ПРАКТИКУМ
ПО НЕОТЛОЖНОЙ
ПОМОЩИ
В ГИНЕКОЛОГИИ
Под редакцией проф. Д.Ф. Костючек
Санкт-Петербург 2005
УДК 618 1-083 98(07)
П69
Д.Ф. Костючек, Р.К. Рыжова, Г.А. Жигулина, А.В. Кан, Е.А. Рукояткина. Практикум по неотложной помощи в гинекологии / Под ред. Д.Ф. Костючек. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005. - 96 с.
В издании рассмотрены наиболее актуальные вопросы неотложных состояний и неотложной помощи в гинекологии, недостаточно освещенные в учебниках, но имеющие важное теоретическое и практическое значение. По каждой теме приведены ситуационная задача и программа лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях, требующих оказания экстренной помощи
Практикум предназначен для студентов V и VI курсов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов
Рекомендовано ученым советом СПбГМА им. И. И. Мечникова для использования в учебном процессе
ISBN 5-7243-0035-4 © Санкт-Петербургская государственная медицинская
академия им И. И. Мечникова, 2005
© Коллектив авторов, 2005
Список принятых сокращений
АК/ОФ - соотношение количества аскорбиновой кислоты и ее
окисленных форм
ВМК - внутриматочный контрацептив
ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы
ГБО - гипербарическая оксигенация крови
ГВЗПМ - гнойно-воспалительные заболевания придатков матки
ГРЛ - гнойно-резорбтивная лихорадка
ГСГ - гистеросальпингография
ГСИ - гнойно-септическая инфекция
ДВС - синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ДМК - дисфункциональные маточные кровотечения
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИС - интоксикационный синдром
КПИ - кариопикнотический индекс
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
ОПечН - острая печеночная недостаточность
ОПН - острая почечная недостаточность
ОЦК - объем циркулирующей крови
ОЦП - объем циркулирующей плазмы
ОЦЭ - объем циркулирующих эритроцитов
СШ - септический шок
УФО - ультрафиолетовое облучение
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ХГ - хорионический гонадотропин
ЦВД - центральное венозное давление
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС - центральная нервная система
ЭИ - эндогенная интоксикация
ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЖЕНСКИХ ГЕНИТАЛИЙ
Воспалительные заболевания женских гениталий вызываются гноеродной флорой (стафилококками, стрептококками, гонококками), кишечной палочкой, анаэробными микроорганизмами, вирусами, клостридиями, хламидиями и др.
Анатомическое строение женских половых органов, специфические функции женского организма, диагностические и лечебные внутриматочные процедуры, применяющиеся при различных заболеваниях гениталий, облегчают проникновение в половые пути женщины микроорганизмов и последующее их развитие. Важное значение для развития заболевания играет состояние здоровья женщины и защитных механизмов ее организма. Некоторые промышленные яды и загрязняющие воздух вещества, табачная, угольная, меловая и другая пыль производственных помещений в силу своего длительного воздействия способствуют возникновению и развитию воспалительных заболеваний гениталий.
Патогенез и патологоанатомическая картина острого воспалительного процесса хорошо известны. Решающее значение имеет инфекционный агент. В ответ на его раздражающее действие быстро мобилизуются защитные механизмы микроорганизма по типу сложного безусловного рефлекса. Инфекционное начало подавляется, патологический процесс ограничивается характерным тканевым барьером, и воспаление ликвидируется. Если это не происходит, то может наступить гибель части тканей (органа). Поэтому так важно своевременно поставить диагноз, оценить выраженность процесса, вероятность его распространения, прогноз для пораженного органа и для больной, оказать неотложную помощь в нужном объеме, предупредить возможные серьезные осложнения местного и общего характера.
При развитии воспаления в патологическом очаге нарушается тканевый обмен, возникает ацидоз тканей, нарушается нормальное соотношение электролитов, снижается осмотическое давление и увеличивается дисперсность коллоидов, резко повышается способность удерживать воду. В начале заболевания отмечается кратковременный спазм сосудов, за которым следует их расширение, приток крови, местная гиперемия и повышение температуры в очаге инфекции. В дальнейшем наблюдается паралич сосудов, создаются условия для тромбоза и отека, для экссудации (форменные элементы крови переходят в ткань). Патологоанатомическая картина характеризуется тремя признаками: повреждением тканей - альтерацией, сосудистыми расстройствами и размножением клеточных элементов - пролиферацией.
В хронической стадии заболевания микроб-возбудитель существенного значения не имеет. Обострение часто не связано с инфекцией. В патогенезе хронических воспалительных заболеваний женских половых органов (особенно наиболее распространенного заболевания - сальпингоофорита) имеется ряд особенностей. Очаг, существующий при хроническом воспалительном процессе, служит источником длительного раздражения нервной, эндокринной и других систем организма. Появляются признаки нарушения их. Проявления обычно бывают множественными и нередко преобладают над локальными симптомами. Особенно страдает вегетативный отдел нервной системы.
Воздействие на нервную систему может осуществляться рефлекторным и гуморальным путем в связи с поступлением из очага воспаления в кровь денатурированных белков, токсинов и ряда других веществ. Отмечается нарушение кровоснабжения, связанное со склерозированием и сужением просвета сосудов яичников и маточных труб с частичной облитерацией кровеносных и лимфатических сосудов. Большое значение имеют фиброз и рубцово-спаечные процессы, нарушающие правильные анатомические и функциональные взаимоотношения, а также дистрофические процессы в нервных клетках солнечного, подчревного и аортального сплетений, которые носят восходящий характер. Изменения, возникшие в нервных сплетениях брюшной полости, диэнцефальной области, подкорковых и других отделах центральной нервной системы (ЦНС), вызывают изменения в более отдаленных периферических вегетативных образованиях, которые становятся самостоятельными, вторичными центрами патологической импульсации.
Значительная роль при распространении воспалительного процесса принадлежит сенсибилизации организма. Антигенами могут быть и различные фармакологические препараты, длительно применяемые с лечебной целью, а также продукты распада и измененного обмена в очаге воспаления. Длительно существующие воспалительные заболевания женских половых органов вызывают нарушения менструальной функции, сексуальные расстройства, нарушения функций мочевыделительной системы и кишечника, служат фоном для развития бластоматозных процессов. Ряд воспалительных заболеваний (особенно при нагноительном процессе) требуют неотложной помощи для предупреждения возможных серьезных осложнений.
Острый бартолинит - воспаление большой железы преддверия влагалища. Отмечаются припухлость овоидной формы на границе средней и нижней трети больших половых губ, гиперемия, синюшность. Выпячивание большой половой губы распространяется на малую половую губу и закрывает вход во влагалище. Больные жалуются на резкие боли, усиливающиеся при ходьбе. Температура тела повышается до 38-39 °С. При отсутствии флюктуации лечение консервативное, при абсцессе - оперативное. Для обезболивания употребляются анестетики короткого действия.
Острый эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки. Чаще процесс захватывает и мышечный слой (метроэндометрит). Особенно тяжело протекает метроэндометрит после криминальных внутриматочных вмешательств с целью прерывания беременности. Характерна выраженная общая реакция организма на воспалительный процесс: высокая температура тела, ознобы, слабость, потливость, тахикардия, интоксикация организма. Больные жалуются на боли в животе, выделения из половых путей - гнилостные, с ихорозным запахом. При бимануальном исследовании определяется увеличенная, болезненная при пальпации матка; воспалительные заболевания другой локализации отсутствуют.
Характерные изменения периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ, анемия, токсическая зернистость нейтрофилов) позволяют поставить диагноз метроэндометрита. При метроэндометрите всегда имеется опасность распространения инфекции за пределы матки и вовлечения в процесс придатков матки, брюшины, околоматочной клетчатки, а также генерализации инфекции с развитием бактериально-токсического шока. При этом осложнении всегда необходимо назначать интенсивную консервативную терапию. При осложнении заболевания мешотчатыми гнойными опухолями придатков матки, острой
почечной или печеночной недостаточностью, генерализацией инфекции показано срочное оперативное лечение - экстирпация матки с маточными трубами.
Прогноз зависит от тяжести заболевания, своевременной диагностики и достаточной по объему терапии в до- и послеоперационном периодах.
Сальпингоофорит (аднексит) - воспаление придатков матки (см. «Гнойные тубоовариальные образования»).
Параметрит - вторичное воспаление околоматочной клетчатки (передний, задний и боковые параметриты). Наиболее вероятный путь распространения инфекции - лимфогенный. Ранний симптом параметрита - боли. Они отличаются постоянством и постепенно усиливаются с иррадиацией в крестец и ноги. Из-за сильных болей затруднены мочеиспускание и дефекация. Больные жалуются на головную боль, общую разбитость, повышение температуры тела до 39 °С, учащенный пульс. Состояние больных резко ухудшается при гнойном расплавлении параметральной клетчатки (до 10%). Параметрит подтверждают симптом совпадения перкуторной границы тупости и пальпаторной, невозможность пальпации крестцово-маточных связок, плотность инфильтрата, переходящего на стенку таза, неподвижность влагалищной стенки. О гнойном расплавлении следует думать при ухудшении состояния больной, дальнейшем повышении температуры тела, определении участков размягчения инфильтрата при влагалищно-прямокишечном исследовании.
Неотложная консервативная терапия требуется во всех случаях, а при гнойном расплавлении инфильтрата показано оперативное лечение в объеме задней кольпотомии и дренирования гнойника (при возможности - удаление основного источника параметрита).
Пельвиоперитонит - воспаление тазовой брюшины (гонорейной или неспецифической природы). Больные отмечают сильные боли в животе, иногда задержку стула. Симптом Щеткина положительный. При исследовании верхней половины живота болезненность и напряжение отсутствуют. Температура тела повышена, но общее состояние больной часто остается удовлетворительным. При исследовании внутренних половых органов границы опухоли нечеткие из-за напряжения брюшной стенки. При наличии абсцесса в заматочном пространстве задний свод в зависимости от количества гноя уплощается или даже выпячивается, определяется флюктуация. Слизистая оболочка влагалища под абсцессом подвижна, абсцесс не распространяется на кости таза.
Неотложная помощь при пельвиоперитоните заключается в комплексном консервативном лечении. Иногда выполняют заднюю кольпотомию и дренирование брюшной полости как временное лечебное мероприятие.
Острый перитонит. Гинекологическими перитонитами принято называть такие, которые развиваются вследствие заболеваний женских половых органов (перфорация гнойных опухолей придатков матки, метроэндометрит, перфорация матки и др.). Характерным является тяжелое состояние больной: высокая температура тела, тахикардия, изменения периферической крови, резкие боли в животе, вздутие и напряжение брюшной стенки, рвота, выраженный симптом Щеткина по всему животу, атония кишечника, метеоризм.
В качестве неотложной помощи показано срочное оперативное лечение: чревосечение, удаление очага инфекции, санация и дренирование брюшной полости (см. «Гнойные тубоовариальные образования»).
Тактика врача
1. Постановка диагноза. Диагностика острых воспалительных заболеваний женских гениталий, требующих неотложной помощи, должна включать:
- своевременную топическую диагностику заболевания;
- оценку выраженности патологического процесса, степени поражения органа и окружающих тканей;
- выявление прогностических критериев (клинических и лабораторных) для конкретной больной;
- составление плана обследования и лечения больной в порядке неотложной помощи.
2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Воздействие на возбудителей инфекции является главным принципом антибактериальной терапии.
Антибиотики. Терапия антибиотиками должна быть многокомпонентной, с учетом воздействия на вероятную флору (грамположительную и грамотрицательную, аэробную и анаэробную). Предусмотреть необходимость применения антибиотиков широкого спектра действия, выбрать наиболее рациональное и эффективное их сочетание и пути введения (в том числе парентеральный).
В настоящее время наиболее активными по воздействию является сочетание цефалоспоринов, пенемов с аминогликозидами и метрагилом, а также полусинтетические пенициллины и их сочетания.
Сульфаниламидные препараты. Оказывают бактериостатическое, жаропонижающее, антиаллергическое и антитоксическое действие. В тяжелых случаях применяют в сочетании с антибиотиками. Наиболее слабой токсичностью и хорошей переносимостью обладают полисульфаниламиды и сульфаниламиды длительного действия: сульфамонометоксин, сульфадиметоксин, сульфален, бисептол.
Нитрофурановые препараты (фурагин, фуразолидон, фурадонин, фуразолин и др.) близки к антибиотикам широкого спектра действия. Они малотоксичны, редко вызывают дисбактериоз и кандидоз. Обладают выраженным синергическим свойством в сочетании с антибиотиками, оказывают бактерицидный эффект, усиливают фагоцитоз.
Производные метронидазола (флагил, клион, нидазол, вагинил) особенно эффективны при анаэробной инфекции и устойчивых штаммах стафилококков (возможно внутривенное введение).
3. Коррекция гемодинамических нарушений. В основе ее лежит многокомпонентная инфузионная терапия, направленная на устранение гиповолемии, расстройств сердечно-сосудистой деятельности, нарушений периферической гемодинамики и транскапиллярного обмена, под контролем центрального венозного давления (ЦВД), объема циркулирующей крови (ОЦК), почасового диуреза. При тяжелых заболеваниях лечение следует начинать с внутривенного введения раствора Рингера - Локка, глюкозы (2,5%, 5% или 10%) с добавлением инсулина (из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы), альбумина, полиглюкина, реополиглюкина, 5-10% раствора кальция хлорида. Целесообразно введение сердечных гликозидов (дигоксин, изоланид), а после стабилизации АД — раствора эуфиллина. Для защиты миокарда от гипоксии вводят курантил (персантин, дипиридамол). В ряде случаев показаны препараты, обладающие β-адреноблокирующим действием, препараты для нейролептоанальгезии (дроперидол, фентанил).
Одновременно с проводимой терапией достигается и дезинтоксикационный эффект, который усиливается применением гемодеза, полидеза, реополиглюкина, солевых и белковых растворов, антиоксидантов (унитиол с аскорбиновой кислотой, витамин Е).
4. Десенсибилизирующая терапия. Включает назначение димедрола, дипразина, супрастина.
5. Общеукрепляющая и иммуностимулирующая терапия. Не вызывает сомнения необходимость соответствующего питания и ухода за больными. При обострении хронического процесса требуется проведение иммуностимулирующей терапии. Пассивная иммунизация осуществляется применением гипериммунной антистафилококковой плазмы, антистафилококкового иммуноглобулина и бактериофага. Пассивную иммунотерапию следует подкреплять стимуляцией процессов активации системы Т-лимфоцитов (стафилококковый анатоксин, декарис). Неспецифическую реактивность организма усиливают пирогенал, продигиозан. Направленно изменяют иммунные реакции организма с помощью гипербарической оксигенации (ГБО), ультрафиолетового облучения (УФО) крови, лазерного облучения крови (см. «Гнойные тубоовариальные образования»).
6. Симптоматическое лечение. Применяют следующие средства: ненаркотические анальгезирующие (аспирин, антипирин, амидопирин, анальгин, бутадион), седативные (валериана, настойка пустырника), транквилизаторы (триоксазин и др.), стимулирующие (настойка лимонника, препараты женьшеня, пантокрин, элеутерококк).
ГНОЙНЫЕ ТУБООВАРИАЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
В структуре гинекологической заболеваемости первое место занимают воспаления придатков матки, среди которых гнойные воспалительные процессы отличаются особой тяжестью. 20-25% стационарных больных репродуктивного возраста составляют женщины с острыми воспалительными заболеваниями придатков или обострениями хронических процессов. У 20% из них развиваются дисфункция яичников, бесплодие, повышенный риск внематочной беременности или наблюдаются хронические тазовые боли. Почти все оперированные больные лишаются репродуктивной функции.
Хронический воспалительный очаг сопровождается множественными функциональными изменениями ЦНС, которые становятся источником самостоятельной патологической импульсации. Поэтому диэнцефальные нарушения, вегетоневрозы, тазовые плекситы, астеновегетативные нарушения сопутствуют воспалительным процессам в гениталиях, затрудняют лечение, а их обострения нередко сопровождаются нагноительными процессами, требующими хирургического лечения.
Наиболее частыми причинами развития гнойных заболеваний придатков матки являются: внутриматочная контрацепция, внутриматочные вмешательства (диагностические выскабливания полости матки, гистеросальпингография, гистероскопия), аборты медицинские и внебольничные, перенесенные ранее гинекологические операции, осложнения после родов, вторичные осложнения после аппендэктомии.
Этиология и патогенез. Тяжесть воспалительного, особенно гнойного, процесса определяется микрофлорой, биологические свойства которой значительно изменились в последние годы. Чаще всего микрофлора гениталий представлена ассоциациями аэробных микроорганизмов и всегда 1-2 анаэробными микроорганизмами. Из аэробной микрофлоры чаще всего встречаются энтерококк, кишечная палочка, эпидермальный стафилококк. Из анаэробных микроорганизмов в гениталиях обнаруживают часто пептококки, пептострептококки и бактероиды. Возрастает роль грамотрицательных возбудителей, представленных протеем, клебсиеллой. Чаще стали выявляться дрожжеподобные грибы рода Candida, возбудители, передающиеся половым путем (хламидии, трихомонады, микоплазмы), их ассоциации с гарднереллами и другими микробами. Анаэробы в 90% случаев обусловливают развитие перитонита.
Внутриматочный контрацептив (ВМК) способен колонизировать на себе различные микробы, из которых особую опасность для абсцедирования представляют энтерококк, стафилококк и анаэробы. Наличие гонококков (как внутриклеточных, так и внеклеточных), диплококков и ассоциации их со стафилококком и кишечной палочкой приводят к развитию наиболее тяжелых воспалительных заболеваний придатков матки с формированием тазовых абсцессов и вовлечением в процесс брюшины.
Таким образом, отмечающееся большое разнообразие этиологических факторов воспалительных заболеваний придатков матки определяет пестроту клинических проявлений. В маточных трубах вначале образуются многочисленные мелкоточечные воспалительные инфильтраты, затем - изъязвления на поверхности эпителия, которые сливаются и образуют мелкопетлистую сеть. В результате этого воспаления утолщаются и склеиваются фимбрии, облитерируется отверстие трубы с накоплением экссудата в ее просвете. При стихании воспаления экссудат постепенно рассасывается.
Воспалительный процесс в маточных трубах вызывает деструкцию лимфатических сосудов, нервных сплетений, расположенных непосредственно под эпителием, с нарушением крово- и лимфообращения и образованием либо гидросальпинксов, либо пиосальпинксов.
При гидросальпинксе наблюдаются не только глубокие морфологические, но и не менее тяжелые функциональные изменения маточных труб. Поэтому, по мнению многих авторов, любые реконструктивные операции обречены на неудачу.
Яичники вовлекаются в воспалительный процесс не всегда - их покрывает зародышевый эпителий, который служит барьером на пути распространения инфекции. Однако наличие в яичниках кистозных образований способствует внедрению инфекции с образованием микроабсцессов и слиянием их в пиоовариумы.
Можно высказать следующие положения, касающиеся формирования гнойных тубоовариальных абсцессов:
- хронический сальпингит у больных с тубоовариальными абсцессами наблюдается в 10% случаев;
- распространение инфекции идет преимущественно интраканаликулярным путем - от хронического эндометрита (при ВМК, абортах, внутриматочных вмешательствах и др.) к гнойному сальпингиту и оофориту;
- закономерным является сочетание кистозных преобразований в яичниках с хроническим сальпингитом;
- наблюдается обязательное сочетание абсцессов яичника с обострением гнойного сальпингита;
- абсцессы яичника (пиоовариум) формируются преимущественно из кистозных образований.
Классификация тубоовариальных образований. Различают следующие морфологические формы гнойных тубоовариальных образований: пиосальпинкс - поражение маточной трубы; пиоварий - преимущественное поражение яичника; тубоовариальная гнойная опухоль. Осложнениями данных процессов являются:
- перфорация гнойников;
- абсцессы без перфорации;
- пельвиоперитонит;
- перитонит (ограниченный, диффузный, серозный или гнойный);
- тазовый абсцесс;
- параметрит (задний, передний, боковой);
- вторичные поражения смежных органов (сигмоидит, вторичный аппендицит, оментит, межкишечные абсцессы с формированием свищей или без них).
Клиника, диагностика и лечение. Дифференцировать каждую из гнойных форм процесса практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение их принципиально одинаково. Это связано с многообразием повреждающих агентов и факторов, исходных характеристик организма, с изменением биологических свойств возбудителей и появлением новых методов воздействия (антибиотики, химиотерапевтические препараты и др.). Однако в основе всегда лежит необратимый характер воспалительного процесса. Необратимость обусловлена:
- морфологическими изменениями;
- глубиной и тяжестью процесса;
- функциональными нарушениями, при которых единственным и рациональным методом лечения является хирургический.
Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно. Если таковое проводится, то оно создает предпосылки для новых рецидивов, усугубления нарушенных обменных процессов, развития тяжелых нарушений функции почек, что увеличивает риск предстоящей операции (невозможность произвести вмешательство в необходимом объеме, реальная возможность травматизации смежных органов и др.).
Гнойные тубоовариальные образования представляют тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс. Тем не менее в течении заболевания можно выделить:
- интоксикационный синдром;
- болевой синдром;
- инфекционный синдром;
- ранний почечный синдром;
- синдром гемодинамических расстройств;
- синдром воспаления смежных органов;
- синдром метаболических нарушений.
Интоксикационный синдром
Интоксикационный синдром (ИС) заключается в том, что образующиеся в лейкоцитах лизосомальные гидрокаталазы поступают в кровь, вызывают катаболические процессы и освобождение полипептидов. В патологический процесс вовлекаются продукты кинин-кининогеновой системы (в первую очередь брадикинин), отрицательно влияющие на ферментативные системы тканей, увеличивающие проницаемость стенок капилляров, что приводит к выходу за пределы сосудистой системы электролитов, форменных элементов крови, белков и к другим нарушениям. Уменьшается объем циркулирующей жидкости. Развивается микробная интоксикация (вначале за счет аэробов), к которой присоединяется действие токсинов неспорообразующих и/или споровых анаэробов, отличающихся чрезвычайной токсичностью.
ИС сопровождается экзогенной интоксикацией - действием микробных токсинов и эндогенной интоксикацией (ЭИ), мембранно-деструктивным процессом и накоплением веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ). Различают 5 стадий ЭИ:
1-я, начальная, стадия - компенсаторная фаза; наблюдается увеличение сорбционной емкости эритроцитов без повышения концентрации ВНСММ в плазме крови; встречается у больных с острым сальпингоофоритом или обострением хронического процесса;
2-я стадия - фаза накопления продуктов из очага агрессии; наблюдается увеличение концентрации ВНСММ как в плазме крови, так и в эритроцитах; отмечается у больных с тубоовариальными абсцессами;
3-я стадия - фаза обратимой декомпенсации органов детоксикации (печень, почки, легкие, кожа), или фаза полного насыщения; концентрация ВНСММ в эритроцитах остается неизменной, а в плазме крови она продолжает нарастать, достигая значительных величин; наблюдается у больных с тубоовариальными абсцессами;
4-я стадия — фаза необратимой декомпенсации органов детоксикации (фаза несостоятельности гомеостаза); снижается концентрация ВНСММ в эритроцитах, вероятны изменения структуры мембран и повышается содержание ВНСММ в плазме крови;
5-я, терминальная, стадия - фаза полной дезинтеграции систем и органов; происходит повреждение мембран, уменьшаются концентрация ВНСММ в эритроцитах и плазме, внутриклеточное накопление продуктов метаболизма.
Определение содержания ВНСММ как в плазме крови, так и в эритроцитах позволяет установить степень и фазу интоксикации и выбрать метод детоксикационной терапии. При 1-й стадии ЭИ используется мембраностабилизирующая терапия (антиоксиданты, полиен, аскорбиновая кислота и др.). При 2-й стадии ЭИ мембраностабилизирующая терапия сочетается с детоксикацией гепатопротекторами (эссенциале, карсил, глутаминовая кислота) и препаратами, улучшающими функцию почек (уросептики, эуфиллин, трентал). При 3-й и 4-й стадиях ЭИ вышеуказанная терапия сочетается с мощной детоксикационной терапией (гемосорбция, ультрафильтрация, лимфосорбция, оксигенация крови, ГБО).
В развитии ИС существенное значение имеет действие продуктов, недостаточно обезвреживаемых печенью в связи с нарушением у больных мочевинообразовательной и дезинтоксикационной функций.
Оценка активности ферментативных систем печени, ответственных за метаболизм лекарственных соединений, представляет интерес для акушеров-гинекологов. Среди ферментных систем микросом следует выделить систему оксиредуктазы и особенно моноокси-геназную систему, содержащую цитохром Р450. Эти системы осуществляют окислительный метаболизм ксенобиотиков, стероидных гормонов, простагландинов, жирных кислот, токсических субстанций. Активность цитохрома Р450 отражает детоксикационную функцию печени. Для снижения лекарственных осложнений, особенно у беременных с токсикозом и у больных с гнойно-септическими осложнениями, определяют активность цитохрома Р450, затем назначают гепатотропную терапию.
Клинически ИС проявляется симптомами интоксикационной энцефалопатии: головные боли, заторможенность или эйфория, тяжесть в голове, затрудненная речь или многословие, постоянно закрытые глаза, «туманный» взгляд, иногда беспокойство за жизнь, страх, коматозное состояние. Тяжелое общее состояние сопровождается диспепсическими расстройствами (сухость во рту, тошнота, рвота, отсутствие чувства облегчения после нее, горечь во рту). Нарушения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, реже - брадикардия, цианоз, гиперемия лица на фоне резкой бледности, гипергензия или гипотензия) являются ранними симптомами ИС, начинающегося септического шока.
Болевой синдром
Болевой синдром присутствует почти у всех больных с гнойными тубоовариальными образованиями, причем характер болей может быть различным. Особенно характерны нарастающие боли в низу живота или в подвздошных областях и расширение зоны болевого синдрома (к области мезогастриума, тогда как при перитоните боли распространяются по всему животу). Нарастающий характер болей сопровождается ухудшением общего состояния больной. При специальном исследовании смещение за шейку матки резко болезненное, симптомы раздражения брюшины вокруг пальпируемого тубоовариального образования выраженные.
Пульсирующая нарастающая боль, сохраняющаяся лихорадка с температурой тела выше 38 °С, тенезмы, жидкий стул, отсутствие при гинекологическом исследовании четких контуров опухоли, распространение зоны симптомов раздражения брюшины выше гипогастрия, появление и нарастание дизурических расстройств, длительно текущий воспалительный процесс и отсутствие эффекта от лечения ~ все это свидетельствует об угрозе перфорации или о наличии ее, что является абсолютным показанием для срочного оперативного лечения.
Инфекционный синдром
Само собой разумеется, что инфекционный синдром присутствует у всех больных с гнойными тубоовариальными образованиями. Проявляется у большинства больных лихорадкой (с температурой тела 38 °С и более), у части из них она начинается с субфебрилитета и нарастает, может быть озноб, который не носит характера потрясающего септического озноба, сменяющегося резкой слабостью. Чаще бывают познабливание, ощущение холода. Тахикардия соответствует степени выраженности лихорадки, при явлениях пельвиоперитонита и перитонита имеется несоответствие частоты пульса температуре тела больной. В крови больных повышаются лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), СОЭ, лейкоцитоз, снижается количество лимфоцитов, увеличивается содержание палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Повышение ЛИИ связано с исчезновением в крови больных эозинофилов, увеличением содержания сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, снижением количества лимфоцитов и моноцитов, появлением плазматических клеток.
Уменьшение в крови содержания моноцитов и лимфоцитов может расцениваться как угнетение иммунной защиты, а появление молодых и незрелых форм нейтрофилов - как напряженность компенсаторных механизмов, обеспечивающих дезактивацию токсинов.
Уровень веществ средней молекулярной массы, отражающий тяжесть инфекционного и интоксикационного синдромов, значительно выше у больных с гнойными процессами, нежели у больных с острым воспалением. Следует отметить, что этот показатель очень динамичен и снижается по мере ремиссии, коррелирует с клиническими симптомами интоксикации и может служить диагностическим и прогностическим критерием гнойного процесса.
Ранний почечный синдром
Клинические признаки почечного синдрома появляются на ранних стадиях гнойного процесса, так как в воспалительный процесс малого таза вовлекаются тазовая клетчатка и, особенно, предпузырная клетчатка.
Ранний почечный синдром встречается у 55-65% больных с гнойными воспалениями придатков матки. Отмечаются раннее появление белка в моче, лейкоцитурия, цилиндрурия, эритроцитурия, у 2/3 больных диагностируются функциональные нарушения мочевыделительной системы, обусловленные интоксикацией, сдавлением воспалительной опухолью дистального отдела мочеточников и мочевого пузыря. При этом у половины больных выявляется нарушение пассажа мочи с развитием гидроуретера, гидронефроза. Впоследствии может сформироваться передний параметрит с нагноением и перфорацией гнойников в мочевой пузырь и образованием мочеполовых свищей.
Основные принципы терапии
Стратегия лечения данной группы больных должна строиться на органосохраняющих принципах, но с радикальным удалением основного гнойного очага. Поэтому для каждой конкретной больной выбор срока операции и ее объема должен быть оптимальным.
Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток, особенно в тех случаях, когда рассматривается пограничный вариант между нагноением и острым воспалительным процессом или при необходимости дифференцировать от онкологического процесса.
Предоперационная терапия включает назначение антибиотиков, антипротозойных препаратов, антигрибковых средств, антигистаминных препаратов, проведение дезинтоксикационной терапии (инфузионная коррекция волемических и метаболических нарушений), оценку эффективности лечения по динамике лихорадки, перитонеальных симптомов, показателей крови, ЛИИ, ВНСММ.
Хирургический этап лечения состоит из эндотрахеалъного наркоза, лапаротомии или лапароскопии (выбор необходимого объема операции, возможность его выполнения, сочетание с операциями на смежных органах, выбор способа дренирования).
Лечение больных с тубоовариальными абсцессами всегда представляет тяжелую проблему для хирурга, так как эта патология сопровождается вторичными воспалительными изменениями в прилегающих петлях кишечника, аппендикулярном отростке, предпузырной клетчатке, мочевом пузыре, сальнике, клетчатке параметриев. Нарушение топографии вследствие тяжелых гнойных процессов неизбежно ведет к травматичным повреждениям смежных органов, невозможности выполнения требуемого объема операции, повторным операциям в связи с осложнениями, а также к послеоперационным осложнениям (нагноение и расхождение швов, параметрит, прогрессирование перитонита, межкишечные и тазовые абсцессы, кишечная непроходимость и др.).
Лечение в послеоперационном периоде включает:
- продолжение антибактериальной терапии в сочетании с антипротозойными и антигрибковыми препаратами, уросептиками;
- инфузионную терапию с коррекцией гиповолемии, интоксикации, метаболических нарушений;
- нормализацию моторики ЖКТ (стимуляция функции кишечника, ГБО, гемосорбция или плазмаферез, прием ферментов, перидуральная блокада, промывание желудка и др.);
- гепатотропную терапию;
- общеукрепляющую терапию;
- антианемическую терапию;
- парентеральное питание;
- профилактику гиподинамии;
- иммуностимулирующую терапию (УФО, лазерное облучение крови, иммунокорректоры).
Госпитальная и постгоспитальная реабилитация включает:
- лечение остаточных явлений воспалительного процесса;
- профилактику рецидивов;
- восстановление специфических функций;
- коррекцию астенического синдрома;
- коррекцию посткастрационного синдрома (в случаях тотальной аднексэктомии).
Динамическую лапароскопию применяют у больных при необходимости сохранения репродуктивной функции. Этот метод заключается в лапароскопической санации, которая проводится многократно, с интервалами 24 ч на протяжении 2-6 сут.
По данным Н.М. Подзолковой (1995), изучавшей отдаленные результаты лечения женщин, перенесших лапароскопическую санацию, у которых удалось сохранить менструальную функцию, маточная беременность наступила у каждой пятой женщины, при контрольной ГСГ в 91,3% случаев выявлена проходимость маточных труб.
Ситуационная задача
Больная М., 25 лет, доставлена в стационар сантранспортом с жалобами на высокую температуру тела (38-39 °С) в течение 2 нед, общую слабость, потливость, боли в низу живота с иррадиацией в область прямой кишки. 2 нед тому назад обращалась по поводу болей к врачу женской консультации, который назначил бисептол и свечи с белладонной. Состояние ухудшалось. Менструальный цикл не нарушен, последние менструации в срок, 3 нед назад. Имела 1 нормальные роды и 2 медицинских аборта без осложнений. В течение 6 лет использует ВМК, половая жизнь вне брака с разными партнерами.
При поступлении состояние больной тяжелое, температура тела 38,8 °С, пульс 106 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., одышка - до 26 дыханий в минуту. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком, язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании, болезнен при пальпации в нижних отделах, где отмечаются симптомы раздражения брюшины. Слева над лоном пальпируется плотное образование, исходящее из малого таза, болезненное при исследовании, с симптомами раздражения брюшины над ним. Мочеиспускание учащено и болезненно. Стул жидкий, зловонный.
Осмотр в зеркалах: явления кольпита, гнойные выделения из матки, из цервикального канала свисают нити ВМК. Матка четко не контурируется, так как вовлечена в большой конгломерат опухоли размерами 20x15x15 см, доходящей почти до левой стенки таза, болезненной при исследовании, плотной при пальпации. Сзади от матки и справа определяется ретортообразная плотная опухоль, болезненная при пальпации, исходящая из правых придатков.
Анализ крови: НЬ 112 г/л; л. 22,8 • 109/л; эр. 3,8 • 1012/л; п. 12%; с. 77%; лимф. 10%; мон. 3%; СОЭ 36 мм/ч; тр. 210,0 • 109/л.
Анализ мочи: белок 0,33 г/л, лейкоциты 35-40 в п/зр., гиалиновые цилиндры 1-2 в п/зр., бактерии.
Тактика врача
1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов инфекции, лихорадочного состояния, тахикардии, тахипноэ, болевого симптома, картины крови, наличия плотного болезненного образования в малом тазу с вовлечением матки и придатков, гнойных выделений из матки. Заболевание возникло вследствие имеющегося в матке ВМК.
Диагноз: тубоовариальная гнойная опухоль слева; правосторонний пиосальпинкс; острый метроэндометрит на фоне ВМК; пельвиоперитонит.
2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Извлечь внутриматочный контрацептив (потягиванием за «нити») при бимануальном исследовании. Начать противовоспалительную интенсивную терапию в качестве предоперационной подготовки. Интенсивная терапия должна включать:
- два антибиотика цефалоспоринового ряда (клафоран, клиндамицин, цефамезин, цефазолин и др.) в сочетании с гентамицином и метрагилом в терапевтических дозах;
- инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами (растворы Рингера - Локка и «Ацесоль», полиионные растворы, гемодез, реополиглюкин, альбумин, протеин, трисамин, реоглюман и др.);
- сердечные гликозиды, витамины, антигистаминные средства;
- антиоксидантную терапию унитиолом с аскорбиновой кислотой, витамин Е.
Продолжить обследование больной в течение предоперационной подготовки (бакпосев выделений из цервикального канала, исследование крови из вены на гемокультуру, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, УЗИ, рентгенография легких, осмотр терапевтом и анестезиологом).
Предоперационная подготовка может длиться 6-12 ч. Ухудшение общего состояния больной, нарастание болей указывают на угрозу перфорации гнойника, возникновение перитонита и являются показанием к срочной операции.
Операция проводится в необходимом, но по возможности щадящем объеме. Больной М. было выполнено чревосечение, удаление левых придатков матки и правой маточной трубы.
Далее следует продолжить интенсивную терапию для ликвидации последствий инфекции и операции.
ИНФИЦИРОВАННЫЙ АБОРТ
Инфицированный внебольничный аборт встречается у 18-20% гинекологических больных, нередко сопровождается тяжелыми осложнениями, оперативными вмешательствами, а иногда приводит к летальному исходу. Возникает в результате непосредственного попадания микробов-возбудителей в матку (чаще при криминальных вмешательствах), заноса лимфогенным или гематогенным путем, а также во время выполнения легального аборта при наличии противопоказаний к нему (воспалительные заболевания гениталий - кольпит, аднексит, эндометрит; инфекционные заболевания экстрагенитального происхождения - ОРИ, грипп, ангина, пневмония, пиелонефрит и др.), вследствие субинволюции матки или остатков плодного яйца после аборта.
Распространению инфекции способствуют такие факторы, как:
- наличие раневой поверхности матки, разрывы и травмы шейки матки, являющиеся входными воротами для инфекции;
- хорион и его остатки, обладающие всасывающей способностью, что облегчает дальнейшее распространение в кровяное русло как самих микробов, их токсинов, продуктов распада, так и агрессивных химических веществ, введенных в матку с целью прерывания беременности;
- ожог, травма, некробиотические изменения в матке, возникшие от использованных с целью прерывания беременности химических веществ (растворы водки, спирта, мыла и др.);
- кровопотеря и анемизация, снижающие сопротивляемость организма инфекции.
Значительная роль в распространении инфекции принадлежит естественной резистентности организма, исходному уровню иммунодефицита при беременности, процессам сенсибилизации.
Наиболее частыми возбудителями гнойно-септической инфекции (ГСИ) после аборта являются ассоциации грамотрицательных анаэробов, бактероидов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenes и др.), фузобактерий, пептококков, пептострептококков с условно-патогенными возбудителями (стафилококк, синегнойная палочка, вульгарный протей, стрептококк и др.). Для развития локализованных форм инфекции (инфицированного аборта) достаточно средней степени обсемененности: 104-105 КОЕ в 1 мл биосубстрата (КОЕ - колониеобразующая единица).
В ответ на внедрение возбудителя в матку при снижении общей реактивности возникает очаг воспаления с присущими ему стадиями развития. Скорость развития более глубоких патологических изменений связана с особенностью и мощностью воздействия токсинов, выделяемых грамположительными и грамотрицательными бактериями, а также с интенсивностью воспалительных изменений в матке. При этом экзотоксин грамположительных микробов обладает цитотоксическим эффектом, вызывает протеолиз клеток (лизис эритроцитов и лейкоцитов) с образованием и выделением в кровоток кининоподобных субстанций, приводящих к стимуляции симпатической нервной системы и повышенному выбросу катехо-ламинов.
Эндотоксин, выделяемый при разрушении грамотрицательных бактерий, образует в кровотоке сложные комплексы, обладающие симпатомиметической активностью, что приводит к резким нарушениям микроциркуляции и в системе свертывания крови.
В результате воздействия этих биологически активных веществ на сосудистую стенку возникает спазм артериол с перераспределением крови, ее депонированием и уменьшением ОЦК.
Тактика врача
1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании данных об имевших место аборте при сроке беременности 12-13 нед, невысокой лихорадке, тахикардии, кровопотере, результатов специального обследования, подтверждающих наличие воспалительных явлений в матке (эндометрите), а также на основании симптомов неполного выкидыша (структурные изменения шейки матки, болезненность и увеличение матки, наличие за внутренним зевом частей плодного яйца, умеренных кровянистых выделений).
Диагноз: неполный инфицированный внебольничный аборт при сроке беременности 12-13 нед.
2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Необходимые дополнительные методы обследования (посев из цервикального канала, уретры), клинические анализы крови и мочи, УЗИ. Динамическое наблюдение за общим состоянием больной, артериальным давлением, частотой дыхания и пульса, почасовым диурезом.
Наиболее безопасным является консервативно-выжидательный метод лечения при опасном для жизни кровотечении - опорожнение матки от плодного яйца. Последовательно проводятся:
- интенсивная антибактериальная подготовительная терапия двумя антибиотиками широкого спектра действия (предпочтительны цефалоспорины или полусинтетические препараты группы пенициллинов - ампициллин, ампиокс в сочетании с аминогликозидами, гентамицин и метрогил в максимальных терапевтических дозах) внутривенно и внутримышечно после взятия мазков и биосубстратов для определения флоры и чувствительности с последующей сменой антибиотиков в соответствии с антибиотикограммой;
- инфузионная терапия путем внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных растворов (растворы Рингера - Локка, полифера, реополиглюкина, полиглюкина, полиионные растворы, гемодез, полидез, альбумин, сухая или нативная плазма, протеин), гемотрансфузия по показаниям; общее количество вводимых растворов не менее 1,5-2 л;
- витаминотерапия (аскорбиновая кислота с унитиолом, витамины группы В);
- десенсибилизирующая терапия (димедрол, тавегил, пипольфен), транквилизаторы, снотворные, кардиотонические средства, постельный режим;
- отсроченное на 12-24 ч (после стабилизации температуры тела и улучшения общего состояния больной) бережное опорожнение матки от инфицированных остатков или плодного яйца абортцангом и тупой кюреткой методом in situ под внутривенным обезболиванием (калипсол, диприван);
Примечание. При обильном и продолжающемся кровотечении (более 400-500 мл) по жизненным показаниям следует немедленно выполнить удаление абортцангом свободно лежащую часть плода и кюретаж тупой кюреткой, одновременно провести антибактериальную и инфузионную терапию, при необходимости - гемотрансфузию. При большом сроке беременности (более 15-16 нед), наличии плода в матке и невозможности одномоментного ее опорожнения, не дожидаясь снижения температуры тела, больной назначают родовозбуждение с внутривенным введением простагландинов, окситоцина и спазмолитиков по традиционной схеме. Одновременно проводят интенсивную терапию небольшими дозами кортикостероидов.
- применение после кюретажа сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрил), местно - лед на низ живота, постельный режим.
Интенсивная антибактериальная, инфузионная, общеукрепляющая, противовоспалительная терапия продолжается до клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей. Выписка из стационара не ранее чем через 12-13 дней после операции.
Ситуационная задача 2
Больная Р., 19 лет, при беременности 16 нед за 2 дня до госпитализации вводила в полость матки через катетер мыльно-водочный раствор с целью прерывания беременности. Дома отмечала неоднократные ознобы, повышение температуры тела до 38 °С; отошли околоплодные воды. Настоящая беременность первая, менструальный цикл не нарушен, заболеваний не отмечает. На учете по беременности не состоит. При поступлении состояние тяжелое, температура тела 38,7 °С, пульс 106 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., частота дыханий до 28 в минуту. Кожные покровы бледные, живот мягкий, болезненный над лоном, печень не увеличена, диурез нормальный.
При внутреннем исследовании: канал проходим до 2 см за внутренний зев, матка увеличена на 14-16 нед беременности, мягкая, болезненная, подтекают околоплодные воды.
Анализ крови: Нb 102 г/л; эр. 3,8 • 1012/л; л. 27,0 • 109/л; тр. 240,0 • 109/л; п. 12%; с. 77%; лимф. 9%; мон. 2%; СОЭ 29 мм/ч.
Анализ мочи: белок 0,33 г/л, лейкоциты 20-30 в п/зр., гиалиновые цилиндры 1-2 в п/зр., бактерии.
Тактика врача
1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании данных о внутриматочном вмешательстве агрессивными средствами для прерывания беременности, большого срока беременности, лихорадочного состояния, тахикардии, тахипноэ, анемии, высокого лейкоцитоза и сдвига формулы крови влево, явлений метроэндометрита.
Диагноз: осложненный инфицированный внебольничный аборт при беременности 14—16 нед; гнойно-резорбтивная лихорадка.
2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. При указанном диагнозе без признаков явной генерализации процесса, г. е. без симптомов септического шока, перитонита, острой почечной, печеночной и сердечно-легочной недостаточности, тромбоге-моррагического синдрома, наиболее щадящей является выжидательно-активная тактика с отсроченным на 6-8 ч опорожнением матки от инфицированного плодного яйца или его остатков.
Нередко схожесть проявлений ГРЛ и септицемии позволяет уточнить диагноз в течение 6-8 ч наблюдения за больной. Этого времени достаточно для обследования больной, мониторного наблюдения, консультативного осмотра специалистами и оценки результатов проводимой терапии.
При выжидательно-активной тактике ведения больной осуществляется сбалансированная по объему и составу предоперационная подготовительная терапия. Применяют:
- два антибиотика широкого спектра действия (аугмантин, цефалоспорины, клофоран, кефзол, цефамизин, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины, метрагил) с бактерицидными свойствами в массивных дозах путем внутривенного введения (проводится катетеризация подключичной вены);
- инфузионную терапию в условиях гиперволемической гемодилюции белковыми препаратами (альбумин, протеин, сухая нативная плазма), низко- и высокомолекулярными декстранами и кристаллоидами (гемодез, полидез, реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, полиионные растворы, лактосол, трисамин, гемотрансфузия по показаниям);
- сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, витамины, малые дозы гормонов (преднизолон, гидрокортизон).
При условии возможного одномоментного опорожнения матки через 6-8 ч наблюдения, не дожидаясь нормализации температуры тела и общего состояния, производят удаление абортцангом и тупой кюреткой инфицированного плодного яйца или его остатков под внутривенным кратковременным наркозом (калипсол, диприван). При этом преследуется цель: как можно раньше удалить из матки плодное яйцо, инфицированное анаэробными микробами и стафилококком, обладающими некробиотическими свойствами.
При распространении инфекции в глубь миометрия последующая активная антибактериальная терапия дает возможность ликвидировать ее. В то же время создать достаточную терапевтическую концентрацию антибиотиков в остатках плодного яйца не представляется возможным. Длительное нахождение этих остатков в матке может привести к дальнейшему этапу распространения инфекции - сепсису.
При обильном кровотечении у больной необходимо абортцангом удалить свободно лежащие в матке части плода до остановки кровотечения, одновременно провести интенсивную терапию.
При больших сроках беременности одновременно с интенсивной терапией больной следует провести родовозбуждение с введением простагландинов и спазмолитиков.
Через 15-20 мин после операции выскабливания полости матки и стабилизации гемостаза больной необходимо провести сеанс гемосорбции, чтобы вывести из организма бактериальные эндо- и экзотоксины, токсические продукты аутолиза тканей, резорбировавшиеся и поступившие в кровь после инструментального вмешательства. Массивное поступление этих веществ в кровь, как следствие «прорыва инфекта», нередко вызывает картину септицемии и септического шока.
Сразу после выскабливания полости матки у больной могут появиться озноб, повышение температуры тела до 39-40 °С, одышка, акроцианоз, тахикардия до 120-140 уд/мин, АД 140-150 мм рт. ст., олигурия. Экзо- и эндотоксины, имеющие структуру среднемолекулярных олигопептидов, хорошо адсорбируются гранулами активированного угля, поэтому гемосорбция способствует предупреждению грозных осложнений.
После сеанса гемосорбции следует продолжить интенсивную антибактериальную, инфузионную терапию, витаминотерапию, введение иммуностимуляторов (антистафилококковый γ-глобулин и плазма, тимолин, декарис и др.) до клинического выздоровления больной. Средняя продолжительность пребывания в стационаре - 14-15 сут.
Один сеанс гемосорбции позволяет санировать основной очаг инфекции. Возникающая при инструментальном вмешательстве в полость матки реакция организма в ответ на поступление в кровь инфекционно-токсического агента купируется применением экстракорпоральной детоксикации, которая предупреждает развитие некробиотических изменений в матке и других органах и позволяет сохранить молодой женщине специфические функции.
Ситуационная задача 3
Больная Г., 32 лет, имеет в анамнезе 2 родов и 2 медицинских аборта. За 9 дней до поступления при беременности 5-6 нед вводила в матку катетер на 12 ч. В течение недели лечилась у терапевта по поводу межреберной невралгии. Температура тела повышалась до 38,5 °С, за сутки до поступления уменьшился диурез.
Больная доставлена в больницу в тяжелом состоянии: температура тела 41,5 °С, эйфория, бледность кожи с акроцианозом, пульс 130-140 уд/мин, частота дыханий 28-30 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст., в легких жесткое дыхание, хрипы, печень увеличена на 1,5 см, диурез снижен (за 3 ч наблюдения на фоне инфузии выделилось 100 мл мочи), сильная головная боль. Матка увеличена до 7 нед беременности, мягкая, болезненная, цервикальный канал раскрыт на 1 см, гнойно-кровянистые умеренные выделения.
Анализ крови: Нb 94 г/л; л. 20,0 • 109/л; п. 16%; с. 75%; мон. 4%; лимф. 5%; СОЭ 45 мм/ч. Гипопротеинемия (50,1 г/л), гипокалиемия (2,2 ммоль/л), билирубинемия (14,2 мкмоль/л), мочевина 4,2 ммоль/л, креатинин 121 ммоль/л.
Анализ мочи: белок 0,033%, л. 40-50 в л/зр.
Тактика врача
1. Постановка диагноза Диагноз устанавливается на основании гектического характера температуры, тахикардии, тахипноэ, гипотонии, олигурии, токсической анемии, криминального вмешательства в матку при беременности 7 нед, явлений метроэндометрита.
Диагноз: неполный септический выкидыш при беременности 7 нед, метроэндометрит, олигурия, септикопиемия.
2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. В течение 6 ч больной проводилась интенсивная терапия: кефзол, канамицин; инфузионная терапия в количестве 3,5 л с форсированием диуреза, гормоны, кардиотонические средства. Состояние больной прогрессивно ухудшалось: нарастали явления интоксикации, олигурии, сохранялась гипотония. В связи с этим через 6 ч после поступления выполнена экстирпация матки с удалением маточных труб и дренированием брюшной полости.
В течение 10 дней после операции состояние больной было тяжелым из-за выраженного пареза кишечника, септической пневмонии, экссудативного плеврита, электролитных нарушений. До 17-го дня сохранялось состояние средней тяжести, присоединились флебит вен левой голени, перикардит, произошло частичное расхождение швов (с вторичным натяжением). Кроме интенсивной терапии, в послеоперационном периоде больная получила 2 сеанса гемосорбции, 4 сеанса ГБО и 6 сеансов УФО крови.
В бактериальных посевах из матки и цервикального канала выделен золотистый стафилококк, чувствительный к канамицину, левомицетину, стрептомицину. Смену антибиотиков производили на основании антибиотикограммы.
Морфологическая картина: гнойный метроэндометрит, остатки некротизированной плацентарной ткани, флеботромбоз вен матки.
На догоспитальном этапе больной Г., имевшей инфицированный криминальный аборт, был поставлен диагноз «межреберная невралгия», в связи с чем она в течение недели получала неадекватную терапию. По-видимому, у нее уже была септическая пневмония. Одышка, тахикардия, хрипы при аускультации, тяжелое состояние больной при поступлении, увеличение размеров печени, олигурия, анемия, локальный гнойный метроэндометрит свидетельствовали о септическом процессе, по поводу которого предпринято радикальное удаление матки - основного источника инфекции. Потребовалась энергичная интенсивная терапия с применением гемосорбции, ГБО и УФО крови для устранения возникших осложнений. Наличие нескольких пиемических очагов (септическая пневмония, перикардит, флебит вен голени, нагноение раны) создавало опасность для жизни. Однако применение методов детоксикации, иммуностимуляции антистафилококковой плазмой, гемотрансфузии, УФО крови позволило быстро купировать осложнения и выписать больную на 24-й день в удовлетворительном состоянии.
САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ
Частота самопроизвольного прерывания беременности варьирует в пределах 4-8%. Невынашивание беременности в сроки до 27 нед относят к самопроизвольным выкидышам (абортам), прерывание беременности в сроки более 28 нед - к преждевременным родам (недонашивание беременности). Самопроизвольные выкидыши по клиническому течению подразделяют на ранние (до 16 нед) и поздние (более 16 нед). Выделяют также привычное невынашивание в случаях прерывания беременности подряд 2 раза и более.
Этиология и патогенез. Наибольшее значение в этиологии невынашивания беременности имеют гормональные нарушения, особенно недостаточность функции яичников и плаценты, встречающиеся у 70-75% женщин. При этом дефицит эстрогенов у большинства сочетается с недостаточностью продукции прогестерона. Функциональная недостаточность щитовидной железы, нарушение функции коры надпочечников, наследственные факторы также могут служить причиной самопроизвольного выкидыша.
Установлено, что чем раньше происходит выкидыш, тем вероятнее, что причиной его является нарушение хромосомного набора эмбриона.
Принято различать факторы, предрасполагающие (постоянно действующие) к возникновению самопроизвольного аборта. К ним относятся: инфекционные (хламидиоз, токсоплазмоз, микоплазмоз, листериоз, острые инфекции) и неинфекционные заболевания; нарушения функции желез внутренней секреции, обмена веществ, вегетативной нервной системы; нарушения питания и гиповитаминозы; заболевания крови; изоантигенная несовместимость крови супругов; хронические соматические заболевания (пиелонефрит, гипертоническая болезнь, пороки сердца); опухоли и аномалии развития половых органов; патология оплодотворенной яйцеклетки; последствия абортов; физические и психические травмы и др.
К группе риска по угрозе прерывания беременности относят женщин, имевших 2 или более выкидыша в прошлом. Факторами риска также являются:
- продолжительное бесплодие в анамнезе, гормональная стимуляция овуляции или резекция яичников, которые предшествовали наступлению беременности;
- наличие экстрагенитальной патологии и эндокринопатий;
- ожирение, несбалансированное питание, функциональные нарушения органов пищеварения;
- общий генитальный инфантилизм, часто сочетающийся с функциональным и анатомическим недоразвитием половых органов и недостаточностью эндокринной, сосудистой и других систем организма;
- аномалии развития и опухоли половых органов, которым обычно сопутствует гипофункция яичников;
- артефициальные аборты в анамнезе, ведущие к возникновению вторичной недостаточности функции яичников, эндометрия, истмического отдела матки;
- воспалительные заболевания внутренних половых органов, которым сопутствуют нейроэндокринные нарушения;
- острые и хронические инфекционно-аллергические болезни;
- влияние химических факторов, вибрации и других профессиональных вредностей.
Клиника. Принято выделять 5 стадий течения самопроизвольного аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт «в ходу», неполный и полный аборт.
При угрожающем аборте больных беспокоят тянущие боли и ощущение тяжести в низу живота при отсутствии кровянистых выделений, величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт.
Начавшийся аборт характеризуется схваткообразными болями в низу живота и небольшими кровянистыми выделениями, величина матки соответствует сроку беременности, открытие наружного зева небольшое. При угрожающем и начавшемся аборте возможно сохранение беременности.
Аборт «в ходу» проявляется сильными схваткообразными болями в низу живота в сочетании с кровотечением, матка плотная, по величине меньше, чем должна быть при действительном сроке беременности, цервикальный канал открыт, плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Сохранение беременности невозможно.
Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки плодного яйца или его частей, небольшими тянущими болями в низу живота и кровянистыми выделениями, которые могут быть продолжительными, умеренными или обильными, канал шейки матки приоткрыт, величина матки не соответствует сроку беременности.
При полном аборте больная жалоб не предъявляет, матка плотная, нормальных размеров, шеечный канал закрыт, кровянистых выделений нет, что бывает крайне редко.
Самопроизвольный поздний выкидыш клинически проявляется схваткообразной или ноющей болью в низу живота, периодическим напряжением матки и, реже, кровянистыми выделениями, протекает по типу родов: раскрытие шейки матки, излитие околоплодных вод, рождение плода и последа.
При выявлении больных, относящихся к группе риска по невынашиванию беременности, а также при наличии клинических проявлений угрозы прерывания беременности пациентки должны быть госпитализированы в гинекологические отделения для обследования и лечения.
Диагностика основывается на клинической картине, данных гинекологического осмотра, а также на результатах ультразвукового и гормонального исследований.
Кольпоцитологическая картина мазка во время беременности имеет свои особенности и помогает в диагностике угрозы прерывания беременности в I и II триместрах. При нормально развивающейся беременности первые 2-3 нед картина влагалищного мазка носит характер «предменструального». Постепенно клетки группируются в скопления, количество поверхностных клеток уменьшается, появляются ладьевидные клетки.
Большое значение в ранней диагностике угрожаемых состояний имеет радиоиммунологический метод определения в сыворотке крови и моче хорионического гонадотропина (ХГ), секреция которого начинается после имплантации плодного яйца, то есть с 10-го дня после овуляции. Определение плацентарного лактогена помогает в диагностике функционального состояния плаценты. Экскреция прегнандиола в моче и прогестерона в сыворотке крови имеет значение для диагностики угрозы прерывания беременности, а также для контроля эффективности лечения. Диагностическое определение величины экскреции эстриола особенно важно для диагностики нарушений фетоплацентарной системы и угрожаемых состояний при беременности.
Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным, безвредным методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за прогрессированием беременности. Угроза ее прерывания характеризуется наличием локального утолщения миометрия, возникающего вследствие повышенного тонуса матки. В случае начавшегося выкидыша определяется отслойка плодного яйца с образованием ретроплацентарной гематомы. К дополнительным признакам угрозы прерывания беременности относится снижение ректальной температуры ниже 37 °С. Изменения результатов вышеперечисленных диагностических исследований как при наличии, так и при отсутствии клинических проявлений угрозы прерывания беременности являются показанием для госпитализации.
Лечение. При угрозе прерывания беременности лечение должно быть комплексным и проводиться в стационаре. Необходим постельный режим, назначаются седативные средства (настойка пустырника и отвар валерианы), витамин Е, токолитики (М-холинолитики - метацин, β-адреномиметики - партусистен, гинепрал), антипростагландиновые препараты (индометацин). Корригирующую гормональную терапию проводят под контролем кольпоцитограммы или уровня гормонов в крови (прогестерон, дюфастон, утрожесталь, 17-ОПК, хориогонин или профази).
Немедикаментозные средства включают иглорефлексотерапию, эндоназальную гальванизацию, электрорелаксацию матки.
При истмико-цервикальной недостаточности показана ее хирургическая коррекция — наложение циркулярного шва по Широдкару.
В случае начавшегося аборта при необильных кровянистых выделениях возможно сохранение беременности. Поэтому назначают такую же терапию, как при угрожающем аборте. Если начавшийся аборт сопровождается обильными кровянистыми выделениями, то сохранение беременности невозможно. Показано срочное выскабливание полости матки с целью остановки кровотечения.
При аборте «в ходу» и неполном аборте необходимо выскабливание полости матки с целью остановки кровотечения, удаление плодного яйца или его остатков и сгустков крови для предотвращения инфицирования. Профилактические мероприятия при угрозе невынашивания беременности проводят вне и во время беременности. Все женщины после самопроизвольного аборта подлежат диспансерному наблюдению, включающему специальное обследование (тесты функциональной диагностики, гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование, бактериологическое, вирусологическое, иммунологическое и генетическое исследования) и лечение выявленных отклонений.
Беременных женщин из группы риска по невынашиванию, госпитализируют с лечебно-профилактической целью до появления клинических признаков угрозы прерывания (за 2 нед до сроков, предшествующих выкидышам).
Ситуационная задача
Больная А., 25 лет, поступила в стационар с жалобами на схваткообразные боли в низу живота, кровянистые выделения из влагалища и увеличение их в течение 2 дней, головокружение, слабость. В анамнезе 2 родов без осложнений, последняя менструация 3 мес. назад. За неделю до появления болей перенесла грипп.
При поступлении: кожные покровы больной бледные, АД 100/60 мм рт. ст., тахикардия, из влагалища обильные кровянистые выделения, матка увеличена до 8 нед беременности, плотноватая, безболезненная, цервикальный канал открыт.
Тактика врача
1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании задержки месячных (последняя менструация была 3 мес. назад), клинического симптомокомплекса - наличия боли и маточного кровотечения, гинекологического осмотра. Причиной выкидыша могла быть вирусная инфекция, так как больная перенесла грипп.
Диагноз: неполный аборт при 12 нед беременности.
2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. В связи с обильным кровотечением из половых путей показано срочное выскабливание полости матки с целью удаления остатков плодного яйца и остановки кровотечения. Больную на каталке следует перевезти в малую операционную, вызвать анестезиолога, начать введение кровезамещающих растворов и выполнить выскабливание полости матки под наркозом.
Тактика врача
1. Постановка диагноза. На основании данных анамнеза (задержка менструации на 2 мес., обильное кровотечение) и гинекологического осмотра больной поставлен диагноз: шеечная беременность.
2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Больную необходимо на каталке перевезти в операционную, начать введение кровезамещающих растворов, определить группу крови и резус-фактор. Больной показано срочное оперативное лечение по жизненным показаниям в объеме экстирпации матки без придатков. Для восполнения кровопотери необходимо переливание цельной крови или эритроцитарной массы.
Тактика врача
1. Постановка диагноза. На основании анамнеза и данных осмотра больной установлен диагноз: климактерическое дисфункциональное маточное кровотечение.
2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Из женской консультации больную необходимо направить в гинекологический стационар. После обследования больной (исследование флоры влагалища, крови и мочи) и подтверждения диагноза необходимо провести раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала под внутривенным наркозом. Полученную ткань отправляют для гистологического исследования. Кровотечение у больной остановлено.
Дальнейшее обследование женщины с использованием тестов функциональной диагностики (ректальная температура, цитология влагалищных мазков) и результаты гистологического исследования (железисто-кистозная гиперплазия эндометрия) позволили дифференцировать ДМК от других заболеваний, сопровождающихся маточным кровотечением.
Учитывая климактерическое ДМК и гиперпластический процесс эндометрия, с целью регуляции менструального цикла, предупреждения повторного кровотечения больной показана гормонотерапия гестагенами во 2-ю фазу цикла в течение 6 мес. (норколут, 17-ОПК).
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ШЕЙКИ МАТКИ
Различают кровотечения, обусловленные фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, хирургическими манипуляциями при этих заболеваниях, а также раком шейки матки.
Тактика врача
1. Постановка диагноза. У данной больной установить диагноз на основании анамнеза и симптомов не представляет трудности.
Диагноз: кровотечение из шейки матки после электроэксцизии эрозии шейки матки, анемия.
2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Учитывая обильные кровотечения, признаки анемизации у больной, необходимо приступить к остановке кровотечения.
На каталке больную доставляют в смотровой кабинет. Сразу же начинают восполнять ОЦК (желатиноль, полиглюкин, плазма, при выраженной анемизации - переливание крови). При осмотре в зеркалах из влагалища удаляют сгустки крови. На шейке матки имеется диффузно кровоточащая раневая поверхность. После обработки шейки матки 3% раствором перекиси водорода и 5% раствором калия перманганата проводят тампонаду влагалища с гемостатической губкой. При динамическом наблюдении больной конец тампона оставался сухим. На следующий день из влагалища удален тампон, незначительно смоченный кровью. Произведена обработка влагалища раствором фурацилина, шейки матки - 5% раствором калия перманганата. Назначены вагинальные свечи «Бетадин». Повторного кровотечения у больной не было.
После проведения антианемической терапии больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.
МИОМА МАТКИ
Среди новообразований женских половых органов миома матки по частоте занимает первое место. При профилактических осмотрах миома матки обнаруживается у 1-5% женщин, из них каждая вторая подвергается операции. Заболевание чаще встречается у женщин репродуктивного возраста.
Этиология и патогенез. Возникновение миомы матки связывают с нарушением гормонального равновесия в организме. С приближением перименопаузального периода, а также при сопутствующей дисфункции яичников гормональный фактор (абсолютный и относительный дефицит прогестерона) приобретает доминирующее значение в патогенезе опухолевого роста миометрия.
Опухолевый узел в своем развитии «повторяет» паренхиматозно-стромальные особенности того слоя миометрия, из которого он развивается. У 60% больных развитие миомы матки часто характеризуется множественным ростом узлов разнообразной величины, одиночные узлы встречаются реже.
Диагностика миомы матки обычно не вызывает затруднений: используют гинекологическое исследование, гистеросальпингографию, гистероскопию, УЗИ, при необходимости - лапароскопию.
Клиника и лечение. Бессимптомных миом матки не существует. Клинические проявления заболевания зависят от локализации, размеров узлов, возраста больной, преморбидного фона, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. Основными симптомами заболевания являются маточные кровотечения, боль в нижних отделах живота и пояснице, реже - дизурические явления, запоры, бели перед менструацией.
Иногда у больных возникают состояния, требующие экстренной хирургической помощи. К ним относятся: рождающийся субмукозный узел, нарушение кровоснабжения и дистрофические изменения в миоматозном узле, перекрут ножки подбрюшинного узла и кровотечение.
При рождающемся субмукозном узле наблюдаются схваткообразные боли в низу живота и сильные кровотечения, которые требуют срочного оперативного вмешательства; чаще удается произвести откручивание подслизистого узла с последующим выскабливанием полости матки.
Неотложная оперативная помощь требуется также и при появлении болей в области миоматозных узлов, которые возникают вследствие нарушения кровообращения в них. Обычно сначала прибегают к консервативной терапии (спазмолитики, анальгетики, инфузионная терапия). При отсутствии эффекта от проводимой терапии показано оперативное вмешательство.
При перекруте ножки подбрюшинного узла возникает картина «острого живота». Пальпация узла обычно затруднена из-за болезненности и напряжения передней брюшной стенки больной. Основное лечение - оперативное.
Сочетание гиперпластического процесса эндометрия и миомы матки характеризуется нарушением менструального цикла по типу гиперменореи или метроррагии. С целью остановки кровотечения прибегают к раздельному диагностическому выскабливанию полости матки и цервикального канала с последующей антианемической терапией. В зависимости от возраста женщины и результата гистологического исследования соскоба назначают гормональную терапию.
Ситуационная задача
Больная Т., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильное кровотечение из половых путей в течение 3 сут и сильные схваткообразные боли в низу живота. Из анамнеза известно: месячные с 14 лет, регулярные, по 5-6 дней через 28-30 дней. Половая жизнь с 20 лет в браке. Родов - 2, абортов - 4. Последний осмотр гинеколога был 4 года назад, патологии не выявлено. В течение года боли в низу живота, месячные обильные и болезненные. Данные месячные пришли в срок, но были очень обильными и болезненными. После обращения в женскую консультацию больная госпитализирована.
При поступлении в клинику состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, пульс 88 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, язык чистый, влажный, живот участвует в акте дыхания, несколько болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Физиологические отправления в норме. Обильное кровотечение из половых путей.
Гинекологическое исследование: шейка матки покрыта неизмененной слизистой оболочкой, цервикальный канал расширен, в нем находится ткань с гладкой поверхностью, выделения кровянистые, со сгустками, обильные.
Внутреннее исследование: шейка матки бочкообразной формы, сглажена, цервикальный канал проходим для 1 пальца, в нем пальпируется фиброматозный узел, ножкой уходящий в полость матки. Матка увеличена до 7-8 нед беременности, плотная, подвижная, безболезненная при исследовании, придатки не пальпируются, своды свободные глубокие.
Тактика врача
1. Постановка диагноза. В данном наблюдении диагноз устанавливается на основании жалоб больной на схваткообразные боли, обильные и болезненные месячные, увеличение матки до 7-8 нед беременности и пальпации узла в цервикальном канале.
Диагноз: миома матки, рождающийся субмукозный узел; менометроррагия.
2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Учитывая обильное кровотечение и рождающийся субмукозный узел, необходимо произвести консервативную миомэктомию влагалищным доступом под внутривенным наркозом (калипсол, деприван). Соблюдая правила асептики и антисептики, во влагалище вводят ложкообразное зеркало, захватывают шейку матки пулевыми щипцами, зондируют полость матки. Щипцами Мюзо захватывают фиброматозный узел, вращательными движениями по часовой стрелке откручивают его и выполняют раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала.
Кровопотеря во время манипуляции составила 50 мл, общая кровопотеря - 200 мл. Удаленный узел и соскоб эндометрия отсылают на гистологическое исследование.
ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
В последние годы отмечается увеличение частоты внематочной беременности в связи с ростом числа искусственных абортов, распространением внутриматочной контрацепции и воспалительных заболеваний гениталий. Внематочная беременность составляет 1-6% от всех гинекологических заболеваний.
Этиология и патогенез. Этиопатогенетические факторы внематочной беременности многообразны: воспалительные процессы придатков матки, половой инфантилизм, нарушение сократительной функции маточных труб, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта, опухоли и опухолевидные образования матки и придатков, эндометриоз, особенно маточного угла, и др.
Клиника. Клиническое течение внематочной беременности зависит от локализации плодного яйца вне матки. Различают трубную, яичниковую и брюшную формы внематочной беременности. Чаще наблюдается трубная внематочная беременность. Она может локализоваться в ампулярном, истмическом и интерстициальном отделах маточной трубы.
Редко встречающиеся формы: беременность в зачаточном роге матки, яичниковая, брюшная. Возможно развитие двусторонней трубной беременности или ее сочетание с маточной беременностью.
Различают 3 варианта клинического течения трубной беременности:
- прогрессирующая трубная беременность;
- беременность, прерывающаяся по типу разрыва трубы;
- беременность, прерывающаяся по типу трубного аборта.
Прогрессирующая трубная беременность обычно протекает бессимптомно.
Клиническая картина разрыва трубы достаточно типична. Ведущим симптомом разрыва трубы является внезапная сильная боль в низу живота, обусловленная раздражением диафрагмального нерва излившейся кровью; появляются холодный пот, бледность кожных покровов, снижается АД, наступает кратковременная потеря сознания, пульс становится слабым, частым, живот болезнен при пальпации, симптом Щеткина - Блюмберга слабоположительный, при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в отлогих частях живота. По мере увеличения кровопотери развивается постгеморрагический коллапс.
При влагалищном исследовании могут быть незначительные кровянистые выделения из канала шейки матки. Матка немного увеличена, размягчена, обладает повышенной подвижностью («плавает»). В области придатков матки определяется пастозность или пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний влагалищный свод уплощен или выпячен. Отмечается резкая болезненность при смещении шейки матки кпереди и заднего свода влагалища с иррадиацией болей в прямую кишку («крик Дугласа»).
Клиническая картина трубного аборта зависит от интенсивности кровотечения в брюшную полость: чем оно значительнее, тем выраженнее клиника трубного выкидыша. При незначительном кровотечении в брюшную полость состояние больной длительное время остается удовлетворительным, однако в любой момент может начаться сильное кровотечение в брюшную полость, угрожающее жизни больной. Поэтому при подозрении на внематочную беременность больную необходимо госпитализировать для уточнения диагноза.
Диагностика внематочной беременности достаточно трудна. Из тщательно собранного анамнеза выясняют возможные причины ее развития: аборты, воспалительные осложнения после них, осложненные роды, первичное или вторичное бесплодие, нарушение менструальной функции. Задержка очередной менструации, появление скудных темных кровянистых выделений из влагалища раньше или в срок ожидаемой менструации являются частым признаком внематочной беременности. Кровянистые выделения появляются обычно после приступа болей, не прекращаются ни после противовоспалительного лечения, ни даже после выскабливания полости матки, так как связаны с отторжением децидуальной оболочки матки.
Диагностика прогрессирующей трубной беременности трудна в связи с тем, что она нарушается в ранние сроки (4-6 нед) из-за отсутствия условий для развития плодного яйца в маточной трубе. Тем не менее в организме женщины возникают изменения, свойственные беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки. УЗИ подтверждает наличие опухолевидного образования в области придатков матки.
При подозрении на внематочную беременность используют УЗИ, однако достоверность его невелика.
Гистеросальпингография позволяет выявить в маточной трубе полость, которая заполнена контрастным веществом и имеет серповидную форму
При лапароскопии или кульдоскопии также можно диагностировать трубную беременность и удалить трубу.
При гистологическом исследовании соскоба эндометрия после выскабливания полости матки обнаруживают децидуальную ткань без элементов хориона, клетки Ариас-Стеллы.
Гормонобиологические реакции при внематочной беременности подтверждают факт беременности, но не ее локализацию; содержание ХГ в моче ниже, чем при маточной беременности.
При гинекологическом исследовании и осмотре в зеркалах при трубном аборте у больной отмечаются цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, скудные кровянистые выделения. Величина матки не соответствует сроку задержки менструации (ее размеры меньше). В области придатков матки обычно с одной стороны пальпируется опухолевидное образование, ограниченно подвижное, умеренно болезненное, с нечеткими контурами; смещение шейки матки болезненное. Задний свод влагалища уплощен или выпячен, пальпация его болезненна. Кроме того, для трубного аборта характерно увеличение размеров маточной трубы и перитубарной гематомы по сравнению с предыдущими исследованиями.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища при нарушенной внематочной беременности позволяет получить темную кровь с мелкими сгустками. Если темной крови в пунктате нет, то это, тем не менее, не исключает наличия трубной беременности. Если при пункции игла попадает в сосуд, то полученная кровь легко свертывается.
Дифференциальная диагностика внематочной беременности проводится с абортом малого срока беременности, острым воспалением придатков матки, апоплексией яичника и острым аппендицитом (табл.2).
Лечение больных с внематочной беременностью всегда хирургическое. Оно включает: операцию, ликвидацию кровотечения, реабилитационные мероприятия по сохранению репродуктивной функции.
Последовательность проведения лечебных мероприятий зависит от характера прерывания трубной беременности, тяжести состояния больной, возраста, сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, желания больной сохранить репродуктивную функцию.
Таблица 2
Тактика врача
1. Постановка диагноза. На основании анамнеза и данных осмотра больной можно предположить, что у нее имеется нарушенная правосторонняя трубная беременность по типу трубного аборта.
Следует обратить внимание на осложненное течение послеабортного периода, в результате которого наступило вторичное бесплодие. Первые признаки нарушения беременности у больной появились 14 ноября в виде скудных кровянистых выделений, ошибочно принятых ею за менструацию. Вскоре возникли боли в низу живота, тошнота, рвота, возникшие вследствие раздражения нервных окончаний брюшины излившейся кровью.
При влагалищном исследовании были выявлены изменения, характерные для трубного аборта, а отсутствие симптомов значительного внутреннего кровотечения, сопровождающегося обычно шоком и коллапсом, позволило отвергнуть предположение о разрыве трубы.
Внематочную беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта, следует дифференцировать от прерывания маточной беременности в ранние сроки, острого воспаления придатков матки, апоплексии яичника и острого аппендицита.
Диагноз: нарушенная внематочная беременность по типу трубного аборта.
2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Определение группы крови и ее резус-фактора. Оперативное лечение (тубэктомия).
Ситуационная задача 2
Больная М., 27 лет, поступила в гинекологическое отделение 28 января 2004 г. с диагнозом «подозрение на левостороннюю трубную беременность».
Жалобы на боли тянущего характера в низу живота, больше слева. Менструации с 16 лет, регулярные. Последняя менструация – с 13 по 17 ноября 2003 г. Половой жизнью живет нерегулярно. Беременности не было. В анамнезе: острый аднексит 4 года назад, лечилась амбулаторно. Считает себя больной со 2 января 2004 г., когда внезапно появились боли в низу живота, сопровождавшиеся тошнотой. 3 января госпитализирована в стационар, где был поставлен диагноз «беременность 6 нед, угрожающий аборт». Больная настаивала на прерывании беременности, и 4 января было проведено выскабливание полости матки. При гистологическом исследовании соскоба из полости матки обнаружен децидуальный метаморфоз стромы эндометрия, ворсин хориона не найдено.
После выскабливания полости матки боли в низу живота и кровянистые выделения продолжались 4 дня, затем прекратились. Больная чувствовала себя хорошо и была выписана домой. 28 января вновь появились тянущие боли в низу живота, в связи с чем больная снова была госпитализирована в гинекологическое отделение.
При поступлении общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,1 °С. Кожа и видимые слизистые оболочки розовые. Пульс 88 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации немного болезнен в левой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины нет.
Данные гинекологического исследования: шейка матки конической формы, зев закрыт. Смещение матки за шейку безболезненное. Матка больше нормы, обычной консистенции, ограниченно подвижная, безболезненная. Слева в области придатков пальпируется образование без четких контуров, мягковатой консистенции, слегка болезненное при исследовании. Своды влагалища несколько уплощены, чувствительны. В заднем своде определяется тяжистость. Выделения слизистые, скудные.
Анализ крови: НЬ 106 г/л; л. 6,8 • 109/л; СОЭ 9 мм/ч.
Проведен экспресс-иммунологический анализ мочи на содержание ХГ - реакция сомнительная. При пункции брюшной полости через задний свод влагалища получено 5 мл серозно-геморрагической жидкости.
Тактика врача
1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, результатов влагалищного исследования, лабораторных исследований крови, УЗИ, лапароскопии.
Диагноз: обострение хронического левостороннего аднексита. Тубоовариальное образование воспалительной этиологии слева (?). Левосторонняя трубная беременность (трубный аборт?).
2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Учитывая данные анамнеза, течение заболевания, трудность дифференциальной диагностики, начато противовоспалительное лечение. Через 3 дня состояние больной ухудшилось, усилились боли в левой подвздошной области. Для уточнения диагноза произведена лапароскопия, при которой обнаружено: матка обычных размеров, розового цвета; правая маточная труба в ампулярном отделе запаяна; правый яичник обычных размеров, белесоватого цвета; левая маточная труба в ампулярном отделе расширена до 5 см в диаметре, сине-багрового цвета; левый яичник белесоватого цвета, не увеличен; крови в брюшной полости нет; в малом тазу множественные спайки.
Диагноз после лапароскопии: прогрессирующая левосторонняя трубная беременность, хронический правосторонний сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу. Показано продолжение лапароскопической операции. В связи с отсутствием у больной детей и возможностью проведения реконструктивно-пластической операции выполнены сальпинголизис и сальпингостоматопластика справа. Рассечена левая маточная труба в ампулярном отделе, удалено плодное яйцо, восстановлена целостность трубы. В послеоперационном периоде проведены мероприятия, направленные на восстановление у больной репродуктивной функции.
АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА
Среди причин внутренних кровотечений 0,5-2,5% приходится на апоплексию яичника. Апоплексия яичника - это патологическое кровоизлияние в ткань яичника и кровотечение из него в брюшную полость. Данная патология составляет 0,3% от всех гинекологических заболеваний. Причины апоплексии яичника полностью не выяснены; провоцирующими моментами могут быть травмы, физическое напряжение, воспалительные процессы в яичнике и др. В большинстве случаев апоплексия яичника наблюдается в возрасте наибольшей половой активности женщины. Апоплексия яичника может произойти в любой день менструального цикла или после задержки менструации, но чаще возникает в середине цикла или перед менструацией.
Клиника обусловлена интенсивностью внутреннего кровотечения и болевым синдромом. Различают анемическую, болевую и смешанную формы заболевания. Заболевание характеризуется острым началом, появлением внезапных, иногда очень сильных болей в низу живота, с преимущественной локализацией на стороне пораженного яичника. Приступ болей может сопровождаться тошнотой и рвотой. При осмотре больной отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки, резко выраженные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии определяется свободная жидкость в брюшной полости, при обильном кровотечении - положительный френикус-симптом и явления коллапса.
Диагностика. При влагалищном исследовании обнаруживается нормальных размеров или слегка увеличенная матка плотной консистенции, увеличенный или нормальных размеров болезненный яичник. При значительном кровоизлиянии в область придатков матки определяется образование, похожее на кисту яичника. При значительном кровотечении в брюшную полость пальпация матки и придатков затруднена в связи с раздражением брюшины.
Диагноз устанавливают на основании:
- тщательно собранного анамнеза (отсутствие задержки менструации, признаков беременности, наружного кровотечения, отрицательные биологические реакции на беременность);
- жалоб больной (острые боли в низу живота среди полного благополучия, нередко в середине менструального цикла);
- данных влагалищного исследования.
Ситуационная задача
Больная Ж., 23 лет, поступила в стационар с жалобами на резкие боли в низу живота и кратковременное обморочное состояние.
Анамнез: менструации регулярные, безболезненные, необильные. Последняя менструация была в срок - 15 января. Половая жизнь с 22 лет, беременности не имела. Гинекологических заболеваний не отмечает. Считает себя больной со 2 февраля, когда среди полного здоровья почувствовала сильные боли в низу живота с иррадиацией в прямую кишку, было кратковременное обморочное состояние.
При поступлении состояние больной средней тяжести, отмечается выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения, АД 90/50 мм рт. ст. Язык чистый, суховат. Передняя брюшная стенка слегка напряжена. Живот принимает участие в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность в нижних отделах живота, больше слева. Симптом Щеткина слабоположительный в левой подвздошной области. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах живота.
Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, пальпация матки затруднена из-за резкой болезненности и напряжения брюшной стенки, но создается впечатление, что она не увеличена; придатки матки пальпировать не удалось, область их резко болезненна, больше справа.
Тактика врача
1. Постановка диагноза. Данные анамнеза и обследования больной позволяют предположить прервавшуюся внематочную беременность или апоплексию яичника. Дифференциальная диагностика этих заболеваний нередко представляет большие трудности. Во многих случаях окончательный диагноз устанавливают только во время операции.
Диагноз: нарушенная внематочная беременность (?), апоплексия яичника (?).
2. Последовательность проведения лечебно-диагностических мероприятий. Апоплексию яичника необходимо дифференцировать от прервавшейся беременности, острого аппендицита, острого воспаления придатков матки (см. табл. 2). У больной задержка менструации и признаки беременности отсутствуют, биологические реакции на беременность отрицательны. Наружного кровотечения не наблюдается. Можно предположить, что внутрибрюшное кровотечение скорее связано с кровотечением в яичник, а не с прерыванием трубной беременности.
Пункция через задний свод влагалища подтверждает кровотечение в брюшную полость.
Необходима срочная операция. Объем органосохраняющей операции зависит от степени кровоизлияния в яичник - от ушивания кровоточащего участка до резекции яичника или овариоэктомии. Удаление яичника возможно только при массивном кровоизлиянии, полностью поражающем его ткань. При разрыве желтого тела беременности его следует ушить, не производя резекции яичника, иначе беременность прервется.
В случае, если при апоплексии яичника у больной отсутствует обильное внутреннее кровотечение (нормальные частота пульса и АД), можно ограничиться консервативными мероприятиями (покой, холод на низ живота) и наблюдением за пациенткой.
ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Среди злокачественных заболеваний гениталий трофобластические болезни составляют 1-1,5%. Основной особенностью этой патологии является обязательная ее связь с беременностью, при этом латентный период после окончания последней беременности может быть коротким или длиться много лет. Эти опухоли развиваются из клеток трофобласта, которые, обладая высокой активностью, имеют все признаки злокачественных клеток.
Этиология и патогенез. Единое мнение об этиопатогенезе заболевания отсутствует. Выдвинутые теории включают:
1) первичную патологию яйцеклетки с ее гибелью к 5-й неделе беременности и продолжающейся пролиферацией клеток Лангханса и плазматических клеток;
2) изменения материнского организма (децидуальный эндометрит, гормональные нарушения со снижением экскреции эстрогенов);
3) вирусную теорию опухолей;
4) нарушения клеточного иммунитета.
По классификации ВОЗ (1989 г.), выделяют следующие формы трофобластической болезни:
- пузырный занос;
- инвазивный пузырный занос;
- хориокарцинома (хорионэпителиома).
Плодное яйцо при пузырном заносе превращается в гроздевидный конгломерат, в котором каждый из пузырьков представляет измененную ворсинку. Наблюдаются значительное увеличение размеров ворсинок хориона с отеком, отсутствие в них сосудов, гиперплазия хориального эпителия. Пузырному заносу может подвергнуться все плодное яйцо или его часть.
Инвазивный пузырный занос приводит к прорастанию пузырной тканью всей толщи миометрия, развитию глубокой инвазии клеток хориального эпителия в стенки сосудов с интенсивной пролиферацией трофобластических элементов.
Хориокарцинома (хорионэпителиома) - злокачественная форма опухоли, вначале растущая в виде узла в месте имплантации плодного яйца. Отличается выраженным полиморфизмом с частыми митозами в клетках Лангханса, не содержит кровеносных сосудов, напоминает гематому.
Клиника. Проявления трофобластической болезни изучены достаточно подробно. Все ее формы имеют принципиально сходную клиническую картину. Основным симптомом является кровотечение, связанное с распадом опухоли; характерными являются непрекращающиеся кровянистые выделения после удаления пузырного заноса. К менее постоянным симптомам относятся боли в низу живота. Особенностью этой болезни является выраженная тенденция к метастазированию. При каждой форме заболевания имеются некоторые отличия в клинической картине.
Симптоматика пузырного заноса не всегда отчетливо выражена: у 6,4% больных диагноз устанавливают только во время искусственного аборта. Первым признаком заболевания является раннее появление кровянистых выделений при малых сроках беременности. У 10-35% больных заболевание протекает с выраженным ранним токсикозом беременных. У 50-86% пациенток имеет место несоответствие предполагаемого срока беременности размерам матки. Перерастяжение матки приводит к болям в низу живота. Альбуминурия и отеки нижних конечностей также являются частыми симптомами пузырного заноса. У 30-40% женщин отмечается образование двусторонних лютеиновых кист с возможными осложнениями в виде их разрыва или перекрута ножки.
Самопроизвольное прерывание пузырного заноса чаще наступает на 16—20-й неделе, но может произойти и на более ранних сроках беременности. Пузырный занос может рецидивировать, развиться в инвазивный пузырный занос или хорионэпителиому. Прогностически неблагоприятными признаками возможного озлокачествления пузырного заноса являются: большие размеры матки, высокий титр ХГ, лютеиновые кисты яичников более 6 см в диаметре, возраст больных старше 40 лет, тяжелый ранний токсикоз беременных.
Диагностика. Основными методами диагностики являются: признаки беременности, данные гинекологического исследования, определение титра ХГ, УЗИ и гистологическое исследование соскоба из полости матки.
Лечение. Основным методом лечения пузырного заноса является опорожнение матки при размерах опухоли до 14-16 нед беременности. При больших размерах матки сначала проводится родовозбуждение, а после рождения пузырного заноса выскабливают полость матки. После удаления пузырного заноса снижается титр ХГ, восстанавливаются менструальная и репродуктивная функции. Наблюдение за больной осуществляют в течение года под контролем титра ХГ и рентгенографии легких.
При непрекращающихся у больной кровянистых выделениях после удаления пузырного заноса необходимо искать признаки деструирующего пузырного заноса или хориокарциномы.
Необходимость оказания неотложной помощи возникает при появлении у больной обильного кровотечения и болей. При обильном маточном кровотечении по жизненным показаниям необходимо произвести лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием соскоба. При больших размерах матки опорожнение ее проводится на фоне внутривенного капельного введения утеротоников.
Появление болевого синдрома может быть связано с перекрутом лютеиновых кист яичников или их разрывом, что не является частой патологией. На наличие лютеиновых кист яичников указывают двустороннее увеличение яичников и клиническая картина пузырного заноса. При подозрении на малигнизацию пузырного заноса, при перекруте или разрыве лютеиновых кист показана экстирпация матки с придатками.
Клинически разграничить инвазивный пузырный занос и хориокарциному почти невозможно. Для инвазивного пузырного заноса характерно наличие обильных кровотечений, для остановки которых требуется срочное оперативное вмешательство. У 25% больных из-за разрушения опухоли возникает внутрибрюшное кровотечение, которое развивается в 3 раза чаще при инвазивном пузырном заносе, чем при хориокарциноме. Для этого заболевания характерен быстро нарастающий болевой синдром, который при хориокарциноме имеется лишь у 18% больных. Лютеиновые кисты встречаются почти у половины больных. Частота метастазирования при этой патологии составляет от 27 до 59 %. Тошнота, рвота, отеки нижних конечностей при инвазивном пузырном заносе встречаются редко, но при злокачественных формах часто развивается анемия, обусловленная кровотечением и интоксикацией.
Диагноз инвазивного пузырного заноса устанавливают на основании клинических данных, результатов гормональной диагностики (определение уровня ХГ биологическим и радиоиммунным методами), гистологического исследования соскобов из полости матки, УЗИ и компьютерной томографии, а также с помощью гистерографии и тазовой ангиографии, направленных на распознавание локализации и объемного тела в матке.
Инвазивный пузырный занос в 70% случаев требует срочного оперативного лечения в объеме экстирпации матки с придатками. Выскабливание полости матки противопоказано. Операция необходима вследствие особенностей роста опухоли (глубокая инвазия в миометрий с прорастанием и разрушением его сосудов). После операции проводится химиотерапия цитостатиками.
Клиническая картина хориокарциномы характеризуется основным очагом опухоли в матке и метастатическим поражением других органов. Классическая картина этой патологии включает следующую симптоматику: повторяющиеся кровотечения с анемизацией, быстрое течение болезни, летальный исход через 6-7 мес. Хориокарциному называют болезнью метастазов в связи с быстрой генерализацией процесса. Метастазирование происходит гематогенным путем в легкие (у 75%), влагалище, кости, головной мозг, параметрии и другие органы. Метастазы во влагалище чаще локализуются в нижней трети и имеют вид синюшных образований, на метастазирование в легкие указывают кашель и кровохарканье.
Неблагоприятные прогностические признаки при хориокарциноме матки: длительность заболевания от последней менструации более 4 мес., высокий титр ХГ в моче, несоответствие размеров матки сроку задержки менструации, диаметр метастазов в легких более 2 см, наличие отдаленных метастазов.
Характерная классическая картина заболевания помогает в диагностике хориокарциномы: высокий титр ХГ в моче (в 30-100 раз выше по сравнению с максимальными цифрами при беременности), изменения в легких при рентгенологическом исследовании, гистологическое исследование соскобов из полости матки, метастазы во влагалище.
Для лечения злокачественных форм трофобластической болезни применяют хирургический метод, лучевую и гормональную терапию, химиотерапию.
При I стадии хориокарциномы, ограниченной пределами матки, в качестве основного метода лечения используют химиопрепараты. Показаниями к хирургическому лечению являются угроза перфорации матки опухолью, большие размеры матки, неэффективность химиотерапии. Объем операции - экстирпация матки с придатками.
При II стадии процесса с метастазами во влагалище, параметрии, маточные трубы и яичники хирургическое лечение проводится только по жизненным показаниям в связи с маточными кровотечениями. Предпочтительным методом лечения является комбинированная химиотерапия (или лучевая терапия при противопоказаниях к химиотерапии).
При III стадии процесса с метастазами в легкие прогноз заболевания плохой, основное лечение — химиотерапия.
При IV стадии процесса с метастазами в жизненно важные органы применяют интенсивную комбинированную терапию с короткими интервалами между курсами. Для лечения используют цитостатики: лейковорин, метотрексат, этопозид, дактиномицин, циклофосфан, винкристин, цисплатин, винбластин, блеомицин, адриамицин. Схема лечения и дозы препаратов определяются степенью риска развития резистентности опухоли к терапии и могут проводиться в режиме поли- и монохимиотерапии.
Показателем успешного лечения хориокарциномы является снижение содержания ХГ в моче, а затем и полное его исчезновение. После завершения лечения в период ремиссии проводят клиническое наблюдение за больными с определением титра ХГ. В состоянии ремиссии больные получают профилактическую химиотерапию - 3 курса с интервалом в 4 нед.
Неудовлетворительные результаты лечения хориокарциномы требуют проведения профилактических мер после удаления пузырного заноса у больных из группы риска (возраст старше 40 лет, большое число беременностей, большие лютеиновые кисты, высокий титр ХГ до удаления пузырного заноса и после операции).
Профилактическая химиотерапия проводится в течение 2 лет, а активное наблюдение за больными трофобластической болезнью - в течение 5 лет.
Ситуационная задача
Больная Л., 30 лет, поступила в гинекологическую клинику с жалобами на небольшие кровянистые выделения на протяжении 2нед.
Из анамнеза известно, что менструации начались с 17 лет по 5 дней через 30 дней, обильные и болезненные. Имела 5 беременностей, все закончились искусственными абортами без осложнений.
Последний аборт — 2 нед назад при сроке беременности 11-12 нед. Беременность сопровождалась тяжелым ранним токсикозом с повышением АД и протеинурией, что не отмечалось при предыдущих беременностях. Гинеколог определил больший срок беременности, не соответствующий сроку задержки менструации. После искусственного аборта была выписана на следующий день домой, но в связи с продолжающимися кровянистыми выделениями вновь госпитализирована.
При гинекологическом исследовании установлено: наружные половые органы развиты правильно, уретра, влагалище, шейка матки без воспалительных изменений. Матка немного больше нормы, мягковата при пальпации, безболезненна, подвижна. Придатки матки не увеличены. Выделения из шеечного канала кровянистые, небольшие. Поставлен диагноз: остатки плодного яйца после аборта; проведено повторное выскабливание полости матки без гистологического исследования соскоба.
В течение 3 нед после выписки кровянистых выделений не было. Затем появились кровянистые выделения, которые больная расценила как менструацию, но в связи с продолжающимся на протяжении 2 нед кровоотделением вновь была госпитализирована. В третий раз ей было проведено выскабливание полости матки после курса противовоспалительной терапии, оказавшейся неэффективной. При гистологическом исследовании соскоба выявлена хориокарцинома. Назначен курс химиотерапии метатрексатом под контролем уровня ХГ в моче.
Тактика врача
1. Постановка диагноза. Задержка менструации, увеличение размеров матки, ее мягкая консистенция при влагалищном исследовании являются вероятными признаками беременности.
Несоответствие размеров матки сроку задержки менструации, клинические симптомы тяжелого течения раннего токсикоза характерны для трофобластической болезни. При сочетании беременности и фибромиомы матки при влагалищном исследовании определяется бугристая матка неравномерной консистенции, что не имело места у данной больной.
Таким образом, для диагностики срока беременности и возможной патологии гинеколог женской консультации должен был направить больную на УЗИ, которое дает возможность выявить и многоплодную беременность, и трофобластическую болезнь. Определение в моче титра ХГ также способствовало бы установлению правильного диагноза. При подозрении на пузырный занос необходимо проведение гистологического исследования соскоба из полости матки.
При повторной госпитализации через 2 нед после «искусственного аборта» продолжающиеся кровянистые выделения из половых путей могли быть связаны с остатками плодного яйца, вялотекущим эндометритом, аднекситом и трофобластической болезнью. УЗИ, проведенное при повторной госпитализации, могло помочь в дифференциальной диагностике остатков плодного яйца или трофобластической болезни. Следовало обязательно провести гистологическое исследование соскоба. Таким образом, дважды была упущена возможность своевременной диагностики хориокарциномы.
Только при третьей госпитализации был поставлен правильный диагноз: хориокарцинома матки.
Он был установлен на основании следующих критериев:
- репродуктивный возраст больной, наличие повторных беременностей;
- несоответствие размеров матки сроку задержки менструации;
- осложненное течение послеабортного периода;
- результаты гистологического исследования соскоба из полости матки.
2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. При несоответствии размеров матки сроку задержки менструации необходимо УЗИ. При подозрении на трофобластическую болезнь определяют титр ХГ.
Гистологическое исследование соскоба из полости матки выполняют при подозрении на трофобластическую болезнь.
В случае осложненного течения послеабортного периода и при отсутствии признаков воспалительного процесса гениталий необходимо повторное выскабливание полости матки с гистологическим исследованием соскоба, определением титра ХГ.
Дальнейшее лечение больной проводят в зависимости от результатов гистологического исследования, величины титра ХГ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д. Гнойно-септическая инфекция в акушерско-гинекологической практике. - СПб, 2000. - 520 с.
Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. - СПб, 2003.
Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. - М.: Медицина, 1989. - 456 с.
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. - М.: Медицина, 1986.-496 с.
Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии, - Л.: Фолиант, 2002.
Гинекология: Учебник / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 480 с.
Григорьева Т.М. Трофобластическая болезнь. - М.: Медицина, 1985.
Малевич К.И., Русакевич П. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. - Минск, 1994. - 367 с.
Репина М.А. Разрыв матки. - Л.: Медицина, 1984. - 203 с.
Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. - Л.: Медицина, 1988. - 248 с.
Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). - СПб: ЭЛБИ, 2000. - 236 с.
Селезнева Н.Д. Неотложная помощь в гинекологии. - М.: Медицина, 1986. -176 с.
Серов В.Н., Жаров Е.В., Макацария А.Д. Акушерский перитонит. - М.: Крон-Пресс, 1997.-256 с.
Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. Гинекологическая эндокринология: Научно-практическое издание. - М.: Медицина, 1993. - 419 с.
Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. - М, 1997. - 414 с.
Слепых А.С, Кофман Б.Л., Баскаков В.П. Острая почечная недостаточность в акушерско-гинекологической практике. - Л.; М., 1977.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. - М.: Мед. информ. изд-во, 2000. - С. 483-492.
Сольский Я.П., Ивченко В.Н., Богданова Г. Ю. Инфекционно-токсический шок в акушерско-гинекологической практике. - Киев: Здоровье, 1990. - 272 с.
Справочник по акушерству и гинекологии / Под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 1992.
Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. - М.: Медицина, 1996. - 256 с.
Цвелев Ю.В., Беженарь В.Ф., Берлев И.В. Ургентная гинекология: Практическое руководство для врачей. - СПб: Фолиант, 2004. - 384 с.
Чернуха Г.Е. Дисфункциональные маточные кровотечения // Consilium medicum. - 2002. - Т.4, № 10. - С. 5-8.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список принятых сокращений..................................................................................................................... 3
ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ГЕНИТАЛИЙ................................ 4
ГНОЙНЫЕ ТУБООВАРИАЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ............................................................................ 10
Обследование больных с гнойными тубоовариальными образованиями....................... 19
Основные принципы терапии........................................................................................................ 20
Ситуационная задача..................................................................................................................... 21
ИНФИЦИРОВАННЫЙ АБОРТ..................................................................................................................... 23
Классификация гнойно-септических заболеваний после аборта...................................... 25
Ситуационная задача 1.................................................................................................................. 44
Ситуационная задача 2.................................................................................................................. 46
Ситуационная задача 3.................................................................................................................. 49
САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ................................................................................................................ 51
Ситуационная задача..................................................................................................................... 55
ШЕЕЧНАЯ И ШЕЕЧНО-ПЕРЕШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТИ............................................................ 56
Ситуационная задача..................................................................................................................... 58
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.............................................................. 58
Ситуационная задача..................................................................................................................... 66
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ШЕЙКИ МАТКИ..................................................................................................... 67
Кровотечения, обусловленные фоновыми и предраковыми заболеваниями
шейки матки....................................................................................................................................... 67
Кровотечения, связанные с хирургическими манипуляциями на шейке
Матки................................................................................................................................................... 68
Кровотечения, возникающие при раке шейки матки.............................................................. 68
Ситуационная задача..................................................................................................................... 70
МИОМА МАТКИ.............................................................................................................................................. 71
Ситуационная задача..................................................................................................................... 72
ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ
БЕРЕМЕННОСТИ............................................................................................................................................ 74
Ситуационная задача 1.................................................................................................................. 81
Ситуационная задача 2.................................................................................................................. 82
ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА..................................... 84
Ситуационная задача..................................................................................................................... 85
ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.......................................................................................................... 87
Ситуационная задача..................................................................................................................... 91
Список литературы.......................................................................................................................... 94
ПРАКТИКУМ
ПО НЕОТЛОЖНОЙ
ПОМОЩИ
В ГИНЕКОЛОГИИ
Под редакцией проф. Д.Ф. Костючек
Санкт-Петербург 2005
УДК 618 1-083 98(07)
П69
Д.Ф. Костючек, Р.К. Рыжова, Г.А. Жигулина, А.В. Кан, Е.А. Рукояткина. Практикум по неотложной помощи в гинекологии / Под ред. Д.Ф. Костючек. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005. - 96 с.
В издании рассмотрены наиболее актуальные вопросы неотложных состояний и неотложной помощи в гинекологии, недостаточно освещенные в учебниках, но имеющие важное теоретическое и практическое значение. По каждой теме приведены ситуационная задача и программа лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях, требующих оказания экстренной помощи
Практикум предназначен для студентов V и VI курсов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов
Рекомендовано ученым советом СПбГМА им. И. И. Мечникова для использования в учебном процессе
ISBN 5-7243-0035-4 © Санкт-Петербургская государственная медицинская
академия им И. И. Мечникова, 2005
© Коллектив авторов, 2005
Список принятых сокращений
АК/ОФ - соотношение количества аскорбиновой кислоты и ее
окисленных форм
ВМК - внутриматочный контрацептив
ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы
ГБО - гипербарическая оксигенация крови
ГВЗПМ - гнойно-воспалительные заболевания придатков матки
ГРЛ - гнойно-резорбтивная лихорадка
ГСГ - гистеросальпингография
ГСИ - гнойно-септическая инфекция
ДВС - синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ДМК - дисфункциональные маточные кровотечения
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИС - интоксикационный синдром
КПИ - кариопикнотический индекс
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
ОПечН - острая печеночная недостаточность
ОПН - острая почечная недостаточность
ОЦК - объем циркулирующей крови
ОЦП - объем циркулирующей плазмы
ОЦЭ - объем циркулирующих эритроцитов
СШ - септический шок
УФО - ультрафиолетовое облучение
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ХГ - хорионический гонадотропин
ЦВД - центральное венозное давление
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС - центральная нервная система
ЭИ - эндогенная интоксикация
Дата: 2018-12-21, просмотров: 257.