В данном разделе представлен краткий обзор основных достижений и уроков, извлеченных в ходе реализации Национальной программы реформирования системы здравоохранения «Манас таалими» (2006-2010 гг.). В мае 2011 года Министерство здравоохранения Кыргызской Республики опубликовало результаты всесторонней оценки данной Программы[2]. Оценочный отчет составлен на базе совместного мониторинга, согласованного и осуществлявшегося в рамках SWAp, а также ряда исследований и оценочных отчетов, подготовленных за данный период Центром анализа политики здравоохранения по поручению Министерства здравоохранения Кыргызской Республики[3]. Выводы, приведенные в предлагаемом разделе, сформулированы на основе вышеупомянутого отчета, содержащего более подробные сведения и подтверждающие данные. В настоящем разделе проводится оценка достижений предыдущих программ реформирования здравоохранения, обозначены незавершенные позиции, которые могут быть реализованы в рамках программы «Ден соолук».

· 1.1. Обзор программы «Манас таалими»

Целью Национальной программы «Манас таалими» являлось улучшение состояния здоровья населения путем создания отзывчивой, эффективной, комплексной, интегрированной системы предоставления индивидуальных и общественных услуг здравоохранения, повышения ответственности каждого гражданина, семьи, общества, органов государственной власти и управления за здоровье каждого человека и общества в целом. Достижение этой цели предполагалось обеспечить за счет целого ряда мер, направленных на укрепление системы здравоохранения, и организованных в рамках следующих компонентов: вовлечение сообществ, финансирование здравоохранения, индивидуальные медицинские услуги, общественное здравоохранение, доказательная медицина, приоритетные программы, человеческие ресурсы, и стратегическое управление. Программа «Манас таалими» была стратегически ориентирована на завершение и институционализацию реформ, начатых в рамках программы «Манас», в частности, финансирование здравоохранения и реструктуризацию, и на начало нового поколения реформ в общественном здравоохранении и медицинском образовании.

Несмотря на политические и экономические трудности, в целом, программа «Манас таалими» была реализована в рамках запланированных мероприятий. В ходе реализации Программы, были осуществлены следующие основные реформы:

· Государственные ассигнования на здравоохранение выросли с 10% до 13% от общего объема республиканского бюджета, что свидетельствует о росте приоритетности сектора здравоохранения для государства. Это обеспечило лучшее финансирование услуг здравоохранения, в частности, лекарственных средств и медикаментов, и снизило финансовое бремя для пациентов.

· Средства здравоохранения были переданы с областного на национальный уровень, что позволило обеспечить постепенное выравнивание нормативов финансирования по регионам и ликвидировать историческую несправедливость в распределении ресурсов в рамках ПГГ и Дополнительной Программы ОМС.

· Укрепление здоровья через сельские комитеты здоровья в сельской местности значительно активизировалось, количество действующих комитетов здоровья превысило 1200. Институционализация и устойчивость помощи сельских комитетов возросла, были четко определены роли Республиканского центра укрепления здоровья и кабинетов по укреплению здоровья в центрах семейной медицины.

· Первичная медицинская помощь получила дальнейшее укрепление благодаря капиталовложениям в ФАПы и повышению доли финансирования, выделяемого на первичный уровень из ПГГ - с 23 % в 2006 году до 39 % в 2010 году.

· Начало реформе общественного здравоохранения было положено принятием целого ряда законодательных актов и пересмотром ведомственных нормативных актов, направленных на создание современной службы общественного здравоохранения, адекватно реагирующей на бремя заболеваний, распространенных в республике.

· Движущей силой в реализации Программы стало Министерство здравоохранения Кыргызской Республики, которое в значительной мере усилило свои основные управления. Мониторинг и оценка результатов Программы приобрели плановый характер и стали частью совместных ежегодных обзоров (СЕО), проводимых в рамках SWAp.

1.2. Оценка «Манас таалими»

Влияние реформ «Манас таалими» на ключевые цели программ носило смешанный характер. С одной стороны, был продемонстрирован заметный прогресс в вопросах обеспечения финансовой защиты, доступности и эффективности. С другой стороны, прогресс в вопросах повышения качества медицинской помощи и улучшения здоровья населения был менее впечатляющим. Повышение качества медицинской помощи и улучшение здоровья населения остаются важными целями и в рамках программы «Ден соолук» наряду с сохранением нелегких завоеваний в вопросах обеспечения финансовой защиты, доступа и эффективности. 

Здоровье населения. Некоторые из мероприятий по охране здоровья были успешными, в то время как по другим прогресса не наблюдалось. Началось снижение показателей младенческой и детской смертности, снизилась заболеваемость и смертность от туберкулеза, стабилизировался уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения. Но в то же время, не было достигнуто улучшение в показателях материнской смертности, число новых случаев ВИЧ - инфекции продолжает расти, вызывает тревогу возникновение и рост заболеваемости мультирезистентной формой туберкулеза. Поэтому важной задачей программы  «Ден соолук» является наращивание прогресса в достижении результатов по этим ключевым показателям.

Финансовая защита и обеспечение доступности. В период с 2003 по 2009 год, финансовое бремя для 40% беднейшего населения значительно снизилось, а также уменьшились географические и финансовые барьеры, препятствовавшие доступу к медицинским услугам. Снижение произошло вследствие внедрения системы Единого плательщика, сначала на областном уровне, с последующим аккумулированием средств на национальном уровне, достигнуто повышение эффективности за счет реструктуризации и расширения сферы действия ПГГ. В период с 2006 по 2009 год, дальнейшего снижения финансового бремени не наблюдалось. Эти вопросы должны решаться в рамках программы «Ден соолук» с особым акцентом на быстро растущих наличных выплатах, осуществляемых за амбулаторные медицинские услуги, и неофициальных платежах за больничное лечение в крупных городских массивах, пока не затронутых реструктуризацией.

Эффективность. Степень эффективности распределения средств в рамках ПГГ несомненно повысилась, благодаря двум согласованным показателям: (a) доля расходов здравоохранения в рамках ПГГ, направляемых на менее затратную первичную медико-санитарную помощь, возросла с 29 % в 2005 году до 38 % в 2009 году; и (b) прямые расходы на пациентов (лекарственные средства, изделия медицинского назначения и продукты питания) возросли с 20% в 2005 году до 30% в 2009 году в результате оптимизации инфраструктуры учреждений здравоохранения. Тем не менее, необходимость дальнейшего повышения эффективности остается на повестке дня программы «Ден соолук» с учетом сохраняющегося разрыва в финансировании в рамках ПГГ и остающегося нерационального распределения инфраструктуры и управления ею в крупных городах.

Прозрачность. До 2006 года неофициальные платежи за лекарственные средства и изделия медицинского назначения значительно снижались, что явилось прямым следствием отмеченного ранее повышения эффективности, в результате которого, вместо расходов на инфраструктуру, возросли государственные расходы непосредственно на пациентов. Однако неофициальные выплаты медицинскому персоналу продолжали расти, что было связано с очень низким уровнем заработной платы, и растущим разрывом между уровнем заработной платы медицинского персонала и экономикой страны. С учетом недавнего повышения заработной платы медицинского персонала, важное значение имеет продолжение мониторинга в сфере неофициальных выплат.

· 1.3. Извлеченные уроки и незавершенные вопросы, которые должны быть решены программой « «Ден соолук»»

Проводимые реформы в течение последних пятнадцати лет, в частности, реализация Программы «Манас таалими», позволили извлечь ряд важных уроков, повлиявших на содержание программы  «Ден соолук». Кроме того, ряд задач, не охваченных программами «Манас» и «Манас таалими» вошли в программу  «Ден соолук». В данном разделе предлагается краткое описание извлеченных уроков, которые составили основу настоящей Программы.

Урок 1. Более пристальное внимание и более серьезные инвестиции необходимы для того, чтобы изменить поведение населения в отношении своего здоровья и клиническую практику с целью повышения результативности ключевых мероприятий по охране здоровья. По результатам пятнадцати лет реформ достижения здравоохранения оказались ниже ожидаемого уровня. С одной стороны это можно объяснить объективными факторами, такими как медленное изменение показателей здоровья в целом и ограниченное финансирование, препятствующее прогрессу. С другой стороны причина в недостаточном внимании на ключевые детерминанты здоровья и вопросы клинической практики. В действительности, степень сложности изменения клинической практики с целью повышения качества медицинской помощи явно недооценивается. В результате, степень охвата населения услугами здравоохранения, основанными на принципах доказательной медицины, которые обеспечивают наибольшие достижения здравоохранения с учетом вложенных средств по ключевым состояниям здоровья (например, артериальная гипертония, диабет, наблюдение за беременными, выявление случаев туберкулеза и т.п.), оказывается низкой. Это требует укрепления механизмов повышения качества на уровне лечебных учреждений, что, в свою очередь, вызывает необходимость требует повышения степени подотчетности по результатам деятельности и полной автономии в управлении. Повышение качества основных услуг здравоохранения станет стратегическим подходом программы «Ден соолук», с которым связывается улучшение результативности мероприятий по охране здоровья. 

Урок 2. Политическая нестабильность и частая смена руководства воспрепятствовали последовательному осуществлению реформ. Нестабильная политическая ситуация в стране оказала отрицательное влияние на курс реформ в системе здравоохранения. Частая смена руководителей высшего звена стала причиной непоследовательности в направлении реформирования и создала сложности в накоплении достаточного объема знаний и компетенции, необходимых для эффективного управления. Частая смена руководства усугублялась неадекватной коммуникационной стратегией Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, которое могло бы осуществлять реформы и процесс реорганизаций более прозрачным и открытым для общественности способом. Важным фактором для дальнейшего успешного продвижения реформ является более стабильное руководство сектором здравоохранения.

Урок 3. Неспособность решить вопрос с оттоком кадров оказала отрицательное влияние на доступ к медицинской помощи и на ее качество, особенно для уязвимых групп населения в отдаленных сельских районах. В последние годы в системе здравоохранения Кыргызской Республики сложилась критическая ситуация с комплектованием кадрового состава. Чрезмерная концентрация медицинского персонала наблюдается в городах Бишкек и Ош, в то время как в областях отмечается нехватка кадров, в первую очередь, врачей, занимающихся практической деятельностью. Таким образом, проблема состоит не в недостаточном количестве медицинских работников, а в их распределении. Более низкое качество общественной жизни в областях и сельской местности стало серьезным фактором, который лишает молодых специалистов желания оставаться и работать на селе. Специальные меры, предпринятые для вовлечения местных органов власти (МГА и МСУ) в создание мотивации для молодых специалистов работать в регионах, оказались недостаточными[4]. Важным мотивирующим фактором для удержания медицинских работников на местах, особенно в отдаленных районах, может стать повышение заработной платы, которое было начато Правительством страны с мая 2011 года. Для программы  «Ден соолук» этот вопрос также является фундаментальной проблемой.  

Урок 4. Незавершенное распределение ролей и обязанностей, а также ограниченность свободы руководителей поставщиков медицинских услуг, - все это создало проблемы управления. Важным шагом в процессе реформирования системы здравоохранения должно стать четкое распределение ответственности по функциям системы здравоохранения, таким как оказание медицинских услуг, финансирование здравоохранения и управление системой. В целом, обязанности Министерства здравоохранения Кыргызской Республики остались прежними, за исключением делегирования Фонду обязательного медицинского страхования некоторых функций, связанных с финансированием. Это увеличило объем работы для Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, включая определение политики, предоставление медицинских услуг, ответственность за финансирование отрасли, а также решение текущих проблем. В результате такой перегрузки эффективность и качество исполнения основных функций Министерства по стратегическому планированию и управлению снизились. Остался незавершенным целый ряд других институциональных изменений, которые потребуют своего внимания в рамках программы  «Ден соолук»: (а) преждевременное выделение ФОМС из структуры Министерства здравоохранения оказало отрицательное влияние на их оперативную способность решать вопросы здравоохранения совместными усилиями; (б) поставщикам услуг не обеспечена полная автономия в управлении деятельностью организаций здравоохранения; (в) Координационные советы по здравоохранению при областных государственных администрациях и институт областных координаторов по здравоохранению не обеспечили эффективную координацию здравоохранения на областном уровне; и (г) отмечалась низкая приверженность органов местного самоуправления и местных государственных администраций в решении вопросов здравоохранения. Эти институциональные вопросы создали серьезные препятствия для эффективного функционирования многих программ здравоохранения. В рамках программы «Ден соолук» будут приняты меры по усилению функции стратегического руководства за счет более точного определения ролей и взаимоотношений между ключевыми структурами системы здравоохранения.

Урок 5. Достаточное финансирование является критически важным для обеспечения максимального охвата населения экономически эффективными услугами здравоохранения. Важным достижением программы «Манас таалими» стал последовательный ежегодный рост расходов на здравоохранение в общем объеме государственных расходов – с 10 до 13%. Такой положительной динамике предшествовала сохранявшаяся свыше десяти лет ситуация, при которой доля финансирования снижалась, что привело к распаду системы предоставления услуг и росту неофициальных платежей. В результате увеличения финансирования была отменена сооплата за услуги по родоразрешению, за медицинские услуги детям до 5 лет и пожилым гражданам, улучшилось снабжение лечебных учреждений лекарственными средствами, снизились неофициальные платежи за лекарственные препараты и предметы медицинского назначения. Тем не менее, увеличившегося государственного финансирования в сочетании с донорскими средствами оказалось недостаточно для покрытия расходов на постоянно растущее количество госпитализаций (560 000 госпитализаций в 2006 году и 950 000 в 2010 году), на увеличение групп населения, имеющего право на льготы (27 групп в 2001 году и 72- в 2010 году), при сохраняющейся неэффективности структуры оказания услуг (избыточный потенциал в городах Бишкек и Ош) и клинической практики (необоснованные госпитализации и полипрагмазия). Возникающий в результате разрыв в финансировании, который, по оценкам, составляет 27-39% от общего объема расходов, заполняется за счет неофициальных платежей. Это не только создает тяжелое финансовое бремя для населения, но и подрывает доверие граждан к процессу реформ. Программой  «Ден соолук» данный разрыв в финансировании будет рассматриваться в комплексе, с исследованием всех коренных причин и поиском мер, направленных на сохранение или наращивание государственных средств, повышение эффективности структуры и клинической практики, а также дальнейшее регулирование прав на получение льгот.

Урок 6. Изменение клинической практики и обеспечение условий, при которых доказательная практика является нормой на всех уровнях медицинской помощи, как в государственном, так и в частном секторе является очень сложным процессом. Несмотря на новые финансовые стимулы на уровне поставщиков услуг, значительные капиталовложения в разработку и внедрение руководств по доказательной практике, и обучение медицинского персонала, наблюдаются значительные различия медицинской практики с серьезными отклонениями от доказательной практики. Сказывается отсутствие механизмов повышения качества на уровне медицинских учреждений, недостаточная степень автономии поставщиков услуг и отсутствие подотчетности в их работе, а также устаревшие методы медицинского образования. Эти вопросы станут движущей силой при реализации четырех приоритетных областей программы  «Ден соолук».

Урок 7. Несмотря на реструктуризацию системы предоставления медицинских услуг, оптимальная сеть медицинских учреждений с четко отработанным взаимодействием организаций здравоохранения первичного, вторичного и третичного уровней, все еще не создана. Проблема обеспечения доступа к узким специалистам для амбулаторных пациентов полностью не решена. Неотложная медицинская помощь не получила своего качественного развития. Многие организации третичного уровня не развились как организации, оказывающие высокотехнологичные медицинские услуги. Недостатки, связанные с регулятивными механизмами частных медицинских организаций привели к их бесконтрольному функционированию. Программа развития частной медицины была разработана в 2009 году, однако, в целом, политика развития частной медицины в Кыргызской Республике серьезным изменениям не подверглась.

Урок 8. Для создания современной государственной системы здравоохранения, структура и уровень которой отвечали бы существующему в стране бремени заболеваний и современным подходам к укреплению здоровья и вопросам профилактики, сделано недостаточно капиталовложений. Существующая нормативная правовая база, регулирующая общественное здравоохранение в Кыргызской Республике, не способствует развитию достаточной степени взаимодействия между предоставлением индивидуальных услуг на уровне первичного звена и стационаров, что приводит к снижению эффективности мероприятий по некоторым приоритетным направлениям (например, касающихся бруцеллеза, туберкулеза, сердечно-сосудистых заболеваний, вирусного гепатита и т.п.). С другой стороны, наблюдается недостаточная степень межсекторального сотрудничества в вопросах профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний, а также поддержания здоровой санитарно-гигиенической обстановки.

Все это давние вопросы, решение которых требует не только технической компетентности, но и политической ответственности (см. раздел 2, посвященный политическим обязательствам и рамочным условиям).

2. Миссия, принципы, стратегические подходы и политические обязательства

· 2.1. Миссия и принципы Программы

Миссия

Миссия настоящей Программы заключается в создании необходимых условий для охраны и укрепления здоровья населения и каждого человека в отдельности, независимо от социального статуса и гендерных различий.

Принципы

Данная Программа построена на основе преемственности с достигнутыми преобразованиями предыдущих лет реформирования, а также с учетом нынешней социально-политической ситуации в стране и основана на принципах, представленных в таблице 1:

Таблица 1.