Радость и депрессивные переживания даны природой сложно организованному живому существу в виде поощрения и наказания за ту или иную форму поведения. С одной стороны, это усиление переживаний помогает дифференцировать полезные и вредные воздействия внешней среды, свои собственные реакции и закрепляет генетические мотивации. С другой – в патологических условиях эмоциональные состояния радости, удовольствия, печали, тревоги, страха начинают приобретать гипертрофированный, преувеличенный характер и выражаются в виде депрессивных и маниакальных состояний.

Если маниакальный синдром наблюдается преимущественно в рамках аффективного психоза, то депрессия может быть не только психотической: значительно чаще она встречается в невыраженных, неотчетливых реактивно-невротических рамках. Поэтому квалифицированное различие указанных вариантов депрессий порой представляет определенную трудность.

Фрейд указывал, что любая депрессия связана с механизмом потери, утраты (например любимого человека), независимо, является ли такая потеря физической – смерть, уход – или же выражается в пренебрежительном отношении, игнорировании интересов, невнимании и т.д. Есть доказательства, что депрессия всегда вызывается непосредственной утратой, даже перенесенной много лет назад.

Хотя в ряде случаев удается выявить провоцирующую психогенную причину депрессии или даже установить ее реактивное начало с последующим переходом в эндогенную депрессию, все же большинство авторов склонно различать реактивно-невротическую и эндогенную – психотическую, биологическую – депрессии.

Трудно говорить о частоте заболеваемости депрессией, поскольку во многих случаях она заканчивается без посещения психиатра или психолога и потому никем не учитывается. Полагают, что депрессия в рамках аффективного психоза встречается в одном случае на 2000 человек. Считается также, что психотической депрессией женщины заболевают в два раза чаще, чем мужчины. Если учитывать и другие виды депрессий, то эта разница еще больше увеличивается, поскольку известно, что депрессия особенно часто встречается у женщин в пожилом и климактерическом возрастах. Прослеживается также связь депрессии с генеративной функцией у женщин, т.е. с беременностью, родами, менструальным циклом. Определенную роль в возникновении депрессий у женщин играют психологические и социальные отличия между полами.

Механизмы возникновения депрессий, скорее всего, не вполне одинаковы, как и вызывающие их причины и клинические проявления. Различают два вида психотических депрессий. Один из них – циркулярный аффективный психоз – характеризуется как депрессивными, так и маниакальными состояниями (фазами). Этот вид психоза имеет довольно четкое наследственно-семейное предрасположение. Так, при заболевании одного из однояйцевых близнецов, вероятность заболевания другого достигает 95 %. В течении этого психоза в 75 % случаев отмечаются депрессивные фазы и лишь в 25 % – маниакальные. В последние годы были обнаружены данные о генетической передаче маниакально-депрессивного психоза. Имеется доминантная передача через хромосомы, причем болезнь чаще передается от матери.

Второй вид аффективного психоза включает в себя только депрессивные фазы, в связи с чем он и называется монополярным. При этом психозе генетическое предрасположение не выражено достаточно четко, скорее может быть выделена предрасполагающая роль тревожно-мнительного характера.

В генезисе аффективных психозов, как и при шизофрении, достаточно трудно выделить значение или удельный вес предрасполагающих, провоцирующих и производящих факторов. Например, не исключается, что при реактивной депрессии, вызванной потерей близкого человека, включаются механизмы, которые вызывают эндогенную депрессию. На это указывает наличие группы так называемых эндореактивных депрессий, когда болезнь начинается явно в реактивных рамках, но затем уже повторяется без четкой внешней причины по образцу эндогенной депрессии.

Способы включения депрессий патологическим образом меняют функции мозговых систем, ответственных за аффективно-эмоциональную деятельность. Можно допустить, что при эндогенных, т.е. биологических, депрессиях первоначальные спонтанные изменения происходят в таламо-гипоталамических структурах. На это, в частности, указывает возникновение довольно типичных картин эндогенных депрессий при очаговых поражениях этой области мозга. За происхождение психогенных депрессий могут быть первоначально ответственны лимбические системы, но по мере углубления этих депрессий вовлекаются также таламо-гипоталамические образования и некоторые эндокринные механизмы. Существует мнение, что депрессии могут быть результатом нарушения коммуникации некоторых нейронов между собой вследствие недостатка продуцирования норадреналина.

Эпилепсия

Эпилепсия может представлять собой самостоятельную болезнь или быть синдромом целого ряда мозговых либо немозговых заболеваний. Свойством эпилепсии является ее течение в виде пароксизмов нарушения психической деятельности, выражающихся в судорожных, чувствительных, вегетативных и других припадках или приступах с кратковременными или затяжными расстройствами сознания. Сама эпилепсия часто вызывает вторичные структурные мозговые изменения, обусловленные нарушениями кровообращения, циркуляции спинномозговой жидкости, отеком мозгового вещества, смещением и сдавливанием отдельных частей мозга, мозговыми травмами, метаболическими нарушениями. Эти изменения, возникающие главным образом вследствие судорожных припадков, приводят к прогрессирующим изменениям личности и характера, а в тяжелых случаях – к слабоумию.

Непосредственной причиной эпилептических проявлений является высокая возбудимость нервных клеток как в мозговой коре, так и в глубоких областях мозга. При этом появляется наклонность к генерализации возбуждения, в которое вовлекаются большие поля нервных клеток, находящихся как вблизи, так и на значительном расстоянии от пораженных. Возникает суммация возбуждения, представляющая собой эпилептические разряды. Эпилептический припадок нередко сравнивают с действием молнии. Во время припадка в пораженных нервных клетках регистрируется электрический потенциал, в несколько раз превышающий нормальный.

Распространенность эпилепсии достигает 0,5 % численности населения (1 : 200), причем количество больных резко увеличивается после войн и тяжелых потрясений в виде "травматических эпидемий". Важным фактором возникновения эпилепсии является патологическая наследственность. Она отмечается примерно у 1/3 всех больных, страдающих эпилепсией, но прямая – доминантная – наследственность встречается в 1/6 случаев.

Наряду с наследственным предрасположением в возникновении эпилепсии играют роль различные патологические очаги и структурные изменения в соответствующих отделах мозга: аномалии развития или рубцы, сосудистые, воспалительные, опухолевые, паразитарные и другие процессы. Эти очаги повышают возбудимость окружающих нервных клеток. При хирургическом удалении подобных очагов эпилепсия иногда полностью ликвидируется или ее течение улучшается. Таким образом, имеются основания считать, что эпилепсия возникает в большинстве случаев в результате совместного влияния генетических факторов и местных изменений в соответствующих отделах головного мозга.

В связи с вышеотмеченными обстоятельствами классификация эпилепсии вызывает большие трудности. Преимущественно из практических соображений выделяют два основных типа эпилепсии: генуинную и симптоматическую (эпилептический синдром).

Наиболее типичным проявлением эпилепсии является судорожный, или генерализованный, припадок. Он начинается внезапно и всегда сопровождается полной потерей сознания. Начинается он обычно характерным сильным криком – это как бы сигнал, предупреждающий о возникновении припадка, – который является результатом сокращения гортани и дыхательных мышц. После этого развивается сильное тоническое непрерывное сокращение почти всех скелетных мышц. При этом возникает характерная поза, напоминающая столбнячную судорогу. Эта фаза припадка называется тонической. При ней часто бывает прикус языка, непроизвольное отделение мочи и даже кала, наблюдаются задержки дыхания с посинением лица. Одновременно сильно расширяются зрачки, при этом они не реагируют на освещение. Пульс замедляется, повышается артериальное давление. После тонической фазы следует клоническая, называемая так из-за прерывистого клонического характера судорог. На этой фазе появляется затрудненное дыхание, изо рта выделяется пена, иногда окрашенная кровью. Заканчивается припадок глубоким сном или переходом в состояние помраченного (сумеречного) сознания.

Эпилептическое сумеречное расстройство сознания характеризуется дезориентировкой, глубоким расстройством настроения с аффектом злобы, тоски, страха и часто сопровождается отрывочными бредовыми и галлюцинаторными переживаниями. Продолжительность таких расстройств сознания – от нескольких минут до нескольких часов, иногда до 1–2 дней. Больные становятся возбужденными, гневливыми, реже их поведение внешне кажется упорядоченным и целесообразным. Они могут быть весьма опасными для окружающих. Выражение лица – мрачное, поза – готовность к защите или нападению. Психомоторное возбуждение часто приобретает хаотический характер типа двигательной бури или фуги, когда больные передвигаются по кругу на значительные расстояния, пока не упадут от изнеможения. В состоянии автоматизма логическая связь больного с окружающими прерывается. Он действует автоматически, например снимает с себя и снова надевает одежду, перекладывает с места на место предметы, без конца насыпает ложкой сахар в стакан чая и т.д. Стереотипные действия, имеющие более сложное, комплексное поведение, получили название амбулаторный автоматизм.

В состоянии амбулаторного автоматизма больной может разъезжать по городу, меняя виды транспорта, или управлять автомашиной, останавливаясь перед светофором, и благополучно добраться до какого-то места. Например, один больной в состоянии автоматизма прибыл из Лондона в Бомбей, совершив многодневное путешествие на корабле, а придя в себя, не мог понять, как и с какой целью он туда прибыл. Одним из видов автоматизма является транс, или эпилептический сомнамбулизм (лунатизм). Обычно ночью больной поднимается с постели, одевается, ходит по городу или забирается на крышу, может пройти по карнизу, соблюдая равновесие, и затем снова возвращается в постель.

Эпилептические расстройства сознания остро начинаются и также остро заканчиваются. После них бывает полная и, реже, частичная амнезия (забывание). При расстройстве сознания больным эпилепсией окружающее часто кажется ирреальным. Например, новая для них обстановка воспринимается как уже виденная и, наоборот, хорошо известное им незнакомо.

В прошлом больные эпилепсией во время и после указанных болезненных переживаний почитались как святые. Иногда они "заражали" массы людей своими яркими рассказами и доводили их до истерического помешательства.

Психические нарушения при эпилепсии отличаются нарастающей ригидностью личности, замедленностью, застреванием и узостью мышления. Уменьшается приспособляемость к меняющимся условиям внешней среды. Больные становятся очень обстоятельными, не могут отделить главное от второстепенного, трудно переключаемы, много раз возвращаются к уже сказанному. Для них характерны эгоцентризм, педантизм, "гиперсоциальность". Их суждения отличаются формальной правильностью, упрощенными взглядами. Они часто непоколебимы в своих суждениях и склонны к фанатизму, что иногда находит свое выражение в их исступленной религиозности. Аффект может быть неустойчив. Для больных характерны быстрые переходы от слащавости, умиления к мрачному, злобному настроению с агрессией. Нередко они злопамятны и мстительны.

Прогноз эпилепсии в первую очередь связан с выявлением вызывающих ее причин. Если в основе болезни находится очаговое поражение мозга, а генетическая предрасположенность невелика, то, как правило, прогноз благоприятен. При эпилепсии важен возраст ее начала. В немалой степени он указывает на возможную причину возникновения заболевания, т.к. эпилепсия, начинающаяся в возрасте полового созревания, часто является генуинной и имеет неблагоприятный прогноз. Если же она начинается в возрасте до 5 лет, то иногда наблюдаются случаи выздоровления. В целом, чем позже начинается эпилепсия, тем больше оснований считать ее происхождение симптоматическим. Позднее начало заболевания дает меньшую вероятность ожидать серьезные характерологические изменения.

Олигофрения

Олигофрения (слабоумие) является следствием ряда факторов: наследственных, возникающих в период внутриутробного развития плода (инфекционных, токсических, травматических поражений матери во время беременности) или травматизации плода при родах, а также в результате вредного воздействия в раннем (первые 2–3 года) возрасте. Олигофрениями страдают
1–3 % населения. Насчитывается более 10 форм наследственной олигофрении. Часть из них вызвана хромосомной абберацией, например получившая известность болезнь Дауна. Некоторые формы олигофрении включают в себя различные уродства развития, сочетаясь со слепотой, глухотой, сращением или отсутствием части пальцев на конечностях, а также с маленьким черепом (микроцефалия), диспропорцией тела и т.д. Другие формы слабоумия связаны с ранними эндокринными расстройствами, сопровождающимися кретинизмом – характерным физическим и умственным недоразвитием.

Различают три основные степени олигофрении: идиотию (IQ менее 20); имбецильность (IQ = 20–50); дебильность (IQ = 50–70).

Идиотия. Больные почти не говорят, у них практически не развита членораздельная речь, мышление крайне ограничено, в связи с чем эти больные не способны приобретать самые простые навыки. Часто они не могут самостоятельно ходить, контролировать выделение мочи и кала и нуждаются в постоянном уходе. Для них характерны различные уродства физического развития. Нередко у этих больных расторможены врожденные потребности: они прожорливы, открыто онанируют, злобны и агрессивны либо безразличны и тупы. В более легких случаях они могут узнавать родных и обслуживающий персонал и выражать свои чувства радостью, криком, смехом или плачем.

Имбецильность. У больных имеется речь, однако очень бедная и косноязычная. Они самостоятельно передвигаются, в определенных пределах обслуживают себя, в примитивной форме дифференцируют предметы, осмысляют ситуацию, знают имена окружающих и нередко могут заучить некоторые простые сведения. Эти больные способны выполнять простую физическую работу (уборка помещений, стирка, переноска тяжестей и др.). Умственные процессы у них весьма ограничены и замедлены, эмоциональные реакции примитивны. Среди имбецилов различают возбудимых, беспокойных – эрритивных и заторможенных, замедленных – торпидных.

Дебильность. При легких случаях заболевания уровень интеллекта больных граничит с нижним уровнем умственной нормы. Мышление и речь у них развиты значительно лучше, чем у имбецилов, они способны в определенных пределах к обучению, могут выполнять различные несложные физические работы, не требующие инициативы и состоящие из повторяющихся элементов. Всякое изменение в семейном или общественном положении встречает значительные трудности, поскольку психическая деятельность у них примитивна и стереотипна. Восприятия жизненных ситуаций неглубокие, отмечается значительная внушаемость, вследствие чего больные нередко являются объектом эксплуатации со стороны окружающих. Эмоциональные реакции у них дифференцированы. Лица, страдающие дебильностью, способны иметь привязанности, иногда весьма глубокие. В том случае, когда заболевание имеет легкую форму, больные приспосабливаются к жизни, заводят семьи. Для олигофренов в степени дебильности большое значение имеет специальное обучение, начиная с детского возраста. Цель его – выработать определенные нормы поведения, навыки и умения. В противном случае такие больные легко попадают под влияние уголовных элементов, пополняют число бродяг-бомжей, проституток и т.д.

Возможны случаи, когда врожденное слабоумие сочетается с неравномерным развитием психических процессов. Это выражается в наличии у больных каких-либо способностей, иногда на необычайно высоком уровне, при значительном отставании общего интеллектуального развития. Многократно описывались олигофрены, имевшие уникальную память или способные делать в уме сложные арифметические подсчеты, обладающие абсолютным музыкальным слухом и т.п. В этих случаях чаще всего имеет место определенное уродство в строении мозга, а именно, гипертрофическое развитие одного или нескольких отделов мозговой коры, ведающих определенными функциями, при недоразвитии либо неравномерном развитии других ее отделов или целых частей мозга.

В клинической практике необходимо различать больных олигофренией и больных с приобретенным слабоумием – деменцией. В целях наглядности больного с врожденным слабоумием принято сравнивать с бедняком, никогда не имевшим богатства, тогда как дементного больного сравнивают с разорившимся богачом.

Деменцию подразделяют на истинную и ложную – псевдодеменцию. Последняя представляет собой симулятивное или демонстративное истерическое предъявление "глупого" поведения в стрессовых условиях (в тюрьме, на войне, в трудных жизненных ситуациях и т.д.). Истинная деменция помимо стойкого или прогрессирующего интеллектуального снижения включает в себя личностные нарушения, а нередко и расстройство памяти.

Пограничные расстройства

К пограничным состояниям относят слабые, стертые формы нервно-психических расстройств, находящиеся вблизи условной границы между психическим здоровьем и выраженной патологией. Круг таких расстройств очень широк. В самом общем виде среди пограничных состояний выделяют психогении без острых психотических рассройств, стрессовые расстройства и девиации психосексуального развития.

Психогении

Реактивные состояния

Наиболее распространенными формами этого вида заболевания являются расстройства настроения. Большую часть времени настроение нормального здорового человека находится где-то посередине между самым хорошим и самым плохим. У людей, страдающих расстройствами настроения, оно почти всегда либо на одном, либо на другом полюсе. Эти люди или сильно возбуждены, или апатичны и не в состоянии себя контролировать.

Депрессия. Известно, что депрессия как форма болезненного переживания существует в течение столетий. Происхождение депрессии древние греки объясняли отравлением черной желчью, что отражено в старом ее названии – меланхолия, "черная желчь". Невротическая депрессия принципиально отличается от эндогенной наличием адекватной причины и невротическими рамками развития, тогда как эндогенная, или биологическая, депрессия является глубинным, первичным болезненным снижением настроения. Невротическая депрессия представляет собой аффективно-личностное страдание, реакцию на те или другие психогенные события. При ней редко наблюдается витальная тоска и заторможенность и значительно чаще – тревожность с грустью или страхом, разные опасения, жалость к себе и своей семье, эмоциональная лабильность, плаксивость, психофизическая истощаемость.

Потеря любимого из-за его смерти или в результате развода часто приводит к депрессии. Причем отмечается, что после развода депрессия бывает даже более глубокой и длительной, чем у овдовевших. В этом случае люди, переживающие тяжелую утрату – смерть любимого человека, могут оплакивать свою потерю, получают поддержку от родственников и друзей. Разведенные же, как правило, вынуждены приспосабливаться к новому положению, не получая никакого утешения и помощи от окружающих. Поэтому разведенным прийти в себя после постигшего их несчастья порой гораздо труднее. На снижение настроения могут влиять такие объективные факторы окружающей среды, как сокращение светового дня. Эта форма депрессии получила название сезонной. Она чаще встречается в северных областях, где сезонные изменения погоды гораздо сильнее.

Человеку, страдающему депрессией, ничего не хочется, он быстро утомляется, ему не хватает энергии. У него низкая самооценка, и он преувеличивает негативные стороны жизни. Он не видит в жизни ничего хорошего. Он недооценивает собственные достижения. Предположим, вы выразили автору, который страдает депрессией, свое восхищение его картиной. Он, скорее всего, ответит вам, что написать такую картину не так уж и трудно, но ни за что не признает того, что хорошая картина – это его личная заслуга. Людям в состоянии депрессии не хватает уверенности в себе, поэтому они склонны к катастрофизации, т.е. к преувеличению возможных неприятностей. Людям, находящимся в состоянии депрессии, не нравится, когда их пытаются развеселить, они начинают избегать развлечений. Они плаксивы, много спят, грезят наяву. Одним из опаснейших симптомов депрессии является нежелание или неспособность общаться с окружающими людьми. Иногда при депрессии происходит резкое изменение поведения. Человек спокойного нрава становится буйным, дружелюбный превращается во враждебного. По данным психологов, женщины страдают депрессией в два раза чаще, чем мужчины, зато мужчины гораздо труднее ее переносят, склоняясь к мыслям о самоубийстве.

Депрессия может считаться формой покорности или уступки, которая у стадных животных спасает индивида, когда он может проиграть в соревновании, и поддерживает иерархию, выгодную для группы в целом. Депрессия у женщин может быть результатом неудачи в репродукции. Действительно, спонтанные аборты, смерть новорожденного младенца, супруга, менопауза и даже менструации часто сопровождаются тяжелой депрессией, особенно, если женщине за тридцать или за сорок, если она одинока и бездетна. Адаптивное значение депрессивного "ответа" на репродуктивную неудачу может состоять в улучшении последующего родительского поведения, в получении помощи и достижении комфорта в семье.

В психологии принято различать три типа манифестаций депрессий: эмоциональные, когнитивные и мотивационные.

Эмоциональное проявление депрессии: 1) угнетенное настроение – подавленность, уныние, печаль, безнадежность, несчастность; 2) негативные чувства по отношению к самому себе; 3) редукция удовольствия: неспособность радоваться, получать наслаждение, утрата радостных реакций; 4) утрата эмоциональных привязанностей – ощущение стены между собой и другими;
5) приступы плача.

Когнитивные манифестации: 1) низкая самооценка и низкое самоуважение; 2) негативные ожидания: мрачные взгляды на перспективы и пессимизм; 3) самообвинения и самокритичность; 4) нерешительность в виде трудности выбора альтернатив; 5) искажение образа тела, вплоть до некоторых дизморфофобических моментов.

Мотивационные проявления депрессии: 1) паралич воли, утрата положительной мотивации, внутренних стимулов что-нибудь сделать; 2) желание уйти, скрыться, обязанности воспринимаются как тупые, скучные, бессмысленные; 3) суицидальные желания.

Приложение 4.1.