Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Специфические (туберкулез, актиномикоз, сифилис) и неспецифические (подслизистый абсцесс трахеи, хондриты, трахеальные дивертикулы и хронический трахеит при трахеомегалии). Клиника зависит от фазы воспаления, характеризуется кашлем, одышкой, присоединением воспалительного процесса в легких. Основным методом диагностики является трахеоскопия. Лечение: при подслизистых абсцессах наряду с антибактериальной терапией показано вскрытие абсцесса через бронхоскоп, при приобретенном дивертикуле иногда возможна его резекция.
| СТЕНОЗЫ ТРАХЕИ Приобретенные неопухолевые стенозы трахеи могут быть первичными - обусловленными наличием патологического процесса собственно в трахее (туберкулез, рубцовая деформация после хондрита и др.), и вторичными (компрессионные) - обусловленными ее сдавлением извне. Различают компенсированный, суб- и декомпенсированный. При компенсированном стенозе затруднения дыхания выражены нерезко; при субкомпенсации больные беспокойны При осмотре видно втяжение податливых мест шеи, межреберий, трепетание крыльев носа. При декомпенсированном стенозе наступают резко выраженные расстройства дыхания вплоть до асфиксии. Первичные стенозы. рубцовые стенозы трахеи после трахеостомии. Диагноз: основывается на данных анамнеза и появлении приступов затруднения дыхания. Позже появляется стридорозное дыхание. Уточнить особенности поражения помогает томография, произведенная обязательно в прямой и боковой проекциях, а также ларингоскопия, а при наличии трахеостомы - нижняя трахеоскопия. Лечение: проводят через суженный участок и оставляют (сроком до 1 года) трахеостомическую трубку или расширяют стенозированный участок трахеальными бужами. При неуспехе этих мероприятий показана операция. При сужении в шейной части выполнение реконструктивной операции с использованием кожного лоскута, свободных хрящевых и костных трансплантатов. При сужении в грудном отделе трахеи единственным радикальным методом лечения является циркулярная резекция суженного участка трахеи с последующим восстановлением ее анастомозом конец в конец. Вторичные (компрессионные) стенозы. Могут быть обусловлены пороками развития, а также патологическими процессами, развивающимися в прилежащих органах и тканях (зоб, лимфаденит, ретротрахеальный абсцесс, опухоли шеи и средостения). Наряду с постепенным нарушением проходимости трахеи при нем может возникнуть острая асфиксия, обусловленная быстрым увеличением размеров зоба при кровоизлиянии или воспалении (струмите). ЭКСПИРАТОРНЫЙ стеноз трахеи. Возникает вследствие ослабления широкой перепончатой части трахеи Во время выдоха она пролабирует в просвет трахеи, резко его суживая. Нарушается дыхание. Значительную роль в развитии заболевания играют хронический бронхит, эмфизема легких. Жалобы одышку, приступы удушья, кашель, чувство инородного тела в трахее. Диагноз: установлению диагноза помогает трахеобронхоскопия, при которой во время вдоха можно отметить выпячивание перепончатой части трахеи в дорсальном направлении. Лечение: радикальное хирургическое. Операция заключается в укреплении перепончатой части трахеи костным трансплантатом. ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫЕ СВИЩИ |
ВРОЖДЕННЫЕ являются результатом неполного закрытия щелевидного хода из первичной кишки в дыхательную трубку, образуются в процессе эмбриогенеза из общей закладки. Чаще свищи локализуются на 1 - 2 см выше бифуркации трахеи и сочетаются с атрезией или стенозом пищевода. Клиника: приступы кашля при кормлении, развитие асфиксии, аспирационная пневмония. Диагноз уточняют методом контрастной эзофагографии через катетер, введенный в пищевод. При этом наблюдают поступление контраста из пищевода в трахеобронхиальное дерево. Лечение ранняя неотложная реконструктивная операция, которую лучше выполнять в первые же сутки после рождения. ПРИОБРЕТЕННЫЕ возникают у больных раком пищевода или трахеи при распаде опухоли. Реже их причиной бывают травматические повреждения и ранения трахеи и пищевода, перфорация стенки пищевода и трахеи при бужировании пищевода, распад пораженных туберкулезом лимфатических узлов. Симптомы зависят от размеров, направления хода свища, наличия или отсутствия в нем клапанного механизма. Приступы кашля во время приема пищи. Кашель может сопровождаться удушьем и цианозом, выделением мокроты с кусочками пищи. Боли в груди, осиплость голоса, кровохарканье и рвоту с кровью; часто развивается пневмония, которая принимает хроническое течение. Диагноз: Рентген исследование с введением рентгеноконтрастных веществ в пищевод. Эндоскопическое исследование пищевода и трахеи, помогающее обнаруживать отверстие в стенке пищевода или трахеи. Лечение: хирургическое - рассечение свищевого хода с последующим ушиванием дефектов в стенке трахеи и пищеводе. При распаде опухоли, операцию ограничивают гастростомией, которую применяют также как временное мероприятие при необходимости на некоторый срок исключить питание через рот.
| 16. ЗАКРЫТЫЕ И ПРОНИКАЮЩИЕ ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Классификация закрытых травм грудной клетки (Е.А.Вагнер, 1981).а) по отношению внутренним органам грудной клетки: — без повреждения; — с повреждением. б) по отношению к костному скелету грудной клетки: — без повреждения; — с повреждением. в) по отношению к другим частям тела: — без повреждения (изолированные); — с повреждением (сочетанные). Классификация проникающих ранений грудной клетки (Е.А.Вагнер, 1981)а) по характеру повреждения: — колото-резаные; — огнестрельные. б) по проникновению: — слепые; — сквозные. в) по числу ранений и стороне овреждения:— односторонние;— множественные;— сочетанные.г) по клиническим проявлениям:— с пневмотораксом;— с гематораксом.д) по отношению к внутренним органам грудной клетки:— ранения плевры, легкого, трахеи и бронхов, сердца и крупных сосудов, органов заднего средостения (грудного протока, пищевода, непарной вены и др.).е) по отношению к внутренним органам брюшной полости (то-рако-абдоминальные):— с повреждением органов грудной клетки;— с повреждением органов живота;— с повреждением органов забрюшинного пространства;— сочетанные повреждения органов грудной клетки живота и забрюшинного пространства.Диагностика.При поступлении больного с закрытой травмой или проникающим ранением грудной клетки необходимо:— подробно собрать жалобы и анамнез у больного или у сопровождающего его лица с целью выяснения механизма и обстоятельств травмы;— провести визуальный осмотр пострадавшего, обратив внимание на наличие цианоза верхней половины туловища, на все следы травматических повреждений (раны, кровоподтеки, ссадины и др.) на поверхности тела, определить конфигурацию грудной клетки, симметричность участия ее в дыхании, наличие участков пародоксальных дыхательных движений, тип дыхания и его частоту, наличие кровохарканья. При осмотре раны установить ее величину (размеры), точную локализацию, характер краев, наличие феномена присасывания воздуха при вдохе и, по возможности, определить ход раневого канал (на основании данных анамнеза, осмотра и расспроса свидетелей);— выполнить щадящую пальпацию грудной клетки, позвоночника, живота и поясничной области для определения возможного повреждения скелета (ребер, грудины, ключицы и т.д.), внутренних органов грудной клетки (подкожная эмфизема), брюшной полости. Определить границы сердца, легких, наличие гемо- или пневмоторакса;— провести сравнительную аускультацию легких для оценки функционального состояния каждого легкого и внешнего дыхания вообще. Выслушать тоны сердца, определить ЧСС и ритм, измерить АД.— выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для точной диагностики состояния скелета и органов грудной клетки: наличие гемоперикарда, ателектаза легкого, гемо-или пневмоторакса, переломов ребер, грудины, ключицы и позвоночника;— выполнить торакоскопию для определения лечебной тактики и объема хирургического вмешательства (при наличии эндоскопической аппаратуры);— в случаях перелома грудины, гемоперикарда или локализации травмы в проекции сердца необходимо экстренно выполнить ЭКГ для диагностики возможного ушиба сердца. При этом иметь в виду, что клиническая картина ушиба сердца может выступать в виде двух форм: инфарктоподобной и стенокардической;— при подозрении на разрыв бронха или трахеи, а также при повреждении пищевода выполнить соответственно бронхоскопию или эзофагоскопию (после наложения дренажа плевральной полости на стороне поражения). Следует помнить, что разрыв главных бронхов обычно сопровождается выраженным пневмотораксом, медиастинальной эмфиземой с явлениями плевропульмо-нального шока и нарушения внешнего дыхания;— при подозрении на ранение сердца с гемоперикардом и без него, повреждение крупных сосудов, клапанный пневмоторакс, ранение крупных бронхов, время обследования должно быть сокращено до минимума.Хирургическая тактика.— во всех случаях лечебные мероприятия следует начинать с шейной вагосимпатической блокады по А.В.Вишневскому на стороне поражения; — хирургическую тактику определять уровнем гемоторакса (большой, средний, малый). При большом гемотораксе показана экстренная торакотомия. В случаях среднего и малого гемоторакса или гемопневмоторакса лечение необходимо начинать с консервативных мероприятий: гемостатическая терапия, плевральная пункция с рентгенологическим контролем. В последующем при остановившемся кровотечении и отсутствии свернувшегося гемоторакса целесообразно лечить консервативно. При наличии пневмоторакса, рецидивирующего после 2-3 плевральных пункций, или невозможности добиться расправления легкого плевральной пункцией необходимо произвести торакоцентез во 2-м и 7-м межреберьях для активной аспирации (микровибрационный отсос, водоструйный и др.). Отсутствие эффекта от аспирации в течение 3-4 суток является показанием к операции;— Показаниями к торакотомии при травмах грудной клетки считать (Е.А.Вагнер, 1981):— продолжающееся кровотечение в полость плевры;— кровотечение в полость перикарда с тампонадой сердца или без нее;— геморрагии в средостение со сдавлением дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов;— внеперикардиальную тампонаду сердца;— повреждение органов заднего средостения;— непрерывное возобновление пневмоторакса;— повреждение диафрагмы;— нарастающее ухудшение состояния больного, несмотря на интенсивную консервативную терапию;К этим показаниям следует добавить наличие переломов ребер с формированием "реберного клапана" на передней или боковой поверхности грудной клетки ("флотирующая грудь"), а также наличие больших инородных тел в грудной полости.— в типичных случаях для торакотомии следует использовать передне-боковой доступ в 4-м или 5-м межреберье, начиная от парастернальной линии до заднеподмышечной линии. При разрывах крупных бронхов целесообразно использовать боковой или задний доступ в 5-м межреберье;— в случаях клапанного пневмоторакса немедленно сделать плевральную пункцию на стороне поражения и наложить дренаж по Бюлау;— при двустороннем открытом пнемотораксе экстренно интубировать больного (в приемнике) для обеспечения дыхания с последующим наложением двустороннего дренажа с активной аспирацией или дренажа по Бюлау;— при нарастающих явлениях гемопневмоторакса вследствие ранения легкого выполнить экстренную торакотомию с ушиванием раны легкого и дренировать плевральную полость по Бюлау. При глубоких ранах легкого сначала перевязать кровоточащие сосуды и мелкие бронхи, а затем ушить рану легкого восьмиобразным швом или аппаратом типа УКЛ40 или добиться хорошего расправления легкого;— при огнестрельных ранениях легкого убрать все разможен-ные легочные ткани, а затем, в зависимости от величины повреждения, выполнить клиновидную резекцию легких и сегмента, доли или всего легкого;В случаях повреждения крупных бронхов:— щелевидных ран — наложить узловые швы;— при более крупных повреждениях применить иссечение краев дефекта, клиновидную или циркулярную резекцию пораженного участка с последующим восстановлением целости бронха;— при повреждениях бронха типа полного отрыва — наложить анастомоз конец в конец;— оказывая помощь больному с повреждением бронхов, следует помнить: чем раньше восстановлена целостность дыхательных путей, тем быстрее и эффективнее восстановится дыхательная функция легких, т.е. операции надо выполнять в экстренном порядке;— швы на бронхи следует накладывать атравматическими иглами через все слои с минимальным захватом слизистой. Для швов использовать хромированный кетгут, монолитную нить или капрон. С целью создания герметичности линии швов целесообразно дополнительно осуществлять плевризацию; |
— при ранениях сердца с тампонадой по вскрытию грудной клетки немедленно рассечь перикард для ликвидации сдавления сердца. Швы на рану сердца накладывать без прошивания эндокарда, на предсердиях — через все слои. Перикард ушивать редкими швами. При повреждении коронарных артерий, а также отходящих и входящих в сердце сосудов показан сосудистый шов;— при ушибах сердца лечение больных проводить как при инфаркте миокарда;— при повреждении пищевода необходима экстренная тора-котомия с ушиванием его дефектов, дренирование средостения двумя трубками или одной двухпросветной для промывания, дренирование плевральной полости.
| 17. СРЕДОСТЕНИЕ: повреждения, опухоли, кисты Выделяют открытые и закрытые ПОВРЕЖДЕНИЯ средостения. Клиника и диагностика: клинические проявления травмы зависят от того, какой орган средостения поврежден, интенсивности внутреннего или наружного кровотечения При закрытом повреждении часто внутренние кровоизлияния, и сдавление жизненно важных органов (прежде всего тонкостенных вен средостения) При сдавлении возвратного нерва - сухой кашель, осиплость голоса; пограничного симпатического ствола - синдром Горнера (птоз, миоз, эндофтальм). Диагноз основывается на данных анамнеза, динамике симптомов болезни (развитие подкожной эмфиземы, расстройств дыхания и др.). При рентгене видно смещение средостения в ту или другую сторону, его расширение, обусловленное кровоизлиянием. Значительное просветление тени средостения - симптом медиастинальной эмфиземы. Лечение направлено на нормализацию сердца, легких. Проводят противошоковую терапию; ИВЛ. Показания к хир лечению: сдавление жизненно важных органов с резким нарушением их функции, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровеносных сосудов с продолжающимся кровотечением. Открытые повреждения обычно сочетаются с повреждением органов средостения, что сопровождается соответствующей симптоматикой, а также кровотечением, развитием медиастинальной эмфиземы. При открытых повреждениях - хир лечение. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ |
ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ - острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде флегмоны и гораздо реже в виде ограниченного гнойника - абсцесса. Этиология: открытые повреждение средостения, перфорация пищевода инородным телом, при инструмент иссл-и трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения. Клиника и диагностика: острый гнойный медиастинит развивается быстро. Ознобы, высокая температура тела, тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди и шее. Вынужденное положение (полусидячее с наклоном головы вперед), что уменьшает болевые ощущения. При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает медиастинальная, а затем и подкожная эмфизема. В ОАК выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. На рентгене- расширение тени средостения, при перфорации полых органов - газ на фоне тени средостения. Лечение: хирургическое, (устранение причины, вызвавшей острый медиастинит). Вмешательство завершают дренированием средостения. Активная аспирация из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение (раствор антисептика в сочетании с антибиотиками широкого спектра, протеолитич ферменты). Необходима массивная антибиотикотерапия, дезинтоксикационная, инфузионная терапия, парентеральное и энтеральное питание. ХРОНИЧЕСКИЙ МЕДИАСТИНИТ (и фиброз средостения) может быть исходом острого, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также неясной этиологии СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ (идиопатический) медиастинит, характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения. Клиника и диагностика: температура тела нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее состояние больных постепенно ухудшается. Следствием длительного хрон медиаст может быть фиброз клетчатки средостения, разрастание внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жизненно важных органов - верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов. Рентген- расширение тени средостения. Лечение: медикаментозное, направленное на подавление воспалительного процесса. При идиопатическом склерозирующем медиастин - лучевую терапию, кортикостероиды. В случае сдавления – хир удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, вызвавших компрессию органов.ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ
ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ Опухоли средостения могут быть неврогенными (ганглионевромы, нейробластомы, симпатикобластомы, феохромоцитомы, невриномы и неврогенные саркомы); мезенхимального происхождения (фибромы, фибросаркомы, липомы, липосаркомы, лимфангиомы, гемангиомы, ангиосаркомы и др.), развивающиеся из ретикулярной ткани лимфатических узлов средостения (лимфосаркомы, ретикулосаркомы, лимфогранулематоз), вилочковой железы - тимомы (лимфоидные, эпителиальные, смешанные). В результате нарушения эмбриогенеза (дермоидные кисты и тератомы, медиастинальные семиномы, хорионэпителиомы, внутригрудной зоб). КИСТЫ истинные (целомические кисты и дивертикулы перикарда, бронхогенные и энтерогенные кисты), развивающиеся вследствие нарушения эмбриогенеза, паразитарные (эхинококковые). Клиника: на ранних стадиях – бессимптомно. Боли в грудной клетке, затруднение дыхания, инфекционные заболевания дыхательных путей. При сдавлении симпатического нервного ствола - симптом Горнера; сдавление возвратного нерва -осиплость голоса; сдавление сердца проявляется болями в левой половине грудной клетки, нарушениями сердечного ритма. Неврогенные опухоли, растущие по типу "песочных часов", вызывают сдавление спинного мозга, (нарушения различных видов чувствительности, парезы, параличи, нарушение функции тазовых органов). "синдром верхней полой вены" -отмечают отек и цианоз лица, шеи, рук, верхней половины туловища. При опухвилочковой железы - симптомы миастении. Для ганглионевром характерна артериальная гипертония, при тимомах может развиться синдром Кушинга. Диагностика - верхняя кавография. Полипозиционная рентгенография органов грудной клетки, Пневмомедиастинография, бронхоскопия, медиастиноскопия, КТ. Искусственный пневмоторакс, Чрезбронхиальная пункция, Трансторакальная аспирационная биопсия,
| 18. РАНЕНИЯ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА Наиболее часто раны сердца и перикарда бывают колото-резаными и огнестрельными При ранениях сердца наружная рана мягких тканей обычно локализуется на левой половине грудной клетки спереди или сбоку Однако в 15--17% случаев она расположена на грудной или брюшной стенке вне проекции сердца Ранения сердца и перикарда нередко комбинируются с повреждением других органов Особенно часто при этом повреждается верхняя или нижняя доля левого легкого. Клиника -- кровотечением, шоком, симптомами тампонады сердца Тяжесть состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца сдавлением сердца излившейся в полость перикарда кровью. Для возникновения тампонады сердца достаточно наличия 200--300 мл крови, излившейся в полость перикарда Если количество крови достигает 500 мл, то возникает угроза остановки сердца В результате тампонады нарушается нормальное диастолическое наполнение сердца и наступает резкое уменьшение ударного и минутного объема правого и левого желудочков При этом центральное венозное давление резко повышается, а системное артериальное давление резко снижается.Основные симптомы острой тампонады сердца: цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс,наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давления. Из-за острой анемии головного мозга нередки обморок, спутанное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение. При физикальном исследовании определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчка, глухие сердечные тоны. Если одновременно ранено легкое, появляется гемопневмоторакс, на что указывает наличие подкожной эмфиземы, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения. При рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение тени сердца, которая часто принимает треугольную или шаровидную форму, резкое ослабление пульсации сердца.. На электрокардиограмме регистрируют снижение вольтажа основных зубцов, признаки ишемии миокарда Лечение: при ранениях сердца необходима немедленная операция, которую выполняют под наркозом Выбор доступа зависит от локализации наружной раны Наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом—пятом межреберьях При расположении наружной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию Перикард вскрывают и быстро обнажают сердце. Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательное закрытие раневого отверстия производят путем ушивания раны узловатыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. При прорезывании швов используют прокладки из мышечной ткани или синтетических полосок Операцию заканчивают тщательным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждения в других местах По ходу операции выполняют необходимую интенсивную терапию, которая включает восполнение кровопотери, коррекцию нарушенного гомеостаза.При остановке сердца делают массаж сердца, внутрисердечно вводят тоноген |
(адреналин). При фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию. Все мероприятия осуществляют при постоянной искусственной вентиляции легких ТРАВМЫ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Повреждения артерий встречаются в условиях как военного, так и мирного времени. В мирное время они возникают в результате ранений колющими и режущими предметами, при ушибах мягких тканей, огнестрельных ранениях, вследствие травм, при дорожно-транспортных происшествиях и т. д. Чаще повреждаются бедренные, плечевые артерии и артерии предплечья. Повреждения артерий делят на открытые и закрытые При открытых повреждениях раневое отверстие в стенке сосуда является непосредственным продолжением раневого канала, начинающегося с кожных покровов Различают колотые раны с минимальным повреждением стенки сосуда, резаные раны с полным или частичным нарушением целостности артерии и рваные раны со значительной зоной разрушения Для закрытых повреждений артерий характерно отсутствие наружной раны, а следовательно, и раневого канала. Они могут проявляться в повреждениях как интимы (контузия), так и всех трех слоев сосудистой стенки (разрывы, размозжения) Ранения артерий нередко сочетаются с обширными повреждениями мягких тканей, вен, костей, нервных стволов. Клиника и диагностика- Основным симптомом открытых повреждений артерий является кровотечение.
| 19. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Врожденные пороки сердца образуются вследствие нарушений процессов эмбриогенеза сердца или задержки его нормального формирования в постнатальном периоде Группы Первая группа -- пороки с внутрисердечными патологическими сообщениями, обусловливающими сброс венозной крови в артериальное русло (справа налево, первично-синие). В эту группу входят- триада, тетрада и пентада Фалло, артезия трехстворчатого клапана, смещение трехстворчатого клапана в сторону правого желудочка с дефектом межпредсердной перегородки, транспозиция сосудов и др. Вторая группа - пороки сердца с внутрисердечными патологическими сообщениями, обусловливающими сброс артериальной крови в венозное русло (слева направо, первично-белые)- дефект (незаращение) межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, аортолегочный свищ, митральный стеноз с дефектом межпредсердной перегородки и др. Третья, группа - врожденные пороки сердца, при которых нарушения кровообращения вызваны сужением магистральных сосудов сердца изолированный стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты. |
Изолированный стеноз легочной артерии бываетклапанный и подклапанный . При клапанномстенозе отсутствует разделение клапана на створки. Клапан представляет собойворонку с отверстием, обращенным в просвет легочной артерии+ имеется постстенотическое расширение основного ствола легочной артерии. При подклапанном (инфундибулярном) стенозе имеется разрастание фиброзной ткани в виде кольца в области наджелудочкового гребня или в выводном тракте правого желудочка. Стеноз легочной артерии является препятствием на пути тока крови из правого желудочка в малый круг кровообращения -гипертрофии правого желудочка и затем к тоногенной и миогенной дилатации _ недостаточность правых отделов сердца с декомпенсацией по большому кругу кровообращения. Клиника и диагностика: одышку, усиливающуюся при физической нагрузке сердцебиения, быструю утомляемость наличие сердечного горба, систолическое дрожание во втором—третьем межреберьях у левого края грудины, грубый систолический шум и ослабление II тона над легочной артерией. Артериальное давление понижено до 90/50--95/65 мм рт ст Венозное давление повышено. На ЭКГ правограмма, иногда увеличение зубца Р, укорочение интервала P--Q На фонокардиограмме в точке легочной артерии регистрируется систолический шум в виде ромба При рентгенологическом исследовании имеется увеличение тени сердца за счет правого желудочка, увеличение второй дуги по левому контуру сердца вследствие постстенотического расширения легочной артерии Легочный рисунок нормальный На рентгенокимограмме видно увеличение зубцов пульсации по контуру правого желудочка, снижение пульсации корней легких. Окончательный диагноз порока ставят на основании результатов внутрисердечного исследования, при котором обнаруживают повышение давления в полости правого желудочка Оно может достигать 300 мм рт ст; отмечают высокий градиент давления между правым желудочком и легочной артерией. Записи давления в правом желудочке и легочной артерии и селективная ангиокардиография позволяют провести дифференциальный диагноз между клапанным и подклапанным стенозами, определить степень сужения, а также характер дилатации правых отделов сердца. Прогноз- без операции неблагоприятный Продолжительность жизни больных не более 20 лет. Лечение: хирургическое Операцию выполняют в условиях гипотермии и искусственного кровообращения. При клапанном стенозе рассекают начальный отдел ствола легочной артерии и производят комиссуротомию ножницами или скальпелем -- до стенок легочной артерии При инфундибулярном стенозе рассекают выводной тракт правого желудочка, радикально иссекают фиброзное кольцо Если расширить инфундибулярный отдел не удается, то производят вшивание в кардиотомическое отверстие заплаты из синтетического материала. Врожденный стеноз аорты Различают клапанный, подклапанный и надклапанный стенозы. При клапанном стенозе имеется сращение полулунных створок по комиссурам. Над суженным клапаном наблюдается постстенотическое расширение восходящей аортыТетрада Фалло признаками: 1) сужением легочной артерии, 2) дефектом межжелудочковой перегородки, 3) смещением аорты вправо и расположением ее устья над дефектом в межжелудочковой перегородке; 4) гипертрофией стенки правого желудочка. . Тетрада Фалло часто сочетается с дефектом межпредсердной перегородки (пентада Фалло), открытым артериальным протоком, двойной дугой аорты и др. новорожденный с тетрадой Фалло развит нормально,Первые признаки порока появляются через несколько дней или недель после рождения. Во время крика ребенка или в периоды кормления отмечают появление синюшности Цианоз и одышка становятся с каждым месяцем все более выраженными В возрасте 1--2 лет кожные покровы приобретают синеватый оттенок, становятся видны расширенные темно-синего цвета венозные сосуды. Особенно резко цианоз выражен на губах, конъюнктивах, ушных раковинах, ногтевых фалангах рук и ног Пальцы имеют вид "барабанных палочек", ребенок отстает в физическом развитии. Нередко тетраде Фалло сопутствуют другие пороки развития: "воронкообразная" грудь, незаращение верхней губы и мягкого неба, плоскостопие и др. Для больных с тетрадой Фалло характерно положение "сидя на корточках Без операции большинство больных умирают до совершеннолетия. При объективном исследовании нередко виден "сердечный горб". Перкуторно - умеренное увеличение границ сердца, а при аускультации – укорочение I тона на верхушке сердца и ослабление II тона на легочной артерии. Во втором--третьем межреберьях у левого края грудины выслушивается систолический шум.На фонокардиограмме часто регистрируется два шума: один -- над легочной артерией,второй -- над областью дефекта в межжелудочковой перегородке. Электрокардиографиявыявляет признаки гипертрофии правого желудочка.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают признаки, характерные для тетрады Фалло: уменьшение интенсивности рисунка корней легких, обеднение легочного рисунка в связи с недогрузкой малого круга кровообращения, увеличение тени сердца, смещение верхушки сердца влево и вверх, западение контура сердца на уровне дуги легочной артерии, расширение восходящей части и дуги аорты. Сердце при этом приобретает форму "деревянного башмака". Лечение: только хирургическое.. Радикальное устранение порока осуществляется в условиях гипотермии, экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии. -закрытии межжелудочкового дефекта и устранении пульмонального стеноза. В зависимости от вида стеноза производят рассечение сросшихся створок клапана легочной артерии по их комиссурам, иссечение фиброзно-мышечного валика выводного отдела правого желудочка, вшивание заплаты из синтетического материала в продольный разрез выводного тракта правого желудочка и ствола ле гочной артерии. Дефект межжелудочковой перегородки устраняют с помощью заплаты путем подшивания ее к краям отверстия.Паллиативные операции заключаются в наложении обходных межартериальных анастомозов. ( соединение правой или левой ветви легочной артерии с подключичной артерией путем наложения прямого анастомоза по типу конец в конец или с помощью аутовенозного трансплантата или синтетического протеза, вшиваемого между указанными сосудами.Цель паллиативных операций -дополнительная оксигенация крови, поступающей из правого желудочка в аорту.Паллиативные операции применяют у новорожденных и у детей младше 3 лет, у которых имеются тяжелые приступы одышки с цианозом. Цель операции -- дать детям пережить опасный период с тем, чтобы впоследствии произвести радикальную операцию
Кроме того, увеличение левого предсердия обусловливает выбухание III дуги. Увеличение левого предсердия особенно четко выявляется в первой косой или левой боковой проекции, где этот отдел сердца смещает контрастированный пищевод по дуге большого радиуса (больше 6 см). При большом увеличении левого предсердия тень последнего может выступать за правый контур сердца в виде добавочной тени. При рентгеноскопии в случаях выраженной митральной недостаточности можно наблюдать систолическое выбухание левого предсердия. При внутрисердечном исследовании определяют объем регургитации из левого желудочка в левое предсердие, площадь митрального отверстия, давление в полостях сердца и в легочной артерии. По количеству контрастированной крови, поступающей в момент систолы из левого желудочка в предсердие, различают четыре степени регургитации. Увеличение сердца, развитие мерцательной аритмии, приступы отека легких приводят к выраженной декомпенсации кровообращения, кахексии и смерти от острой сердечной недостаточности. Лечение: выбор метода лечения митральной недостаточности определяется стадией развития болезни (см. Лечение митрального стеноза). Больные с заболеванием I стадии хирургическому лечению не подлежат. Операция показана преимущественно при II и III стадиях. При IV стадии операция плохо переносится больными и стойкого положительного эффекта не дает. При V стадии в связи с необратимыми изменениями в сердце и паренхиматозных органах операция противопоказана. При неосложненных формах митральной недостаточности, при отсутствии выраженного кальциноза створок, резких изменений подклапанных структур выполняют реконструктивную операцию. Клапаносохраняющая операция заключается в суживании фиброзного предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) кольца опорным кольцом, укорочении хорд, за счет чего достигают сопоставления створок митрального клапана. При наличии кальциноза и фиброза в области клапана показана замена митрального клапана протезом. Все операции при митральной недостаточности выполняют в условиях искусственного кровообращения. Аортальные пороки сердца. Чаще ревматизм. Различают стеноз аортального клапана, недостаточность аортального клапана и комбинированные поражения, когда одновременно имеется стенозирование и недостаточность. Клиника и диагностика: больные жалуются на наличие одышки, болей стенокардитического характера в области сердца, сердцебиения и перебои, головокружения и обмороки. Одышка может носить пароксизмальный характер (приступы сердечной астмы) и завершаться развитием отека легких. При аортальных пороках смерть иногда наступает внезапно на фоне кажущегося благополучия. При осмотре больных обнаруживают разлитой приподымающий верхушечный толчок сердца, который смещен вниз и влево в шестом--седьмом межреберье по передней аксиллярной линии. При выраженной недостаточности аортального клапана наблюдают усиленную пульсацию всех артерий; хорошо заметна каротидная пульсация. При недостаточности аортального клапана систолическое давление повышено, характерно снижение диастолического давления (нередко до нуля) и соответственно значительное увеличение пульсового давления. В проекции аортального клапана при аортальном стенозе слышен грубый систолический шум, который распространяется на сонные артерии. На фонокардиограмме этот шум имеет ромбовидную форму При недостаточности аортального клапана выслушивают и регистрируют фонокардиографически диастолический шум, который следует сразу за II тоном и может занимать всю диастолу. Этот шум, обычно убывающий, распространяясь вдоль левого края грудины, образован струей крови, возвращающейся из аорты в полость левого желудочка во время диастолы При записи пульсации сонной артерии (сфигмографии) отмечают замедленное повышение восходящего колена кривой, зазубрины на ее верхушке ("петушиный гребень") при аортальном стенозе и, наоборот, быстрый, крутой подъем и такой же крутой спад кривой с острой вершиной при аортальной недостаточности. Рентгенологически выявляют увеличение размеров сердца за счет увеличения левого желудочка, восходящей аорты и ее дуги. Талия сердца хорошо выражена, сердце приобретает так называемую аортальную конфигурацию Исследование с эле<
Дата: 2016-10-02, просмотров: 228.