Травматические Возникают в результате травмы живота, сопровождающейся подкожным разрывом подлежащих мышц, фасции и апоневроза. Под влиянием внутрибрюшинного давления париетальная брюшина вместе с внутренними органами выпячивается в месте разрыва и образуется грыжа. После травмы травматические грыжи возникают сразу или в ближайшие дни. Грыжевое выпячивание появляется при вертикальном положении больного. Травматические грыжи могут быть одиночными и множественными. Лечение: если после травмы имеется подозрение на повреждение внутренних органов брюшной полости, срочно оперировать. После ревизии органов брюшной полости поврежденные ткани сшивают послойно. При сформировавшейся грыже удаляют грыжевой мешок и закрывают грыжевые ворота способом, создающим наиболее благоприятные условия для укрепления брюшной стенки.

Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причины: завершение операции тампонадой и дренированием брюшной полости нагноение послеоперационной раньы, понижение регенерации тканей, большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде повреждение нервных стволов во время операции.

В области послеоперационного рубца располагаются грыжевые ворота, они образованы краями мышц и апоневроза, разошедшимися по линии операционного рубца. Края грыжевых ворот твердые вследствие развития плотной рубцовой ткани. Наружные покровы послеоперационной грыжи представлены рубцовой тканью, интимно сращенной с грыжевым мешком, или кожей с подкожной клетчаткой и послеоперационным рубцом посередине. Обнаружение в послеоперационном рубце грыжевого выпячивания, появляющегося при натуживании, кашле, является достаточным для постановки диагноза. Для определения органа, находящегося в грыжевом мешке, производят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Лечение: хирургическое. При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет мягких тканей. Во время операций по поводу больших послеоперационных грыж применяют методы аутопластики, аллопластики и методы комбинированной пластики дефектов брюшной стенки. При аутопластическом методе применяют для закрытия дефекта брюшной стенки широкую фасцию бедра, пластины и шнурки из деэпителизированной кожи. При аллопластическом методе используют сетки из синтетических тканей (лавсан, тефлон, марлекс и др.). Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический имплантант может быть использован как каркас, который затем заполняется рубцовой тканью в процессе заживления.

Локализация: хроническая язва 12пк у 94% в луковице кишки (луковичная язва). Одновременно могут быть две язвы - на передней и задней стенках ("целующиеся язвы"). Диаметр обычно не превышает 1,5 см. В слизистой оболочке желудка обнаруживают явления гипертрофического гастрита, а в слизистой оболочке 12пк - различные стадии хронического – дуоденита (поверхностного, диффузного, атрофического). Пенетрирует язва чаще в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Рубцевание язвы вызывает деформацию луковицы, образование дивертикулоподобных выпячиваний ее стенок, сужение просвета.Осложнения: перфорация язвы (10%), кровотечения (20%), стеноз (7 - 11 %) перерождение язвы в рак (0,3%}. Патогенез: 1.гиперсекреция с повышенной кислотностью желудочного сока 2.Гастродуоденальная дисмоторика проявляется ускоренной эвакуацией из желудка. 3.Длительное "закисление" содержимого луковицы. 4.Снижение сопротивляемости слизистой оболочки 12пк к агрессивному воздействию желудочного сока может быть связано с дуоденитом, предшествующим язве или развивающимся вследствие язвы. 5.Психосоматические факторы. 6.Существует связь между заболеванием дуоденальной язвой и заболеваниями печени. Клиника и диагностика: начинается, как правило, в молодом и среднем возрасте. мужчины. Ведущий симптом - боль в эпигастральной области. Сезонные обострения. Возникают поздние боли - через 1,5 - 3 ч после еды, ночные и голодные боли. Успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Появление постоянной боли с локализацией в правой половине эпигастральнои области, иррадиирующей в поясничную область, под правую лопатку, в правое надплечье в спину - признак пенетрации язвы в поджелудочную железу, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Изжога - может переходить в ощущение жгучей боли, имеет суточный ритм возникновения. Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадранте, в этой же области обнаруживают зону перкуторнои болезненности. Прямые рентген признаки язвы: "рельеф-ниша" или "ниша", выводящаяся на контур, радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая деформация луковицы 12пк. ЭФГДС, Анализ желудочного сока, (гиперсекрецию, высокие показатели кислотопродукции натощак и после стимуляции гистамином). Лечение: Устранение действия кислотно-пептического агрессивного фактора на слизистую оболочку 12пк. (лечебное питание, препараты, угнетающие кислотопродукцию, антациды, препараты, улучшающие состояние защитного барьера слизистой оболочки, повышающие регенерацию слизистой оболочки, седативные средства). Показания к хирур лечению - безуспешность комплексного консервативного лечения, частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность больного; язвы каллезные, пенетрирующие; множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; повторные кровотечения в анамнезе; рецидив пептической язвы после ушивания прободной язвы. Хирургическое лечение язвы 12пк должно быть направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными путями: обширной дистальной резекцией желудка (антральный отдел), применением ваготомии (а) двусторонняя стволовая ваготомия (Пересечение стволов вагусов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей), б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия (Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению). в) проксимальная селективная желудочная ваготомия (это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки). При стволовой и селективной ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их надо дополнять дренирующей желудок операцией: пилоропластикои, гастродуоденостомией, гастроеюностомией. Возникают поздние боли - через 1,5 - 3 ч после еды, ночные и голодные боли. Успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Появление постоянной боли с локализацией в правой половине эпигастральнои области, иррадиирующей в поясничную область, под правую лопатку, в правое надплечье в спину - признак пенетрации язвы в поджелудочную железу, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Изжога - может переходить в ощущение жгучей боли, имеет суточный ритм возникновения. Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадранте, в этой же области обнаруживают зону перкуторнои болезненности. Прямые рентген признаки язвы: "рельеф-ниша" или "ниша", выводящаяся на контур, радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая деформация луковицы 12пк. ЭФГДС, Анализ желудочного сока, (гиперсекрецию, высокие показатели кислотопродукции натощак и после стимуляции гистамином). Лечение: Устранение действия кислотно-пептического агрессивного фактора на слизистую оболочку 12пк. (лечебное питание, препараты, угнетающие кислотопродукцию, антациды, препараты, улучшающие состояние защитного барьера слизистой оболочки, повышающие регенерацию слизистой оболочки, седативные средства).

Показания к хирур лечению - безуспешность комплексного консервативного лечения, частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность больного; язвы каллезные, пенетрирующие; множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; повторные кровотечения в анамнезе; рецидив пептической язвы после ушивания прободной язвы. Хирургическое лечение язвы 12пк должно быть направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными путями: обширной дистальной резекцией желудка (антральный отдел), применением ваготомии (а) двусторонняя стволовая ваготомия (Пересечение стволов вагусов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей), б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия (Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению). в) проксимальная селективная желудочная ваготомия (это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки). При стволовой и селективной ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их надо дополнять дренирующей желудок операцией: пилоропластикои, гастродуоденостомией, гастроеюностомией.

многократной и обильной рвотой съеденной накануне пищей, которая приносит временное облегчение. В тяжёлых случаях могут наблюдаться судороги. Резко выражено похудание, вплоть до кахексии. Кожные покровы землистого оттенка. Желудок значительно увеличен в размерах, его контуры определяются при осмотре живота через переднюю брюшную стенку, отчётливо слышен шум плеска. В клинических и биохимических анализах определяются грубые патологические изменения. На рентгене имеется резкое расширение желудка, большая кривизна в виде чаши визуализируется в малом тазу. Пилорический отдел резко сужен или не заполняется контрастным веществом вообще. Задержка эвакуации из желудка - более 24 часов. На ФГДС желудок резко расширен, содержит много жидкости - до 8-10 литров. Пилорический канал рубцово сужен до 0,1 см. Лечение.ЯПС - абсолютное показание к операции. В задачи операции входит: устранение препятствия на пути продвижения пищи из желудка в кишечник, восстановление пассажа пищи в двенадцатиперстную кишку или в тонкую, снижение секреции соляной кислоты. Обязательна предоперац подготовка, включающая коррекцию водного электролитного состава крови вливанием раствора Крохалёва, физ раствора хлорида натрия, Рингера-Локка; коррекцию углеводного обмена с введением 5-10-20% р-ра глюкозы; коррекцию гипопротеинемии с введением плазмы, альбумина, протеина; введением гемодеза, реополиглюкина, декстранов устраняются гиповолемические нарушения; при анемии переливается кровь. При компенсированном и субкомпенсированном стенозе предпочтительней выполнение органосохраняющих операций: стволовой или селективной ваготомии с дренирующей операцией - пилоропластикой, или экономной резекцией желудка - антрумэктомией. В некоторых случаях может выполняться резекция желудка по способу Бильрот-I или Бильрот-II. При декомпенсированном стенозе, показана его резекция, а ваготомия в данном случае нецелесообразна. В тяжёлых случаях возможно выполнение дренирующей желудок операции - гастроеюностомии.

Малигнизация язв желудка Язвы 12пк малигнизируются крайне редко. Наиболее часто малигнизируются каллёзные язвы малой и особенно большой кривизны (малигнизируется 80-90% язв), антрального и кардиального отдела желудка. Патоморф признаками малигнизиров язв являются следующие: а) в области дна язвы имеется полное разрушение мышечного слоя и широкая зона рубцевания; б) в крае язвы отсутствует подслизистый слой, имеется инфильтрация раковыми клетками с самых начальных стадий заболевания; в) в области язвы выявляются признаки ракового неврита, эндартериита, тромбофлебита. Гистологически малигнизированная язва представляет собой аденокарциному. Клиника. О малигнизации может свидетельствовать синдром “малых признаков” Савицкого: ухудшение общего состояния, потеря аппетита, отвращение к некоторым видам пищи, например, мясной, быстрая утомляемость, психическая депрессия. При прогрессировании процесса -нарастающей общей слабостью, исхуданием, изменением характера болей, снижением кислотности желудочного сока, ускорения СОЭ, нередко отмечается положит реакция на скрытую кровь в кале. Под влиянием активного терапевт лечения за 4-6 недель доброкач язва уменьшается в размерах и в последующем рубцуется, в то время как малигнизированная язва существенно не изменяется. На рентгене в случае малигнизации язвы околоязвенный воспалит вал становится более широким, асимметричным, ниша имеет неправильную трапецевидную форму, высокие, подрытые, неровные края. ФГДС позволяет не осмотреть слизистую и выполнить прицельную биопсию. Лечение. Объём оперативного вмешательства зависит от локализации малигнизированной язвы. При её расположении в нижней и средней трети желудка выполняется субтотальная резекция желудка с удалением большого и малого сальника и регионарных лимфоузлов. В тех случаях когда язва располагается в верхних отделах желудка производится тотально-субтотальная резекция желудка или гастрэктомия также с резекцией большого и малого сальника.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз привратника ималигнизация.

Перфорация - прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в неё желудочного и дуоденального содержимого. Частота 5-15%. Этиология, патогенез: Перфоративное отверстие всегда располагается в центре язвы. Выражен перипроцесс в виде перигастрита или перидуоденита. Края перфорации гиперемированы, утолщены имеют фибринозный налёт, легко прорезаются при прошивании. Соответственно, в первые часы перфорации выпот брюшной полости бывает серозным, затем серозно-фибринозным и фибринозно-гнойным. Классификация:

1. По этиологии: а) язвенные; б) гормональные. 2. По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки; б) язвы 12пк: передней стенки, задней стенки. 3. По течению: а) прободение в свободную брюшную полость; б) прободение прикрытое; в) прободение атипичное. Клиника:

три фазы: 1) абдоминальный шок - до 6 часов от момента перфорации; 2) период мнимого благополучия - 6-12 часов; 3) период разлитого перитонита - после 12 часов. Острая “кинжальная” боль в эпигастральной области и рефлекторная, не приносящая облегчения 1-2 кратная рвота. Кожа холодная наощупь, с землистым оттенком, выражен акроцианоз, поверхностное частое дыхание, язык сухой. Брадикардия, (раздражение n. Vagus), снижение артериального давления. Напряжение мышц брюшной стенки, живот в акте дыхания не участвует, “ладьевидно” втянут. Положит симптом Щёткина-Блюмберга. При перкуссии притупление в боковых каналах и малом тазу, исчезает печёночная тупость. Вфазе мнимого благополучия, через 5-6 часов уменьшается боль и напряжение мышц живота, исчезают явления шока, сохраняется болезненность при пальпации живота, положительны симптомы раздражения брюшины, перистальтика отсутствует, печёночная тупость сглажена. Через 6-12 часов уже развивается клиника разлитого перитонита. Нарастают явления интоксикации, паралитической непроходимости кишечника с вздутием живота и многократной неукротимой рвотой. В периферической крови постепенно нарастает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость. В моче появляется белок, цилиндры, лейкоциты. При рентгене в вертикальном положении между куполом диафрагмы справа и верхней поверхностью печени находят свободный газ в виде “полоски серповидного просветления”.

Язвенный пилородуоденальный стенозУ 5-10% больных с язвой. Причина в 80% случаев - многократные рецидивы язвенной болезни 12пк. Реже - при язвах препилорического и пилорического отделов желудка. Этиология и патогенез.Сужение носит рубцовый или воспалительно-спастический характер. Такое перерождение привратника приводит к его ригидности, несмыканию, что создаёт условия для постоянного дуодено-гастрального рефлюкса. Постоянно чередующиеся периоды обострения язвенной болезни и процессов рубцевания и являются непосредственной причиной прогрессивного стенозирования пилородуоденального отдела. Со временем желудок растягивается, гипертрофия его стенки увеличивается. Помимо рубцового сужения определяется выраженный спаечный процесс в виде перигастрита и перидуоденита. Язвенный стеноз привратника сопровождается тяжёлыми нарушениями гомеостаза, связанными с невозможностью усвоения пищи и потерей большого количества при рвоте жидкости и электролитов. Клиника, диагностика: Стадии стеноза: 1.В стадии компенсированного стеноза жалобы на тошноту, рвоту, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку. При контрастном рентгене желудок несколько увеличен или же нормальных размеров, перистальтика может быть усилена, имеется умеренное сужение пилоруса, контрастное вещество задерживается в желудке не более, чем на 12 часов. При ФГДС рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1 см. Клинические и биохимические показатели без существенных изменений. 2. В фазе субкомпенс стеноза - слабость, жажду, постоянное мучительное чувство тяжести в эпигастрии, беспокоит тошнота, отрыжка кислым, рвота застойной пищей, урчание в животе. Снижение массы тела, обезвоживание, понижение тургора кожи, выраженная бледность кожных покровов. Плеск желудочного содержимого, иногда видна глазом через кожные покровы передней брюшной стенки перистальтика желудка. В анализах крови отмечается снижение уровня гемоглобина, умеренный лейкоцитоз, в моче появляется белок, цилиндры. При биохимии выявляется гипопротеинемия, повышение уровня мочевины и креатинина, повышается содержание АЛТ, АСТ, снижение содержания натрия, хлора, калия, магния. На рентгене желудок уже значительно расширен, имеет форму чаши, перистальтика ослаблена. Имеется выраженное сужение привратника, задержка эвакуации из желудка в двенадцатиперстную кишку до 12-24 часов. ФГДС желудок растянут, содержит жидкость и малопереваренную пищу. Пилородуоденальный канал сужен до 0,3 - 0,8 см. Декомпенсир стеноз характеризуется резкой слабостью, постоянной жаждой, отрыжкой тухлым,