Сегодня поговорим о проблемах больного, связанных с длительным пребыванием его в постели. Мы привыкли считать, что человек, попав в больницу, должен в буквальном смысле лежать в постели. Мы так и говорим: «Моя бабушка лежит в больнице на лечении» или спрашиваем: «Где вы лежали раньше?». И действительно, попав в больницу, пациент автоматически оказывается на койке, где часто проводит большую часть времени. Выработалось очень опасное и совершенно неправильное мнение, будто бы лежание больного в постели безвредно или даже оказывает лечебный эффект. Давно доказано, что это не так. Гиподинамия влияет отрицательно на работу всего организма. Каждый день строго постельного режима забирает 3 процента физических сил. Для возвращения в нормальное состояние после 3-4 недель лежания требуется 4-6 недель активного восстановления. Задачи сестры: во-первых определить вместе с лечащим врачом, сколько времени больному можно пребывать в постели, чтобы «не залеживаться», и во-вторых, насколько следует активизировать вынужденно находящегося в постели. Например, при переломе шейки бедра или коматозном состоянии это неизбежно, однако, с помощью сестры пациент может активно или пассивно заниматься физическими и другими упражнениями лежа. Помня о возможных осложнениях постельного режима, сестра должна организовать жизнь больного с максимальной активацией его в пределах клинической разумности. Рассмотрим возможные осложнения постельного режима для функционирования различных систем организма и способы их профилактики.

Органы дыхания.Для органов дыхания неподвижное лежание опасно прежде всего уменьшением дыхательного объема, в результате чего дыхание становится поверхностным. В бронхах скапливается мокрота, что часто приводит, особенно у пожилых людей, к развитию застойной пневмонии. Для профилактики такого рода осложнений необходимо заставлять больных надувать резиновые игрушки, воздушные шарики, предварительно убедившись, что игрушка надувается достаточно легко, без больших усилий. Интересно отметить, что пожилые люди охотнее надувают большие ярко раскрашенные игрушки или мячи. Хорошо часто изменять положение тела пациента на кровати, приподнимать с помощью подушек верхнюю часть тела, при возможности сажать больных с использованием неглубокого массажа грудной клетки. Полезны простые физические упражнения для рук и ног с использованием резинового бинта (бинт должен легко растягиваться). Нужно избегать гигиенических и диагностических процедур в холодных помещениях или на холодных, особенно железных столах или каталках. Нельзя забывать, что в зимнее время самое холодное место в палате под открытой форточкой, куда спускается холодный воздух.

Сосуды.Одним из грозных осложнений длительного постельного режима являются тромбозы и тромбоэмболии. Неподвижное состояние конечности, сжатой собственной тяжестью или давящими предметами, например подушкой, подложенной под колено, приводит к застою венозной крови, так как отсутствует активные мышечные сокращения, участвующие в проталкивание крови по венам." Застою крови способствует согнутое или напряжённое положение конечности, уложенной неудобно. Полезно в целях профилактики применять физические упражнения для ног на сгибание и разгибание в суставах, неглубокий массаж ног, периодическое поднятие их с использованием подушек или шины Белера, а также частое изменение положения тела. Чаще спрашивайте у больного, удобно ли ему, и старайтесь придавать конечностям удобное положение.

Кожа.Кожа значительно страдает от длительного пребывания больного в постели, в особенности, когда он имеет большой вес тела. Дополнительные проблемы возникают у пожилых людей, так как их кожа тоньше и ранимее, у пациентов с повышенной потливостью, при недержании мочи и кала, а также при неправильном уходе за больными, когда, перестилая постель или сажая на судно, больного не поднимают, а перетаскивают, травмируя поверхностный слой кожи. Снять проблемы можно, перекладывая больного на разные части тела, усаживая его в кровати, проводя гигиенические процедуры, расправляя складки на белье, правильно перемещая . пациента в кровати. Полезны питательные кремы, особенно в местах возможных будущих пролежней. Там, где кожа особенно потеет, возможно применение подсушивающей присыпки и мази типа «Линии».

Суставы и мышцы.Когда в 1995 году к нам в училище приезжали сестры из США, они, пропагандируя активный образ жизни в постели, продемонстрировали простой и показательный опыт. Перед началом лекции учащимся было предложено положить левый указательный палец на деревянный шпатель и зафиксировать его резинкой с бусинкой таким образом, чтобы бусинка находилась над...суставом. Сестры попросили на время забыть об этом пальце. Через 30 минут всех просили снять импровизированную шину и попробовать согнуть палец в фиксированном суставе. Результат был весьма наглядным — палец сгибался плохо, в суставе чувствовалась скованность, и понадобилось некоторое время, чтобы сгибание стало обычным. А ведь прошло только 30 минут! При вынужденном бездействии во время лежания в постели развивается тугоподвижность или даже неподвижность суставов, что особенно часто наблюдается у пожилых людей, оставленных без должного ухода. Кисть принимает вид «птичьей лапы», и человек перестаёт пользоваться такой рукой. Такая же проблема может возникнуть и у молодых больных, например, долгое время находящихся в коматозном состоянии в реанимационном отделении или перенёсших острое нарушение мозгового кровообращения. Со временем сознание и возможность двигаться могут вернуться, но функция движения уже будет утрачена. Эта проблема сможет касаться любых суставов. Очень важно, как можно раньше (до появления тугоподвижности и тем более анкилозов) начать активные и пассивные упражнения на сгибание и разгибание всех суставов свободных конечностей и шеи, а также лёгкий массаж. Хороши

упражнения с ручным эспандером, работа пальцами с пластилином или мукой, помещёнными в резиновый или холщовый шарик, работа с поролоновыми валиками. Желательно перед упражнениями разогреть руки в тёилой воде. Важно, чтобы массаж и гимнастика не причиняли больному боли, надо объяснить ему значение упражнений, чтобы он мог, при возможности, активно помогать их выполнению. Бессознательное состояние не является противопоказанием для проведения упражнений и массажа. Однако самым главным «упражнением» будет активное участие больного в самообслуживании: сестра должна помочь ему в этом, подготовив всё необходимое, чтобы пациент имел возможность самостоятельно умыться в постели, почистить зубы, причесаться, принять пищу и пр.

Кости. При длительном пребывании в постели развивается остеопороз. Сроки срастания костей при неподвижном образе жизни заметно удлиняются. Кости становятся хрупкими, и возрастает угроза возникновения новых переломов при последующих травмах. Необычное положение конечности (находящейся, например, на вытяжении) также ведёт к замедлению выздоровления. Необходимо заниматься физическими упражнениями с резиновыми бинтами или эспандером, используя все нефиксированные части тела. Надо посоветовать больному есть больше рыбы и творога (при отсутствии противопоказаний).

Мочевыделительная система. Нередко развиваются полиурия. гиперкальциурия. Достаточно часто больные, вынужденные долго находится в постели, страдают мочекаменной болезнью. Замечено даже, что при отсутствии ранее заболеваний мочевыделительной системы из-за лежачего положения, длительного течения болезни, необходимости пользоваться «уткой» и возникающего в результате этого психологического дискомфорта возможны нарушения в работе этой сферы. Может, например, развиться недержание мочи, особенно у людей пожилого возраста, что, в свою очередь, утяжеляет общее состояние больного и удлиняет время его пребывания в стационаре. Человека гнетут чувства досады, собственной ненужности, отчуждения от других. Выздоровление кажется недостижимым, развивается депрессия, резко ухудшающая прогноз. Очень важно заниматься психотерапевтической работой с такими больными. Надо научить пациента правильно пользоваться «уткой». Она должна быть всегда под рукой, в удобном для больного месте, чтобы он легко мог её взять. Естественно, что она должна быть пустая и чистая. Узнайте примерный режим мочеиспусканий больного и заранее предлагайте ему «утку». Надо ободрять его и всячески поощрять удачные попытки её использования. Если моча пролилась мимо или больной -вообще не успел воспользоваться «уткой», надо быстрее заменить бельё, показывая всем своим видом, что ничего страшного не произошло. Ни в коем случае нельзя ругать или упрекать больного и перестилать его постель или менять бельё с отвращением или раздражением.

Желудочно-кишечный тракт. При лежании в постели у больных довольно быстро развиваются диспепсия, потеря аппетита. Наблюдается

уменьшения количества выпиваемой жидкости. Что, с одной стороны, связано с тем, что больному неудобно пить, даже используя различные приспособления, а с другой стороны - с желанием как можно реже нуждаться в посторонней помощи (подача и вынос судна с мочой). Развивающаяся гиповолемия усиливает риск развития пролежней. Падает объём мышечной массы, усиливается риск развития запоров. Последнее также связано с отсутствием активных движений, пользованием судном и реакцией пациента на больничную обстановку. Это особенно касается людей пожилого возраста. Следствие запоров — каловая интоксикация, влияющая на умственную деятельность и состояние психики. Такое состояние может быть неправильно оценено как ухудшение течения основного заболевания, например, при болезни Альцгеймера, постинсультных синдромах, различных психических расстройствах.

Надо научить больного делать гимнастику мышц передней брюшной стенки живота. И внимательно следить за стулом, периодически используя при отсутствии его по назначению врача клизмы, слабительные средства. Конечно, больной должен быть уверен в том, что в случае нужды ему сразу подадут судно и потом всё уберут. По возможности надо на время дефекации человека оставить одного, ибо часто больные не могут совершить её на глазах у других людей.

Важно, чтобы завтрак, обед и ужин происходили в одно и то же время. Пища должна быть тёплой (никак не холодной!), иметь привлекательный вид. Желательно, чтобы больной ел сам, сидя. Если позволяет его состояние, при возможности лучше организовать коллективное питание в столовой вместе с другими больными. При приёме пищи в постели желательно использовать столик, установив его над кроватью, чтобы усаженный с помощью подушек больной мог сам есть предложенные ему блюда. Только в случае, когда его состояние не позволяет этого, надо кормить больного с ложки. В лежачем положении первое блюдо лучше давать в гомогенизированном виде, размяв в тарелке с помощью вилки твёрдую часть и смешав с жидкой. Не забывать пользоваться при кормлении больного большой салфеткой или полотенцем. Упавшие на кровать или столик кусочки пищи сразу убирать с помощью салфетки, рот пациента чаще вытирать, если он не очень аккуратно ест. Больным показано обильное питьё (лучше соки) и богатая клетчаткой пища. Желательно употреблять курагу, чернослив, морскую капусту, свежий кефир, овощные салаты с растительным маслом.

Нервная система и состояние психики.При прогрессирующих неврологических заболеваниях типа рассеянного склероза даже короткое пребывание в постели резко снижает способность двигаться, и требуются очень большие усилия для её восстановления. Постельный режим почти всегда сопровождается бессонницей. Сон вместо глубокого становится поверхностным и часто смещается на дневные часы. Это может породить подавленность, дезориентированность, растерянность пациента. Ещё раз напоминаем, что длительное лежание приводит к депрессии, потере интереса к жизни; у пожилых людей нередко возникает желание умереть, что всегда ухудшает течение основного заболевания. Требуется индивидуальная работа с больным. Его надо хорошо узнать, поняв, чем человека можно заинтересовать, расшевелить, развеселить. Очень важно всеми способами отвлечь его от переживаний собственной неполноценности, вселив надежду на скорое выздоровление. Для этого надо находить пусть маленькие, но положительные сдвиги в состоянии здоровья и рассказывать о них больному. Например, говорите больному: «Ну, Анна Николаевна, Вы сегодня молодец, смотрите, как высоко Вы поднимаете эту руку! На сравнить с понедельником!» такие замечания вселяют в больных надежду и бодрость. Однако лучше быть сдержанным во внешних проявлениях оптимизма, если речь идёт о прогрессирующем заболевании. Здесь часто важнее мягко высказанная правда, чем бодрая ложь. Это позволит сохранить с больным откровенные взаимоотношения.

Старайтесь не давать больным спать днём, а с помощью родственников, медицинского персонала или добровольцев найдите им подходящие занятия. Очень хорошо, если лежачий больной собирает мозаики, плетёт шнуры или вяжет, рисует, или рассматривает картинки в альбомах. Со старыми людьми можно поговорить о тех временах, когда они были молоды, полны сил и социально значимы.

Итак, помните, сестры: основной способ борьбы с осложнениями, возникающими от длительного пребывания больного в постели, - как можно более ранняя и всесторонняя активизация больного в пределах на запрещённого лечащим врачом. Необходимо весь период постельного режима заниматься восстановлением временно утраченных или угнетённых функций и навыков. Соблюдение простых правил, диеты, занятие лёгкими и интересными для больного физическими упражнениями, создание физиологического и психологического комфорта, совместная надежда на успех лечения и скорейшее выздоровление позволяют добиться, эффекта лечения.

Приложение № 1