1. Большие трудности возникают при дифференциации острого холе­цистита и острого панкреатита, вероятно, потому, что оба эти заболевания взаимосвязаны: острый панкреатит нередко возникает как следствие желчнокаменной болез­ни, хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей. Этому может способствовать также нали­чие общего протока между желчевыводящими путями и панкреатическим протоком, что может привести к забра­сыванию желчи в последний. Таким образом, заболева­ние одного органа может вовлечь в патологический про­цесс другой — развивается холецистопанкреатит или ферментативный холецистит вследствие развития острого панкреатита.

Как острый холецистит, так и острый панкреатит на­чинается с интенсивных постоянных болей в верхней по­ловине живота. При остром панкреатите боли бывают настолько интенсивными, что в отдельных случаях могут вызвать шоковое состояние; чаще боли локализуются в эпигастральной области, где можно прощупать также инфильтрат по ходу железы (симптом Кюнео), в левом подреберье, поясничной области слева или имеют опоя­сывающий характер без определенной иррадиации. При остром холецистите боли также локализуются в подло­жечной области и в правом подреберье (до 92,4% слу­чаев) и иррадиируют в правую половину грудной клет­ки, правую лопатку и плечо. В обоих случаях боли со­провождаются многократной рвотой, особенно после еды, с более выраженной частотой при остром панкреатите, не приносящей облегчения больному. Поведение беспо­койное.

Появление желтухи характерно для осложненного хо­лецистита, протекающего с наличием камней в обще­желчном протоке, а также для поражения поджелудоч­ной железы, приводящего к сдавлению желчных путей.

Температура тела при обоих заболеваниях может быть в пределах нормы или субфебрильной.

Вздутие живота может быть при том и другом забо­левании, однако при остром панкреатите несколько чаще и определяется в верхней половине живота или в обла­сти поперечно-ободочной кишки. Живот при этих забо­леваниях, как правило, мягкий, однако при деструктив­ных формах может определяться напряжение мышц пе­редней брюшной стенки: при холецистите — в правом подреберье или правой половине живота, при остром панкреатите — в виде поперечной резистентности мышц в эпигастрии (симптом Керте). В дифференциальной ди­агностике может помочь знание характерных для каж­дого заболевания симптомов.

Для острого холецистита характерны положительные симптомы Ортнера—Грекова, кашлевого толчка, Захарина и пояснично-сухожильного пространства справа. Для установления диагноза острого панкреатита важное значение имеет определение положительных симптомов Дежардена, Преиони, Ляховицкого, Мартена и опреде­ление болезненности в левом подреберье при поколачивании краем ладони по левой реберной

дуге при выдохе. О трудностях дифференциальной диагностики сви­детельствует следующее наблюдение.

Дифференциальный диагноз
В случае подозрения острого холецистита проводят дифференциальную диагностику с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: острым аппендицитом, панкреатитом, абсцессом печени, прободной язвой желудка или ДПК. А также с приступом мочекаменной болезни, пиелонефритом, правосторонним плевритом.

Важным критерием в дифференциальной диагностике острого холецистита является функциональная диагностика.

2. Острый холецистит по клинической картине и течению имеет много общего с острым аппендицитом, поэтому в распознавании этих болезненных процессов легко сделать ошибку. Действительно, оба заболевания начинаются внезапно и остро, оба дают боли, оба сопровождаются повышенной температурой, общими расстройствами и признаками раздражения брюшины. Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого аппендицита основывается на различном характере болей при них. При первом заболевании боли бывают в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, при втором - боли локализуются в правой подвздошной области и не имеют иррадиации. При остром холецистите появляется болезненность, напряжение брюшных мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье; при остром аппендиците те же признаки локализуются в правой подвздошной области.При атипическом расположении червеобразного отростка или опущении желчного пузыря соответственно изменяется и расположение болей, болезненности и напряжения брюшных мышц. Так, при смещении червеобразного отростка кверху бывает трудно отличить его воспаление от воспаления желчного пузыря. Наоборот, у старых людей (с дряблой брюшной стенкой, опущенной печенью и смещенным вниз желчным пузырем) соответственно перемещается и локализация всех местных признаков острого холецистита, совпадая с такими же признаками при остром аппендиците. Если напряжение брюшных мышц не очень велико, то следует осторожно и внимательно произвести пальпацию и проследить край печени, выступающий из-под реберной дуги. Иногда удается прощупать увеличенный и смещенный книзу желчный пузырь. Такая находка значительно облегчает диагноз и позволяет отказаться от предположения об остром аппендиците.Если внимательное обследование больного и непродолжительное наблюдение не дают возможности отличить острый аппендицит от острого холецистита или наоборот, то лучше прибегнуть к оперативному пособию. Такая тактика таит в себе меньше опасностей, чем длительное выжидание, разъясняющее диагноз ценой прогрессирования воспалительного процесса. Соображения о неполном совпадении показаний к операции при остром холецистите и остром аппендиците должны быть в подобных случаях оставлены. Чем труднее дифференциальная диагностика острого аппендицита и острого холецистита, тем ближе сходятся показания к оперативному лечению этих заболеваний.