Рак шейки матки - наиболее часто встречающийся злокачественный процесс, составляет 60-80% от всех форм рака гениталий. Чаще на­блюдается у женщин репродуктивного возраста, у многорожавших, у рано начавших половую жизнь.

Этиология и патогенез. Существуют несколько теорий возник­новения рака шейки матки - гормональная, вирусная, травматическая. У 92% больных опухоль развивается из многослойного плос­кого эпителия шейки матки, у 8% - из цилиндрического эпителия. В зависимости от морфологической структуры различают: плоскокле­точный рак с ороговением и без ороговения, железисто-солидный рак и мезодермальный рак.

Из анатомических форм роста опухоли выделяют эндофитные, экзофитные и смешанные. Распространение рака происходит по протяжению или метастатическим путем (лимфогенным, гематоген­ным или смешанным - лимфогематогенным). Для рака шейки матки закономерно раннее метастазирование.

Клиника. На ранних стадиях заболевания патогномоничные симптомы отсутствуют. У больных могут наблюдаться водянистые бели, ациклические кровянистые выделения и контактные кровоте­чения из влагалища. При распространенных формах рака шейки матки кровотечения могут быть значительными и требовать неот­ложной помощи.

Диагностика. Важное значение для диагностики рака шейки матки имеют анамнестические данные: большое число родов, абор­тов, травмы шейки матки, наличие фоновых и предраковых заболе­ваний. При осмотре в зеркалах на шейке матки можно обнаружить изъязвления, сосочковые разрастания, кровоточащие при дотрагивании. Иногда выявляется плотный, потерявший эластичность учас­ток тканей.

Наиболее информативными методами диагностики являются ци­тологический, гистологический и кольпоскопический.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от стадии опухолевого процесса, клинического варианта (распространение, локализация, форма роста опухоли), возраста больной, технических возможно­стей реализации метода лечения. Применяют следующие методы лечения:

- хирургический (конусовидная электроэксцизия шейки матки, экстирпация матки с придатками по Вертгейму);

- комбинированный (операция и лучевая терапия);

- лучевой (сочетанная лучевая терапия, дистанционная гамма-терапия, внутриполостная гамма-терапия).

Лечение рака шейки матки проводят в онкологическом лечебном учреждении.

В гинекологической практике иногда приходится сталкиваться с кровотечениями, обусловленными раковым поражением шейки матки. Экстренная помощь таким больным сводится в основном к там­понаде влагалища с использованием гемостатиков (гемостатическая губка, ε-аминокапроновая кислота, тромбин, гелевин). На ложкооб­разном зеркале после осторожной обработки влагалища антисепти­ческим раствором на кровоточащую поверхность шейки матки на­носят любой из вышеперечисленных гемостатиков и приступают к тугой тампонаде влагалища стерильным тампоном. Больные с запу­щенными стадиями рака шейки матки анемизированы, их состояние требует применения кровезамещающей и антианемической тера­пии. После остановки кровотечения больных переводят в специали­зированное лечебное учреждение.

Ситуационная задача

Больная Н., 35 лет, доставлена на носилках в гинекологическое от­деление больницы с жалобами на обильное кровотечение из влага­лища. Из анамнеза известно, что утром в день госпитализации в женской консультации была выполнена электроэксцизия эрозии шейки матки.

При поступлении состояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные, пульс 100 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Тоны серд­ца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, язык чистый, сухой. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. Из влагалища обильное кровотечение.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. У данной больной установить диагноз на основании анамнеза и симптомов не представляет трудности.

Диагноз: кровотечение из шейки матки после электроэксцизии эрозии шейки матки, анемия.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Учи­тывая обильные кровотечения, признаки анемизации у больной, не­обходимо приступить к остановке кровотечения.

На каталке больную доставляют в смотровой кабинет. Сразу же начинают восполнять ОЦК (желатиноль, полиглюкин, плазма, при выраженной анемизации - переливание крови). При осмотре в зер­калах из влагалища удаляют сгустки крови. На шейке матки имеется диффузно кровоточащая раневая поверхность. После обработки шейки матки 3% раствором перекиси водорода и 5% раствором ка­лия перманганата проводят тампонаду влагалища с гемостатической губкой. При динамическом наблюдении больной конец тампона ос­тавался сухим. На следующий день из влагалища удален тампон, не­значительно смоченный кровью. Произведена обработка влагалища раствором фурацилина, шейки матки - 5% раствором калия перманганата. Назначены вагинальные свечи «Бетадин». Повторного кро­вотечения у больной не было.

После проведения антианемической терапии больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

МИОМА МАТКИ

Среди новообразований женских половых органов миома матки по частоте занимает первое место. При профилактических осмотрах миома матки обнаруживается у 1-5% женщин, из них каждая вторая подвергается операции. Заболевание чаще встречается у женщин репродуктивного возраста.

Этиология и патогенез. Возникновение миомы матки связыва­ют с нарушением гормонального равновесия в организме. С прибли­жением перименопаузального периода, а также при сопутствующей дисфункции яичников гормональный фактор (абсолютный и отно­сительный дефицит прогестерона) приобретает доминирующее зна­чение в патогенезе опухолевого роста миометрия.

Опухолевый узел в своем развитии «повторяет» паренхиматозно-стромальные особенности того слоя миометрия, из которого он развивается. У 60% больных развитие миомы матки часто характе­ризуется множественным ростом узлов разнообразной величины, одиночные узлы встречаются реже.

Диагностика миомы матки обычно не вызывает затруднений: используют гинекологическое исследование, гистеросальпингографию, гистероскопию, УЗИ, при необходимости - лапароскопию.

Клиника и лечение. Бессимптомных миом матки не существует. Клинические проявления заболевания зависят от локализации, раз­меров узлов, возраста больной, преморбидного фона, сопутствую­щей генитальной и экстрагенитальной патологии. Основными сим­птомами заболевания являются маточные кровотечения, боль в ниж­них отделах живота и пояснице, реже - дизурические явления, запо­ры, бели перед менструацией.

Иногда у больных возникают состояния, требующие экстренной хирургической помощи. К ним относятся: рождающийся субмукозный узел, нарушение кровоснабжения и дистрофические изменения в миоматозном узле, перекрут ножки подбрюшинного узла и крово­течение.

При рождающемся субмукозном узле наблюдаются схваткооб­разные боли в низу живота и сильные кровотечения, которые требу­ют срочного оперативного вмешательства; чаще удается произвести откручивание подслизистого узла с последующим выскабливанием полости матки.

Неотложная оперативная помощь требуется также и при появле­нии болей в области миоматозных узлов, которые возникают вслед­ствие нарушения кровообращения в них. Обычно сначала прибега­ют к консервативной терапии (спазмолитики, анальгетики, инфузионная терапия). При отсутствии эффекта от проводимой терапии по­казано оперативное вмешательство.

При перекруте ножки подбрюшинного узла возникает картина «острого живота». Пальпация узла обычно затруднена из-за болез­ненности и напряжения передней брюшной стенки больной. Основ­ное лечение - оперативное.

Сочетание гиперпластического процесса эндометрия и миомы матки характеризуется нарушением менструального цикла по типу гиперменореи или метроррагии. С целью остановки кровотечения прибегают к раздельному диагностическому выскабливанию поло­сти матки и цервикального канала с последующей антианемической терапией. В зависимости от возраста женщины и результата гисто­логического исследования соскоба назначают гормональную те­рапию.

Ситуационная задача

Больная Т., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение с жало­бами на обильное кровотечение из половых путей в течение 3 сут и сильные схваткообразные боли в низу живота. Из анамнеза извест­но: месячные с 14 лет, регулярные, по 5-6 дней через 28-30 дней. Половая жизнь с 20 лет в браке. Родов - 2, абортов - 4. Последний осмотр гинеколога был 4 года назад, патологии не выявлено. В тече­ние года боли в низу живота, месячные обильные и болезненные. Данные месячные пришли в срок, но были очень обильными и бо­лезненными. После обращения в женскую консультацию больная госпитализирована.

При поступлении в клинику состояние больной удовлетвори­тельное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, пульс 88 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмич­ные, дыхание везикулярное, язык чистый, влажный, живот участву­ет в акте дыхания, несколько болезненный в нижних отделах, симп­томы раздражения брюшины отсутствуют. Физиологические от­правления в норме. Обильное кровотечение из половых путей.

Гинекологическое исследование: шейка матки покрыта неизме­ненной слизистой оболочкой, цервикальный канал расширен, в нем находится ткань с гладкой поверхностью, выделения кровянистые, со сгустками, обильные.

Внутреннее исследование: шейка матки бочкообразной формы, сглажена, цервикальный канал проходим для 1 пальца, в нем паль­пируется фиброматозный узел, ножкой уходящий в полость матки. Матка увеличена до 7-8 нед беременности, плотная, подвижная, безболезненная при исследовании, придатки не пальпируются, сво­ды свободные глубокие.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. В данном наблюдении диагноз устанав­ливается на основании жалоб больной на схваткообразные боли, обильные и болезненные месячные, увеличение матки до 7-8 нед беременности и пальпации узла в цервикальном канале.

Диагноз: миома матки, рождающийся субмукозный узел; менометроррагия.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Учи­тывая обильное кровотечение и рождающийся субмукозный узел, необходимо произвести консервативную миомэктомию влагалищ­ным доступом под внутривенным наркозом (калипсол, деприван). Соблюдая правила асептики и антисептики, во влагалище вводят ложкообразное зеркало, захватывают шейку матки пулевыми щип­цами, зондируют полость матки. Щипцами Мюзо захватывают фиб­роматозный узел, вращательными движениями по часовой стрелке откручивают его и выполняют раздельное диагностическое выскаб­ливание полости матки и цервикального канала.

Кровопотеря во время манипуляции составила 50 мл, общая кровопотеря - 200 мл. Удаленный узел и соскоб эндометрия отсылают на гистологическое исследование.