Программа, методы и средства интенсивной терапии определяются в зависимости от этиопатогенетических механизмов и стадии острой почечной недостаточности.

I В начальной стадииприоритетными являются мероприятия по нейтрализации агрессивного фактора, способного вызвать острое нарушение функции почек.

1. Устранение шока

Терапия шока - важнейший компонент лечения и профилактики ОПН. Выполняются следующие противошоковые мероприятия.

1.1. Восполнение объема циркулирующей крови. В целях восполнения объема циркулирующей крови внутривенно вводятся полиглюкин, реоплиглюкин, реоглюкин, белковые препараты, кристаллоидные кровезаменители.

Полиглюкин (6% раствор полимера глюкозы) при развившемся шоке вводят внутривенно струйно в дозе 400-1200 мл, при повышении АД до уровня, близкого к нормальному, переходят на капельное его введение.

Реополиглюкин (10% раствор полимера глюкозы)внутривенно капельно в дозе 400-1000 мл.

Рекомендуется восполнять ОЦК, чередуя введение полиглюкина и реополиглюкина.

Реоглюкин - препарат, представляющий собой 10% раствор декстрана с добавлением 5% маннита и 0,9% раствора натрия хлорида. Реоглюкин применяется по тем же показаниям, что реополиглюкин, ему присущ также диуретический эффект.

Белковые препараты: 150-200 мл 10 или 20% альбумина внутривенно капельно, 400 мл свежезамороженной плазмы внутривенно капельно.

Кристаллоидные растворы используются при выраженной дегидратации.

1.2. Внутривенное капельное введение допамина

Допамин - предшественник норадреналина, непосредственно стимулирует (3-адренорецепторы. Эффекты допамина зависят от скорости его введения. При скорости введения 2-4 мкг/кг/мин он оказывает стимулирующее воздействие на pi-адренорецепторы, повышая сократительную способность миокарда, и на дофаминовые рецепторы в почках, что увеличивает почечный

кровоток и дает диуретический эффект. 200 мкг допамина растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида или реополиглюкина. Содержание допамина в 1 мл такого раствора составляет 500 мкг, в 1 капле - 25 мкг.

Если масса тела больного равна 70 кг, то при скорости введения допамина 3 мкг/кг/мин следует вводить 210 мкг препарата за 1 минуту, т.е. 8-9 капель раствора за 1 минуту. При такой скорости вливания, кроме положительного влияния на почечный кровоток, возможно и повышение АД. Если АД остается низким, предлагают использовать допамин в дозе 10 мкг/кг/мин (т.е. при массе тела больного 70 кг - 28 капель в минуту). Превышать эти дозы при ОПН не рекомендуется, так как это приводит к спазмированию почечных артерий и уменьшению почечного кровотока.

1.3 Внутривенное введение преднизолона

Назначается преднизолон в суточной дозе 3-5 мг/кг. Глюкокортикоидная терапия показана при ОПН, развившейся вследствие острого гломерулонефрита, системных васкулитов, диффузных болезней соединительной ткани, инфекционно-токсического шока. Шок следует стремиться преодолеть как можно быстрее, не более чем за 4,5 часа, поскольку затем почечные поражения переходят в необратимую фазу.

2. Применение диуретиков

Диуретики (манитол, фуросемид) назначаются уже в первые часы ОПН при отсутствии волемических расстройств и нормальном АД.

Маннитол - осмотический диуретик, диуретическое действие которого обусловлено повышением осмотического давления мочи в канальцах почек, с последующим снижением реабсорбции воды. Маннитол устраняет спазм афферентных артериол и таким образом увеличивает клубочковую фильтрацию. Препарат также повышает почечный кровоток.

Если после применения маннитола у больных с ОПН диурез не увеличивается, то дальше его применять не следует, так как избыточное введение может вызвать гиперволемию, отек легких и мозга.

Рекомендуют маннитоловый тест, который заключается во внутривенном введении 75 мл 10% раствора маннитола. Больному вводят в мочевой пузырь катетер и следят за часовым диурезом. Если диурез в течение часа остается ниже 40 мл в час, можно повторить тест через 3-4 часа и если диурез и в этом случае не превышает 40 мл в час, маннитол далее применять не следует.

Маннитол применяется в виде 10-20% раствора внутривенно капельно или медленно струйно в дозе 1г/кг. Маннитол растворяется в 5% растворе глюкозы. Вместе с маннитолом рекомендуется вводить в вену 200 мг фуросемида.

Фуросемид - петлевой диуретик, ингибирует реабсорбцию натрия и воды, кроме того, способствует расширению сосудов кортикального слоя почек, повышает осмолярный клиренс и ток жидкости в канальцах. Использование фуросемида дает хороший эффект на ранних стадиях ОПН. Первичная доза фуросемида внутривенно составляет 2 мг/кг, если эффекта нет в течение 1 часа, то можно ввести препарат повторно в увеличенной дозе - до 10 мг/кг.

Особенно эффективна комбинация фуросемида (30-50 мг/кг/ч) с допамином (3 мкг/кг/мин) в течение 6-24 часов.

4. Назначение антикоагулянтов

Абсолютным показанием к антикоагулянтной терапии является наличие гемолитико-уремического синдрома или ДВС-синдрома в шоковом периоде.