· 3.4. Туберкулез

В стране достигнута политическая приверженность государства по внедрению мероприятий по контролю туберкулеза, были приняты Национальные программы «Туберкулез-1, 2 и 3», составленные на принципах стратегии ВОЗ «Остановить туберкулез». Несмотря на стабилизацию показателей заболеваемости и смертности, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Кыргызстане продолжает оставаться неблагоприятной. Рост первичной и вторичной устойчивости свидетельствует о серьёзных проблемах на всех этапах лечения. Проблемы с туберкулезом связаны: со слабостью первичного звена и лабораторных услуг; гипердиагностикой туберкулеза среди пациентов с отрицательным результатом мазка, включая детей и взрослых; неприемлемо высокими показателями перерыва в лечении, из-за слабой организации терапии под непосредственным наблюдением на уровне ПМСП и отсутствием эффективной социальной поддержки пациентов для улучшения приверженности к лечению. Эффективные системы инфекционного контроля практически отсутствуют как на стационарном уровне, так и на уровне первичного звена. Это, в сочетании с ненужной госпитализацией пациентов с отрицательным результатом мокроты и длительной госпитализацией больных с положительным результатом мазка, способствует внутрибольничному распространению туберкулеза (в том числе МЛУ туберкулеза) среди взрослых и детей.

Для снижения риска инфицирования и необоснованных расходов, как со стороны пациента, так и со стороны системы здравоохранения, исключения неудобства для пациентов, связанного с длительной госпитализацией, необходимо внедрение новой модели амбулаторного лечения. Вначале необходимо тестирование новой модели в пилотных районах для пациентов с отрицательным результатом мазка, далее включая больных с положительным результатом мазка, за исключением лекарственно-устойчивых форм, для которых стандартом лечения остается стационарное лечение болезни. Внедрение новых быстрых диагностических методов (GeneXpert) предоставляет ряд возможностей по введению новых моделей оказания помощи, создавая более безопасную и благоприятную среду для пациентов.

3.4.1. Ключевые услуги для населения будут выполняться в следующих направлениях: первичная и вторичная профилактика туберкулеза, обучение пациентов, снижение стигмы среди населения и в сообществе, целенаправленная и интенсивная социальная поддержка пациентов для улучшения их приверженности к лечению, и услуги для уязвимых групп больных туберкулезом. Приоритетными направлениями Программы « Ден соолук» по работе с населением будут:

3.4.1.1. Активное вовлечение гражданского сообщества (СКЗ, НКО), СМИ и других организаций для содействия в выявлении туберкулеза, успешности лечения, предотвращения стигмы и дискриминации среди населения, с фокусом на особо уязвимые слои населения (мигранты, наркозависимые, бывшие заключенные и др.).

A. Обеспечение социальной поддержки больных туберкулезом, включая пациентов с лекарственно-устойчивыми формами, организация контролируемого лечения в амбулаторных условиях с вовлечением представителей местных сообществ (СКЗ и др.).

B. Комплексная кампания по информированию населения по правам на бесплатные услуги по диагностике и лечению туберкулеза на уровне первичного звена и в стационаре, и по новой модели лечения больных туберкулезом в амбулаторных условиях.

3.4.1.2. Улучшение механизмов эпидемиологического надзора для раннего выявления недостатков качества, которые способствуют росту заболеваемости МЛУ ТБ.

3.4.2. Ключевые индивидуальные услуги – улучшение качества в медицинских учреждениях. Необходимо пересмотреть существующие клинические протоколы по туберкулезу в соответствии с международными рекомендациями, с учетом новых диагностических возможностей и предлагаемых моделей медицинской помощи. Для внедрения в деятельность организаций здравоохранения и медицинских работников обновленных стандартов диагностики и лечения туберкулеза, в том числе для лекарственно-устойчивых форм, необходимы механизмы внутреннего и внешнего контроля качества, которые позволят устранять системные барьеры на пути к качественной медицинской помощи. Создание мультидисциплинарных групп с участием фтизиатров, лаборантов, сотрудников первичного звена, а также представителей местного самоуправления, могут стать хорошим подходом в решении проблем с качеством на уровне организаций здравоохранения. Необходимо разработать политику и внедрять рекомендованные ВОЗ меры инфекционного контроля на уровне первичного звена. Также в реструктуризации услуг по лечению туберкулеза, приоритетными должны быть меры инфекционного контроля для минимизации внутрибольничного распространения МЛУ туберкулеза. 

3.4.2.1. Предоставление ключевых услуг по туберкулезу на уровне первичного звена:

A. Выявление случаев туберкулеза путем соблюдения стандарта проведения микроскопии мазка у всех пациентов с кашлем более 2 недель. Улучшить отбор пациентов с кашлем и сбор мокроты медицинскими сестрами и фельдшерами. Надежная лабораторная интерпретация мазков мокроты, меры по внутреннему и внешнему контролю качества и внедрение стандартных операционных процедур.

B. Правильная диагностика туберкулеза у детей, путем улучшения техники проведения и интерпретации туберкулиновой пробы (ТП), улучшения диагностики и ведения детей с положительной ТП и контроля за детьми из контактной группы.

C. Усовершенствованные подходы по организации контролируемого лечения туберкулеза на уровне первичного звена здравоохранения (ФАП, ГСВ, ЦСМ).

D. Эффективные меры инфекционного контроля в организациях первичного звена: разделение потока пациентов, соблюдение этики кашля, оценка и изоляция потенциальных инфекционных больных.

E. Внедрение новых быстрых диагностических методов (GeneXpert) с использованием всех необходимых условий, обучением, техническим обслуживанием, а также мерами по обеспечению качества.

3.4.2.2. Предоставление ключевых услуг, оказываемых в противотуберкулезных стационарах, включая медицинские учреждения ГСИН:

A. Применение стандартизированных схем контролируемой химиотерапии, для лечения впервые выявленных больных туберкулезом.

B. Полный охват лечением больных с лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза препаратами второго ряда.

C. Обеспечение внутрибольничного инфекционного контроля путем разделения пациентов лекарственно-устойчивыми формами, а также пациентов с положительным результатом мазка мокроты от пациентов с отрицательным результатом мокроты.

D. Внедрение новой методологии определения чувствительности туберкулеза к противотуберкулезным препаратам (ПТП) в стационарах и повышение качества диагностики туберкулеза.

Е. Повышение качества диагностики и лечения туберкулеза в медицинских учреждениях ГСИН.

3.4.3. Преемственность и новые модели услуг. Необходимо внесение изменений в систему организации и предоставления медицинской помощи больным туберкулезом и совершенствование системы направления между разными уровнями. Предоставление индивидуальных услуг будет развиваться от лечения в стационарах к лечению в амбулаторных условиях. Данные изменения необходимо внедрять поэтапно, с изучением благоприятных факторов и устранением отрицательных моментов, и постепенно расширять от амбулаторного лечения пациентов с отрицательным результатом мазка мокроты, далее с переходом на больных с положительным результатом мазка и на устойчивые формы туберкулеза. Изменения, подвигнутые реформой финансирования противотуберкулезной службы, помогут усилить интеграцию на первичном уровне, повышение средств, выделяемых на отдельный случай для стационарного больного туберкулезом.

3.4.3.1. Разработка системы преемственности между ГСИН и системой здравоохранения для завершения лечения больных (бывшие заключенные).

3.4.3.2. Внедрение новой модели полного амбулаторного лечения больных туберкулезом (пилот).

3.4.4. Барьеры. Несмотря на то, что консолидированные данные по смертности и заболеваемости показывают небольшое улучшение, начиная с 2004 года, появление мультирезистентного туберкулеза является ясным признаком того, что Программа не срабатывает. Это происходит не только из-за факторов вне контроля программы, таких как бедность и условия проживания и труда нелегальных мигрантов, но также из-за недостаточного стратегического управления и неэффективного общего менеджмента персоналом, инфекционным контролем, обслуживания оборудования, транспорта и связи. Существует несколько барьеров системы здравоохранения на пути эффективного сдерживания эпидемии туберкулеза (таблица 4).

Таблица 4