенно с гинекологическим перитонитом, может наблюдаться гипокалиемия, требующая коррекции. По мере прогрессирования процесса, угнетения выделительной функции по­чек, дезорганизации метаболизма клеток и их гибели содержание калия в плазме возрастает, гипокалиемия может смениться гиперкалиемией. Выраженной гипернатриемии обычно не наблюдается, так как значительное количество натрия перемещается внутрь клеток, вытесняя оттуда калий, небольшое количество натрия депонируется вместе с отечной жидкостью в интерстициальном пространстве. Из­менение концентрации других ионов менее выражено.

Кислотно-основное состояние подвержено значительным коле­баниям: как правило, развивается ацидоз, обусловленный наруше­нием кровообращения в тканях, гипоксией и дезорганизацией мета­болизма клеток, развитием дыхательного алкалоза.

Клинически метаболические нарушения у больных с гнойными процессами проявляются как до операции, так и после нее нараста­ющими симптомами сердечной, дыхательной и других видов поли­органной недостаточности, снижением моторики желудочно-кишеч­ного тракта (ЖКТ) и другими расстройствами.

Обследование больных с гнойными тубоовариальными образованиями

При гнойно-воспалительных заболеваниях придатков (ГВЗПМ) применяют следующие методы исследования

1. Общеклинические.

2. Лабораторные: бактериоскопия, бактериология, биохимиче­ские, иммунологические, коагулограмма.

3. Функциональные: ЭКГ, рентгеноскопия или рентгенография легких, ЖКТ, урография, ректороманоскопия, ирригоскопия и др.

4. Трансвагинальная эхография - скрининговый метод диагностики всех клинических форм ГВЗПМ.

5. Компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс - для дифференциальной диагностики ГВЗПМ и истинных опухолей яичника.

6. Диагностическая лапароскопия:

- для исключения осложнений (пельвиоперитонит, вторичный или первичный аппендицит, перфорация ГВЗПМ);

- при отсутствии или неадекватном клиническом эффекте лече­ния в течение первых 24-48 ч,

- при расхождении клинических данных и результатов неинвазивных инструментальных методов диагностики;

- для уточнения нозологической формы, определения степени тяжести и распространенности процесса с целью возможности вы­полнения органосохраняющих операций.

7. Диагностическая пункция. Следует отметить, что мы отрица­тельно относимся к выполнению диагностической пункции при ГВЗПМ. Для уточнения диагноза мы применяем вышеперечислен­ные методы обследования. Чем раньше удаляется источник гнойно­го процесса, тем меньшей деструкции подвергаются окружающие ткани. Из гноя или из замкнутых полостей почти никогда не удается выделить возбудителей, и антибиотики не могут воздействовать на очаг через плотную капсулу абсцесса. Поэтому фактор времени при лечении тяжелых больных, истощенных длительно существующим гнойным процессом, имеет решающее значение.

Основные принципы терапии

Стратегия лечения данной группы больных должна строиться на органосохраняющих принципах, но с радикальным удалением основ­ного гнойного очага. Поэтому для каждой конкретной больной вы­бор срока операции и ее объема должен быть оптимальным.

Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток, особенно в тех случаях, когда рассматривается пограничный вариант между нагноением и острым воспалительным процессом или при необхо­димости дифференцировать от онкологического процесса.

Предоперационная терапия включает назначение антибиотиков, антипротозойных препаратов, антигрибковых средств, антигистаминных препаратов, проведение дезинтоксикационной терапии (инфузионная коррекция волемических и метаболических нарушений), оценку эффективности лечения по динамике лихорадки, перитонеальных симптомов, показателей крови, ЛИИ, ВНСММ.

Хирургический этап лечения состоит из эндотрахеалъного нарко­за, лапаротомии или лапароскопии (выбор необходимого объема операции, возможность его выполнения, сочетание с операциями на смежных органах, выбор способа дренирования).

Лечение больных с тубоовариальными абсцессами всегда представ­ляет тяжелую проблему для хирурга, так как эта патология сопровож­дается вторичными воспалительными изменениями в прилегающих петлях кишечника, аппендикулярном отростке, предпузырной клетчат­ке, мочевом пузыре, сальнике, клетчатке параметриев. Нарушение то­пографии вследствие тяжелых гнойных процессов неизбежно ведет к травматичным повреждениям смежных органов, невозможности вы­полнения требуемого объема операции, повторным операциям в связи с осложнениями, а также к послеоперационным осложнениям (нагное­ние и расхождение швов, параметрит, прогрессирование перитонита, межкишечные и тазовые абсцессы, кишечная непроходимость и др.).

Лечение в послеоперационном периоде включает:

- продолжение антибактериальной терапии в сочетании с антипротозойными и антигрибковыми препаратами, уросептиками;

- инфузионную терапию с коррекцией гиповолемии, интоксика­ции, метаболических нарушений;

- нормализацию моторики ЖКТ (стимуляция функции кишечни­ка, ГБО, гемосорбция или плазмаферез, прием ферментов, перидуральная блокада, промывание желудка и др.);

- гепатотропную терапию;

- общеукрепляющую терапию;

- антианемическую терапию;

- парентеральное питание;

- профилактику гиподинамии;

- иммуностимулирующую терапию (УФО, лазерное облучение крови, иммунокорректоры).

Госпитальная и постгоспитальная реабилитация включает:

- лечение остаточных явлений воспалительного процесса;

- профилактику рецидивов;

- восстановление специфических функций;

- коррекцию астенического синдрома;

- коррекцию посткастрационного синдрома (в случаях тоталь­ной аднексэктомии).

Динамическую лапароскопию применяют у больных при необхо­димости сохранения репродуктивной функции. Этот метод заключа­ется в лапароскопической санации, которая проводится многократ­но, с интервалами 24 ч на протяжении 2-6 сут.

По данным Н.М. Подзолковой (1995), изучавшей отдаленные результаты лечения женщин, перенесших лапароскопическую сана­цию, у которых удалось сохранить менструальную функцию, маточ­ная беременность наступила у каждой пятой женщины, при конт­рольной ГСГ в 91,3% случаев выявлена проходимость маточных труб.

Ситуационная задача

Больная М., 25 лет, доставлена в стационар сантранспортом с жа­лобами на высокую температуру тела (38-39 °С) в течение 2 нед, общую слабость, потливость, боли в низу живота с иррадиацией в область прямой кишки. 2 нед тому назад обращалась по поводу болей к врачу женской консультации, который назначил бисептол и свечи с белладонной. Состояние ухудшалось. Менструальный цикл не нарушен, последние менструации в срок, 3 нед назад. Имела 1 нормальные роды и 2 медицинских аборта без осложнений. В течение 6 лет использует ВМК, половая жизнь вне брака с разными партнерами.

При поступлении состояние больной тяжелое, температура тела 38,8 °С, пульс 106 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., одышка - до 26 дыханий в минуту. Кожные покровы бледные, с землистым от­тенком, язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании, болезнен при пальпации в нижних отделах, где отмечаются симптомы раздражения брюшины. Сле­ва над лоном пальпируется плотное образование, исходящее из малого таза, болезненное при исследовании, с симптомами раз­дражения брюшины над ним. Мочеиспускание учащено и болез­ненно. Стул жидкий, зловонный.

Осмотр в зеркалах: явления кольпита, гнойные выделения из матки, из цервикального канала свисают нити ВМК. Матка четко не контурируется, так как вовлечена в большой конгломерат опухоли размерами 20x15x15 см, доходящей почти до левой стенки таза, бо­лезненной при исследовании, плотной при пальпации. Сзади от мат­ки и справа определяется ретортообразная плотная опухоль, болез­ненная при пальпации, исходящая из правых придатков.

Анализ крови: НЬ 112 г/л; л. 22,8 • 10⁹/л; эр. 3,8 • 10¹²/л; п. 12%; с. 77%; лимф. 10%; мон. 3%; СОЭ 36 мм/ч; тр. 210,0 • 10⁹/л.

Анализ мочи: белок 0,33 г/л, лейкоциты 35-40 в п/зр., гиалино­вые цилиндры 1-2 в п/зр., бактерии.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов инфекции, лихорадочного состояния, тахи­кардии, тахипноэ, болевого симптома, картины крови, наличия плотного болезненного образования в малом тазу с вовлечением матки и придатков, гнойных выделений из матки. Заболевание воз­никло вследствие имеющегося в матке ВМК.

Диагноз: тубоовариальная гнойная опухоль слева; правосторон­ний пиосальпинкс; острый метроэндометрит на фоне ВМК; пельвиоперитонит.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Из­влечь внутриматочный контрацептив (потягиванием за «нити») при бимануальном исследовании. Начать противовоспалительную ин­тенсивную терапию в качестве предоперационной подготовки. Ин­тенсивная терапия должна включать:

- два антибиотика цефалоспоринового ряда (клафоран, клиндамицин, цефамезин, цефазолин и др.) в сочетании с гентамицином и метрагилом в терапевтических дозах;

- инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными рас­творами (растворы Рингера - Локка и «Ацесоль», полиионные рас­творы, гемодез, реополиглюкин, альбумин, протеин, трисамин, реоглюман и др.);

- сердечные гликозиды, витамины, антигистаминные средства;

- антиоксидантную терапию унитиолом с аскорбиновой кисло­той, витамин Е.

Продолжить обследование больной в течение предоперационной подготовки (бакпосев выделений из цервикального канала, исследо­вание крови из вены на гемокультуру, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, УЗИ, рентгенография легких, осмотр терапев­том и анестезиологом).

Предоперационная подготовка может длиться 6-12 ч. Ухудшение общего состояния больной, нарастание болей указывают на угрозу перфорации гнойника, возникновение перитонита и являются пока­занием к срочной операции.

Операция проводится в необходимом, но по возможности щадя­щем объеме. Больной М. было выполнено чревосечение, удаление левых придатков матки и правой маточной трубы.

Далее следует продолжить интенсивную терапию для ликвида­ции последствий инфекции и операции.

ИНФИЦИРОВАННЫЙ АБОРТ

Инфицированный внебольничный аборт встречается у 18-20% ги­некологических больных, нередко сопровождается тяжелыми ос­ложнениями, оперативными вмешательствами, а иногда приводит к летальному исходу. Возникает в результате непосредственного по­падания микробов-возбудителей в матку (чаще при криминальных вмешательствах), заноса лимфогенным или гематогенным путем, а также во время выполнения легального аборта при наличии проти­вопоказаний к нему (воспалительные заболевания гениталий - коль­пит, аднексит, эндометрит; инфекционные заболевания экстрагенитального происхождения - ОРИ, грипп, ангина, пневмония, пиело­нефрит и др.), вследствие субинволюции матки или остатков плод­ного яйца после аборта.

Распространению инфекции способствуют такие факторы, как:

- наличие раневой поверхности матки, разрывы и травмы шейки матки, являющиеся входными воротами для инфекции;

- хорион и его остатки, обладающие всасывающей способнос­тью, что облегчает дальнейшее распространение в кровяное русло как самих микробов, их токсинов, продуктов распада, так и агрес­сивных химических веществ, введенных в матку с целью прерыва­ния беременности;

- ожог, травма, некробиотические изменения в матке, возникшие от использованных с целью прерывания беременности химических веществ (растворы водки, спирта, мыла и др.);

- кровопотеря и анемизация, снижающие сопротивляемость ор­ганизма инфекции.

Значительная роль в распространении инфекции принадлежит естественной резистентности организма, исходному уровню имму­нодефицита при беременности, процессам сенсибилизации.

Наиболее частыми возбудителями гнойно-септической инфек­ции (ГСИ) после аборта являются ассоциации грамотрицательных анаэробов, бактероидов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenes и др.), фузобактерий, пептококков, пептострептококков с ус­ловно-патогенными возбудителями (стафилококк, синегнойная па­лочка, вульгарный протей, стрептококк и др.). Для развития локали­зованных форм инфекции (инфицированного аборта) достаточно средней степени обсемененности: 104-105 КОЕ в 1 мл биосубстрата (КОЕ - колониеобразующая единица).

В ответ на внедрение возбудителя в матку при снижении общей реактивности возникает очаг воспаления с присущими ему стадия­ми развития. Скорость развития более глубоких патологических изменений связана с особенностью и мощностью воздействия ток­синов, выделяемых грамположительными и грамотрицательными бактериями, а также с интенсивностью воспалительных измене­ний в матке. При этом экзотоксин грамположительных микробов обладает цитотоксическим эффектом, вызывает протеолиз клеток (лизис эритроцитов и лейкоцитов) с образованием и выделением в кровоток кининоподобных субстанций, приводящих к стимуляции симпатической нервной системы и повышенному выбросу катехо-ламинов.

Эндотоксин, выделяемый при разрушении грамотрицательных бактерий, образует в кровотоке сложные комплексы, обладающие симпатомиметической активностью, что приводит к резким наруше­ниям микроциркуляции и в системе свертывания крови.

В результате воздействия этих биологически активных веществ на сосудистую стенку возникает спазм артериол с перераспределе­нием крови, ее депонированием и уменьшением ОЦК.