Отделение ______________________________________________________
Палата _________________________________________________________
Ф.И.О. пациента ________________________________________________
| Данные оценки степени пролежней и план ухода | Степень пролежней |
| 1. Предварительная оценка/размер/ степень/ цвет, местоположение Дата ________________ Подпись_______________ | Степень 1: кожный покров не нарушен. Устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления Степень 2:поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса. Степень 3: разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения. Степень 4:поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости). Цель ухода:способствовать оптимальным условием для заживления. Инструмент (материалы), специальные средства: 1. ___________________________________________ 2. ___________________________________________ 3. ___________________________________________ 4. ____________________________________________ |
| Согласовано с лечащим врачом Врач __________________(подпись)______________ |
При первичной оценке состояния пролежней обратите внимание на локализацию, размер, степень тяжести, наличие запаха и боли (оценку интенсивности боли или адекватность обезболивания провести по шкале, принятой в данном лечебном учреждении).
Планируя совместно с пациентом и его близкими уход, необходимо предусмотреть мероприятия для профилактики пролежней: специальный матрац, вспомогательные средства (валики, подушки, поролон), комфортное постельное и нижнее белье (хлопчато-бумажное, без складок, пуговиц и т.д.).
Для перемещения следует составить конкретный график: смена положения – через каждые 2 ч. (график должен быть записан в плане ухода). Целесообразно совместить положение Фаулера с временем приема пищи, чтобы исключить дополнительные изменения положения, создающие трудности как пациенту, так и тем, кто его перемещает. Выбор положения, особенно «на животе», нужно согласовать с врачом, так как, например, при отеках, одышке оно противопоказано.
При пролежнях III и IV степени главный метод – хирургический: вскрытие.
Все лица, принимающие участие в перемещении пациента, должны владеть техникой перемещения. Основные требования: приподнимание пациента над постелью (исключается трение и «срезывающая сила»).
|
Нужно предусмотреть любую возможность для пациента самостоятельно уменьшать давление на ткани (например, поручни или кольца под кроватью). Пациент должен осознать необходимость этих процедур.
Планируя пищевой рацион в условиях стационара, возможна консультация врача-диетолога. Пациенту необходимо большое количество белка, повышенное содержание углеводов и жиров, достаточное количество минеральных солей и витаминов. Блюда должны выглядеть аппетитно и быть вкусными, поскольку аппетит, как правило, снижен. Обязательно следует учитывать количество съеденной за день пищи, проводить коррекцию диеты. Прием пищи расписывают по часам в плане ухода.
Важен в профилактике и лечении пролежней и режим питья. Пациент должен выпивать в день не менее 1,5 л жидкости (в том числе фрукты и овощи). Уменьшение количества жидкости приводит к повышению концентрации мочи, что увеличивает риск инфекции мочевыводящих путей, а при недержании вызывает зуд в области промежности и изъязвление кожи.
Количество жидкости также распределяют по часам (2/3 объема – до 19 ч., 1/3 – после 19 ч.) и записывают в плане ухода. Учитывая степень неподвижности пациента, нужно предусмотреть возможность полного удовлетворения его потребности в питье.
При уходе в связи с недержанием мочи женщинам рекомендуют применение памперсов, мужчинам – наружный мочеприемник. При недержании кала и мочи можно использовать как памперсы, так и непромокаемые пеленки. При смене памперсов (пеленок) обязательна гигиеническая обработка всех загрязненных участков. Мытье проводят жидким мылом и теплой водой (трение исключено!). После мытья кожа тщательно просушивается промокательными движениями.
Лечение пролежней осуществляют по назначению врача.
При пролежнях I степени может быть использован солкосерил (мазь), улучшающий реэпителизацию кожи, биооклюзионные повязки (с солкосерилом), поддерживающие необходимую влажность кожи, уменьшающие трение и связанную с этим боль, способствующие эпителизации. Одновременно назначается солкосерил в/м и в/в.
При пролежнях II степенитакже целесообразны биооклюзионные повязки с использованием солкосерила – желе, а затем мази; системная терапия солкосерилом.
При пролежнях III и IV степени главный метод – хирургический: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением некротизированной ткани.
Хирургическое лечение пролежней III и ШМ степени тяжести наиболее эффективно, поскольку предусматривает полное иссечение всей нежизнеспособной ткани и фиброзной массы, окружающей рану. В результате такой санации дно раны остается чистым и кровоточащим, что позволяет развиться грануляции. Но хирургическое лечение пролежней требует общей анестезии, что не всегда возможно из-за тяжести состояния пациента. В то же время местная анестезия не рекомендуется, поскольку инъекции «продвигают» еще глубже возбудителей инфекции.
В настоящее время для лечения пролежней III и IV степени тяжести имеется более щадящий способ: применение химических веществ, ферментных препаратов и гигроскопических агентов.
Перед вскрытием пролежня убирают неприятный запах и боль. Для удаления запаха выпускаются патентованные пластины с активированным углем, а также могут использоваться цветочные дезодоранты и воздушные фильтры. Более эффективен в качестве дезодоранта хлорофилл в готовых патентованных повязках для ран.
Необходимые обезболивающие средства вводятся по назначению врача перед вскрытием пролежня.
Промывают пролежни большим количеством физиологического раствора или стерильной дистиллированной воды.
Не рекомендуется использовать в качестве антисептика раствор калия перманганата, поскольку он сушит и «дубит» кожу, способствуя инокуляции возбудителей.
После орошения раны хирург иссекает весь некротический материал, включающий всю нежиснеспособную ткань, белую, серую и пропитанную влагой, а также мягкие и твердые черные некротические струпья.
После удаления отслоившейся неукротической ткани для очищения раны рекомендуются ферментные мази (например, ируксол), а также биологически активные – солкосерил-желе (до появления грануляций), а затем – солкосерил-мазь(до появления эпителизации раны). Солкосерил (желе, мазь) лучше использовать в виде биооклюзионных повязок.
Нельзя держать рану открытой в связи с высокой вероятностью ее инфицирования.
Для фиксации повязки лучше использовать бумажную липкую ленту, поскольку обычный лейкопластырь с трудом отделяется от кожи при смене повязки, травмируя ее.
Протокол к плану ухода и лечения пролежней＊
Отделение ______________________________________________________
Палата _____________________________________________________
ФИО пациента __________________________________________________
Врачебный диагноз ______________________________________________
Время начала реализации плана ___________________________________
Время окончания реализации плана ________________________________
| Дата | Час | Оценка | Комментарии | Подпись |
Итоговая оценка ______________________________________________________
____________________________________________________________________
＊Рекомендуемая документация позволяет осуществлять динамическое наблюдение и контроль качества ухода.
Рекомендуемый план ухода и лечения пролежней
(результаты ухода регистрировать в протоколе к плану)
| Проблемы | Цель | Сестринские вмешательства |
| 1. Пролежень в области ………………. (указать) | 1. Способствовать заживлению пролежней | 1. См. стандартный план профилактики пролежней |
| 2. (п) Риск развития про-лежней в об- ласти ……...... ………………. | 2.Новых пролежней не будет | 2.I. степень тяжести: · Биооклюзионные повязки · солкосерил-мазь (по назначению врача) II степень тяжести: Перед обработкой пролежня: · дезодорирование раны при помощи салфеток с активированным углем; · дезодорирование помещения с помощью дезодоранта, содержащего хлорофилл (или цветочный запах); · воздушные фильтры для освежения воздуха. Промывание пролежня большим количеством физиологического раствора или дистиллированной воды. III и IV степени тяжести: · лечение хирургическое: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением омертвевших тканей. Для удаления отслоившейся некротической массы – ферментные препараты (например, ируксол). Солкосерил (по назначению врача) в/м или в/в местно (гель) для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей. |
| 3.(п) Риск инфицирования пролежня. 4.Неприятный запах от пролежней, вызывающий дискомфорт | 3.Инфицирования не будет. 4. Пациент и окружающие не будут ощущать неприятного запаха и свя-занного с этим дискомфорта. | Повязка на рану (для предупреждения инфекции и неприятного запаха): · в последние слои повязки можно помещать пластины с активированным древесным углем; · можно использовать готовые повязки, содержащие хлорофилл; · по возможности закреплять повязку бумажной липкой лентой (она не очень стягивает и сдвигает и сдвигает слои тканей, легче снимается, позволяет коже дышать). |
| 5. Боль в области про-лежня, нару-шающая сон и настроение. 6. Угнетенное настроение в связи с длительным лечением пролежней | 5.Пациент подтвердит, что он не чувствует боли 6. Пациент и окружающие от-метят улучше-ние настроения. | Оценка эффективности обезболивания и (или) боли по шкале ……………………………….(указать шкалу) при неэффективном обезболивании консультация консультация с врачом. Психологическая поддержка пациента и его близких при длительном лечении пролежня |
Профилактические и лечебные процедуры, связанные с предупреждением и лечением пролежней, должны сопровождаться систематической текущей оценкой эффективности проводимых мероприятий.
При текущей оценке обратите внимание на следующие моменты:
· Созданы ли пациенту все условия, обеспечивающие профилактику (заживление) пролежней (постель, матрац, вспомогательные средства, необходимое питание, питье и т.д.);
· Имеется ли прогресс в достижении поставленных целей (пролежни не образуются, образовавшиеся – эпителизируются, настроение улучшилось и т.д.).
Дата: 2016-10-02, просмотров: 230.
