Синдром "малого" желудка обусловлен уменьшением емкости полости желудка после резекции. Во время приема пищи быстрое заполнение небольшой полости желудка приводит к растяжению его стенок, возникает чувство переполнения в верхней половине живота, дискомфорт, отрыжка, тошнота, рвота. Лечение: прием пищи небольшими порциями; при задержке эвакуации, связанной со стенозом желудочно-кишечного соустья, показано хирургическое лечение - расширение желудочно-кишечного соустья.

Демпинг-синдром ранний и поздний.У оперированных больных прием пищи может вызывать реакции различной степени выраженности. Во время или после еды через 10 - 15 мин, возникают слабость, головокружение, головная боль, спутанность сознания, иногда обморочное состояние, боль в области сердца, сердцебиение, "приливы жара" во всем теле, обильный пот. Наряду с этими симптомами появляется ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, тош урчание и коликообразная режущая боль в животе, понос. Патогенез: поступление из оперированного желудка значительного количества непереваренной пищи в верхний отдел тонкой кишки вызывает неадекватное раздражение рецепторов кишки, перемещением в просвет кишки внеклеточной жидкости для достижения осмотического равновесия, растяжение стенок кишки. В результате происходит вазодилатация, снижается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная активность кишечника. Диагностика: основывается на характерных симптомах демпинг-реакции, возникающей на прием пищи. Данные рентген исследования. Диагностическое значение имеет факт быстрой эвакуации по типу "провала", когда 1/3 или большее количество пищи поступает в тонкую кишку.

Демпинг-синдром поздний или гипогликемическии развивается через 2 - 3 ч после

приема пищи, сменяя раннюю демпинг-реакцию. Патогенез: связывают с избыточным выделением инсулина во время ранней демпинг-реакции, сопровождающейся повышением уровня сахара крови. Симптомы: слабость, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, головокружение, сердцебиение, снижение артериального давления, иногда брадикардия, бледность кожных покровов, пот. Эти симптомы быстро проходят после приема небольшого количества пищи, особенно углеводистой. Диагностика: жалобы больного, данные наблюдения за больным в момент приступа, низкий уровне сахара крови (0,75 - 0,50 г/л, или 75 - 50 мг%) в это время. У больных с демпинг-синдромом наблюдаются нервно-психические расстройства, основными из них являются астено-невротический синдром, истероформный синдром, депрессивный синдром, ипохондрический синдром. Лечение: консервативное: 1. Лечебное питание с целью предупреждения или уменьшения проявлений демпинг-реакции. 2. Для уменьшения реакции, перед приемом пищи новокаин, анестезин, антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрас-тин), резерпин, инсулин подкожно. 3. Заместительная терапия: желудочный сок, соляная кислота с пепсином, панкреатин, панзинорм, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, жирорастворимые витамины, препараты железа, кальция, магния, калия. Принципы хирургического лечения Цель - устранение анатомических условий, способствовавших развитию демпинг-синдрома.

Применяют гастроеюнодуоденопластику или реконструктивную гастрое…пластику. Еюно- и дуоденогастральныи щелочной рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит

развиваются резекции желудка и гастрэктомии, ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями (с пилоропластикой, с гастродуоденостомией, с гастроэнтероанастомозом). Клиника и диагностика: основными симптомами являются боль жгучего характера в эпигастральной области, неустраняемая приемом антацидов, рвота с примесью желчи, похудание. Присоединение эзофагита вызывает изжогу, дисфагию. Исследование содержимого желудка натощак может дать щелочное значение рН. При эндоскопии видна желчь в пищеводе, желудке, гиперемия и отечность слизистой оболочки, эрозии. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки выявляют атрофию желез, воспаление, эрозии. Лечение: консервативные мероприятия приносят минимальный успех только в легких случаях. Используют холестирамин для связывания желчных кислот, антагонисты Н1- и Н2-рецепторов гистамина, карбеноксалон для усиления синтеза желудочной слизи. Хирургическое лечение направлено на отведение дуоденального содержимого от оперированного желудка. У больных, перенесших резекцию желудка, это осуществляют с помощью У-образного гастроеюнального анастомоза. У перенесших ваготомию с дренирующей желудок операцией, производят антрумрезекцию с У-образным гастроеюнальным анастомозом.

Термином "МАЛЬАБСОРБЦИЯ" характеризуют проявления большой недостаточности всасывания многих ингредиентов пищи. При поражении проксимального отдела тонкой кишки нарушено всасывание железа, кальция, витаминов группы В, фолиевой кислоты. При поражении средних отделов тонкой кишки нарушено всасывание жирных кислот, аминокислот. Всасывание моносахаридов страдает при поражении проксимального и среднего отделов. Недостаточность всасывания витаминов В12, желчных кислот наблюдается при поражении дистального отдела тонкой кишки. Клиника:Боль в ногах, парестезии, расстройства сна при недостаточности витамина В12; хейлит, ангулярный стоматит - при недостаточности рибофлавина; пеллагроидные изменения кожи, глоссит - при недостаточности никотиновой кислоты, кровоточивость десен - при недостаточности аскорбиновой кислоты, петехии - при недостаточности витамина К. Анемический синдром может быть следствием железодефицитной, В12-дефицитной и смешанной форм анемии. Лечение:комплекс лечебных мероприятий определяют с учетом вариантов клинических проявлений послеоперационных расстройств: 1) диета с повышенным содержанием белков, жиров и углеводов; 2) переливание плазмы, альбумина, аминокислот; 3) анаболитические гормоны (анабол, неробол, метиландростенолон), 4) заместительная терапия (соляная кислота, желудочный сок, панкреатин, панзинорм, абомин); 5) лечение анемии; 6) коррекция нарушений вводно электролитного обмена, КЩС; 7) витаминотерапия. Для восстановления прохода пищи через двенадцатиперстную кишку используют гастроеюнодуоденопластику с изоперистальтически расположенным тонкокишечным трансплантатом.

Клиника и диагностика: клинических признаков, характерных для начальной формы рака желудка, не существует. Он может протекать бессимптомно или проявляться признаками заболевания, на фоне которого он развивается. Симптомы можно условно разделить на местные и общие проявления заболевания. К местным: отсутствие физиологического удовлетворения от насыщения, тупая давящего характера боль, чувство переполнения и распирания в эпигастральной области, снижение или отсутствие аппетита, отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба).

При раке телабеспокоят интенсивные боли в эпигастральной области и спине, особенно по ночам, обусловленные прорастанием опухоли в забрюшинное пространство (область солнечного сплетения), увеличением селезенки (сдавление селезеночной вены), иногда возникают тромбофлебиты нерасширенных вен конечностей за счет активации свертывающей системы крови. В результате нарушения внешнесекреторной функции железы значительно снижается концентрация диастазы, трипсина, липазы в дуоденальном содержимом. В кале появляется большое количество непереваренных мышечных волйкон и капель нейтрального жира. При раке тела железы рентгенологически можно выявить смещение малой кривизны желудка с утолщением и инфильтрацией складок слизистой оболочки в этой области, смещение и сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Ранняя диагностика 1) КТ, при которой выявляют наличие небольшой тени с нечеткими наружными контурами на томографическом срезе 2) селективная ангиография, при которой обнаруживают изменения архитектоники сосудов, появление зон гиперваскуляризации за счет вновь образованных сосудов, 3) ретроградная панкреатография, выявляющая изменения нормального рисунка протоковой системы, их смещение или "ампутацию", 4) УЗИ, позволяющее установить изменение плотности ткани железы, увеличение ее размеров, иногда наличие опухолевого узла. Лечениехирургическое. На ранних стадиях заболеваниях применяются радикальные операции, на поздних у ряда больных необходимо выполнение паллиативных операций. При раке головки и тела поджел железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. Удаление всей поджел железы, 12пк, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. При небольшом раке головки поджел железы показана правосторонняя гемипанкреатодуоденэктомия. Одновременно удаляют 12пк и производят дистальную резекцию половины желудка.

При раке хвоста поджел железы выполняют левостороннюю гемипанкреатэктомию. Резекция левой половины поджел железы с одновременной спленэктомией. Паллиативные операции при неоперабельных формах рака поджел железы применяют с целью устранения механической желтухи и ее последствий. Наиболее

распространенными паллиативными билиодигестивными операциями являются операции холецисто- и холедохоеюностомии.

При рентгене - сужение выходного отдела желудка. При экзофитно растущей опухоли в пилорическом отделе желудка выявляют большой дефект наполнения с депо бария в нем. Рак кардиального отдела желудка. Первым симптомом является боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. По мере распространения опухоли на кардиальное кольцо появляются дисфагия. Рак тела желудка, передней и задней стенок, большой кривизны, свода желудка длительное время протекает бессимптомно. Среди первых проявлений рака этих локализаций преобладают общие симптомы: нарастание слабости, быстрая утомляемость, похудание, анемизация. Может быть снижение и потеря аппетита, отрыжка, рвота. На рентгене - большой дефект наполнения с депо бария. При локализации в области дна желудка первыми проявлениями может быть боль типа стенокардии или межреберной невралгии (прорастание опухоли в диафрагму и париетальную плевру). Вздутие живота, урчание, задержка стула бывают обусловлены прорастанием опухоли большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку и сужением ее просвета. Итак, опухоли, растущие экзофитно, проявляются в основном общими симптомами (слабость, утомляемость, анемизация, снижение аппетита, повышение температуры тела). Эндофитно растущие опухоли, локализующиеся чаще в пилорическом отделе желудка, на малой кривизне, проявляются "желудочным дискомфортом", болями в эпигастральной области, рвотой и дисфагией (при распространении опухоли на пищеводно-желудочный переход). Осложнения: кровотечение, перфорация опухоли, инфицирование опухоли, прорастание рака желудка в соседние ткани и органы, образование свищей. Лабораторные методы исследования. В анализах крови может быть снижение гемоглобина и количества эритроцитов, увеличение СОЭ. При исследовании желудочной секреции чаще выявляется ахлоргидрия, однако возможно сохранение кислотообразующей функции желудка, и показатели свободной соляной кислоты могут быть сниженными или нормальными. Пробы на скрытую кровь в кале положительные. Рентген с изучением рельефа слизистой оболочки, тугим заполнением и двойным контрастированием желудка. Инфильтративные формы характеризуются ригидностью стенки, выступающие - дефектом наполнения, язвенные - нишей. Отмечается обрыв складок слизистой оболочки, конвергенция их к нише, отсутствие перистальтики в области поражения, сужение просвета органа, ригидность стенки и отсутствие перистальтики в зоне поражения, разрушение рельефа слизистой оболочки. Гастроскопия с направленной биопсией. При общеклиническом обследовании выявляют отсутствие или наличие отдаленных метастазов (метастаз Вихрова, асцит, метастаз в область пупка, увеличенная бугристая печень, метастаз Шницлера, метастаз Крукенберга у женщин). Может быть произведена лапароскопия с биопсией, УЗИ печени, поджелудочной железы, КТ печени, поджелудочной железы. Лечение хирургическое. Радикальным вмешательством является резекция желудка или гастрэктомия (1-пересечение желудка, 12 пк и пищевода в пределах здоровых тканей, 2- удаление в едином блоке с желудком тех групп лимфатических узлов (1 го и 2-го порядка), 3- абластическое оперирование. Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, в надключичные лимф узлы, при наличии большого асцита, метастазов Шницлера и Крукенберга, в случаях гистологически доказанного поражения метастазами лимфатических узлов 3-го и 4 го порядка. Основные типы радикальных операций: 1) дистальчая субтотальная резекция желудка, 2) гастрэктомия, 3) проксимальная субтотальная резекция желудка. Паллиативные операции избавляют больных от тягостных симптомов. Эти операции у некоторых больных могут быть дополнены впоследствии химиотерапией (5 фторурацил

и др. ).

Неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка составляют около 1% опухолей желудка. Лейомиомы, фибромы, нейрофибромы, невриномы, гемангиомы, лимфангиомы, липомы растут внутристеночно, вдаваясь в просвет желудка (эндогастрально) или в сторону брюшной полости (экзогастрально), четко отграничены, могут достигать больших размеров. Клиника и диагностика: бессимптомно протекающие выявляют при профилактическом исследовании пациентов, не предъявляющих никаких жалоб. Симптомы такие же, как и при других заболеваниях желудка. Боль в эпигастральнои области различной интенсивности. Дисфагия появляется при распространении опухоли на область кардии. При изъязвлении слизистой оболочки над опухолью возникает кровотечение различной выраженности. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек бывает при анемии. Иногда удается обнаружить опухоль при пальпации живота в различных положениях больного. Лабораторные исследования выявляют гипохромную анемию, реакцию кала на скрытую кровь, если опухоль осложнилась кровотечением. Рентген "Дефект наполнения" имеет четко очерченные контуры, складки слизистой оболочки сохранены до "дефекта наполнения" и над ним, что указывает на внутристеночное расположение опухоли. ФГДС позволяет установить подслизистое расположение опухоли, обнаружить изъязвления слизистой оболочки над опухолью. Лечение: только хирургическое. Удаляют доброкачественную неэпителиальную опухоль из стенки желудка без вскрытия его просвета или производят резекцию желудка в пределах здоровых тканей.