A. Индивид пережил травматическое событие, в котором присутствовали два аспекта:

1) событие было связано со смертью или угрозой смерти или серьезного ранения, физической целостности своей или других людей;

2) событие сопровождалось интенсивным переживанием страха, беспомощности, ужаса.

B. Повторное переживание травматического события проявляется хотя бы в одном из следующих признаков:

1) вторгающиеся неприятные воспоминания, включающие образы, мысли или восприятия;

2) возвращающиеся неприятные сновидения о событии;

3) действия или чувства, как если бы травматическое событие присутствовало вновь (ощущение ожившего опыта, иллюзии галлюцинации, диссоциативные флэшбэки, включая возникающие в просоночном состоянии или в период интоксикации);

4) выраженный психологический дистресс под воздействием внутренних или внешних стимулов, символизирующих какой-либо аспект травмирующего события или напоминающих о нем (ключевые раздражители);

5) физиологические реакции на такие стимулы.

С. Упорное избегание стимулов, ассоциированных с травмой, и уменьшение общей реактивности организма, проявляющиеся хотя бы в трех из следующих признаков:

1) попытки избегать мыслей, чувств или разговоров о травме;

2) попытки избегать деятельности, мест или людей, вызывающих воспоминания о травме;

3) неспособность вспомнить какой-либо важный аспект травмирующего события;

4) заметное снижение интереса и участия в значимых видах деятельности;

5) ощущение зависимости или отчужденности от людей;

6) сужение аффекта (например неспособность испытывать любовь);

7) чувство сокращения, отсутствия будущего (отсутствие ожидания нормального жизненного цикла – карьеры, супружества, детей и т.д.).

D. Устойчивые симптомы физиологической гиперактивации (не присутствовавшие до травмы), выражающиеся хотя бы в двух из следующих явлений:

1) трудности засыпания (бессонница);

2) раздражительность, вспышки гнева;

3) трудности концентрации;

4) повышенная бдительность;

5) повышенная готовность к "реакции бегства".

Е. Длительность расстройства (наличие критериев B, C, D) не менее одного месяца.

F. Расстройство обуславливает клинически значимый дистресс или нарушает социальную, профессиональную или иную значимую деятельность

Кроме вышеперечисленных подвидов ПТСР, зарубежные исследователи выделяют категорию "пограничного" посттравматического стрессового расстройства, при котором определенно проявлены любые две из 3 групп симптомов вторжения, избегания и гиперактивации.

Как видно из описания критерия А, определение травматического события относится к числу первостепенных при диагностике ПТСР.

К травматическим событиям относятся следующие (но не ограничиваются ими): боевой опыт; насильственные нападения на личность (сексуальное или физическое насилие, ограбление, групповое нападение); киднеппинг; пребывание в качестве заложника; террористические нападения; пытки; содержание в концентрационных лагерях в качестве военнопленных; природные, промышленные и автомобильные катастрофы; ситуации, когда человеку ставится диагноз неизлечимой, опасной для жизни болезни.

Ситуации, когда личность была свидетелем события, включают (но не ограничиваются ими) случаи, когда человек был очевидцем серьезных травм или насильственной смерти другого человека в результате совершения по отношению к нему акта насилия, несчастного случая или катастрофы либо ситуации, когда человек находит труп или части трупа.

Ситуации, когда человек узнает о событиях, происшедших с другими людьми, включают (но не ограничиваются ими) случаи физического насилия над другими людьми, тяжелые несчастные случаи или физические травмы у члена семьи или близкого друга; если человек узнает, что его ребенок болен опасной для жизни болезнью. Расстройство может быть особенно тяжелым и длительным, когда причиной стресса являются действия других людей (например изнасилование).

Индивиды с ПТСР могут заявлять о болезненном чувстве вины перед погибшими за то, что остались живы, или по поводу того, что они вынуждены были сделать, чтобы выжить. Фобическое избегание ситуаций или действий, которые имеют сходство с основной травмой или символизируют ее, может вести к супружеским конфликтам, разводу или потере работы. Может иметь место следующее сочетание симптомов стрессового воздействия, связанного с межличностными отношениями (например, сексуальное или физическое насилие в детстве, побои в семье, пребывание в качестве заложника, военнопленного, пытки):

– нарушение аффективной сферы;

– саморазрушительное и импульсивное поведение;

– диссоциативные симптомы;

– соматические жалобы;

– чувство неспособности к деятельности;

– чувство стыда, отчаяния, безнадежности, ущербности, постоянной угрозы, враждебности;

– потеря веры в то, что ранее поддерживало;

– социальная оторванность, ослабление взаимосвязей с другими людьми;

– изменение личностных особенностей.

Физиологическая реактивность на воздействие интернальных или экстернальных стимулов, символизирующих или напоминающих о каком-либо аспекте травмирующего события, была подтверждена в лабораторных исследованиях. Целый ряд исследований показали, что аудиовизуальные стимулы в виде ситуаций сражения (например, картины высадки наземных подразделений из вертолетов, звуки выстрелов) приводят к значительному увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального кровяного давления (АД) у ветеранов с ПТСР. В этом случае, если классическое обусловливание является механизмом, посредством которого возникают эмоциональные реакции на связанные с травмой стимулы, то реактивность в ответ на стимул, связанный с травмой, должна быть специфической. Томографические исследования активности мозга у испытуемых с ПТСР выявили значительное увеличение регионального мозгового кровотока (РМК) в передних паралимбических структурах, включая миндалину, в процессе переживания травматического образа. В дальнейшем было установлено, что связь таламуса и миндалины представляет собой "быстрый и замусоренный" путь для выработки условной реакции страха. Таламокортикоминдальная система является более точным, но более медленным способом переработки и дискриминации информации, поступающей от сенсорного входа. В свою очередь, поражение таламо-миндальной связи препятствует выработке условной реакции страха, тогда как неповрежденная кора обеспечивает снижение и угасание условных реакций страха. В этом случае ПТСР представляет собой "вечную эмоциональную память" о травматическом событии. При этом гормоны стресса и нейромодуляторы, высвобождающиеся при реакции на травматические события, могут перегруппировывать воспоминания о событии. Эти воспоминания впоследствии могут произвольно возникать в виде вторгающихся эпизодов и переживаемых заново симптомов. Вспоминание события может высвобождать дополнительные гормоны стресса, что в дальнейшем приводит к увеличению силы "травматической памяти", создавая цикл положительной обратной связи, который может кончиться развитием ПТСР. Одновременно, в противоположность слишком сильным эмоциональным воспоминаниям травматических событий, у испытуемых с ПТСР была выявлена слабая декларативная память на неэмоциональную информацию. Это связано с уменьшением средних височных долей и особенно со снижением объема гиппокампа. Помимо хорошо известной роли в формировании декларативной памяти, гиппокамп также участвует и в регуляции поведения как "орган выражения внутреннего торможения". Функции гиппокампа увеличивают поведенческую изменчивость и устойчивость к формированию реакций, тогда как его повреждение приводит к демонстрации непродуктивного поведения. В этом случае у индивидов с ПТСР наблюдаются существенные трудности с обучением и избавлением их от ранее существовавших или приобретенных поведенческих особенностей.

Приложение 4.6.

ПАМЯТКА