Грыжи белой линии живота чаще встречаются у мужчин (60%) в возрасте 20–35 лет и по своим проявлениям мало отличаются от пупочных грыж. Типичным местом локализации является верхняя (эпигастральная) часть белой линии, поэтому эти грыжи нередко называют эпигастральными.
Первопричиной образования эпигастральных грыж является расширение белой линии живота. У молодых мужчин оно чаще всего носит конституционный характер, а у женщин является следствием повторных беременностей. При этом в белой линии может возникать «анатомическое неустройство» в виде ромбовидных щелей, образующихся перекрещивающимися волокнами апоневрозов.
Эпигастральные грыжи, особенно у молодых мужчин, бывают небольших размеров. Вначале они не имеют грыжевого мешка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами, хотя никакого отношения к истинным доброкачественным опухолям из жировой ткани они не имеют. У некоторых мужчин даже нет сквозного дефекта в апоневрозе белой линии, а имеется только углубление на задней стенке, в которое проникает предбрюшинный жир.
Такие грыжи называют скрытыми (herniaе epigastricaе occulti). Иногда они могут обусловить болевой синдром. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью втягивается прилежащий отдел париетальной брюшины в виде конуса. Если грыжа продолжает увеличиваться, то образуется уже настоящий грыжевой мешок, в который чаще всего выпадает участок сальника, реже – круглая связка печени и другие органы живота. Из-за узости ворот происходит травматизация выпавшего сальника, и грыжа часто становится невправимой.
Клиника. Грыжи белой линии редко превышают в диаметре 4–5 см, поэтому при наружном осмотре, особенно у тучных больных, могут быть не видны. Пальпацию производят в горизонтальном положении больного, который лежит, приподнявшись на локтях. По средней линии удаётся прощупать полушаровидное выпячивание мягкой консистенции, дольчато-зернистое на ощупь. В случае если грыжа вправляется, выпячивание под давлением пальца исчезает и на его месте можно пропальпировать грыжевые ворота в виде небольшого углубления. В других случаях грыжу вправить не удаётся. Пальпация часто бывает болезненной.
Эпигастральные грыжи могут не давать клинических симптомов и сопровождаться проявлениями, симулирующими заболевания внутренних органов живота. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями желудка, желчнокаменной болезнью. В связи с чем, все больные с эпигастральными грыжами, у которых отмечаются общие симптомы, должны быть подвергнуты самому тщательному дооперационному обследованию. Фиброэзофагогастроскопия, а при необходимости рентгенологическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки, УЗИ позволяют уточнить диагноз до операции.
Лечение. Выбор метода лечения зависит от величины грыжи, степени диастаза прямых мышц живота, выраженности клинических симптомов, наличия осложнений, общего состояния больного и его возраста. Бессимптомно протекающие предбрюшинные липомы можно не оперировать. Если имеются местные или общие симптомы, то после всестороннего обследования больных необходимо произвести операцию. Выбор объёма операции зависит от величины грыжи, прочности апоневроза белой линии живота, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний брюшной полости. При небольших грыжах достаточно простого ушивания дефекта в апоневрозе белой линии живота. Пластика при грыжах средних и больших размеров проводится либо местными тканями (методы Сапежко или Мейо), либо с помощью сетчатого эндопротеза.

\81. Предоперационная подготовка больных с язвенным стенозом 12 перстной кишки.

Консервативная терапия при пилородуоденальном стенозе является по своей сути предоперационной подготовкой больных к плановому хирургическому вмешательству. Она направлена на заживление активной язвы с применением современных антисекреторных средств и антихеликобактерных препаратов.
Кроме того, при имеющихся расстройствах лечение должно быть направлено на коррекцию обменных процессов и восстановление массы тела. Последнее достигается парентеральным введением солевых и белковых растворов, а также проведением зондового энтерального питания при выраженных стадиях стеноза (зонд проводится ниже области стеноза с помощью эндоскопической техники).
Важное значение следует уделить восстановлению или улучшению двигательной функции желудка, создав условия для профилактики развития послеоперационных осложнений, включающих моторно-эвакуаторные расстройства. С этой целью применяются прокинетики, а также декомпрессия желудка (фракционное зондирование желудка либо постоянная аспирация через назогастральный зонд).
Показанием к операции являются поздние (III и IV) стадии пилородуоденального стеноза. Операция выбора – резекция желудка. Как вариант у больных, находящихся в тяжёлом состоянии, допустима гастроэнтеростомия.

Варианты клиники центрального рака легкого.

Центральный рак (рак главных, долевых и сегментарных бронхов):
1) с преимущественно эндобронхиальным ростом;
2) с преимущественно перибронхиальным ростом:
а) узловая форма,
б) ветвистая форма.

Центральный рак

При центральном раке легкого по патогенетическому механизму выделяют следующие группы клинических симптомов.

Первичные, или местные, симптомы (кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди) обусловлены появлением в просвете бронха первичной опухоли.

Вторичные симптомы развиваются как следствие сопутствующего бронхогенному раку осложнений воспалительной природы либо обусловлены регионарным метастазированием, вовлечением соседних органов в патологический процесс. По патогенетической природе вторичные симптомы обычно более поздние и появляются при распространенном опухолевом процессе.

Общие симптомы (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.) являются следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений.

Кашель, возникающий рефлекторно в ранних стадиях развития опухоли, наблюдается у 80-90% пациентов. Сперва он сухой, временами надсадный. Далее, по мере нарастания обтурации бронха, кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Прекращение отхождения мокроты, появление лихорадки и ухудшение состояния больного свидетельствует о полном нарушении проходимости бронха.

Кровохарканье наблюдается примерно у 50% больных. Оно проявляется в виде прожилок алой крови в мокроте. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе.

Одышка возникает у 30-40% больных и выражена тем ярче, чем больше просвет пораженного опухолью бронха. Она возникает позднее, чем другие симптомы, и нередко обусловлена сдавлением крупных вен и артерий легкого, сосудов средостения, плевральным выпотом.

Боли в груди на стороне поражения отмечаются у 60-65% больных. Характер и интенсивность болей различны.

При раке бронха (центральный рак) заболевание обычно начинается с сухого надсадного кашля, а затем появляется мокрота, нередко с примесью крови. Очень характерно для этой формы периодическое беспричинное возникновение воспаления легкого - так называемого пневмонита, сопровождающегося усилением кашля, высокой температурой, общей слабостью, иногда болями в груди. Причиной развития пневмоиитов служит временная закупорка бронха опухолью вследствие присоединяющегося воспаления. При этом наступает ателектаз (безвоздушность) того или иного сегмента или доли легкого, который неизбежно сопровождается вспышкой инфекции в ателектазировавном участке. При уменьшении воспалительного компонента вокруг опухоли или распаде ее просвет бронха снова частично восстанавливается, ателектаз исчезает и все явления временно прекращаются с тем, чтобы вспыхнуть вновь через несколько месяцев. Очень часто эти "волны" пневмонита принимают за грипп, обострение бронхита и проводят медикаментозное лечение, не обследуя больного рентгенологически. В других случаях проводят просвечивание легких по стихании явлений пневмонита, когда исчезает характерный для рака симптом ателектаза, и болезнь остается нераспознанной. В дальнейшем течение заболевания принимает стойкий характер: упорный кашель, нарастающая слабость, повышение температуры и боли в груди. Нарушения дыхания могут быть значительными при развитии гиповентиляции и ателектаза доли или всего легкого.