Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Острая печеночная недостаточность (ОПечН) развивается в результате массивного некроза гепатоцитов, что приводит к резкому ухудшению функции печени у пациентов, не имеющих предшествующего заболевания печени. Основным признаком ОПечН является печеночная энцефалопатия (ПЭ), в решающей степени влияющая на течение ОПечН и прогноз заболевания.
Об ОПечН можно говорить в случае, если энцефалопатия развивается в пределах 8 нед от появления первых симптомов острой печеночно-клеточной недостаточности. Если ПЭ развивается в сроки от 8 до 24 нед от появления первых симптомов поражения печени, то следует говорить о подострой печеночной недостаточности. Кроме того, целесообразно выделение сверхострой печеночной недостаточности, которая развивается в пределах 7 дней от появления желтухи. Летальность при ОПечН составляет, по данным разных авторов, от 50 до 90%.
Основными этиологическими факторамиразвития ОПечН являются:
1. Вирусный гепатит.
2. Отравление лекарствами (парацетамол).
3. Отравление гепатотоксичными ядами (грибы, суррогаты алкоголя и др.).
4. Болезнь Вильсона–Коновалова.
5. Острая жировая дистрофия печени беременных.
На долю острых вирусных гепатитов приходится 60-80% наблюдений ОПечН. При вирусном гепатите А ОПечН развивается в 0,1% случаев. При остром вирусном гепатите В ОПечН развивается в случаях инфицирования мутантным вирусом (частота развития 1–2%) или в результате коинфекции или суперинфекции вирусом D. (риск повышается до 17%). Острый гепатит С осложняется ОПечН в 0,1% случаев. Гепатит Е приводит к ОПечН в 20% случаев у беременных в 3-ем триместре. Описаны единичные случаи ОПечН у больных гепатитом G. Согласно вирусно-иммуногенетической концепции патогенеза ГВ, фулминантный вариант течения болезни связан с чрезмерным гуморальным иммунным ответом. Образуется большое количество ЦИК. Наблюдается выраженная Т-клеточная реакция со снижением общего количества Т-лимфоцитов и преобладанием Т-хелперов. Развивается неуправляемый некробиотический процесс в ткани печени. Активация процессов перекисного окисления липидов приводит к высвобождению огромного количества свободных радикалов. Наблюдается ускоренный апоптоз гепатоцитов. В результате массивного некроза печени развивается эндогенная печеночная кома. Выпадает нейтрализующая функция печени. Токсичные вещества не обезвреживаются, поступают в системный кровоток, а затем через ГЭБ в головной мозг. При фулминантном ГВ церебротоксины имеют в основном не кишечное происхождение, а аутолитическое. Непосредственной причиной комы является отек и функциональные нарушения церебральных клеток.
Патогенез ОПечЭП.ОПечЭП представляет собой комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих как следствие острой или хронической печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови. Механизмы развития повреждений печени при острых вирусных гепатитах включают в себя иммуноопосредованный лизис гепатоцитов, активацию купферовских клеток и нейтрофилов с выбросом провоспалительных субстанций. Эти процессы приводят к повреждению мембран гепатоцитов, избыточному поступлению кальция в цитоплазму и органеллы, дистрофии и апоптозу гепатоцитов. ПЭ развивается вследствие проникновения эндогенных нейротоксинов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и их воздействия на астроглию как результат недостаточности клеток печени. Кроме того, аминокислотный дисбаланс, возникающий при печеночной недостаточности, влияет на развитие ПЭ. Вследствие этого изменяется проницаемость ГЭБ, активность ионных каналов, нарушаются нейротрансмиссия и обеспечение нейронов макроэргическими соединениями. Эти изменения лежат в основе клинических проявлений ПЭ.
Аммиак занимает ведущее место среди эндогенных нейротоксинов. В норме в организме постоянно поддерживается равновесие между его образованием и обезвреживанием. Важнейшими органами, где образуется аммиак, являются: толстая кишка – в результате гидролиза белка и мочевины кишечной микрофлорой; скелетная мускулатура – образуется при физической
нагрузке; почки также продуцируют аммиак; тонкая кишка – при распаде глутамина. Обезвреживание аммиака осуществляется посредством синтеза мочевины в печени и образования глутамина. Связывание аммиака с образованием мочевины происходит в орнитиновом цикле в перипортальных гепатоцитах, при этом функционирование цикла поддерживается высокой активностью глутаминазы в последних и постоянным притоком аммиака по воротной вене. Синтез глутамина не является специфичным для печени; глутаминсинтетаза содержится также в мышцах и астроцитах головного мозга. В печени глутамин синтезируется небольшой популяцией перивенозных гепатоцитов, причем реакция может протекать при невысокой концентрации аммиака. Гипераммониемия при болезнях печени связана со снижением синтеза в ней мочевины и глутамина, а также с портосистемным шунтированием крови. Аммиак в неионизированной форме (1–3% от общего количества аммиака крови) легко проникает через ГЭБ, стимулируя транспорт ароматических аминокислот в головной мозг, вследствие чего усиливается синтез ложных нейротрансмиттеров и серотонина.
Помимо аммиака к нейротоксинам, участвующим в патогенезе ПЭ, относятся меркаптаны, коротко- и среднецепочечные жирные кислоты, фенолы, образующиеся из соответствующих субстратов под воздействием кишечных бактерий. Механизмы их действия сходны и связываются с торможением нейрональной Na+,K+-АТФазы и увеличением транспорта ароматических аминокислот в головной мозг. Коротко- и среднецепочечные жирные кислоты, кроме того, тормозят синтез мочевины в печени, чем способствуют гипераммониемии. Наконец, имеются указания на роль в патогенезе ПЭ тормозного нейротрансмиттера γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) кишечного происхождения, избыточное поступление которой в головной мозг в условиях отека астроглии также приводит к усилению нервно-психических нарушений, характерных для ПЭ. Важно отметить, что четкая связь между концентрациями каждого из перечисленных метаболитов, участвующих в патогенезе ПЭ, и степенью тяжести энцефалопатии не установлена. Таким образом, ПЭ представляется как результат комплексного воздействия и взаимного усиления нескольких факторов: эндогенных нейротоксинов, среди которых ведущее значение имеет аммиак, аминокислотного дисбаланса и изменения функциональной активности нейротрансмиттеров и их рецепторов.
В развитии энцефалопатии у больных при ОПечН преобладают факторы паренхиматозной недостаточности печени, исходом которой чаще является эндогенная печеночная кома.
Клиника ОПечН.
1. Короткий преджелтушный период с выраженной интоксикацией и лихорадкой.
2. Быстро прогрессирующее уменьшение размеров печени, дряблость ее консистенции.
3. Печеночный запах изо рта (сладковатый запах дериватов меркаптана).
4. Спонтанные боли и болезненность при пальпации в правом подреберье.
5. Тахикардия, лихорадка.
6. Нарастание желтухи.
7. Нейтрофильный лейкоцитоз.
8. Гипопротромбинемия и гипоальбуминемия.
Стадии острой ПЭ.
Выделяют 4 последовательных стадии прогрессирования острой ПЭ при острых вирусных гепатитах.
1стадия – прекома I – предвестники комы:
- сознание сохранено, немотивированная эмоциональная лабильность, эйфория, суетливость, волнение, тревога, плач;
- нарушения сна (бессонница ночью, сонливость днем);
- ошибки при выполнении простейших умственных заданий (счетная проба, тест связи чисел);
- на ЭЭГ нерегулярность и замедление a-ритма.
2 стадия – прекома II – сомноленция:
- сознание спутанное, сонливость сменяется делирием;
- неспособность выполнять умственные задания;
- «хлопающий» тремор;
- на ЭЭГ ритм резко замедлен, появляются билатеральные тета-волны.
3 стадия – кома I – сопорозная:
- сознание отсутствует;
- сохраняется реакция на сильные раздражители (холод, боль, тепло);
- мидриаз;
- на ЭЭГ трехфазные дельта-волны.
4 стадия – глубокая кома с арефлексией – кома II:
- полное отсутствие сознания;
- отсутствие реакции на любые раздражители;
- на ЭЭГ дельта-волны, в дальнейшем – горизонтальная линия.
Общие симптомы при ОПечН:
1. Тошнота, рвота, анорексия, гипертермия, недомогание и прогрессирующая утомляемость.
2. Желтуха является зеркалом степени печеночной недостаточности. Уровень билирубина может увеличиваться до 900 мкмоль/л.
3. “Печеночный запах” изо рта (запах тухлого мяса).
4. Флоппирующий тремор. Определяется у больных в сознании. Кроме того, он может регистрироваться при уремии, респираторной недостаточности, низком уровне калия в плазме крови, а также интоксикации рядом лекарственных средств.
5. Асцит и отеки (связаны со снижением уровня альбумина в крови).
6. Дефицит факторов свертывания вследствие уменьшения их продукции печенью. Количество тромбоцитов также снижается. Как следствие часто развиваются желудочно-кишечное кровотечение и диапедезные кровотечения из носоглотки, ретроперитонеального пространства, мест инъекций.
7. Метаболические нарушения. Как правило, развивается гипогликемия в результате глюконеогенеза и увеличения уровня инсулина.
Факторы риска при ОПечН
Параметр Риск летального исхода, % Общая летальность при ОПечН 70
Продолжительность более 7 дней 70++
Уменьшение размеров печени 70++ Общий билирубин более 300 мкмоль/л 70++
Протромбиновое время более 90 с 100
Энцефалопатия II–III 85
Энцефалопатия IV 90+
Почечная недостаточность ++
Возраст моложе 10 лет +
Vфактор менее 20% от нормального +
Отравление парацетамолом ++ Примечание. “+” – риск летального исхода возрастает.
Осложнения ОПечН:
1. Отек мозга.
2. Дыхательная недостаточность (респираторный алкалоз, пневмония, ателектазы).
3. Нарушения кровообращения (в началеОПечН – гипердинамия. Затем периферическая вазодилатация и гипотензия).
4. Почечная недостаточность.
5. Коагулопатия.
6. Сепсис в 80% случаев. У 10% больных непосредственно приводит к смерти. Часто отсутствуют лихорадка и лейкоцитоз.
7. Стрессовые язвы ЖКТ – могут быть причиной фатального кровотечения.
Лечение
Больной с ОПечН должен быть госпитализирован в ПИТ. При объективном осмотре пациента следует отметить:
1. Уровень энцефалопатии.
2. Степень гидратации.
3. Признаки кровотечения.
4. Признаки сепсиса.
5.Отметить верхнюю и нижнюю границы печени несмываемым маркером.
6. Записать массу тела, рост, окружности живота – для постановки в лист ожидания на трансплантацию печени.
Необходимо мониторировать диурез, показатели свертывания крови,уровень глюкозы, креатинина и электролитов.
Ортотопическая трансплантация печени (ОТП).ОПечН является показанием для выполнения ОТП. Абсолютными противопоказаниями для выполнения трансплантации при ОПечН являются определение у пациента атонической комы (по шкале Глазго 3 балла) и продолжающееся желудочно- кишечного кровотечение.
Питание.При ОПечН определяется значительное ухудшение степени энцефалопатии при увеличении белковой нагрузки. Такие пациенты нуждаются в энтеральном или парентеральном введении аминокислот с разветвленной боковой цепью, дозы которых подбираются индивидуально, составляя в среднем 0,6–1 г на 1 кг массы тела в день. В то же время энергетическая поддержка должна быть адекватной (1500–2000 ккал в сутки) и обеспечивается в основном за счет углеводов. При ухудшении состояния проводится парентеральное питание – потребности в энергии восполняются концентрированной глюкозой (20–40%) 24 ч, а также добавляются небольшие количества (250 мл/сут) жировой эмульсии с длинноцепочечными триглицеридами.
Медикаментозная терапия
Успех лечения зависит от сроков его проведения.
1. При ПЭ III-IV стадии интубация трахеи и ИВЛ.
2. Катетеризация подключичной вены и мочевого пузыря.
3. Купирование психомоторного возбуждения (оксибутират натрия и сибазон в\в)
4. Инфузионная терапия с учетом диуреза: 10% р-р глюкозы в центральную вену или 5% р-р глюкозы в периферическую, с добавлением калия и аскорбиновой кислоты. Реамберин 1,5% р-р 500 мл. Альбумин 10%-20% р-р 100-200 мл.
5. Предупреждение кишечной интоксикации: Лактулоза внутрь (в фазу комы в зонд) 30-300мл каждые 4 часа до выхода из комы.Высокие очистительные клизмы. Антибиотики внутрь с целью селективной деконтаминации кишечника (рифаксимин 1200мг в сутки или ципрофлоксацин 500 мг в сутки на 5 дней).
6. Борьба с отеком мозга : преднизолон 240 мг, дексаметазон до 40 мг, гидрокортизон до 500 мг; фуросемид в\в. Не доказана эффективность КСГ в лечении отека мозга при ОПечН
7. Коррекция нарушений гемостаза: с\з плазма, ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал капельно медленно), ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота), этамзилат.
8. Коррекция гипоксии (ГБО в фазу прекомы).
9. Профилактика желудочно-кишечных кровотечений (блокаторы Н-2 рецепторов – циметидин в\в), ингибиторы протонной помпы парентерально. Сукральфат.
10.Связывание аммиака в крови (гепа-мерц до 40г в сутки, гепасол 500- 1000мл в сутки в\в).
Активные методы детоксикации (АМД).Лечение АМД начинают при следующих показателях, регистрируемых у пациента:
1. Олигурия (количество мочи <200 мл/12 ч).
2. Анурия (мочи <50 мл/12 ч).
3. Тяжелый ацидоз (рН<7,1) вследствие метаболического ацидоза.
4. Азотемия (мочевина >30ммол/л).
5. Гиперкалиемия (К>6,6 ммоль/л или быстрый рост К).
6. Подозрение на органные нарушения, вызванные уремией (перикардит/энцефалопатия/нейропатия/миопатия).
7. Тяжелая дизнатриемия (Na>160 или <115 ммоль/л).
8. Гипертермия (температура >39,5°С).
9. Клинически значимый отек органа (особенно легких).
10. Передозировка лекарственных средств.
11. Коагулопатия, требующая переливания большого количества продуктов крови у пациентов с риском развития отека легких/острого респираторного дистресс-синдрома.
Определение у пациента одного из перечисленных критериев является достаточным основанием для начала АМД. Регистрация двух критериев у пациента служит показанием для назначения АМД. При нарушении сознания АМД следует использовать до достижения упомянутых пределов. Методами выбора являются MARS-терапия, продленная вено-венозная гемофильтрация или продленная вено-венозная гемодиафильтрация, плазмаферез.
ПрогнозИсход ОПечН часто непредсказуем в каждом индивидуальном случае. Прогноз и постановка показаний к трансплантации печени могут быть облегчены при учете перечисленных в таблице факторов риска при ОПечН.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 189.