Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

ПРАКТИКУМ

ПО НЕОТЛОЖНОЙ

ПОМОЩИ

В ГИНЕКОЛОГИИ

Под редакцией проф. Д.Ф. Костючек

Санкт-Петербург 2005

УДК 618 1-083 98(07)

П69

Д.Ф. Костючек, Р.К. Рыжова, Г.А. Жигулина, А.В. Кан, Е.А. Рукояткина. Практикум по неотложной помощи в гинекологии / Под ред. Д.Ф. Костючек. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005. - 96 с.

В издании рассмотрены наиболее актуальные вопросы неотложных состояний и неотложной помощи в гинекологии, недостаточно освещенные в учебниках, но имеющие важное теоретическое и практическое значение. По каждой теме приве­дены ситуационная задача и программа лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях, требующих оказания экстренной помощи

Практикум предназначен для студентов V и VI курсов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов

Рекомендовано ученым советом СПбГМА им. И. И. Мечникова для использова­ния в учебном процессе

ISBN 5-7243-0035-4                                     © Санкт-Петербургская государственная медицинская

академия им И. И. Мечникова, 2005

© Коллектив авторов, 2005

Список принятых сокращений

АК/ОФ - соотношение количества аскорбиновой кислоты и ее

окисленных форм

ВМК - внутриматочный контрацептив

ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ГБО - гипербарическая оксигенация крови

ГВЗПМ - гнойно-воспалительные заболевания придатков матки

ГРЛ - гнойно-резорбтивная лихорадка

ГСГ - гистеросальпингография

ГСИ - гнойно-септическая инфекция

ДВС - синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ДМК - дисфункциональные маточные кровотечения

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИС - интоксикационный синдром

КПИ - кариопикнотический индекс

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОПечН - острая печеночная недостаточность

ОПН - острая почечная недостаточность

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ОЦЭ - объем циркулирующих эритроцитов

СШ - септический шок

УФО - ультрафиолетовое облучение

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГ - хорионический гонадотропин

ЦВД - центральное венозное давление

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система

ЭИ - эндогенная интоксикация

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЖЕНСКИХ ГЕНИТАЛИЙ

Воспалительные заболевания женских гениталий вызываются гное­родной флорой (стафилококками, стрептококками, гонококками), кишечной палочкой, анаэробными микроорганизмами, вирусами, клостридиями, хламидиями и др.

Анатомическое строение женских половых органов, специфи­ческие функции женского организма, диагностические и лечебные внутриматочные процедуры, применяющиеся при различных забо­леваниях гениталий, облегчают проникновение в половые пути женщины микроорганизмов и последующее их развитие. Важное значение для развития заболевания играет состояние здоровья жен­щины и защитных механизмов ее организма. Некоторые промыш­ленные яды и загрязняющие воздух вещества, табачная, угольная, меловая и другая пыль производственных помещений в силу своего длительного воздействия способствуют возникновению и развитию воспалительных заболеваний гениталий.

Патогенез и патологоанатомическая картина острого воспали­тельного процесса хорошо известны. Решающее значение имеет ин­фекционный агент. В ответ на его раздражающее действие быстро мобилизуются защитные механизмы микроорганизма по типу слож­ного безусловного рефлекса. Инфекционное начало подавляется, па­тологический процесс ограничивается характерным тканевым барь­ером, и воспаление ликвидируется. Если это не происходит, то мо­жет наступить гибель части тканей (органа). Поэтому так важно своевременно поставить диагноз, оценить выраженность процесса, вероятность его распространения, прогноз для пораженного органа и для больной, оказать неотложную помощь в нужном объеме, пред­упредить возможные серьезные осложнения местного и общего ха­рактера.

При развитии воспаления в патологическом очаге нарушается тканевый обмен, возникает ацидоз тканей, нарушается нормальное соотношение электролитов, снижается осмотическое давление и увеличивается дисперсность коллоидов, резко повышается способность удерживать воду. В начале заболевания отмечается кратковре­менный спазм сосудов, за которым следует их расширение, приток крови, местная гиперемия и повышение температуры в очаге инфек­ции. В дальнейшем наблюдается паралич сосудов, создаются усло­вия для тромбоза и отека, для экссудации (форменные элементы крови переходят в ткань). Патологоанатомическая картина характе­ризуется тремя признаками: повреждением тканей - альтерацией, сосудистыми расстройствами и размножением клеточных элемен­тов - пролиферацией.

В хронической стадии заболевания микроб-возбудитель сущест­венного значения не имеет. Обострение часто не связано с инфекци­ей. В патогенезе хронических воспалительных заболеваний жен­ских половых органов (особенно наиболее распространенного забо­левания - сальпингоофорита) имеется ряд особенностей. Очаг, су­ществующий при хроническом воспалительном процессе, служит источником длительного раздражения нервной, эндокринной и дру­гих систем организма. Появляются признаки нарушения их. Прояв­ления обычно бывают множественными и нередко преобладают над локальными симптомами. Особенно страдает вегетативный отдел нервной системы.

Воздействие на нервную систему может осуществляться рефлек­торным и гуморальным путем в связи с поступлением из очага вос­паления в кровь денатурированных белков, токсинов и ряда других веществ. Отмечается нарушение кровоснабжения, связанное со склерозированием и сужением просвета сосудов яичников и маточ­ных труб с частичной облитерацией кровеносных и лимфатических сосудов. Большое значение имеют фиброз и рубцово-спаечные про­цессы, нарушающие правильные анатомические и функциональные взаимоотношения, а также дистрофические процессы в нервных клетках солнечного, подчревного и аортального сплетений, которые носят восходящий характер. Изменения, возникшие в нервных спле­тениях брюшной полости, диэнцефальной области, подкорковых и других отделах центральной нервной системы (ЦНС), вызывают из­менения в более отдаленных периферических вегетативных образо­ваниях, которые становятся самостоятельными, вторичными цент­рами патологической импульсации.

Значительная роль при распространении воспалительного про­цесса принадлежит сенсибилизации организма. Антигенами могут быть и различные фармакологические препараты, длительно применяемые с лечебной целью, а также продукты распада и измененного обмена в очаге воспаления. Длительно существующие воспалитель­ные заболевания женских половых органов вызывают нарушения менструальной функции, сексуальные расстройства, нарушения функций мочевыделительной системы и кишечника, служат фоном для развития бластоматозных процессов. Ряд воспалительных забо­леваний (особенно при нагноительном процессе) требуют неотлож­ной помощи для предупреждения возможных серьезных осложне­ний.

Острый бартолинит - воспаление большой железы преддверия влагалища. Отмечаются припухлость овоидной формы на границе средней и нижней трети больших половых губ, гиперемия, синюшность. Выпячивание большой половой губы распространяется на малую половую губу и закрывает вход во влагалище. Больные жалу­ются на резкие боли, усиливающиеся при ходьбе. Температура тела повышается до 38-39 °С. При отсутствии флюктуации лечение кон­сервативное, при абсцессе - оперативное. Для обезболивания упот­ребляются анестетики короткого действия.

Острый эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки. Чаще процесс захватывает и мышечный слой (метроэндометрит). Особенно тяжело протекает метроэндометрит после криминальных внутриматочных вмешательств с целью прерывания беременности. Характерна выраженная общая реакция организма на воспалитель­ный процесс: высокая температура тела, ознобы, слабость, потли­вость, тахикардия, интоксикация организма. Больные жалуются на боли в животе, выделения из половых путей - гнилостные, с ихорозным запахом. При бимануальном исследовании определяется увели­ченная, болезненная при пальпации матка; воспалительные заболе­вания другой локализации отсутствуют.

Характерные изменения периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ, анемия, токсическая зернистость нейтрофилов) позволяют поставить диаг­ноз метроэндометрита. При метроэндометрите всегда имеется опасность распространения инфекции за пределы матки и вовлече­ния в процесс придатков матки, брюшины, околоматочной клетчат­ки, а также генерализации инфекции с развитием бактериально-ток­сического шока. При этом осложнении всегда необходимо назначать интенсивную консервативную терапию. При осложнении заболева­ния мешотчатыми гнойными опухолями придатков матки, острой

почечной или печеночной недостаточностью, генерализацией ин­фекции показано срочное оперативное лечение - экстирпация матки с маточными трубами.

Прогноз зависит от тяжести заболевания, своевременной диаг­ностики и достаточной по объему терапии в до- и послеоперацион­ном периодах.

Сальпингоофорит (аднексит) - воспаление придатков матки (см. «Гнойные тубоовариальные образования»).

Параметрит - вторичное воспаление околоматочной клетчатки (передний, задний и боковые параметриты). Наиболее вероятный путь распространения инфекции - лимфогенный. Ранний симптом параметрита - боли. Они отличаются постоянством и постепенно усиливаются с иррадиацией в крестец и ноги. Из-за сильных болей затруднены мочеиспускание и дефекация. Больные жалуются на головную боль, общую разбитость, повышение температуры тела до 39 °С, учащенный пульс. Состояние больных резко ухудшается при гнойном расплавлении параметральной клетчатки (до 10%). Параметрит подтверждают симптом совпадения перкуторной гра­ницы тупости и пальпаторной, невозможность пальпации крестцово-маточных связок, плотность инфильтрата, переходящего на стенку таза, неподвижность влагалищной стенки. О гнойном рас­плавлении следует думать при ухудшении состояния больной, дальнейшем повышении температуры тела, определении участков размягчения инфильтрата при влагалищно-прямокишечном иссле­довании.

Неотложная консервативная терапия требуется во всех случаях, а при гнойном расплавлении инфильтрата показано оперативное ле­чение в объеме задней кольпотомии и дренирования гнойника (при возможности - удаление основного источника параметрита).

Пельвиоперитонит - воспаление тазовой брюшины (гонорей­ной или неспецифической природы). Больные отмечают сильные боли в животе, иногда задержку стула. Симптом Щеткина положи­тельный. При исследовании верхней половины живота болезнен­ность и напряжение отсутствуют. Температура тела повышена, но общее состояние больной часто остается удовлетворительным. При исследовании внутренних половых органов границы опухоли нечет­кие из-за напряжения брюшной стенки. При наличии абсцесса в заматочном пространстве задний свод в зависимости от количества гноя уплощается или даже выпячивается, определяется флюктуация. Слизистая оболочка влагалища под абсцессом подвижна, абс­цесс не распространяется на кости таза.

Неотложная помощь при пельвиоперитоните заключается в ком­плексном консервативном лечении. Иногда выполняют заднюю кольпотомию и дренирование брюшной полости как временное ле­чебное мероприятие.

Острый перитонит. Гинекологическими перитонитами принято называть такие, которые развиваются вследствие заболеваний женс­ких половых органов (перфорация гнойных опухолей придатков матки, метроэндометрит, перфорация матки и др.). Характерным яв­ляется тяжелое состояние больной: высокая температура тела, тахи­кардия, изменения периферической крови, резкие боли в животе, вздутие и напряжение брюшной стенки, рвота, выраженный симп­том Щеткина по всему животу, атония кишечника, метеоризм.

В качестве неотложной помощи показано срочное оперативное лечение: чревосечение, удаление очага инфекции, санация и дрени­рование брюшной полости (см. «Гнойные тубоовариальные образования»).

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагностика острых воспалительных заболеваний женских гениталий, требующих неотложной помощи, должна включать:

- своевременную топическую диагностику заболевания;

- оценку выраженности патологического процесса, степени поражения органа и окружающих тканей;

- выявление прогностических критериев (клинических и лабора­торных) для конкретной больной;

- составление плана обследования и лечения больной в порядке неотложной помощи.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Воз­действие на возбудителей инфекции является главным принципом антибактериальной терапии.

Антибиотики. Терапия антибиотиками должна быть многоком­понентной, с учетом воздействия на вероятную флору (грамположительную и грамотрицательную, аэробную и анаэробную). Предус­мотреть необходимость применения антибиотиков широкого спект­ра действия, выбрать наиболее рациональное и эффективное их со­четание и пути введения (в том числе парентеральный).

В настоящее время наиболее активными по воздействию являет­ся сочетание цефалоспоринов, пенемов с аминогликозидами и метрагилом, а также полусинтетические пенициллины и их сочетания.

Сульфаниламидные препараты. Оказывают бактериостатическое, жаропонижающее, антиаллергическое и антитоксическое дей­ствие. В тяжелых случаях применяют в сочетании с антибиотиками. Наиболее слабой токсичностью и хорошей переносимостью облада­ют полисульфаниламиды и сульфаниламиды длительного действия: сульфамонометоксин, сульфадиметоксин, сульфален, бисептол.

Нитрофурановые препараты (фурагин, фуразолидон, фурадонин, фуразолин и др.) близки к антибиотикам широкого спектра действия. Они малотоксичны, редко вызывают дисбактериоз и кандидоз. Обладают выраженным синергическим свойством в сочета­нии с антибиотиками, оказывают бактерицидный эффект, усилива­ют фагоцитоз.

Производные метронидазола (флагил, клион, нидазол, вагинил) особенно эффективны при анаэробной инфекции и устойчивых штаммах стафилококков (возможно внутривенное введение).

3. Коррекция гемодинамических нарушений. В основе ее лежит многокомпонентная инфузионная терапия, направленная на устране­ние гиповолемии, расстройств сердечно-сосудистой деятельности, нарушений периферической гемодинамики и транскапиллярного об­мена, под контролем центрального венозного давления (ЦВД), объема циркулирующей крови (ОЦК), почасового диуреза. При тяжелых за­болеваниях лечение следует начинать с внутривенного введения раствора Рингера - Локка, глюкозы (2,5%, 5% или 10%) с добавлением инсулина (из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы), альбумина, полиглюкина, реополиглюкина, 5-10% раствора кальция хлорида. Целесообразно введение сердечных гликозидов (дигоксин, изоланид), а после стаби­лизации АД — раствора эуфиллина. Для защиты миокарда от гипоксии вводят курантил (персантин, дипиридамол). В ряде случаев показаны препараты, обладающие β-адреноблокирующим действием, препараты для нейролептоанальгезии (дроперидол, фентанил).

Одновременно с проводимой терапией достигается и дезинтоксикационный эффект, который усиливается применением гемодеза, полидеза, реополиглюкина, солевых и белковых растворов, антиоксидантов (унитиол с аскорбиновой кислотой, витамин Е).

4. Десенсибилизирующая терапия. Включает назначение димед­рола, дипразина, супрастина.

5. Общеукрепляющая и иммуностимулирующая терапия. Не вызывает сомнения необходимость соответствующего питания и ухода за больными. При обострении хронического процесса требу­ется проведение иммуностимулирующей терапии. Пассивная им­мунизация осуществляется применением гипериммунной антиста­филококковой плазмы, антистафилококкового иммуноглобулина и бактериофага. Пассивную иммунотерапию следует подкреплять стимуляцией процессов активации системы Т-лимфоцитов (стафи­лококковый анатоксин, декарис). Неспецифическую реактивность организма усиливают пирогенал, продигиозан. Направленно изме­няют иммунные реакции организма с помощью гипербарической оксигенации (ГБО), ультрафиолетового облучения (УФО) крови, лазерного облучения крови (см. «Гнойные тубоовариальные обра­зования»).

6. Симптоматическое лечение. Применяют следующие средства: ненаркотические анальгезирующие (аспирин, антипирин, амидопи­рин, анальгин, бутадион), седативные (валериана, настойка пустыр­ника), транквилизаторы (триоксазин и др.), стимулирующие (на­стойка лимонника, препараты женьшеня, пантокрин, элеутерококк).

ГНОЙНЫЕ ТУБООВАРИАЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

В структуре гинекологической заболеваемости первое место зани­мают воспаления придатков матки, среди которых гнойные воспа­лительные процессы отличаются особой тяжестью. 20-25% стацио­нарных больных репродуктивного возраста составляют женщины с острыми воспалительными заболеваниями придатков или обостре­ниями хронических процессов. У 20% из них развиваются дисфунк­ция яичников, бесплодие, повышенный риск внематочной беремен­ности или наблюдаются хронические тазовые боли. Почти все опе­рированные больные лишаются репродуктивной функции.

Хронический воспалительный очаг сопровождается множест­венными функциональными изменениями ЦНС, которые становятся источником самостоятельной патологической импульсации. Поэто­му диэнцефальные нарушения, вегетоневрозы, тазовые плекситы, астеновегетативные нарушения сопутствуют воспалительным про­цессам в гениталиях, затрудняют лечение, а их обострения нередко сопровождаются нагноительными процессами, требующими хирур­гического лечения.

Наиболее частыми причинами развития гнойных заболеваний при­датков матки являются: внутриматочная контрацепция, внутриматочные вмешательства (диагностические выскабливания полости матки, гистеросальпингография, гистероскопия), аборты медицинские и внебольничные, перенесенные ранее гинекологические операции, ослож­нения после родов, вторичные осложнения после аппендэктомии.

Этиология и патогенез. Тяжесть воспалительного, особенно гнойного, процесса определяется микрофлорой, биологические свойства которой значительно изменились в последние годы. Чаще всего микрофлора гениталий представлена ассоциациями аэробных микроорганизмов и всегда 1-2 анаэробными микроорганизмами. Из аэробной микрофлоры чаще всего встречаются энтерококк, кишеч­ная палочка, эпидермальный стафилококк. Из анаэробных микроор­ганизмов в гениталиях обнаруживают часто пептококки, пептострептококки и бактероиды. Возрастает роль грамотрицательных возбудителей, представленных протеем, клебсиеллой. Чаще стали выявляться дрожжеподобные грибы рода Candida, возбудители, пе­редающиеся половым путем (хламидии, трихомонады, микоплазмы), их ассоциации с гарднереллами и другими микробами. Анаэро­бы в 90% случаев обусловливают развитие перитонита.

Внутриматочный контрацептив (ВМК) способен колонизировать на себе различные микробы, из которых особую опасность для абсцедирования представляют энтерококк, стафилококк и анаэробы. Наличие гонококков (как внутриклеточных, так и внеклеточных), диплококков и ассоциации их со стафилококком и кишечной палоч­кой приводят к развитию наиболее тяжелых воспалительных забо­леваний придатков матки с формированием тазовых абсцессов и вовлечением в процесс брюшины.

Таким образом, отмечающееся большое разнообразие этиологи­ческих факторов воспалительных заболеваний придатков матки оп­ределяет пестроту клинических проявлений. В маточных трубах вначале образуются многочисленные мелкоточечные воспалитель­ные инфильтраты, затем - изъязвления на поверхности эпителия, которые сливаются и образуют мелкопетлистую сеть. В результате этого воспаления утолщаются и склеиваются фимбрии, облитерируется отверстие трубы с накоплением экссудата в ее просвете. При стихании воспаления экссудат постепенно рассасывается.

Воспалительный процесс в маточных трубах вызывает деструк­цию лимфатических сосудов, нервных сплетений, расположенных непосредственно под эпителием, с нарушением крово- и лимфообраще­ния и образованием либо гидросальпинксов, либо пиосальпинксов.

При гидросальпинксе наблюдаются не только глубокие морфо­логические, но и не менее тяжелые функциональные изменения ма­точных труб. Поэтому, по мнению многих авторов, любые рекон­структивные операции обречены на неудачу.

Яичники вовлекаются в воспалительный процесс не всегда - их покрывает зародышевый эпителий, который служит барьером на пу­ти распространения инфекции. Однако наличие в яичниках кистозных образований способствует внедрению инфекции с образовани­ем микроабсцессов и слиянием их в пиоовариумы.

Можно высказать следующие положения, касающиеся формиро­вания гнойных тубоовариальных абсцессов:

- хронический сальпингит у больных с тубоовариальными абс­цессами наблюдается в 10% случаев;

- распространение инфекции идет преимущественно интраканаликулярным путем - от хронического эндометрита (при ВМК, абор­тах, внутриматочных вмешательствах и др.) к гнойному сальпинги­ту и оофориту;

- закономерным является сочетание кистозных преобразований в яичниках с хроническим сальпингитом;

- наблюдается обязательное сочетание абсцессов яичника с обострением гнойного сальпингита;

- абсцессы яичника (пиоовариум) формируются преимущест­венно из кистозных образований.

Классификация тубоовариальных образований. Различают следующие морфологические формы гнойных тубоовариальных об­разований: пиосальпинкс - поражение маточной трубы; пиоварий - преимущественное поражение яичника; тубоовариальная гнойная опухоль. Осложнениями данных процессов являются:

- перфорация гнойников;

- абсцессы без перфорации;

- пельвиоперитонит;

- перитонит (ограниченный, диффузный, серозный или гнойный);

- тазовый абсцесс;

- параметрит (задний, передний, боковой);

- вторичные поражения смежных органов (сигмоидит, вторичный аппендицит, оментит, межкишечные абсцессы с формированием свищей или без них).

Клиника, диагностика и лечение. Дифференцировать каждую из гнойных форм процесса практически невозможно и нецелесооб­разно, так как лечение их принципиально одинаково. Это связано с многообразием повреждающих агентов и факторов, исходных ха­рактеристик организма, с изменением биологических свойств возбу­дителей и появлением новых методов воздействия (антибиотики, химиотерапевтические препараты и др.). Однако в основе всегда ле­жит необратимый характер воспалительного процесса. Необрати­мость обусловлена:

- морфологическими изменениями;

- глубиной и тяжестью процесса;

- функциональными нарушениями, при которых единственным и рациональным методом лечения является хирургический.

Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно. Если таковое проводится, то оно создает предпосылки для новых рецидивов, усугубления нарушенных об­менных процессов, развития тяжелых нарушений функции почек, что увеличивает риск предстоящей операции (невозможность про­извести вмешательство в необходимом объеме, реальная возмож­ность травматизации смежных органов и др.).

Гнойные тубоовариальные образования представляют тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс. Тем не менее в те­чении заболевания можно выделить:

- интоксикационный синдром;

- болевой синдром;

- инфекционный синдром;

- ранний почечный синдром;

- синдром гемодинамических расстройств;

- синдром воспаления смежных органов;

- синдром метаболических нарушений.

Интоксикационный синдром

Интоксикационный синдром (ИС) заключается в том, что обра­зующиеся в лейкоцитах лизосомальные гидрокаталазы поступают в кровь, вызывают катаболические процессы и освобождение поли­пептидов. В патологический процесс вовлекаются продукты кинин-кининогеновой системы (в первую очередь брадикинин), отрица­тельно влияющие на ферментативные системы тканей, увеличиваю­щие проницаемость стенок капилляров, что приводит к выходу за пределы сосудистой системы электролитов, форменных элементов крови, белков и к другим нарушениям. Уменьшается объем цирку­лирующей жидкости. Развивается микробная интоксикация (внача­ле за счет аэробов), к которой присоединяется действие токсинов неспорообразующих и/или споровых анаэробов, отличающихся чрезвычайной токсичностью.

ИС сопровождается экзогенной интоксикацией - действием мик­робных токсинов и эндогенной интоксикацией (ЭИ), мембранно-деструктивным процессом и накоплением веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ). Различают 5 стадий ЭИ:

1-я, начальная, стадия - компенсаторная фаза; наблюдается уве­личение сорбционной емкости эритроцитов без повышения концен­трации ВНСММ в плазме крови; встречается у больных с острым сальпингоофоритом или обострением хронического процесса;

2-я стадия - фаза накопления продуктов из очага агрессии; на­блюдается увеличение концентрации ВНСММ как в плазме крови, так и в эритроцитах; отмечается у больных с тубоовариальными абсцессами;

3-я стадия - фаза обратимой декомпенсации органов детоксикации (печень, почки, легкие, кожа), или фаза полного насыщения; концентрация ВНСММ в эритроцитах остается неизменной, а в плазме крови она продолжает нарастать, достигая значительных ве­личин; наблюдается у больных с тубоовариальными абсцессами;

4-я стадия — фаза необратимой декомпенсации органов детоксикации (фаза несостоятельности гомеостаза); снижается концентра­ция ВНСММ в эритроцитах, вероятны изменения структуры мем­бран и повышается содержание ВНСММ в плазме крови;

5-я, терминальная, стадия - фаза полной дезинтеграции систем и органов; происходит повреждение мембран, уменьшаются концент­рация ВНСММ в эритроцитах и плазме, внутриклеточное накопле­ние продуктов метаболизма.

Определение содержания ВНСММ как в плазме крови, так и в эритроцитах позволяет установить степень и фазу интоксикации и выбрать метод детоксикационной терапии. При 1-й стадии ЭИ ис­пользуется мембраностабилизирующая терапия (антиоксиданты, полиен, аскорбиновая кислота и др.). При 2-й стадии ЭИ мембра­ностабилизирующая терапия сочетается с детоксикацией гепатопротекторами (эссенциале, карсил, глутаминовая кислота) и препарата­ми, улучшающими функцию почек (уросептики, эуфиллин, трентал). При 3-й и 4-й стадиях ЭИ вышеуказанная терапия сочетается с мощной детоксикационной терапией (гемосорбция, ультрафильтра­ция, лимфосорбция, оксигенация крови, ГБО).

В развитии ИС существенное значение имеет действие продуктов, недостаточно обезвреживаемых печенью в связи с нарушением у больных мочевинообразовательной и дезинтоксикационной функций.

Оценка активности ферментативных систем печени, ответствен­ных за метаболизм лекарственных соединений, представляет инте­рес для акушеров-гинекологов. Среди ферментных систем микросом следует выделить систему оксиредуктазы и особенно моноокси-геназную систему, содержащую цитохром Р₄₅₀. Эти системы осу­ществляют окислительный метаболизм ксенобиотиков, стероидных гормонов, простагландинов, жирных кислот, токсических субстан­ций. Активность цитохрома Р₄₅₀ отражает детоксикационную функ­цию печени. Для снижения лекарственных осложнений, особенно у беременных с токсикозом и у больных с гнойно-септическими ос­ложнениями, определяют активность цитохрома Р₄₅₀, затем назнача­ют гепатотропную терапию.

Клинически ИС проявляется симптомами интоксикационной эн­цефалопатии: головные боли, заторможенность или эйфория, тя­жесть в голове, затрудненная речь или многословие, постоянно за­крытые глаза, «туманный» взгляд, иногда беспокойство за жизнь, страх, коматозное состояние. Тяжелое общее состояние сопровож­дается диспепсическими расстройствами (сухость во рту, тошнота, рвота, отсутствие чувства облегчения после нее, горечь во рту). На­рушения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, реже - брадикардия, цианоз, гиперемия лица на фоне резкой бледности, гипергензия или гипотензия) являются ранними симптомами ИС, начина­ющегося септического шока.

Болевой синдром

Болевой синдром присутствует почти у всех больных с гнойны­ми тубоовариальными образованиями, причем характер болей мо­жет быть различным. Особенно характерны нарастающие боли в низу живота или в подвздошных областях и расширение зоны боле­вого синдрома (к области мезогастриума, тогда как при перитоните боли распространяются по всему животу). Нарастающий характер болей сопровождается ухудшением общего состояния больной. При специальном исследовании смещение за шейку матки резко болезненное, симптомы раздражения брюшины вокруг пальпируемого тубоовариального образования выраженные.

Пульсирующая нарастающая боль, сохраняющаяся лихорадка с температурой тела выше 38 °С, тенезмы, жидкий стул, отсутствие при гинекологическом исследовании четких контуров опухоли, рас­пространение зоны симптомов раздражения брюшины выше гипогастрия, появление и нарастание дизурических расстройств, дли­тельно текущий воспалительный процесс и отсутствие эффекта от лечения ~ все это свидетельствует об угрозе перфорации или о нали­чии ее, что является абсолютным показанием для срочного опера­тивного лечения.

Инфекционный синдром

Само собой разумеется, что инфекционный синдром присутс­твует у всех больных с гнойными тубоовариальными образования­ми. Проявляется у большинства больных лихорадкой (с температу­рой тела 38 °С и более), у части из них она начинается с субфебри­литета и нарастает, может быть озноб, который не носит характера потрясающего септического озноба, сменяющегося резкой слабо­стью. Чаще бывают познабливание, ощущение холода. Тахикардия соответствует степени выраженности лихорадки, при явлениях пельвиоперитонита и перитонита имеется несоответствие частоты пульса температуре тела больной. В крови больных повышаются лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), СОЭ, лейкоцитоз, снижается количество лимфоцитов, увеличивается содержание палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Повышение ЛИИ связано с исчезновением в крови больных эозинофилов, увеличе­нием содержания сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофи­лов, снижением количества лимфоцитов и моноцитов, появлением плазматических клеток.

Уменьшение в крови содержания моноцитов и лимфоцитов может расцениваться как угнетение иммунной защиты, а появле­ние молодых и незрелых форм нейтрофилов - как напряженность компенсаторных механизмов, обеспечивающих дезактивацию токсинов.

Уровень веществ средней молекулярной массы, отражающий тя­жесть инфекционного и интоксикационного синдромов, значитель­но выше у больных с гнойными процессами, нежели у больных с острым воспалением. Следует отметить, что этот показатель очень динамичен и снижается по мере ремиссии, коррелирует с клиниче­скими симптомами интоксикации и может служить диагностичес­ким и прогностическим критерием гнойного процесса.

Ранний почечный синдром

Клинические признаки почечного синдрома появляются на ран­них стадиях гнойного процесса, так как в воспалительный процесс малого таза вовлекаются тазовая клетчатка и, особенно, предпузырная клетчатка.

Ранний почечный синдром встречается у 55-65% больных с гнойными воспалениями придатков матки. Отмечаются раннее по­явление белка в моче, лейкоцитурия, цилиндрурия, эритроцитурия, у ²/₃ больных диагностируются функциональные нарушения мочевыделительной системы, обусловленные интоксикацией, сдавлением воспалительной опухолью дистального отдела мочеточников и мочевого пузыря. При этом у половины больных выявляется нару­шение пассажа мочи с развитием гидроуретера, гидронефроза. Впоследствии может сформироваться передний параметрит с нагно­ением и перфорацией гнойников в мочевой пузырь и образованием мочеполовых свищей.

Основные принципы терапии

Стратегия лечения данной группы больных должна строиться на органосохраняющих принципах, но с радикальным удалением основ­ного гнойного очага. Поэтому для каждой конкретной больной вы­бор срока операции и ее объема должен быть оптимальным.

Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток, особенно в тех случаях, когда рассматривается пограничный вариант между нагноением и острым воспалительным процессом или при необхо­димости дифференцировать от онкологического процесса.

Предоперационная терапия включает назначение антибиотиков, антипротозойных препаратов, антигрибковых средств, антигистаминных препаратов, проведение дезинтоксикационной терапии (инфузионная коррекция волемических и метаболических нарушений), оценку эффективности лечения по динамике лихорадки, перитонеальных симптомов, показателей крови, ЛИИ, ВНСММ.

Хирургический этап лечения состоит из эндотрахеалъного нарко­за, лапаротомии или лапароскопии (выбор необходимого объема операции, возможность его выполнения, сочетание с операциями на смежных органах, выбор способа дренирования).

Лечение больных с тубоовариальными абсцессами всегда представ­ляет тяжелую проблему для хирурга, так как эта патология сопровож­дается вторичными воспалительными изменениями в прилегающих петлях кишечника, аппендикулярном отростке, предпузырной клетчат­ке, мочевом пузыре, сальнике, клетчатке параметриев. Нарушение то­пографии вследствие тяжелых гнойных процессов неизбежно ведет к травматичным повреждениям смежных органов, невозможности вы­полнения требуемого объема операции, повторным операциям в связи с осложнениями, а также к послеоперационным осложнениям (нагное­ние и расхождение швов, параметрит, прогрессирование перитонита, межкишечные и тазовые абсцессы, кишечная непроходимость и др.).

Лечение в послеоперационном периоде включает:

- продолжение антибактериальной терапии в сочетании с антипротозойными и антигрибковыми препаратами, уросептиками;

- инфузионную терапию с коррекцией гиповолемии, интоксика­ции, метаболических нарушений;

- нормализацию моторики ЖКТ (стимуляция функции кишечни­ка, ГБО, гемосорбция или плазмаферез, прием ферментов, перидуральная блокада, промывание желудка и др.);

- гепатотропную терапию;

- общеукрепляющую терапию;

- антианемическую терапию;

- парентеральное питание;

- профилактику гиподинамии;

- иммуностимулирующую терапию (УФО, лазерное облучение крови, иммунокорректоры).

Госпитальная и постгоспитальная реабилитация включает:

- лечение остаточных явлений воспалительного процесса;

- профилактику рецидивов;

- восстановление специфических функций;

- коррекцию астенического синдрома;

- коррекцию посткастрационного синдрома (в случаях тоталь­ной аднексэктомии).

Динамическую лапароскопию применяют у больных при необхо­димости сохранения репродуктивной функции. Этот метод заключа­ется в лапароскопической санации, которая проводится многократ­но, с интервалами 24 ч на протяжении 2-6 сут.

По данным Н.М. Подзолковой (1995), изучавшей отдаленные результаты лечения женщин, перенесших лапароскопическую сана­цию, у которых удалось сохранить менструальную функцию, маточ­ная беременность наступила у каждой пятой женщины, при конт­рольной ГСГ в 91,3% случаев выявлена проходимость маточных труб.

Ситуационная задача

Больная М., 25 лет, доставлена в стационар сантранспортом с жа­лобами на высокую температуру тела (38-39 °С) в течение 2 нед, общую слабость, потливость, боли в низу живота с иррадиацией в область прямой кишки. 2 нед тому назад обращалась по поводу болей к врачу женской консультации, который назначил бисептол и свечи с белладонной. Состояние ухудшалось. Менструальный цикл не нарушен, последние менструации в срок, 3 нед назад. Имела 1 нормальные роды и 2 медицинских аборта без осложнений. В течение 6 лет использует ВМК, половая жизнь вне брака с разными партнерами.

При поступлении состояние больной тяжелое, температура тела 38,8 °С, пульс 106 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., одышка - до 26 дыханий в минуту. Кожные покровы бледные, с землистым от­тенком, язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании, болезнен при пальпации в нижних отделах, где отмечаются симптомы раздражения брюшины. Сле­ва над лоном пальпируется плотное образование, исходящее из малого таза, болезненное при исследовании, с симптомами раз­дражения брюшины над ним. Мочеиспускание учащено и болез­ненно. Стул жидкий, зловонный.

Осмотр в зеркалах: явления кольпита, гнойные выделения из матки, из цервикального канала свисают нити ВМК. Матка четко не контурируется, так как вовлечена в большой конгломерат опухоли размерами 20x15x15 см, доходящей почти до левой стенки таза, бо­лезненной при исследовании, плотной при пальпации. Сзади от мат­ки и справа определяется ретортообразная плотная опухоль, болез­ненная при пальпации, исходящая из правых придатков.

Анализ крови: НЬ 112 г/л; л. 22,8 • 10⁹/л; эр. 3,8 • 10¹²/л; п. 12%; с. 77%; лимф. 10%; мон. 3%; СОЭ 36 мм/ч; тр. 210,0 • 10⁹/л.

Анализ мочи: белок 0,33 г/л, лейкоциты 35-40 в п/зр., гиалино­вые цилиндры 1-2 в п/зр., бактерии.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов инфекции, лихорадочного состояния, тахи­кардии, тахипноэ, болевого симптома, картины крови, наличия плотного болезненного образования в малом тазу с вовлечением матки и придатков, гнойных выделений из матки. Заболевание воз­никло вследствие имеющегося в матке ВМК.

Диагноз: тубоовариальная гнойная опухоль слева; правосторон­ний пиосальпинкс; острый метроэндометрит на фоне ВМК; пельвиоперитонит.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Из­влечь внутриматочный контрацептив (потягиванием за «нити») при бимануальном исследовании. Начать противовоспалительную ин­тенсивную терапию в качестве предоперационной подготовки. Ин­тенсивная терапия должна включать:

- два антибиотика цефалоспоринового ряда (клафоран, клиндамицин, цефамезин, цефазолин и др.) в сочетании с гентамицином и метрагилом в терапевтических дозах;

- инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными рас­творами (растворы Рингера - Локка и «Ацесоль», полиионные рас­творы, гемодез, реополиглюкин, альбумин, протеин, трисамин, реоглюман и др.);

- сердечные гликозиды, витамины, антигистаминные средства;

- антиоксидантную терапию унитиолом с аскорбиновой кисло­той, витамин Е.

Продолжить обследование больной в течение предоперационной подготовки (бакпосев выделений из цервикального канала, исследо­вание крови из вены на гемокультуру, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, УЗИ, рентгенография легких, осмотр терапев­том и анестезиологом).

Предоперационная подготовка может длиться 6-12 ч. Ухудшение общего состояния больной, нарастание болей указывают на угрозу перфорации гнойника, возникновение перитонита и являются пока­занием к срочной операции.

Операция проводится в необходимом, но по возможности щадя­щем объеме. Больной М. было выполнено чревосечение, удаление левых придатков матки и правой маточной трубы.

Далее следует продолжить интенсивную терапию для ликвида­ции последствий инфекции и операции.

ИНФИЦИРОВАННЫЙ АБОРТ

Инфицированный внебольничный аборт встречается у 18-20% ги­некологических больных, нередко сопровождается тяжелыми ос­ложнениями, оперативными вмешательствами, а иногда приводит к летальному исходу. Возникает в результате непосредственного по­падания микробов-возбудителей в матку (чаще при криминальных вмешательствах), заноса лимфогенным или гематогенным путем, а также во время выполнения легального аборта при наличии проти­вопоказаний к нему (воспалительные заболевания гениталий - коль­пит, аднексит, эндометрит; инфекционные заболевания экстрагенитального происхождения - ОРИ, грипп, ангина, пневмония, пиело­нефрит и др.), вследствие субинволюции матки или остатков плод­ного яйца после аборта.

Распространению инфекции способствуют такие факторы, как:

- наличие раневой поверхности матки, разрывы и травмы шейки матки, являющиеся входными воротами для инфекции;

- хорион и его остатки, обладающие всасывающей способнос­тью, что облегчает дальнейшее распространение в кровяное русло как самих микробов, их токсинов, продуктов распада, так и агрес­сивных химических веществ, введенных в матку с целью прерыва­ния беременности;

- ожог, травма, некробиотические изменения в матке, возникшие от использованных с целью прерывания беременности химических веществ (растворы водки, спирта, мыла и др.);

- кровопотеря и анемизация, снижающие сопротивляемость ор­ганизма инфекции.

Значительная роль в распространении инфекции принадлежит естественной резистентности организма, исходному уровню имму­нодефицита при беременности, процессам сенсибилизации.

Наиболее частыми возбудителями гнойно-септической инфек­ции (ГСИ) после аборта являются ассоциации грамотрицательных анаэробов, бактероидов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenes и др.), фузобактерий, пептококков, пептострептококков с ус­ловно-патогенными возбудителями (стафилококк, синегнойная па­лочка, вульгарный протей, стрептококк и др.). Для развития локали­зованных форм инфекции (инфицированного аборта) достаточно средней степени обсемененности: 104-105 КОЕ в 1 мл биосубстрата (КОЕ - колониеобразующая единица).

В ответ на внедрение возбудителя в матку при снижении общей реактивности возникает очаг воспаления с присущими ему стадия­ми развития. Скорость развития более глубоких патологических изменений связана с особенностью и мощностью воздействия ток­синов, выделяемых грамположительными и грамотрицательными бактериями, а также с интенсивностью воспалительных измене­ний в матке. При этом экзотоксин грамположительных микробов обладает цитотоксическим эффектом, вызывает протеолиз клеток (лизис эритроцитов и лейкоцитов) с образованием и выделением в кровоток кининоподобных субстанций, приводящих к стимуляции симпатической нервной системы и повышенному выбросу катехо-ламинов.

Эндотоксин, выделяемый при разрушении грамотрицательных бактерий, образует в кровотоке сложные комплексы, обладающие симпатомиметической активностью, что приводит к резким наруше­ниям микроциркуляции и в системе свертывания крови.

В результате воздействия этих биологически активных веществ на сосудистую стенку возникает спазм артериол с перераспределе­нием крови, ее депонированием и уменьшением ОЦК.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании данных об имевших место аборте при сроке беременности 12-13 нед, невысокой лихорадке, тахикардии, кровопотере, результатов специального обследования, подтверждающих наличие воспали­тельных явлений в матке (эндометрите), а также на основании симп­томов неполного выкидыша (структурные изменения шейки матки, болезненность и увеличение матки, наличие за внутренним зевом частей плодного яйца, умеренных кровянистых выделений).

Диагноз: неполный инфицированный внебольничный аборт при сроке беременности 12-13 нед.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Не­обходимые дополнительные методы обследования (посев из цервикального канала, уретры), клинические анализы крови и мочи, УЗИ. Динамическое наблюдение за общим состоянием больной, артериальным давлением, частотой дыхания и пульса, почасовым диурезом.

Наиболее безопасным является консервативно-выжидательный метод лечения при опасном для жизни кровотечении - опорожне­ние матки от плодного яйца. Последовательно проводятся:

- интенсивная антибактериальная подготовительная терапия двумя антибиотиками широкого спектра действия (предпочтитель­ны цефалоспорины или полусинтетические препараты группы пенициллинов - ампициллин, ампиокс в сочетании с аминогликозидами, гентамицин и метрогил в максимальных терапевтических дозах) внутривенно и внутримышечно после взятия мазков и биосубстра­тов для определения флоры и чувствительности с последующей сменой антибиотиков в соответствии с антибиотикограммой;

- инфузионная терапия путем внутривенного введения коллоид­ных и кристаллоидных растворов (растворы Рингера - Локка, полифера, реополиглюкина, полиглюкина, полиионные растворы, гемодез, полидез, альбумин, сухая или нативная плазма, протеин), гемотрансфузия по показаниям; общее количество вводимых раство­ров не менее 1,5-2 л;

- витаминотерапия (аскорбиновая кислота с унитиолом, витами­ны группы В);

- десенсибилизирующая терапия (димедрол, тавегил, пипольфен), транквилизаторы, снотворные, кардиотонические средства, постельный режим;

- отсроченное на 12-24 ч (после стабилизации температуры тела и улучшения общего состояния больной) бережное опорожнение матки от инфицированных остатков или плодного яйца абортцангом и тупой кюреткой методом in situ под внутривенным обезболивани­ем (калипсол, диприван);

Примечание. При обильном и продолжающемся кровотече­нии (более 400-500 мл) по жизненным показаниям следует немед­ленно выполнить удаление абортцангом свободно лежащую часть плода и кюретаж тупой кюреткой, одновременно провести антибак­териальную и инфузионную терапию, при необходимости - гемотрансфузию. При большом сроке беременности (более 15-16 нед), наличии плода в матке и невозможности одномоментно­го ее опорожнения, не дожидаясь снижения температуры тела, боль­ной назначают родовозбуждение с внутривенным введением простагландинов, окситоцина и спазмолитиков по традиционной схеме. Одновременно проводят интенсивную терапию небольшими дозами кортикостероидов.

- применение после кюретажа сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрил), местно - лед на низ живота, постель­ный режим.

Интенсивная антибактериальная, инфузионная, общеукрепляю­щая, противовоспалительная терапия продолжается до клиническо­го выздоровления и нормализации лабораторных показателей. Вы­писка из стационара не ранее чем через 12-13 дней после операции.

Ситуационная задача 2

Больная Р., 19 лет, при беременности 16 нед за 2 дня до госпитализа­ции вводила в полость матки через катетер мыльно-водочный рас­твор с целью прерывания беременности. Дома отмечала неод­нократные ознобы, повышение температуры тела до 38 °С; отошли околоплодные воды. Настоящая беременность первая, менструаль­ный цикл не нарушен, заболеваний не отмечает. На учете по беременности не состоит. При поступлении состояние тяжелое, темпе­ратура тела 38,7 °С, пульс 106 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., частота дыханий до 28 в минуту. Кожные покровы бледные, живот мягкий, болезненный над лоном, печень не увеличена, диурез нормальный.

При внутреннем исследовании: канал проходим до 2 см за внут­ренний зев, матка увеличена на 14-16 нед беременности, мягкая, бо­лезненная, подтекают околоплодные воды.

Анализ крови: Нb 102 г/л; эр. 3,8 • 10¹²/л; л. 27,0 • 10⁹/л; тр. 240,0 • 10⁹/л; п. 12%; с. 77%; лимф. 9%; мон. 2%; СОЭ 29 мм/ч.

Анализ мочи: белок 0,33 г/л, лейкоциты 20-30 в п/зр., гиалиновые цилиндры 1-2 в п/зр., бактерии.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании данных о внутриматочном вмешательстве агрессивными средства­ми для прерывания беременности, большого срока беременности, лихорадочного состояния, тахикардии, тахипноэ, анемии, высокого лейкоцитоза и сдвига формулы крови влево, явлений метроэндометрита.

Диагноз: осложненный инфицированный внебольничный аборт при беременности 14—16 нед; гнойно-резорбтивная лихорадка.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. При указанном диагнозе без признаков явной генерализации процесса, г. е. без симптомов септического шока, перитонита, острой почеч­ной, печеночной и сердечно-легочной недостаточности, тромбоге-моррагического синдрома, наиболее щадящей является выжидательно-активная тактика с отсроченным на 6-8 ч опорожнением матки от инфицированного плодного яйца или его остатков.

Нередко схожесть проявлений ГРЛ и септицемии позволяет уточнить диагноз в течение 6-8 ч наблюдения за больной. Этого времени достаточно для обследования больной, мониторного на­блюдения, консультативного осмотра специалистами и оценки результатов проводимой терапии.

При выжидательно-активной тактике ведения больной осущест­вляется сбалансированная по объему и составу предоперационная подготовительная терапия. Применяют:

- два антибиотика широкого спектра действия (аугмантин, цефалоспорины, клофоран, кефзол, цефамизин, аминогликозиды, полу­синтетические пенициллины, метрагил) с бактерицидными свойствами в массивных дозах путем внутривенного введения (прово­дится катетеризация подключичной вены);

- инфузионную терапию в условиях гиперволемической гемодилюции белковыми препаратами (альбумин, протеин, сухая нативная плазма), низко- и высокомолекулярными декстранами и кристаллои­дами (гемодез, полидез, реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, полиионные растворы, лактосол, трисамин, гемотрансфузия по по­казаниям);

- сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, витамины, малые дозы гормонов (преднизолон, гидрокортизон).

При условии возможного одномоментного опорожнения матки через 6-8 ч наблюдения, не дожидаясь нормализации температуры тела и общего состояния, производят удаление абортцангом и тупой кюреткой инфицированного плодного яйца или его остатков под внутривенным кратковременным наркозом (калипсол, диприван). При этом преследуется цель: как можно раньше удалить из матки плодное яйцо, инфицированное анаэробными микробами и стафи­лококком, обладающими некробиотическими свойствами.

При распространении инфекции в глубь миометрия последую­щая активная антибактериальная терапия дает возможность ликви­дировать ее. В то же время создать достаточную терапевтическую концентрацию антибиотиков в остатках плодного яйца не представ­ляется возможным. Длительное нахождение этих остатков в матке может привести к дальнейшему этапу распространения инфекции - сепсису.

При обильном кровотечении у больной необходимо абортцангом удалить свободно лежащие в матке части плода до остановки крово­течения, одновременно провести интенсивную терапию.

При больших сроках беременности одновременно с интенсивной терапией больной следует провести родовозбуждение с введением простагландинов и спазмолитиков.

Через 15-20 мин после операции выскабливания полости матки и стабилизации гемостаза больной необходимо провести сеанс гемосорбции, чтобы вывести из организма бактериальные эндо- и эк­зотоксины, токсические продукты аутолиза тканей, резорбировавшиеся и поступившие в кровь после инструментального вмешатель­ства. Массивное поступление этих веществ в кровь, как следствие «прорыва инфекта», нередко вызывает картину септицемии и септи­ческого шока.

Сразу после выскабливания полости матки у больной могут поя­виться озноб, повышение температуры тела до 39-40 °С, одышка, акроцианоз, тахикардия до 120-140 уд/мин, АД 140-150 мм рт. ст., олигурия. Экзо- и эндотоксины, имеющие структуру среднемолекулярных олигопептидов, хорошо адсорбируются гранулами активи­рованного угля, поэтому гемосорбция способствует предупрежде­нию грозных осложнений.

После сеанса гемосорбции следует продолжить интенсивную ан­тибактериальную, инфузионную терапию, витаминотерапию, введе­ние иммуностимуляторов (антистафилококковый γ-глобулин и плаз­ма, тимолин, декарис и др.) до клинического выздоровления больной. Средняя продолжительность пребывания в стационаре - 14-15 сут.

Один сеанс гемосорбции позволяет санировать основной очаг инфекции. Возникающая при инструментальном вмешательстве в полость матки реакция организма в ответ на поступление в кровь инфекционно-токсического агента купируется применением экстра­корпоральной детоксикации, которая предупреждает развитие некробиотических изменений в матке и других органах и позволяет сохранить молодой женщине специфические функции.

Ситуационная задача 3

Больная Г., 32 лет, имеет в анамнезе 2 родов и 2 медицинских абор­та. За 9 дней до поступления при беременности 5-6 нед вводила в матку катетер на 12 ч. В течение недели лечилась у терапевта по по­воду межреберной невралгии. Температура тела повышалась до 38,5 °С, за сутки до поступления уменьшился диурез.

Больная доставлена в больницу в тяжелом состоянии: температу­ра тела 41,5 °С, эйфория, бледность кожи с акроцианозом, пульс 130-140 уд/мин, частота дыханий 28-30 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст., в легких жесткое дыхание, хрипы, печень увеличена на 1,5 см, диурез снижен (за 3 ч наблюдения на фоне инфузии выделилось 100 мл мочи), сильная головная боль. Матка увеличена до 7 нед бе­ременности, мягкая, болезненная, цервикальный канал раскрыт на 1 см, гнойно-кровянистые умеренные выделения.

Анализ крови: Нb 94 г/л; л. 20,0 • 10⁹/л; п. 16%; с. 75%; мон. 4%; лимф. 5%; СОЭ 45 мм/ч. Гипопротеинемия (50,1 г/л), гипокалиемия (2,2 ммоль/л), билирубинемия (14,2 мкмоль/л), мочевина 4,2 ммоль/л, креатинин 121 ммоль/л.

Анализ мочи: белок 0,033%, л. 40-50 в л/зр.

Тактика врача

1. Постановка диагноза Диагноз устанавливается на основании гектического характера температуры, тахикардии, тахипноэ, гипото­нии, олигурии, токсической анемии, криминального вмешательства в матку при беременности 7 нед, явлений метроэндометрита.

Диагноз: неполный септический выкидыш при беременности 7 нед, метроэндометрит, олигурия, септикопиемия.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. В те­чение 6 ч больной проводилась интенсивная терапия: кефзол, канамицин; инфузионная терапия в количестве 3,5 л с форсированием диуреза, гормоны, кардиотонические средства. Состояние больной прогрессивно ухудшалось: нарастали явления интоксикации, олигу­рии, сохранялась гипотония. В связи с этим через 6 ч после поступ­ления выполнена экстирпация матки с удалением маточных труб и дренированием брюшной полости.

В течение 10 дней после операции состояние больной было тя­желым из-за выраженного пареза кишечника, септической пневмо­нии, экссудативного плеврита, электролитных нарушений. До 17-го дня сохранялось состояние средней тяжести, присоединились фле­бит вен левой голени, перикардит, произошло частичное расхожде­ние швов (с вторичным натяжением). Кроме интенсивной терапии, в послеоперационном периоде больная получила 2 сеанса гемосорбции, 4 сеанса ГБО и 6 сеансов УФО крови.

В бактериальных посевах из матки и цервикального канала вы­делен золотистый стафилококк, чувствительный к канамицину, левомицетину, стрептомицину. Смену антибиотиков производили на основании антибиотикограммы.

Морфологическая картина: гнойный метроэндометрит, остатки некротизированной плацентарной ткани, флеботромбоз вен матки.

На догоспитальном этапе больной Г., имевшей инфицированный криминальный аборт, был поставлен диагноз «межреберная неврал­гия», в связи с чем она в течение недели получала неадекватную те­рапию. По-видимому, у нее уже была септическая пневмония. Одышка, тахикардия, хрипы при аускультации, тяжелое состояние больной при поступлении, увеличение размеров печени, олигурия, анемия, локальный гнойный метроэндометрит свидетельствовали о септическом процессе, по поводу которого предпринято радикаль­ное удаление матки - основного источника инфекции. Потребовалась энергичная интенсивная терапия с применением гемосорбции, ГБО и УФО крови для устранения возникших осложнений. Наличие нескольких пиемических очагов (септическая пневмония, перикар­дит, флебит вен голени, нагноение раны) создавало опасность для жизни. Однако применение методов детоксикации, иммуностимуляции антистафилококковой плазмой, гемотрансфузии, УФО крови позволило быстро купировать осложнения и выписать больную на 24-й день в удовлетворительном состоянии.

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ

Частота самопроизвольного прерывания беременности варьирует в пределах 4-8%. Невынашивание беременности в сроки до 27 нед от­носят к самопроизвольным выкидышам (абортам), прерывание бе­ременности в сроки более 28 нед - к преждевременным родам (не­донашивание беременности). Самопроизвольные выкидыши по клиническому течению подразделяют на ранние (до 16 нед) и позд­ние (более 16 нед). Выделяют также привычное невынашивание в случаях прерывания беременности подряд 2 раза и более.

Этиология и патогенез. Наибольшее значение в этиологии не­вынашивания беременности имеют гормональные нарушения, осо­бенно недостаточность функции яичников и плаценты, встречаю­щиеся у 70-75% женщин. При этом дефицит эстрогенов у боль­шинства сочетается с недостаточностью продукции прогестерона. Функциональная недостаточность щитовидной железы, нарушение функции коры надпочечников, наследственные факторы также мо­гут служить причиной самопроизвольного выкидыша.

Установлено, что чем раньше происходит выкидыш, тем вероят­нее, что причиной его является нарушение хромосомного набора эмбриона.

Принято различать факторы, предрасполагающие (постоянно действующие) к возникновению самопроизвольного аборта. К ним относятся: инфекционные (хламидиоз, токсоплазмоз, микоплазмоз, листериоз, острые инфекции) и неинфекционные заболевания; на­рушения функции желез внутренней секреции, обмена веществ, ве­гетативной нервной системы; нарушения питания и гиповитаминозы; заболевания крови; изоантигенная несовместимость крови суп­ругов; хронические соматические заболевания (пиелонефрит, гипер­тоническая болезнь, пороки сердца); опухоли и аномалии развития половых органов; патология оплодотворенной яйцеклетки; последс­твия абортов; физические и психические травмы и др.

К группе риска по угрозе прерывания беременности относят женщин, имевших 2 или более выкидыша в прошлом. Факторами риска также являются:

- продолжительное бесплодие в анамнезе, гормональная стиму­ляция овуляции или резекция яичников, которые предшествовали наступлению беременности;

- наличие экстрагенитальной патологии и эндокринопатий;

- ожирение, несбалансированное питание, функциональные на­рушения органов пищеварения;

- общий генитальный инфантилизм, часто сочетающийся с фун­кциональным и анатомическим недоразвитием половых органов и недостаточностью эндокринной, сосудистой и других систем орга­низма;

- аномалии развития и опухоли половых органов, которым обыч­но сопутствует гипофункция яичников;

- артефициальные аборты в анамнезе, ведущие к возникновению вторичной недостаточности функции яичников, эндометрия, истмического отдела матки;

- воспалительные заболевания внутренних половых органов, ко­торым сопутствуют нейроэндокринные нарушения;

- острые и хронические инфекционно-аллергические болезни;

- влияние химических факторов, вибрации и других профессиональных вредностей.

Клиника. Принято выделять 5 стадий течения самопроизволь­ного аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт «в ходу», неполный и полный аборт.

При угрожающем аборте больных беспокоят тянущие боли и ощущение тяжести в низу живота при отсутствии кровянистых вы­делений, величина матки соответствует сроку беременности, наруж­ный зев закрыт.

Начавшийся аборт характеризуется схваткообразными болями в низу живота и небольшими кровянистыми выделениями, величина матки соответствует сроку беременности, открытие наружного зева небольшое. При угрожающем и начавшемся аборте возможно со­хранение беременности.

Аборт «в ходу» проявляется сильными схваткообразными боля­ми в низу живота в сочетании с кровотечением, матка плотная, по величине меньше, чем должна быть при действительном сроке бере­менности, цервикальный канал открыт, плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влага­лище. Сохранение беременности невозможно.

Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки плодного яйца или его частей, небольшими тянущими болями в ни­зу живота и кровянистыми выделениями, которые могут быть про­должительными, умеренными или обильными, канал шейки матки приоткрыт, величина матки не соответствует сроку беременности.

При полном аборте больная жалоб не предъявляет, матка плот­ная, нормальных размеров, шеечный канал закрыт, кровянистых вы­делений нет, что бывает крайне редко.

Самопроизвольный поздний выкидыш клинически проявляется схваткообразной или ноющей болью в низу живота, периодическим напряжением матки и, реже, кровянистыми выделениями, протекает по типу родов: раскрытие шейки матки, излитие околоплодных вод, рождение плода и последа.

При выявлении больных, относящихся к группе риска по невы­нашиванию беременности, а также при наличии клинических про­явлений угрозы прерывания беременности пациентки должны быть госпитализированы в гинекологические отделения для обследова­ния и лечения.

Диагностика основывается на клинической картине, данных ги­некологического осмотра, а также на результатах ультразвукового и гормонального исследований.

Кольпоцитологическая картина мазка во время беременности имеет свои особенности и помогает в диагностике угрозы прерыва­ния беременности в I и II триместрах. При нормально развивающей­ся беременности первые 2-3 нед картина влагалищного мазка носит характер «предменструального». Постепенно клетки группируются в скопления, количество поверхностных клеток уменьшается, появ­ляются ладьевидные клетки.

Большое значение в ранней диагностике угрожаемых состояний имеет радиоиммунологический метод определения в сыворотке крови и моче хорионического гонадотропина (ХГ), секреция которого начина­ется после имплантации плодного яйца, то есть с 10-го дня после ову­ляции. Определение плацентарного лактогена помогает в диагностике функционального состояния плаценты. Экскреция прегнандиола в мо­че и прогестерона в сыворотке крови имеет значение для диагностики угрозы прерывания беременности, а также для контроля эффективнос­ти лечения. Диагностическое определение величины экскреции эстриола особенно важно для диагностики нарушений фетоплацентарной системы и угрожаемых состояний при беременности.

Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным, безвредным методом исследования и позволяет проводить динами­ческое наблюдение за прогрессированием беременности. Угроза ее прерывания характеризуется наличием локального утолщения миометрия, возникающего вследствие повышенного тонуса матки. В слу­чае начавшегося выкидыша определяется отслойка плодного яйца с образованием ретроплацентарной гематомы. К дополнительным при­знакам угрозы прерывания беременности относится снижение ректальной температуры ниже 37 °С. Изменения результатов вышепере­численных диагностических исследований как при наличии, так и при отсутствии клинических проявлений угрозы прерывания бере­менности являются показанием для госпитализации.

Лечение. При угрозе прерывания беременности лечение должно быть комплексным и проводиться в стационаре. Необходим пос­тельный режим, назначаются седативные средства (настойка пус­тырника и отвар валерианы), витамин Е, токолитики (М-холинолитики - метацин, β-адреномиметики - партусистен, гинепрал), антипростагландиновые препараты (индометацин). Корригирующую гормональную терапию проводят под контролем кольпоцитограммы или уровня гормонов в крови (прогестерон, дюфастон, утрожесталь, 17-ОПК, хориогонин или профази).

Немедикаментозные средства включают иглорефлексотерапию, эндоназальную гальванизацию, электрорелаксацию матки.

При истмико-цервикальной недостаточности показана ее хирур­гическая коррекция — наложение циркулярного шва по Широдкару.

В случае начавшегося аборта при необильных кровянистых вы­делениях возможно сохранение беременности. Поэтому назначают такую же терапию, как при угрожающем аборте. Если начавшийся аборт сопровождается обильными кровянистыми выделениями, то сохранение беременности невозможно. Показано срочное выскабли­вание полости матки с целью остановки кровотечения.

При аборте «в ходу» и неполном аборте необходимо выскаблива­ние полости матки с целью остановки кровотечения, удаление плод­ного яйца или его остатков и сгустков крови для предотвращения инфицирования. Профилактические мероприятия при угрозе невынашивания бе­ременности проводят вне и во время беременности. Все женщины после самопроизвольного аборта подлежат диспансерному наблю­дению, включающему специальное обследование (тесты функцио­нальной диагностики, гистеросальпингография, ультразвуковое ска­нирование, бактериологическое, вирусологическое, иммунологи­ческое и генетическое исследования) и лечение выявленных откло­нений.

Беременных женщин из группы риска по невынашиванию, гос­питализируют с лечебно-профилактической целью до появления клинических признаков угрозы прерывания (за 2 нед до сроков, предшествующих выкидышам).

Ситуационная задача

Больная А., 25 лет, поступила в стационар с жалобами на схваткооб­разные боли в низу живота, кровянистые выделения из влагалища и увеличение их в течение 2 дней, головокружение, слабость. В анам­незе 2 родов без осложнений, последняя менструация 3 мес. назад. За неделю до появления болей перенесла грипп.

При поступлении: кожные покровы больной бледные, АД 100/60 мм рт. ст., тахикардия, из влагалища обильные кровянис­тые выделения, матка увеличена до 8 нед беременности, плотно­ватая, безболезненная, цервикальный канал открыт.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании задержки месячных (последняя менструация была 3 мес. назад), кли­нического симптомокомплекса - наличия боли и маточного кровоте­чения, гинекологического осмотра. Причиной выкидыша могла быть вирусная инфекция, так как больная перенесла грипп.

Диагноз: неполный аборт при 12 нед беременности.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. В связи с обильным кровотечением из половых путей показано сроч­ное выскабливание полости матки с целью удаления остатков плод­ного яйца и остановки кровотечения. Больную на каталке следует перевезти в малую операционную, вызвать анестезиолога, начать введение кровезамещающих растворов и выполнить выскабливание полости матки под наркозом.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. На основании данных анамнеза (за­держка менструации на 2 мес., обильное кровотечение) и гинеколо­гического осмотра больной поставлен диагноз: шеечная беремен­ность.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Больную необходимо на каталке перевезти в операционную, начать введение кровезамещающих растворов, определить группу крови и резус-фактор. Больной показано срочное оперативное лечение по жизненным показаниям в объеме экстирпации матки без придатков. Для восполнения кровопотери необходимо переливание цельной крови или эритроцитарной массы.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. На основании анамнеза и данных осмот­ра больной установлен диагноз: климактерическое дисфункцио­нальное маточное кровотечение.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Из жен­ской консультации больную необходимо направить в гинекологический стационар. После обследования больной (исследование флоры влага­лища, крови и мочи) и подтверждения диагноза необходимо провести раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала под внутривенным наркозом. Полученную ткань отправляют для гистоло­гического исследования. Кровотечение у больной остановлено.

Дальнейшее обследование женщины с использованием тестов функциональной диагностики (ректальная температура, цитология влагалищных мазков) и результаты гистологического исследования (железисто-кистозная гиперплазия эндометрия) позволили диффе­ренцировать ДМК от других заболеваний, сопровождающихся ма­точным кровотечением.

Учитывая климактерическое ДМК и гиперпластический процесс эндометрия, с целью регуляции менструального цикла, предупреж­дения повторного кровотечения больной показана гормонотерапия гестагенами во 2-ю фазу цикла в течение 6 мес. (норколут, 17-ОПК).

 

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ШЕЙКИ МАТКИ

Различают кровотечения, обусловленные фоновыми и предраковы­ми заболеваниями шейки матки, хирургическими манипуляциями при этих заболеваниях, а также раком шейки матки.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. У данной больной установить диагноз на основании анамнеза и симптомов не представляет трудности.

Диагноз: кровотечение из шейки матки после электроэксцизии эрозии шейки матки, анемия.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Учи­тывая обильные кровотечения, признаки анемизации у больной, не­обходимо приступить к остановке кровотечения.

На каталке больную доставляют в смотровой кабинет. Сразу же начинают восполнять ОЦК (желатиноль, полиглюкин, плазма, при выраженной анемизации - переливание крови). При осмотре в зер­калах из влагалища удаляют сгустки крови. На шейке матки имеется диффузно кровоточащая раневая поверхность. После обработки шейки матки 3% раствором перекиси водорода и 5% раствором ка­лия перманганата проводят тампонаду влагалища с гемостатической губкой. При динамическом наблюдении больной конец тампона ос­тавался сухим. На следующий день из влагалища удален тампон, не­значительно смоченный кровью. Произведена обработка влагалища раствором фурацилина, шейки матки - 5% раствором калия перманганата. Назначены вагинальные свечи «Бетадин». Повторного кро­вотечения у больной не было.

После проведения антианемической терапии больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

МИОМА МАТКИ

Среди новообразований женских половых органов миома матки по частоте занимает первое место. При профилактических осмотрах миома матки обнаруживается у 1-5% женщин, из них каждая вторая подвергается операции. Заболевание чаще встречается у женщин репродуктивного возраста.

Этиология и патогенез. Возникновение миомы матки связыва­ют с нарушением гормонального равновесия в организме. С прибли­жением перименопаузального периода, а также при сопутствующей дисфункции яичников гормональный фактор (абсолютный и отно­сительный дефицит прогестерона) приобретает доминирующее зна­чение в патогенезе опухолевого роста миометрия.

Опухолевый узел в своем развитии «повторяет» паренхиматозно-стромальные особенности того слоя миометрия, из которого он развивается. У 60% больных развитие миомы матки часто характе­ризуется множественным ростом узлов разнообразной величины, одиночные узлы встречаются реже.

Диагностика миомы матки обычно не вызывает затруднений: используют гинекологическое исследование, гистеросальпингографию, гистероскопию, УЗИ, при необходимости - лапароскопию.

Клиника и лечение. Бессимптомных миом матки не существует. Клинические проявления заболевания зависят от локализации, раз­меров узлов, возраста больной, преморбидного фона, сопутствую­щей генитальной и экстрагенитальной патологии. Основными сим­птомами заболевания являются маточные кровотечения, боль в ниж­них отделах живота и пояснице, реже - дизурические явления, запо­ры, бели перед менструацией.

Иногда у больных возникают состояния, требующие экстренной хирургической помощи. К ним относятся: рождающийся субмукозный узел, нарушение кровоснабжения и дистрофические изменения в миоматозном узле, перекрут ножки подбрюшинного узла и крово­течение.

При рождающемся субмукозном узле наблюдаются схваткооб­разные боли в низу живота и сильные кровотечения, которые требу­ют срочного оперативного вмешательства; чаще удается произвести откручивание подслизистого узла с последующим выскабливанием полости матки.

Неотложная оперативная помощь требуется также и при появле­нии болей в области миоматозных узлов, которые возникают вслед­ствие нарушения кровообращения в них. Обычно сначала прибега­ют к консервативной терапии (спазмолитики, анальгетики, инфузионная терапия). При отсутствии эффекта от проводимой терапии по­казано оперативное вмешательство.

При перекруте ножки подбрюшинного узла возникает картина «острого живота». Пальпация узла обычно затруднена из-за болез­ненности и напряжения передней брюшной стенки больной. Основ­ное лечение - оперативное.

Сочетание гиперпластического процесса эндометрия и миомы матки характеризуется нарушением менструального цикла по типу гиперменореи или метроррагии. С целью остановки кровотечения прибегают к раздельному диагностическому выскабливанию поло­сти матки и цервикального канала с последующей антианемической терапией. В зависимости от возраста женщины и результата гисто­логического исследования соскоба назначают гормональную те­рапию.

Ситуационная задача

Больная Т., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение с жало­бами на обильное кровотечение из половых путей в течение 3 сут и сильные схваткообразные боли в низу живота. Из анамнеза извест­но: месячные с 14 лет, регулярные, по 5-6 дней через 28-30 дней. Половая жизнь с 20 лет в браке. Родов - 2, абортов - 4. Последний осмотр гинеколога был 4 года назад, патологии не выявлено. В тече­ние года боли в низу живота, месячные обильные и болезненные. Данные месячные пришли в срок, но были очень обильными и бо­лезненными. После обращения в женскую консультацию больная госпитализирована.

При поступлении в клинику состояние больной удовлетвори­тельное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, пульс 88 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмич­ные, дыхание везикулярное, язык чистый, влажный, живот участву­ет в акте дыхания, несколько болезненный в нижних отделах, симп­томы раздражения брюшины отсутствуют. Физиологические от­правления в норме. Обильное кровотечение из половых путей.

Гинекологическое исследование: шейка матки покрыта неизме­ненной слизистой оболочкой, цервикальный канал расширен, в нем находится ткань с гладкой поверхностью, выделения кровянистые, со сгустками, обильные.

Внутреннее исследование: шейка матки бочкообразной формы, сглажена, цервикальный канал проходим для 1 пальца, в нем паль­пируется фиброматозный узел, ножкой уходящий в полость матки. Матка увеличена до 7-8 нед беременности, плотная, подвижная, безболезненная при исследовании, придатки не пальпируются, сво­ды свободные глубокие.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. В данном наблюдении диагноз устанав­ливается на основании жалоб больной на схваткообразные боли, обильные и болезненные месячные, увеличение матки до 7-8 нед беременности и пальпации узла в цервикальном канале.

Диагноз: миома матки, рождающийся субмукозный узел; менометроррагия.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Учи­тывая обильное кровотечение и рождающийся субмукозный узел, необходимо произвести консервативную миомэктомию влагалищ­ным доступом под внутривенным наркозом (калипсол, деприван). Соблюдая правила асептики и антисептики, во влагалище вводят ложкообразное зеркало, захватывают шейку матки пулевыми щип­цами, зондируют полость матки. Щипцами Мюзо захватывают фиб­роматозный узел, вращательными движениями по часовой стрелке откручивают его и выполняют раздельное диагностическое выскаб­ливание полости матки и цервикального канала.

Кровопотеря во время манипуляции составила 50 мл, общая кровопотеря - 200 мл. Удаленный узел и соскоб эндометрия отсылают на гистологическое исследование.

ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

В последние годы отмечается увеличение частоты внематочной бе­ременности в связи с ростом числа искусственных абортов, распро­странением внутриматочной контрацепции и воспалительных забо­леваний гениталий. Внематочная беременность составляет 1-6% от всех гинекологических заболеваний.

Этиология и патогенез. Этиопатогенетические факторы внематочной беременности многообразны: воспалительные процессы придатков матки, половой инфантилизм, нарушение сократительной функции маточных труб, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта, опухоли и опухолевидные образования матки и придатков, эндометриоз, особенно маточного угла, и др.

Клиника. Клиническое течение внематочной беременности зависит от локализации плодного яйца вне матки. Различают трубную, яичниковую и брюшную формы внематочной беременности. Чаще наблюдается трубная внематочная беременность. Она может локализоваться в ампулярном, истмическом и интерстициальном от­делах маточной трубы.

Редко встречающиеся формы: беременность в зачаточном роге матки, яичниковая, брюшная. Возможно развитие двусторонней трубной беременности или ее сочетание с маточной беременностью.

Различают 3 варианта клинического течения трубной беремен­ности:

- прогрессирующая трубная беременность;

- беременность, прерывающаяся по типу разрыва трубы;

- беременность, прерывающаяся по типу трубного аборта.

Прогрессирующая трубная беременность обычно протекает бессимптомно.

Клиническая картина разрыва трубы достаточно типична. Ведущим симптомом разрыва трубы является внезапная сильная боль в низу живота, обусловленная раздражением диафрагмального нерва излившейся кровью; появляются холодный пот, бледность кожных покровов, снижается АД, наступает кратковременная поте­ря сознания, пульс становится слабым, частым, живот болезнен при пальпации, симптом Щеткина - Блюмберга слабоположительный, при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в от­логих частях живота. По мере увеличения кровопотери развивается постгеморрагический коллапс.

При влагалищном исследовании могут быть незначительные кровянистые выделения из канала шейки матки. Матка немного уве­личена, размягчена, обладает повышенной подвижностью («плава­ет»). В области придатков матки определяется пастозность или пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний влагалищный свод уплощен или выпячен. Отмечается рез­кая болезненность при смещении шейки матки кпереди и заднего свода влагалища с иррадиацией болей в прямую кишку («крик Дуг­ласа»).

Клиническая картина трубного аборта зависит от интенсив­ности кровотечения в брюшную полость: чем оно значительнее, тем выраженнее клиника трубного выкидыша. При незначительном кро­вотечении в брюшную полость состояние больной длительное вре­мя остается удовлетворительным, однако в любой момент может на­чаться сильное кровотечение в брюшную полость, угрожающее жизни больной. Поэтому при подозрении на внематочную беремен­ность больную необходимо госпитализировать для уточнения диа­гноза.

Диагностика внематочной беременности достаточно трудна. Из тщательно собранного анамнеза выясняют возможные причины ее развития: аборты, воспалительные осложнения после них, ослож­ненные роды, первичное или вторичное бесплодие, нарушение менструальной функции. Задержка очередной менструации, появле­ние скудных темных кровянистых выделений из влагалища раньше или в срок ожидаемой менструации являются частым признаком вне­маточной беременности. Кровянистые выделения появляются обыч­но после приступа болей, не прекращаются ни после противовоспа­лительного лечения, ни даже после выскабливания полости матки, так как связаны с отторжением децидуальной оболочки матки.

Диагностика прогрессирующей трубной беременности трудна в связи с тем, что она нарушается в ранние сроки (4-6 нед) из-за от­сутствия условий для развития плодного яйца в маточной трубе. Тем не менее в организме женщины возникают изменения, свойствен­ные беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки. УЗИ подтверждает наличие опухолевидного образования в области придатков матки.

При подозрении на внематочную беременность используют УЗИ, однако достоверность его невелика.

Гистеросальпингография позволяет выявить в маточной трубе полость, которая заполнена контрастным веществом и имеет серпо­видную форму

При лапароскопии или кульдоскопии также можно диагностиро­вать трубную беременность и удалить трубу.

При гистологическом исследовании соскоба эндометрия после выскабливания полости матки обнаруживают децидуальную ткань без элементов хориона, клетки Ариас-Стеллы.

Гормонобиологические реакции при внематочной беременности подтверждают факт беременности, но не ее локализацию; содержа­ние ХГ в моче ниже, чем при маточной беременности.

При гинекологическом исследовании и осмотре в зеркалах при трубном аборте у больной отмечаются цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, скудные кровянистые выделения. Вели­чина матки не соответствует сроку задержки менструации (ее разме­ры меньше). В области придатков матки обычно с одной стороны пальпируется опухолевидное образование, ограниченно подвижное, умеренно болезненное, с нечеткими контурами; смещение шейки матки болезненное. Задний свод влагалища уплощен или выпячен, пальпация его болезненна. Кроме того, для трубного аборта харак­терно увеличение размеров маточной трубы и перитубарной гемато­мы по сравнению с предыдущими исследованиями.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища при на­рушенной внематочной беременности позволяет получить темную кровь с мелкими сгустками. Если темной крови в пунктате нет, то это, тем не менее, не исключает наличия трубной беременности. Ес­ли при пункции игла попадает в сосуд, то полученная кровь легко свертывается.

Дифференциальная диагностика внематочной беременности проводится с абортом малого срока беременности, острым воспале­нием придатков матки, апоплексией яичника и острым аппендици­том (табл.2).

Лечение больных с внематочной беременностью всегда хирур­гическое. Оно включает: операцию, ликвидацию кровотечения, реа­билитационные мероприятия по сохранению репродуктивной функ­ции.

Последовательность проведения лечебных мероприятий зави­сит от характера прерывания трубной беременности, тяжести состо­яния больной, возраста, сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, желания больной сохранить репродуктивную функцию.

 

 

Таблица 2

Тактика врача

1. Постановка диагноза. На основании анамнеза и данных осмот­ра больной можно предположить, что у нее имеется нарушенная правосторонняя трубная беременность по типу трубного аборта.

Следует обратить внимание на осложненное течение послеабортного периода, в результате которого наступило вторичное беспло­дие. Первые признаки нарушения беременности у больной появи­лись 14 ноября в виде скудных кровянистых выделений, ошибочно принятых ею за менструацию. Вскоре возникли боли в низу живота, тошнота, рвота, возникшие вследствие раздражения нервных окон­чаний брюшины излившейся кровью.

При влагалищном исследовании были выявлены изменения, ха­рактерные для трубного аборта, а отсутствие симптомов значитель­ного внутреннего кровотечения, сопровождающегося обычно шо­ком и коллапсом, позволило отвергнуть предположение о разрыве трубы.

Внематочную беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта, следует дифференцировать от прерывания маточной бере­менности в ранние сроки, острого воспаления придатков матки, апоплексии яичника и острого аппендицита.

Диагноз: нарушенная внематочная беременность по типу труб­ного аборта.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Оп­ределение группы крови и ее резус-фактора. Оперативное лечение (тубэктомия).

Ситуационная задача 2

Больная М., 27 лет, поступила в гинекологическое отделение 28 ян­варя 2004 г. с диагнозом «подозрение на левостороннюю трубную беременность».

Жалобы на боли тянущего характера в низу живота, больше сле­ва. Менструации с 16 лет, регулярные. Последняя менструация – с 13 по 17 ноября 2003 г. Половой жизнью живет нерегулярно. Бере­менности не было. В анамнезе: острый аднексит 4 года назад, лечи­лась амбулаторно. Считает себя больной со 2 января 2004 г., когда внезапно появились боли в низу живота, сопровождавшиеся тошно­той. 3 января госпитализирована в стационар, где был поставлен диагноз «беременность 6 нед, угрожающий аборт». Больная настаи­вала на прерывании беременности, и 4 января было проведено вы­скабливание полости матки. При гистологическом исследовании соскоба из полости матки обнаружен децидуальный метаморфоз стромы эндометрия, ворсин хориона не найдено.

После выскабливания полости матки боли в низу живота и кро­вянистые выделения продолжались 4 дня, затем прекратились. Больная чувствовала себя хорошо и была выписана домой. 28 янва­ря вновь появились тянущие боли в низу живота, в связи с чем боль­ная снова была госпитализирована в гинекологическое отделение.

При поступлении общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,1 °С. Кожа и видимые слизистые оболочки ро­зовые. Пульс 88 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполне­ния, АД 120/80 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации немного болезнен в левой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины нет.

Данные гинекологического исследования: шейка матки кониче­ской формы, зев закрыт. Смещение матки за шейку безболезненное. Матка больше нормы, обычной консистенции, ограниченно подвиж­ная, безболезненная. Слева в области придатков пальпируется обра­зование без четких контуров, мягковатой консистенции, слегка бо­лезненное при исследовании. Своды влагалища несколько уплоще­ны, чувствительны. В заднем своде определяется тяжистость. Выде­ления слизистые, скудные.

Анализ крови: НЬ 106 г/л; л. 6,8 • 10⁹/л; СОЭ 9 мм/ч.

Проведен экспресс-иммунологический анализ мочи на содержа­ние ХГ - реакция сомнительная. При пункции брюшной полости через задний свод влагалища получено 5 мл серозно-геморрагической жидкости.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, результатов влагалищного исследования, лабораторных исследований крови, УЗИ, лапароскопии.

Диагноз: обострение хронического левостороннего аднексита. Тубоовариальное образование воспалительной этиологии слева (?). Левосторонняя трубная беременность (трубный аборт?).

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Учитывая данные анамнеза, течение заболевания, трудность диф­ференциальной диагностики, начато противовоспалительное лече­ние. Через 3 дня состояние больной ухудшилось, усилились боли в левой подвздошной области. Для уточнения диагноза произведена лапароскопия, при которой обнаружено: матка обычных размеров, розового цвета; правая маточная труба в ампулярном отделе запая­на; правый яичник обычных размеров, белесоватого цвета; левая маточная труба в ампулярном отделе расширена до 5 см в диамет­ре, сине-багрового цвета; левый яичник белесоватого цвета, не увеличен; крови в брюшной полости нет; в малом тазу множест­венные спайки.

Диагноз после лапароскопии: прогрессирующая левосторонняя трубная беременность, хронический правосторонний сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу. Показано продолжение лапароскопической операции. В связи с отсутствием у больной де­тей и возможностью проведения реконструктивно-пластической операции выполнены сальпинголизис и сальпингостоматопластика справа. Рассечена левая маточная труба в ампулярном отделе, удале­но плодное яйцо, восстановлена целостность трубы. В послеопера­ционном периоде проведены мероприятия, направленные на восста­новление у больной репродуктивной функции.

АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

Среди причин внутренних кровотечений 0,5-2,5% приходится на апоплексию яичника. Апоплексия яичника - это патологическое кровоизлияние в ткань яичника и кровотечение из него в брюшную полость. Данная патология составляет 0,3% от всех гинекологиче­ских заболеваний. Причины апоплексии яичника полностью не вы­яснены; провоцирующими моментами могут быть травмы, физиче­ское напряжение, воспалительные процессы в яичнике и др. В боль­шинстве случаев апоплексия яичника наблюдается в возрасте на­ибольшей половой активности женщины. Апоплексия яичника может произойти в любой день менструального цикла или после задержки менструации, но чаще возникает в середине цикла или пе­ред менструацией.

Клиника обусловлена интенсивностью внутреннего кровотече­ния и болевым синдромом. Различают анемическую, болевую и сме­шанную формы заболевания. Заболевание характеризуется острым началом, появлением внезапных, иногда очень сильных болей в ни­зу живота, с преимущественной локализацией на стороне поражен­ного яичника. Приступ болей может сопровождаться тошнотой и рвотой. При осмотре больной отмечаются напряжение мышц пере­дней брюшной стенки, резко выраженные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии определяется свободная жидкость в брюшной полости, при обильном кровотечении - положительный френикус-симптом и явления коллапса.

Диагностика. При влагалищном исследовании обнаруживается нормальных размеров или слегка увеличенная матка плотной кон­систенции, увеличенный или нормальных размеров болезненный яичник. При значительном кровоизлиянии в область придатков мат­ки определяется образование, похожее на кисту яичника. При значи­тельном кровотечении в брюшную полость пальпация матки и при­датков затруднена в связи с раздражением брюшины.

Диагноз устанавливают на основании:

- тщательно собранного анамнеза (отсутствие задержки менс­труации, признаков беременности, наружного кровотечения, отри­цательные биологические реакции на беременность);

- жалоб больной (острые боли в низу живота среди полного бла­гополучия, нередко в середине менструального цикла);

- данных влагалищного исследования.

Ситуационная задача

Больная Ж., 23 лет, поступила в стационар с жалобами на резкие бо­ли в низу живота и кратковременное обморочное состояние.

Анамнез: менструации регулярные, безболезненные, необильные. Последняя менструация была в срок - 15 января. Половая жизнь с 22 лет, беременности не имела. Гинекологических заболеваний не отмеча­ет. Считает себя больной со 2 февраля, когда среди полного здоровья почувствовала сильные боли в низу живота с иррадиацией в прямую кишку, было кратковременное обморочное состояние.

При поступлении состояние больной средней тяжести, отмечается выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения, АД 90/50 мм рт. ст. Язык чистый, суховат. Передняя брюшная стенка слегка напряжена. Живот принимает участие в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность в нижних отделах живота, больше слева. Симп­том Щеткина слабоположительный в левой подвздошной области. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в боко­вых отделах живота.

Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической фор­мы, пальпация матки затруднена из-за резкой болезненности и на­пряжения брюшной стенки, но создается впечатление, что она не увеличена; придатки матки пальпировать не удалось, область их резко болезненна, больше справа.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Данные анамнеза и обследования боль­ной позволяют предположить прервавшуюся внематочную беремен­ность или апоплексию яичника. Дифференциальная диагностика этих заболеваний нередко представляет большие трудности. Во многих случаях окончательный диагноз устанавливают только во время операции.

Диагноз: нарушенная внематочная беременность (?), апоплексия яичника (?).

2. Последовательность проведения лечебно-диагностических мероприятий. Апоплексию яичника необходимо дифференцировать от прервавшейся беременности, острого аппендицита, острого вос­паления придатков матки (см. табл. 2). У больной задержка менстру­ации и признаки беременности отсутствуют, биологические реак­ции на беременность отрицательны. Наружного кровотечения не на­блюдается. Можно предположить, что внутрибрюшное кровотече­ние скорее связано с кровотечением в яичник, а не с прерыванием трубной беременности.

Пункция через задний свод влагалища подтверждает кровотечение в брюшную полость.

Необходима срочная операция. Объем органосохраняющей опе­рации зависит от степени кровоизлияния в яичник - от ушивания кровоточащего участка до резекции яичника или овариоэктомии. Удаление яичника возможно только при массивном кровоизлиянии, полностью поражающем его ткань. При разрыве желтого тела беременности его следует ушить, не производя резекции яичника, иначе беременность прервется.

В случае, если при апоплексии яичника у больной отсутствует обильное внутреннее кровотечение (нормальные частота пульса и АД), можно ограничиться консервативными мероприятиями (покой, холод на низ живота) и наблюдением за пациенткой.

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Среди злокачественных заболеваний гениталий трофобластические болезни составляют 1-1,5%. Основной особенностью этой патоло­гии является обязательная ее связь с беременностью, при этом ла­тентный период после окончания последней беременности может быть коротким или длиться много лет. Эти опухоли развиваются из клеток трофобласта, которые, обладая высокой активностью, имеют все признаки злокачественных клеток.

Этиология и патогенез. Единое мнение об этиопатогенезе забо­левания отсутствует. Выдвинутые теории включают:

1) первичную патологию яйцеклетки с ее гибелью к 5-й неделе беременности и продолжающейся пролиферацией клеток Лангханса и плазматических клеток;

2) изменения материнского организма (децидуальный эндомет­рит, гормональные нарушения со снижением экскреции эстроге­нов);

3) вирусную теорию опухолей;

4) нарушения клеточного иммунитета.

По классификации ВОЗ (1989 г.), выделяют следующие формы трофобластической болезни:

- пузырный занос;

- инвазивный пузырный занос;

- хориокарцинома (хорионэпителиома).

Плодное яйцо при пузырном заносе превращается в гроздевид­ный конгломерат, в котором каждый из пузырьков представляет из­мененную ворсинку. Наблюдаются значительное увеличение разме­ров ворсинок хориона с отеком, отсутствие в них сосудов, гиперпла­зия хориального эпителия. Пузырному заносу может подвергнуться все плодное яйцо или его часть.

Инвазивный пузырный занос приводит к прорастанию пузырной тканью всей толщи миометрия, развитию глубокой инвазии клеток хориального эпителия в стенки сосудов с интенсивной пролифера­цией трофобластических элементов.

Хориокарцинома (хорионэпителиома) - злокачественная форма опухоли, вначале растущая в виде узла в месте имплантации плод­ного яйца. Отличается выраженным полиморфизмом с частыми ми­тозами в клетках Лангханса, не содержит кровеносных сосудов, на­поминает гематому.

Клиника. Проявления трофобластической болезни изучены до­статочно подробно. Все ее формы имеют принципиально сходную клиническую картину. Основным симптомом является кровотече­ние, связанное с распадом опухоли; характерными являются непре­кращающиеся кровянистые выделения после удаления пузырного за­носа. К менее постоянным симптомам относятся боли в низу живота. Особенностью этой болезни является выраженная тенденция к метастазированию. При каждой форме заболевания имеются некоторые отличия в клинической картине.

Симптоматика пузырного заноса не всегда отчетливо выражена: у 6,4% больных диагноз устанавливают только во время искусствен­ного аборта. Первым признаком заболевания является раннее появ­ление кровянистых выделений при малых сроках беременности. У 10-35% больных заболевание протекает с выраженным ранним ток­сикозом беременных. У 50-86% пациенток имеет место несоответ­ствие предполагаемого срока беременности размерам матки. Пере­растяжение матки приводит к болям в низу живота. Альбуминурия и отеки нижних конечностей также являются частыми симптомами пузырного заноса. У 30-40% женщин отмечается образование дву­сторонних лютеиновых кист с возможными осложнениями в виде их разрыва или перекрута ножки.

Самопроизвольное прерывание пузырного заноса чаще насту­пает на 16—20-й неделе, но может произойти и на более ранних сроках беременности. Пузырный занос может рецидивировать, развиться в инвазивный пузырный занос или хорионэпителиому. Прогностически неблагоприятными признаками возможного озлокачествления пузырного заноса являются: большие размеры мат­ки, высокий титр ХГ, лютеиновые кисты яичников более 6 см в диаметре, возраст больных старше 40 лет, тяжелый ранний токси­коз беременных.

Диагностика. Основными методами диагностики являются: признаки беременности, данные гинекологического исследования, определение титра ХГ, УЗИ и гистологическое исследование соскоба из полости матки.

Лечение. Основным методом лечения пузырного заноса являет­ся опорожнение матки при размерах опухоли до 14-16 нед беремен­ности. При больших размерах матки сначала проводится родовозбуждение, а после рождения пузырного заноса выскабливают по­лость матки. После удаления пузырного заноса снижается титр ХГ, восстанавливаются менструальная и репродуктивная функции. На­блюдение за больной осуществляют в течение года под контролем титра ХГ и рентгенографии легких.

При непрекращающихся у больной кровянистых выделениях после удаления пузырного заноса необходимо искать признаки деструирующего пузырного заноса или хориокарциномы.

Необходимость оказания неотложной помощи возникает при по­явлении у больной обильного кровотечения и болей. При обильном маточном кровотечении по жизненным показаниям необходимо произвести лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследо­ванием соскоба. При больших размерах матки опорожнение ее про­водится на фоне внутривенного капельного введения утеротоников.

Появление болевого синдрома может быть связано с перекрутом лютеиновых кист яичников или их разрывом, что не является частой патологией. На наличие лютеиновых кист яичников указывают двустороннее увеличение яичников и клиническая картина пузыр­ного заноса. При подозрении на малигнизацию пузырного заноса, при перекруте или разрыве лютеиновых кист показана экстирпация матки с придатками.

Клинически разграничить инвазивный пузырный занос и хориокарциному почти невозможно. Для инвазивного пузырного заноса характерно наличие обильных кровотечений, для остановки кото­рых требуется срочное оперативное вмешательство. У 25% больных из-за разрушения опухоли возникает внутрибрюшное кровотечение, которое развивается в 3 раза чаще при инвазивном пузырном зано­се, чем при хориокарциноме. Для этого заболевания характерен быстро нарастающий болевой синдром, который при хориокарцино­ме имеется лишь у 18% больных. Лютеиновые кисты встречаются почти у половины больных. Частота метастазирования при этой па­тологии составляет от 27 до 59 %. Тошнота, рвота, отеки нижних ко­нечностей при инвазивном пузырном заносе встречаются редко, но при злокачественных формах часто развивается анемия, обуслов­ленная кровотечением и интоксикацией.

Диагноз инвазивного пузырного заноса устанавливают на осно­вании клинических данных, результатов гормональной диагностики (определение уровня ХГ биологическим и радиоиммунным метода­ми), гистологического исследования соскобов из полости матки, УЗИ и компьютерной томографии, а также с помощью гистерографии и тазовой ангиографии, направленных на распознавание лока­лизации и объемного тела в матке.

Инвазивный пузырный занос в 70% случаев требует срочного оперативного лечения в объеме экстирпации матки с придатками. Выскабливание полости матки противопоказано. Операция необхо­дима вследствие особенностей роста опухоли (глубокая инвазия в миометрий с прорастанием и разрушением его сосудов). После опе­рации проводится химиотерапия цитостатиками.

Клиническая картина хориокарциномы характеризуется основ­ным очагом опухоли в матке и метастатическим поражением других органов. Классическая картина этой патологии включает следую­щую симптоматику: повторяющиеся кровотечения с анемизацией, быстрое течение болезни, летальный исход через 6-7 мес. Хориокарциному называют болезнью метастазов в связи с быстрой гене­рализацией процесса. Метастазирование происходит гематогенным путем в легкие (у 75%), влагалище, кости, головной мозг, параметрии и другие органы. Метастазы во влагалище чаще локализуются в нижней трети и имеют вид синюшных образований, на метастази­рование в легкие указывают кашель и кровохарканье.

Неблагоприятные прогностические признаки при хориокарциноме матки: длительность заболевания от последней менструации бо­лее 4 мес., высокий титр ХГ в моче, несоответствие размеров матки сроку задержки менструации, диаметр метастазов в легких более 2 см, наличие отдаленных метастазов.

Характерная классическая картина заболевания помогает в диа­гностике хориокарциномы: высокий титр ХГ в моче (в 30-100 раз вы­ше по сравнению с максимальными цифрами при беременности), изме­нения в легких при рентгенологическом исследовании, гистологиче­ское исследование соскобов из полости матки, метастазы во влагалище.

Для лечения злокачественных форм трофобластической болезни применяют хирургический метод, лучевую и гормональную тера­пию, химиотерапию.

При I стадии хориокарциномы, ограниченной пределами матки, в качестве основного метода лечения используют химиопрепараты. Показаниями к хирургическому лечению являются угроза перфора­ции матки опухолью, большие размеры матки, неэффективность хи­миотерапии. Объем операции - экстирпация матки с придатками.

При II стадии процесса с метастазами во влагалище, параметрии, маточные трубы и яичники хирургическое лечение проводится только по жизненным показаниям в связи с маточными кровотече­ниями. Предпочтительным методом лечения является комбиниро­ванная химиотерапия (или лучевая терапия при противопоказаниях к химиотерапии).

При III стадии процесса с метастазами в легкие прогноз заболе­вания плохой, основное лечение — химиотерапия.

При IV стадии процесса с метастазами в жизненно важные орга­ны применяют интенсивную комбинированную терапию с коротки­ми интервалами между курсами. Для лечения используют цитостатики: лейковорин, метотрексат, этопозид, дактиномицин, циклофосфан, винкристин, цисплатин, винбластин, блеомицин, адриамицин. Схема лечения и дозы препаратов определяются степенью риска развития резистентности опухоли к терапии и могут проводиться в режиме поли- и монохимиотерапии.

Показателем успешного лечения хориокарциномы является сни­жение содержания ХГ в моче, а затем и полное его исчезновение. После завершения лечения в период ремиссии проводят клиниче­ское наблюдение за больными с определением титра ХГ. В состоя­нии ремиссии больные получают профилактическую химиотера­пию - 3 курса с интервалом в 4 нед.

Неудовлетворительные результаты лечения хориокарциномы требуют проведения профилактических мер после удаления пузыр­ного заноса у больных из группы риска (возраст старше 40 лет, большое число беременностей, большие лютеиновые кисты, высо­кий титр ХГ до удаления пузырного заноса и после операции).

Профилактическая химиотерапия проводится в течение 2 лет, а активное наблюдение за больными трофобластической болезнью - в течение 5 лет.

Ситуационная задача

Больная Л., 30 лет, поступила в гинекологическую клинику с жало­бами на небольшие кровянистые выделения на протяжении 2нед.

Из анамнеза известно, что менструации начались с 17 лет по 5 дней через 30 дней, обильные и болезненные. Имела 5 беременностей, все закончились искусственными абортами без осложнений.

Последний аборт — 2 нед назад при сроке беременности 11-12 нед. Беременность сопровождалась тяжелым ранним токсико­зом с повышением АД и протеинурией, что не отмечалось при пре­дыдущих беременностях. Гинеколог определил больший срок бере­менности, не соответствующий сроку задержки менструации. После искусственного аборта была выписана на следующий день домой, но в связи с продолжающимися кровянистыми выделениями вновь госпитализирована.

При гинекологическом исследовании установлено: наружные половые органы развиты правильно, уретра, влагалище, шейка мат­ки без воспалительных изменений. Матка немного больше нормы, мягковата при пальпации, безболезненна, подвижна. Придатки мат­ки не увеличены. Выделения из шеечного канала кровянистые, не­большие. Поставлен диагноз: остатки плодного яйца после аборта; проведено повторное выскабливание полости матки без гистологи­ческого исследования соскоба.

В течение 3 нед после выписки кровянистых выделений не было. Затем появились кровянистые выделения, которые больная расцени­ла как менструацию, но в связи с продолжающимся на протяжении 2 нед кровоотделением вновь была госпитализирована. В третий раз ей было проведено выскабливание полости матки после курса про­тивовоспалительной терапии, оказавшейся неэффективной. При гистологическом исследовании соскоба выявлена хориокарцинома. Назначен курс химиотерапии метатрексатом под контролем уровня ХГ в моче.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Задержка менструации, увеличение раз­меров матки, ее мягкая консистенция при влагалищном исследова­нии являются вероятными признаками беременности.

Несоответствие размеров матки сроку задержки менструации, клинические симптомы тяжелого течения раннего токсикоза харак­терны для трофобластической болезни. При сочетании беременно­сти и фибромиомы матки при влагалищном исследовании определя­ется бугристая матка неравномерной консистенции, что не имело места у данной больной.

Таким образом, для диагностики срока беременности и воз­можной патологии гинеколог женской консультации должен был направить больную на УЗИ, которое дает возможность выявить и многоплодную беременность, и трофобластическую болезнь. Оп­ределение в моче титра ХГ также способствовало бы установле­нию правильного диагноза. При подозрении на пузырный занос необходимо проведение гистологического исследования соскоба из полости матки.

При повторной госпитализации через 2 нед после «искусствен­ного аборта» продолжающиеся кровянистые выделения из половых путей могли быть связаны с остатками плодного яйца, вялотекущим эндометритом, аднекситом и трофобластической болезнью. УЗИ, проведенное при повторной госпитализации, могло помочь в диф­ференциальной диагностике остатков плодного яйца или трофоб­ластической болезни. Следовало обязательно провести гистологи­ческое исследование соскоба. Таким образом, дважды была упуще­на возможность своевременной диагностики хориокарциномы.

Только при третьей госпитализации был поставлен правильный диагноз: хориокарцинома матки.

Он был установлен на основании следующих критериев:

- репродуктивный возраст больной, наличие повторных бере­менностей;

- несоответствие размеров матки сроку задержки менструации;

- осложненное течение послеабортного периода;

- результаты гистологического исследования соскоба из полости матки.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. При несоответствии размеров матки сроку задержки менструации необ­ходимо УЗИ. При подозрении на трофобластическую болезнь опре­деляют титр ХГ.

Гистологическое исследование соскоба из полости матки выпол­няют при подозрении на трофобластическую болезнь.

В случае осложненного течения послеабортного периода и при отсутствии признаков воспалительного процесса гениталий необхо­димо повторное выскабливание полости матки с гистологическим исследованием соскоба, определением титра ХГ.

Дальнейшее лечение больной проводят в зависимости от резуль­татов гистологического исследования, величины титра ХГ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д. Гнойно-септическая инфекция в акушерско-гинекологической практике. - СПб, 2000. - 520 с.

Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушер­ской практике. - СПб, 2003.

Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. - М.: Медицина, 1989. - 456 с.

Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. - М.: Медицина, 1986.-496 с.

Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии, - Л.: Фолиант, 2002.

Гинекология: Учебник / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 480 с.

Григорьева Т.М. Трофобластическая болезнь. - М.: Медицина, 1985.

Малевич К.И., Русакевич П. Лечение и реабилитация при гинекологических за­болеваниях. - Минск, 1994. - 367 с.

Репина М.А. Разрыв матки. - Л.: Медицина, 1984. - 203 с.

Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. - Л.: Медицина, 1988. - 248 с.

Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенети­ческой терапии). - СПб: ЭЛБИ, 2000. - 236 с.

Селезнева Н.Д. Неотложная помощь в гинекологии. - М.: Медицина, 1986. -176 с.

Серов В.Н., Жаров Е.В., Макацария А.Д. Акушерский перитонит. - М.: Крон-Пресс, 1997.-256 с.

Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. Гинекологическая эндокрино­логия: Научно-практическое издание. - М.: Медицина, 1993. - 419 с.

Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому аку­шерству. - М, 1997. - 414 с.

Слепых А.С, Кофман Б.Л., Баскаков В.П. Острая почечная недостаточность в акушерско-гинекологической практике. - Л.; М., 1977.

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. - М.: Мед. информ. изд-во, 2000. - С. 483-492.

Сольский Я.П., Ивченко В.Н., Богданова Г. Ю. Инфекционно-токсический шок в акушерско-гинекологической практике. - Киев: Здоровье, 1990. - 272 с.

Справочник по акушерству и гинекологии / Под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Ме­дицина, 1992.

Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания при­датков матки. - М.: Медицина, 1996. - 256 с.

Цвелев Ю.В., Беженарь В.Ф., Берлев И.В. Ургентная гинекология: Практическое руководство для врачей. - СПб: Фолиант, 2004. - 384 с.

Чернуха Г.Е. Дисфункциональные маточные кровотечения // Consilium medicum. - 2002. - Т.4, № 10. - С. 5-8.

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список принятых сокращений..................................................................................................................... 3

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ГЕНИТАЛИЙ................................ 4

ГНОЙНЫЕ ТУБООВАРИАЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ............................................................................ 10

Обследование больных с гнойными тубоовариальными образованиями....................... 19

Основные принципы терапии........................................................................................................ 20

Ситуационная задача..................................................................................................................... 21

ИНФИЦИРОВАННЫЙ АБОРТ..................................................................................................................... 23

Классификация гнойно-септических заболеваний после аборта...................................... 25

Ситуационная задача 1.................................................................................................................. 44

Ситуационная задача 2.................................................................................................................. 46

Ситуационная задача 3.................................................................................................................. 49

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ................................................................................................................ 51

Ситуационная задача..................................................................................................................... 55

ШЕЕЧНАЯ И ШЕЕЧНО-ПЕРЕШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТИ............................................................ 56

Ситуационная задача..................................................................................................................... 58

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.............................................................. 58

Ситуационная задача..................................................................................................................... 66

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ШЕЙКИ МАТКИ..................................................................................................... 67

Кровотечения, обусловленные фоновыми и предраковыми заболеваниями

шейки матки....................................................................................................................................... 67

Кровотечения, связанные с хирургическими манипуляциями на шейке

Матки................................................................................................................................................... 68

Кровотечения, возникающие при раке шейки матки.............................................................. 68

Ситуационная задача..................................................................................................................... 70

МИОМА МАТКИ.............................................................................................................................................. 71

Ситуационная задача..................................................................................................................... 72

ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ

БЕРЕМЕННОСТИ............................................................................................................................................ 74

Ситуационная задача 1.................................................................................................................. 81

Ситуационная задача 2.................................................................................................................. 82

ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА..................................... 84

Ситуационная задача..................................................................................................................... 85

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.......................................................................................................... 87

Ситуационная задача..................................................................................................................... 91

Список литературы.......................................................................................................................... 94

 

ПРАКТИКУМ

ПО НЕОТЛОЖНОЙ

ПОМОЩИ

В ГИНЕКОЛОГИИ

Под редакцией проф. Д.Ф. Костючек

Санкт-Петербург 2005

УДК 618 1-083 98(07)

П69

Д.Ф. Костючек, Р.К. Рыжова, Г.А. Жигулина, А.В. Кан, Е.А. Рукояткина. Практикум по неотложной помощи в гинекологии / Под ред. Д.Ф. Костючек. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005. - 96 с.

В издании рассмотрены наиболее актуальные вопросы неотложных состояний и неотложной помощи в гинекологии, недостаточно освещенные в учебниках, но имеющие важное теоретическое и практическое значение. По каждой теме приве­дены ситуационная задача и программа лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях, требующих оказания экстренной помощи

Практикум предназначен для студентов V и VI курсов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов

Рекомендовано ученым советом СПбГМА им. И. И. Мечникова для использова­ния в учебном процессе

ISBN 5-7243-0035-4                                     © Санкт-Петербургская государственная медицинская

академия им И. И. Мечникова, 2005

© Коллектив авторов, 2005

Список принятых сокращений

АК/ОФ - соотношение количества аскорбиновой кислоты и ее

окисленных форм

ВМК - внутриматочный контрацептив

ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ГБО - гипербарическая оксигенация крови

ГВЗПМ - гнойно-воспалительные заболевания придатков матки

ГРЛ - гнойно-резорбтивная лихорадка

ГСГ - гистеросальпингография

ГСИ - гнойно-септическая инфекция

ДВС - синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ДМК - дисфункциональные маточные кровотечения

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИС - интоксикационный синдром

КПИ - кариопикнотический индекс

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОПечН - острая печеночная недостаточность

ОПН - острая почечная недостаточность

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ОЦЭ - объем циркулирующих эритроцитов

СШ - септический шок

УФО - ультрафиолетовое облучение

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГ - хорионический гонадотропин

ЦВД - центральное венозное давление

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система

ЭИ - эндогенная интоксикация