Характерная картина приступов системного головокружения в сочетании с шумом в ухе и тугоухостью обычно позволяет отоларингологу без затруднений диагностировать болезнь Меньера. С целью определения степени нарушения слуха проводятся функциональные исследования слухового анализатора: аудиометрия, исследование камертоном, акустическая импедансометрия, электрокохлеография, отоакустическая эмиссия, промонториальный тест.
В ходе аудиометрии у пациентов с болезнью Меньера диагностируется смешанный характер снижения слуха. Тональная пороговая аудиометрия в начальных стадиях болезни Меньера отмечает нарушение слуха в диапазоне низких частот, на частотах 125-1000 Гц выявляется костно-воздушный интервал. При прогрессировании заболевания отмечается сенсорный тип увеличения тональных порогов слышимости на всех исследуемых частотах.
Акустическая импедансометрия позволяет оценить подвижность слуховых косточек и функциональное состояние внутриушных мышц. Промонториальный тест направлен на выявление патологии слухового нерва. Кроме того, для исключения невриномы слухового нерва всем пациентам с болезнью Меньера необходимо проведение МРТ головного мозга.
При проведении отоскопии и микроотоскопии у пациентов с болезнью Меньера отмечается отсутствие изменений наружного слухового прохода и барабанной перепонки, что позволяет исключить воспалительные заболевания уха.
При исследованиях вестибулярного анализатора наблюдается гипорефлексия, в период приступа — гиперрефлексия. Исследования спонтанного нистагма (видеоокулография, электронистагмографии) выявляют горизонтально-ротаторный его вид. В период между приступами болезни Меньера быстрый компонент нистагма отмечается в здоровую сторону, а при приступе — в сторону поражения.
Случаи системного головокружения, не сопровождающиеся понижением слуха, относят к синдрому Меньера. При этом необходима консультация невролога, проведение неврологического обследования, электроэнцефалографии, измерение внутричерепного давления при помощи ЭХО-ЭГ, исследование сосудов головного мозга (РЭГ, дуплексное сканирование). При подозрении на центральный характер тугоухости проводят исследование слуховых вызванных потенциалов.
Диагностику повышенного эндолимфатического давления, лежащего в основе болезни Меньера, проводят при помощи глицерол-теста.
Дифференциальный диагноз болезни Меньера проводят с острым лабиринтитом, евстахиитом, отосклерозом, отитом, опухолями слухового нерва, фистулой лабиринта, вестибулярным нейронитом, психогенными нарушениями.
• Поражения лабиринта могут быть следующих этиологий:
• Сосудистые
• Токсические
• Инфекционные
• Травматические
• Опухоли мостомозжечкового треугольника
• Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)
Лечение болезни Меньера.
• Ввиду полиэтиологичности заболевания и отсутствия единого взгляда на патогенез, существует множество методов лечения как терапевтических, так и хирургических.
• Также выделяют лечение во время приступа и в межприступный период.
| • Должно быть неотложным. • Придают горизонтальное положение. • Устраняют яркий свет и резкие звуки. • Грелка в ноги. • Горчичники на шейно-затылочную область. | Подкожно 1 мл 0,1% атропина. Глюкоза 10-20 мл 40% в/в. Супрастин 2 мл 2,5% в/м. Кофеин 10% до 1 мл. Если явления приступа не прошли, повторяют через 3-4 часа. Ликвидация метаболического ацидоза. |
Комплексное лечение болезни Меньера включает медикаменты, улучшающие микроциркуляцию структур внутреннего уха и уменьшающие проницаемость капилляров,
Хорошо зарекомендовал себя в лечении болезни Меньера бетагистин, обладающий гистаминоподобным эффектом.
Купирование приступа осуществляется различным сочетанием следующих препаратов:
q 1.нейролептики (трифтазин, ацинозен),
q 2. препараты скополамина и атропина (белласпон, беллоид),
3. сосудорасширяющие средства (никошпан, но-шпа),
4. антигистаминные (супрастин, димедрол, пипольфен),
5. диуретики.
Как правило, лечение приступа болезни Меньера может быть проведено в амбулаторных условиях и не требует госпитализации пациента. Однако, при многократной рвоте необходимо внутримышечное или внутривенное введение препаратов.
Лечение болезни Меньера должно проводиться на фоне адекватного питания, правильного режима и психологической поддержки пациента.
Рекомендовано не ограничивать физическую активность в периоды между приступами, регулярно выполнять упражнения для тренировки координации и вестибулярного аппарата.
Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии является показанием к хирургическому лечению. Оперативные вмешательства при болезни Меньера подразделяются на дренирующие, деструктивные и операции на вегетативной нервной системе.
1. Операций на нервах и нервных сплетениях.
2. Эффективны у большинства больных в течение первых 1-2 лет на начальной стадии.
3. Декомпрессивные хирургические вмешательства, направленные на нормализацию давления жидкостей лабиринта.
4. Эффективны на II-III стадиях заболевания при наличии гидропса
5. Деструктивные операции на лабиринте направлены на выключение функции вестибулярного анализатора.
6. Наиболее эффективной с устойчивым результатом является операция по В.Т. Пальчуну – рассечение эндолимфатического протока при наличии гидропса лабиринта.
o К дренирующим вмешательствам относятся различные декомпрессионные операции, направленные на увеличение оттока эндолимфы из полости внутреннего уха. Наиболее распространенными среди них являются: дренирование лабиринта через среднее ухо, перфорация основания стремени, фенестрация полукружного канала, дренирование эндолимфатического мешка.
o Деструктивными операциями являются: интракраниальное пересечение вестибулярной ветви VIII нерва, удаление лабиринта, лазеродеструкция лабиринта и разрушение его клеток ультразвуком.
o Вмешательство на вегетативной нервной системе может заключаться в шейной симпатэктомии, резекции или пересечении барабанной струны или барабанного сплетения.
o К альтернативным методикам лечения болезни Меньера относится химическая абляция, заключающаяся в введении в лабиринт спирта, гентамицина или стрептомицина. При двустороннем характере поражения слуха пациентам с болезнью Меньера необходимо слухопротезирование.
Прогноз болезни Меньера.
Болезнь Меньера не представляет угрозы для жизни пациента. Но нарастающая тугоухость и нарушения в работе вестибулярного анализатора накладывают определенные ограничения на профессиональную деятельность больного и со временем приводят к его инвалидизации. Проведение оперативного лечения на ранних стадиях болезни Меньера способно улучшить прогноз у большинства пациентов, однако не позволяет добиться восстановления слуха.
Отосклероз ( H 80)
В основе заболевания лежит очаговое поражение костной капсулы ушного лабиринта.
Патолого-анатомическая сущность – здоровая кость в очаге поражения замещается порозной, губчатой – спонгиозной костью.
Отосклеротический очаг (Рис.42) располагается в области окна преддверия, редко – в области окна улитки, внутреннего слухового прохода, полукружных каналов.
Рис. 42. Отосклероз.
Отосклероз является частой причиной прогрессирующей тугоухости кондуктивного или смешанного типа у лиц с нормальными или немного измененными барабанными перепонками. Сущность патологического процесса заключается в очаговом перерождении лабиринтной капсулы. Сначала заболевание протекает бессимптомно («гистологический» отосклероз), но затем у 10-15% лиц с отосклеротическим поражением лабиринтной капсулы нарушается звукопроведение вследствие анкилоза стремени или (гораздо реже) костной облитерации окна улитки. Распространение отосклеротического процесса на улитку приводит к атрофии волосковых клеток, особенно нейронов спинального ганглия.
В начальных стадиях – поражение звукопроведения (кондуктивная тугоухость). Опыты R, F,G – отрицательные. На аудиограмме – восходящий тип кривой воздушной проводимости, кривая костной проводимости нормальная. По мере развития заболевания – в процесс вовлекается внутреннее ухо – тугоухость смешанная.
Лечение отосклероза оперативное – стапедопластика.
Эпидемиология
o Клинически выраженным отосклерозом страдает 1 - 2% населения земного шара (гистологический отосклероз выявляется у 10%) (Данные ВОЗ, 2014)
o В структуре заболеваний уха ЛОР стационаров 5-8% это больные отосклерозом (А.И. Крюков и соавт., 2015)
o Заболевание поражает наиболее социально-активную часть населения в возрасте от 15 до 45 лет (Гаров Е.В. и соавт., 2016)
o Преобладают женщины в соотношении 2:1
o Невысокая распространённость у выходцев из Африки (0,5% популяции).
Этиология
o Этиология заболевания не установлена.
o Среди многочисленных гипотез возникновения заболевания преобладают:
o Аутоиммунная (Сватко Л.Г., 1995, Решетников Н.Н., 1992, Thalmann I. et al.,1987)
o Наследственная (аутосомно-доминантная наследственность специфического типа реакции на различные экзо- и эндогенные воздействия) (Larson A.,1960, Сватко Л.Г., 1995)
o Экзо - и эндогенные факторы: пубертатный период, беременность, менопауза, гипофункция щитовидных желез, воздействие шума и вибрации, провоцирующая роль вируса кори и др.\
Рис. 43. Отосклеротический очаг.
Патогенез.
o Гистологически отосклеротический очаг (Рис. 43) - участок вновь образованной кости с неправильной структурой и многочисленными сосудистыми пространствами.
o Очаги отосклероза могут быть: зрелыми (отосклероз) и незрелыми (отоспонгиоз), одиночными и множественными, ограниченными и диффузными, как правило, симметричными.
o Локализация отосклеротического очага по краю окна преддверия с вовлечением кольцевидной связки и ножек стремени приводит к анкилозу последнего и развитию кондуктивной тугоухости.
Классификация.
По характеру аудиометрической кривой выделяют три формы отосклероза.
o Тимпанальная (фенестральная) – нормальные значения слуховой чувствительности при костном звукопроведении
o Кохлеарная (ретрофенестральная, внутриулитковая, лабиринтная) - аудиологически почти не отличается от НСТ
o Смешанная (тимпанокохлеарная, фенестро-ретрофенестральная) - сочетает в себе признаки первой и второй.
Клиническая картина.
Симптомы:
o двустороннее прогрессирующее снижение слуха (по кондуктивному типу)
o ощущение шума в ушах (у 67-98% больных)
o «paracusisWillisii» - относительно лучшее восприятие речи в условиях шума (у 50% больных)
Микросимптомы:
o симптом Тойнби (отсутствие серы)
o симптом Лемперта (истончение барабанной перепонки)
o симптом Шварце (просвечивание отоочага)
o симптом Вирховского-Тилло (широкий наружный слуховой проход)
o голубые склеры
Лечение.
Консервативное (симптоматическое)
Хирургическое:
o Непрямая мобилизация подножной пластинки стремени.
o Прямая мобилизация подножной пластинки стремени.
o Фенестрация лабиринта.
o Стапедопластика.
Заболевания среднего уха
Дата: 2019-12-22, просмотров: 301.
