Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Не являтся самостоятельным заболеванием. Характеризуется рядом специфических клинических. проявлений и встречается при некоторых внутренних болезнях. Различают четыре основные формы: Предпеченочная форма синдрома обусловлена врожденными аномалиями развития воротной вены и ее тромбозом. Врожденные - аплазия, гипоплазия, атрезия, заращение просвета вены. Тромбоз - при септических процессах (гнойных процессах в органах брюшной полости, сепсисе, септикопиемии, пупочном сепсисе) в результате ее сдавления воспалительным, опухолевидным инфильтратом, кистами и др. Внутрипеченоччая форма у большинства связана с циррозом печени Реже причиной блока могут быть очаговые склеротические и рубцовые процессы в ткани печени. Надпеченочная форма обусловлена затруднением оттока крови из печеночных вен.(эндофлебит печеночных вен с их частичной или полной непроходимостью (болезнь Киари), констриктивный перикардит, недостаточностью трикуспидального клапана, сдавление нижней полой вены извне). Смешанная, форма связана с развитием тромбоза воротной вены у больных с циррозом печени. Отток крови происходит через естественные портокавальные анастомозы 1. Анастомозы в области кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода 2. Анастомозы между верхними, средними и нижними прямокишечными (ректальными) венами. 3. Анастомозы между околопупочными венами и пупочной (при ее незаращении), сбрасывающие кровь из воротной вены через пупочную и далее в вены передней брюшной стенки, откуда кровь оттекает как в нижнюю, так и верхнюю полую вену Клиника: Прежде всего первичного заболевания, которое послужило причиной повышения давления в воротной вене. Для портальной гипертензии: спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, кровотечение из них, а также из геморроидальных вен, асцит, диспепсические явления, печеночные знаки, гиперспленизм (тромбоцитопения, лейкопения), нарушения свертывающей системы
крови в сторону гипокоагуляции. Диагностика: первым при портальной гипертензии применяют рентгенологическое исследование пищевода и желудка для выявления варикозного расширения вен в дистальной части пищевода в виде множественных овальных и округлых дефектов наполнения. Более информативна фиброэзофагоскопия. Важно -определении уровня препятствия для оттока крови из воротной вены, (целиакография -- артериальная и венозная фазы, каваграфия, спленопортография и др.). Лечение: комплекс лечебных мероприятий как в отношении заболевания, вызвавшего портальную гипертензию, так и в отношении самого синдрома портальной гипертензии. При предпеченочной форме синдрома больные подлежат хирургическому лечению. Наиболее часто применимая операция -- спленэктомия с оменторенопексией. При наличии предпеченочного блока у больных с рецидивирующими кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода спленэктомию сочетают с наложением прямых портокавальных сосудистых анастомозов: спленоренального, мезентерико-кавального или прямого портокавального анастомоза. При лечении больных циррозом печени, осложненном портальной гипертензией, хирургическое лечение возможно лишь при отсутствии активного процесса в печени и симптомов печеночной недостаточности.
| 29. ПИЩЕВОД:пороки развития, повреждения В рожденные аномалии развития пищевода Атрезия - полное отсутствие просвета пищевода на каком-либо участке его или на всем протяжении. С началом кормления молоко срыгивается и поступает в рот нествороженным. Удвоение пищевода - редкая аномалия. Просвет удвоений может быть изолированным или иметь сообщение с основным каналом пищевода. Врожденная халазия (недостаточность) кардии - следствие недоразвития нервно-мышечного аппарата физиологической кардии или выпрямления угла Гиса. Клиническая картина аналогична проявлениям врожденного короткого пищевода. Врожденный короткий пищевод. При этом пороке развития часть желудка оказывается расположенной выше диафрагмы. Клиника обусловлена недостаточностью кардии, сопровождающейся желудочно-пищеводным рефлюксом. После кормления у детей возникают срыгивания, рвота иногда с примесью крови в результате развития эзофагита. Лечение: Если диастаз между выделенными концами пищевода не превышает 1,5 см, накладывают прямой анастомоз конец в конец. При значительном диастазе концов пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают гастростому для питания ребенка, впоследствии производят эзофагопластику. При сужении до 1,5 см производят продольное рассечение стенки пищевода с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не превышает по протяженности 2,5 см, возможно выполнение резекции пищевода с анастомозом конец в конец. При значительной протяженности сужения показана эзофагопластика. При локализации сужения в области физиологической кардии производят экстрамукозную миотомию (операция Геллера) с фундопликацией или пластикой лоскутом диафрагмы. Лечение трахео- и бронхопищеводных свищей заключается в пересечении свищевого хода и ушивании образовавшихся дефектов в обоих органах При удвоении пищевода показано вылущивание или резекция дивертикулоподобного участка. При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное лечение. В случаях тяжелого рефлюкс-эзофагита производят пилоропластику или трансплевральную фундопликацию с оставлением желудка в грудной полости. Врожденную недостаточность кардии лечат консервативно. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА Повреждения пищевода разделяют на внутренние (закрытые) со стороны слизистой |
| оболочки и наружные (открытые) при проникающих ранениях шеи и грудной клетки. Клиника и диагностика, при ранении шейной части пищевода больные жалуются на боль при глотании, возникае подкожная эмфизема на шее Через 12 20 ч развивается эзофагит периэзофагит и медиастинит. При повреждении грудного отдела пищевода больные отмечают резкую боль за грудиной, усиливающуюся при вдохе, кашле, глотании, повышенное слюноотделение, ощущение инородного тела и пищеводе. Характерно вынужденное положение больных - туловище наклонено вперед Появляется рвота с примесью крови, пoдкoжнaя эмфизема шеи, симптомы медиастинита, перикардита, плеврита. Ранения брюшного отдела пищевода могут привести к развитию перитонита. Рентген начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии, при которых можно обнаружить эмфизему средостения, расширение его тени, гидропневмоторакс, эмфизему клетчатки шеи/ При отсутствии воздуха в средостении исследуют пищевод с контрастным веществом в положении больного лежа на спине, на правом и левом боку, на животе. В сомнительных случаях используют эзофагоскопию под наркозом с помощью жесткого эзофагоскопа. Лечение, консервативное (исключение питания через рот, назначение антибиотиков, парентеральное питание больных и др.). Хирургическое (радикальное и паллиативное) показано при обширных повреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением, трахеобронхиальным деревом, плевральной полостью. Радикальное - заключается в ушивании дефекта при давности повреждения пищевода до 1 суток. Следует также наложить гастро-или энтеростому, или провести тонкий зонд в желудок для послеоперационного питания. В случаях поздних обращений или выявлений разрывов пищевода — дренировать средостение двумя трубками или двухпросветной трубкой для аспирационно-промывного лечения и дренировать плевральную полость;— при переломе ребер выполнить шейную ваго-симпатиче-скую новокаиновую блокаду, а также спиртновокаиновую или ново-каиновую блокаду межреберных нервов, сделать инъекции обезболивающих средств, наложить спиральную или лейкопластырную повязку на грудную клетку. Удержание флотирующих переломов осуществляют путем использования скелетного вытяжения, металло-остеосинтеза с помощью спиц;— во всех случаях торакотомии необходимо :— свежую излившуюся кровь использовать для реинфузии;— проводить первичную хирургическую обработку проникающей раны грудной клетки;— операционную рану ушивать только после полного расплавления легкого;— дренировать плевральную полость однопросветной силиконовой трубкой в 7-м межреберье по задне-подмышечной линии. Дренаж удалять через 24-48 часов с рентгенологическим контролем;— следует особое внимание обратить на раны, локализующиеся в межреберье и ниже, так как опасны в плане возможных тора-коабдоминальных ранений. Поэтому до операции и во время то-ракотомии следует тщательно ревизовать плевральную полость, особенно диафрагмальную поверхность, с целью исключения или подтверждения ранения брюшной полости. В последнем случае показана лапаротомия;— при сочетанных торако-абдоминальных ранениях необходима тщательная ревизия грудной клетки и брюшной полости с обязательным ушиванием диафрагмы. Хирургическое пособие в брюшной полости осуществляют через отдельный лапаро-томный разрез;— При сочетании с ранением передней брюшной стенки и подозрением на повреждение органов брюшной полости следует выполнить диагностическую лапароскопию. При ревизии раневого канала следует ориентироваться по целости или повреждении поперечной фасции для диагностики непроникающего или проникающего ранения брюшной стенки.В последнее время в связи с широким применением эндоскопических операций ряд повреждений органов грудной клетки (раны легкого, нарушение целости сосудов грудной стенки, в том числе и межреберной артерии), а также свернувшийся гематоракс можно лечить с помощью видеоторакоскопических хирургических вмешательств.Послеоперационная терапия.Больные после операций по поводу ранений сердца, крупных сосудов, пищевода, тяжелых повреждений легких, бронхов, торако-абдоминальных ранений, а также с тяжелой кровопотерей и "окончатыми" флотирующими переломами ребер должны быть госпитализированы в реанимационное отделение.Послеоперационная терапия должна включать:— обезболивающие средства (промедол, баралгин, анальгин и др.);— восполнение кровопотери (в зависимости от тяжести крово-потери применять различные сочетания донорской крови, плазмы, коллоидно-осмотических препаратов и глюкозо-элеткролитных растворов)— средства, улучшающие микроциркуляцию, КЩС, дезинтокси-кационные препараты;— дыхательные аналептики (камфора, кордиамин);— сердечные гликозиды (дигоксин, медилазид, изоланид, строфантин);— антибиотики (полусинтетические пенициллины и др.); |
— витамины (С, В1, В2, В6, В12);— пероральное питание со следующего дня после операции;— при повреждении пищевода, торако-абдоминальных ранениях показано парентеральное питание в сочетании с энтераль-ным питанием через стому или назогастральный зонд (состав и обеспечение питательными веществами;— дыхательную гимнастику, кислородотерапию;— уход за дренажными и промывными трубками (системами), квалифицированный уход за больным;— профилактику столбняка;
Паллиативные операции (эзофагостомия, гастростомия, еюностомия, медиастинотомия, дренирование клетчаточных пространств шеи, плевральной полости) показаны при сквозных ранениях пищевода, когда упущено время для радикальной операции, и при тяжелых сопутствующих заболеваниях. Резекция поврежденного пищевода показана только при опухолях или при резком рубцовом изменении его в первые часы после перфорации у людей молодого и среднего возраста.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА
Острые инородные тела (иглы, гвозди, рыбьи и мясные кости и др.) застревают в начальном отделе пищевода, крупные предметы задерживаются в местах физиологических сужений пищевода (на уровне бифуркации трахеи, над кардией). Клиника и диагностика: Возникает чувство страха, ощущение стеснения, давления или боли в горле, в области яремной ямки или за грудиной. Эти ощущения усиливаются при проглатывании слюны, жидкости. Отмечается повышенное слюноотделение. При прободении пищевода может развиться подкожная эмфизема, появляются симптомы гнойного медиастинита – высокая температура тела, озноб, ухудшение общего состояния. Длительное пребывание инородного тела в пищеводе вызывает травматический эзофагит с последующей перфорацией вследствие изъязвления стенки пищевода. Проведение экстренного рентгена. При менее контрастных инородных телах показана рентгенография, томография, исследование пищевода с водорастворимым контрастом. Эзофагоскопия, уточняющая характер инородного тела и его расположение. Лечение: Удаление производят под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов с помощью жесткого эзофагоскопа и набора специальных цапок. При невозможности удалить инородное тело через эзофагоскоп показана операция, которая заключается в эзофаготомии, удалении инородного тела, ушивании стенки пищевода.
30. АХАЛАЗИЯ КАРДИИ (кардиоспазм) -нервно-мышечное заболевание пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в желудок вследствие стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса пищеводной стенки. Этиология и патогенез: - врожденные аномалии развития нервного аппарата пищевода (дегенерация межмышечного (ауэрбахова) сплетения); конституциональная неврастения с возникновением неврогенной дискоординации моторики пищевода; рефлекторные дисфункции пищевода; инфекционно-токсические поражения нервных сплетений щищевода и кардии. Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение. Патогенез:При ахалазии кардии одновременно изменяются тонус и перистальтика пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки пищевода. Пища долго задерживается в пищеводе и поступает в желудок вследствие механического раскрытия кардии под влиянием гидростатического давления столба жидкости над ней. Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что в свою очередь усугубляет нарушения перистальтики пищевода. Расширение в диаметре до 15 - 18 см, удлинение, S-образная форма. Его вместимость до 2 - 3 л вместо 50 - 100 мл. Дистрофия мышечных волокон, разрастание соединительной ткани, фиброз эндоневрия, расширение сосудов. Слизистая гиперемирована, отечна, местами изъязвлена. Клиника и диагностика: Триада симптомов: Дисфагия - основной симптом. Возникает внезапно или развивается постепенно. Усиление после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Регургитация после нескольких глотков пищи, при значительно расширенном пищеводе бывает более редкой, но обильной. Боли за грудиной имеют разнообразный характер. Возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. Боли натощак или после рвоты чаще обусловлены эзофагитом и снимаются приемом пищи.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 226.