1. Раннее устранение источника инфекции.
2. Уменьшение степени бактериальной контаминации во время операции.
3. Лечение остаточной инфекции и профилактика нового инфицирования брюшной полости.
4. Поддержание жизненно важных функций организма до и после операции.
Предоперационная подготовка. Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции невозможно. Но всегда лучше отложить операцию на 2-3 ч для целенаправленной подготовки. Достаточно добиться стабилизации артериального и центрального венозного давления, диуреза до 25 мл/час. Общий объём инфузии до операции составляет 1,5-2,0 л в течение 2 ч. При запущенных процессах, когда нарушения гемодинамики выражены (потеря жидкости более 10 % массы тела), объём инфузии увеличивается до 3-4 л в течение 2-3 ч.
Производится катетеризация подключичной вены, что обеспечивает большую скорость инфузии и возможность контроля ЦВД, а также катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объек-тивного критерия эффективности инфузионной терапии. Обязательно опорожнение желудка с помощью зонда. При запущенных процессах зонд должен находиться в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода, во время операции и некоторое время после нее. До возобновления моторики кишечника.
Оперативное лечение. Основной метод обезболивания при операциях по поводу перитонита – многокомпонентная анестезия с применением ИВЛ.
Оперативное вмешательство при распространенном перитоните предусматривает выполнение следующих основных задач:

• устранение источника перитонита;
• интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости;
• дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза, применение всех средств ликвидации синдрома кишечной недостаточности;
• завершение первичной операции, выбор дальнейшей тактики ведения больного.

Операция состоит из следующих последовательно выполняемых этапов.
Рациональный доступ. Наиболее рациональный доступ при распространенном перитоните - срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации

\всех отделов брюшной полости.
Удаление патологического содержимого. После вскрытия брюшной полости по возможности полно удаляется патологическое содержимое: гной, кровь, желчь, каловые массы и т. д. Наиболее полноценно и менее травматично это можно выполнить с помощью электрического отсоса, снабженного специальным наконечником, предотвращающим присасывание петель кишечника и большого сальника. Особое внимание обращается на места скопления экссудата: поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.
Ревизия органов брюшной полости, ликвидация или локализация источника перитонита. Следующий этап - последовательная ревизия органов брюшной полости с целью выявления источника или источников перитонита. При условии стабильной гемодинамики больного этому этапу может предшествовать введение в корень брыжейки тонкой кишки и под париетальную брюшину 150-200 мл 0,25% раствора новокаина. Однако, если учесть, что в условиях перитонита гидравлическая травма брыжейки и инфицирование ее ткани нежелательно, а также высокую резорбтивную активность брюшины, того же эффекта можно достичь простым введением 300-400 мл 0,5% раствора новокаина в брюшную полость.
Устранение источника (или нескольких источников) перитонита - наиболее ответственный этап вмешательства. Устранение источника перитонита производится радикальным способом, но соизмеряя объем вмешательства с функциональными возможностями больного. При невозможности радикального удаления источника инфицирования брюшной полости пораженный орган выводится внебрюшинно или отграничивается марлевыми тампонами от свободной брюшной полости. Тампоны при этом стимулируют отграничительный спаечный процесс. Использование тампонов с дренирующей целью неэффективно.
Особое внимание при распространенном перитоните уделяется определению показаний к резекции полых органов живота и адекватному выбору объема резекции.
Не вызывает сомнения факт, что наложение швов и анастомозов полых органов в условиях некупированного воспаления брюшины или нарушения мезентериального кровообращения сопровождается повышенным риском их несостоятельности. С этой целью применяют варианты отсроченного внутри- или внебрюшинного анастомозирования. При этом на первой операции выполняют обструктивную резекцию с обязательной зондовой декомпрессией проксимального участка кишки, предпочтительнее использовать двухпросветный зонд, обеспечивающий возможность активной аспирации химуса и, следовательно, гарантированной декомпрессии кишечника.
Сроки выполнения реконструктивного этапа устанавливают при последующих ревизиях брюшной полости. Определяющие критерии - регрессия перитонита, восстановление жизнеспособности кишки, а также стабилизация состояния больного. После выполнения анастомоза энтеральный зонд проводят в отводящую петлю, зона швов дополнительно укрывается большим сальником. Как правило, выполняют двухрядный анастомоз бок-в-бок или однорядный внутриузловыми швами. Анастомозирование конец-в-конец в экстренной абдоминальной хирургии следует использовать только в случаях гарантированного кровоснабжения зоны соустья и отсутствия инфильтрации стенки кишки.
При отказе от этапного лечения выполнение анастомоза может быть отложено до полного устранения перитонита. Концы пересеченной кишки выводятся рядом на брюшную стенку через отдельный разрез в виде полных свищей. Следует заметить, что такая тактика не может быть рекомендована в качестве наиболее рациональной при расположении зоны резекции вблизи связки Трейца. В этом случае риск несостоятельности анастомоза конкурирует с риском искусственного создания высокого тонкокишечного свища с его опасными функциональными последствиями, особенно для тяжелобольного. Поэтому дилемма решается чаще в пользу анастомоза.
Вопрос о наложении первичного анастомоза после резекции правой половины ободочной кишки в условиях распространенного перитонита решается индивидуально в зависимости от выраженности воспаления брюшины и сроков его развития. Резекцию левой половины ободочной кишки при перитоните правильнее завершать наложением одноствольной колостомии с ушиванием периферического отрезка кишки по типу операции Гартмана. Важным элементом такого вмешательства является дивульсия наружного сфинктера прямой кишки с целью декомпрессии отключенного отдела толстой кишки и предотвращения несостоятельности швов на ушитом ее конце.
Санация брюшной полости. Следующий этап операции - санация брюшной полости. Санация состоит в дополнительной ревизии после устранения источника инфекции и тщательном удалении экссудата и патологического содержимого из брюшной полости, а при распространении процесса на все ее отделы наилучшим методом интраоперационной санации является многократное промывание брюшной полости осмосбалансированными кристаллоидными солевыми растворами. Используются обычно физиологический раствор или - при условии стабильной гемодинамики и отсутствии непереносимости - 0,5% раствор новокаина. Последний дополнительно обеспечивает обезболивающий, противовоспалительный эффект, служит средством разрешения пареза кишечника (аналог и альтернатива новокаиновой блокады корня брыжейки). Промывание осуществляют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель. Подогретый до температуры 35-38 °С раствор заливают в брюшную полость в таком количестве, чтобы петли кишок плавали в нем.
Промывание повторяется до «чистой воды». Твердые частицы кишечного содержимого и фибринозные наложения удаляются пинцетом или влажным тупфером без повреждения висцеральной брюшины. Плотно фиксированные к висцеральной брюшине сгустки фибрина удалять не следует.
После промывания брюшной полости раствор удаляется с помощью электроотсоса. Для санации брюшной полости обычно используется от 4 до 8 л раствора.
Поскольку главной целью санации является чисто механическое удаление токсинов и бактерий, нецелесообразно использование других промывных средств - антибиотиков или антисептиков в условиях системной антибактериальной терапии по следующим причинам:

• краткосрочность экспозиции;
• высокий риск проявления местного и общего токсического эффекта;
• нарушение антибактериального действия препаратов в условиях воспаления брюшины.

Дренирование тонкой кишки. После санации брюшной полости определяются показания к дренированию тонкой кишки. Оно показано при выраженных признаках паралитической непроходимости кишечника. Выявление во время операций резко растянутых содержимым петель тонкой кишки с дряблыми синюшными стенками, покрытыми фибрином, с темными пятнами субсерозных кровоизлияний следует считать основанием для ее дренирования.
Декомпрессия тонкой кишки вполне эффективно может быть осуществлена путем назогастроэнтерального введения зонда. При этом особую важность представляет опорожнение и пролонгированное дренирование начального отдела тощей кишки (50-70 см от связки Трейца), где содержимое представляет наибольшую угрозу развития эндотоксикоза. Важно убедиться в полноценном дренировании собственно желудка, поскольку проведение зонда нарушает функцию пилорического и кардиального жомов и количество кишечного содержимого, поступающего в желудок, может превысить дренирующие возможности зонда, обусловить регургитацию и заброс содержимого в дыхательные пути.
Объективно удостовериться в правильном положении зонда, то есть в возможности его при данной ситуации (состояние кишечника, характеристики самого зонда) исполнять свои последующие функции можно только интраоперационно. Поэтому при перитоните контроль эффективности эвакуации содержимого и лаваж кишечника следует начинать сразу после окончательной установки зонда (равномерное заполнение кишки при введении и свободная эвакуация) и контролировать при каждой санации в случае этапного лечения.
Ошибки при выполнении интубации кишечника:
*неправильная установка - перегибы зонда, перекрывающие его просвет; отсутствие перфораций зонда в желудке, наличие их в пищеводе или ротоглотке;
*плохой зонд - слишком мягкий или термолабильный материал; недостаточное количество или диаметр перфораций; чрезмерный или недостаточный диаметр зонда;
*неправильный уход - обтурация зонда кишечным содержимым - необходимость регулярного промывания зонда; сверхактивная аспирация по зонду - всасывание и последующий некроз слизистой; отсутствие коррекции положения зонда при длительной интубации - пролежни слизистой оболочки кишки.
Осложнения интубации кишечника:

· пролежни, кровотечения, перфорации;

· нарушение топической микроэкологии кишечника;

· синдром Мендельсона.

Противопоказания к выполнению назоинтестинальной интубации:

· технические трудности установки зонда, обусловленные анатомическими особенностями (сужение или искривление носовых ходов, деформация пилороантрального отдела, двенадцатиперстной или тощей кишки в зоне связки Трейца);

· выраженность инфильтрации стенки кишки - травма превышает эффект;

· крайняя тяжесть состояния больного при условии выбора этапного лечения перитонита.

Возможные варианты проведения зонда - назоинтестинальная интубация, трансанальная интубация, интубация кишечника через гастро-, энтеро- или аппендикостому. Естественно, преимущество выбора следует оставлять за неинвазивными методами декомпрессии кишечника.
Как правило, используют стандартные однопросветные зонды, которые проводят в терминальный отдел подвздошной кишки или двухпросветный зонд, обеспечивающий активную аспирацию химуса, зонд устанавливают в тощей кишке. Возможно сочетание зондовой декомпрессии и детоксикации с импульсной региональной электростимуляцией моторики кишечника при помощи зонда ЗЭНГ-01.
Назогастральный и назоинтестинальный зонды могут быть использованы также

для введения средств для селективной деконтаминации ЖКТ и энтеросорбции, в частности с помощью эффективного препарата «Фишанта-С».
Дренирование тонкой кишки проводится 3-4 суток; зонд удаляется после восстановления моторики кишки. В том случае если операция была сопряжена с рассечением сращений, тонкая кишка дренируется на всем протяжении, а зонд сохраняется в течение 7-8 суток. Только при этом условии он может выполнить каркасную функцию и устранить опасность развития спаечной кишечной непроходимости в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Больные пожилого возраста с выраженной сердечно-легочной недостаточностью, а также раненые с сопутствующим повреждением органов груди тяжело переносят назогастроэнтеральное дренирование. Для них может быть рекомендовано ретроградное дренирование через подвздошную кишку путем энтеростомии по П. Д. Житнюку, аппендико- или цекостому.
Дренирование брюшной полости. Необходимость дренирования брюшной полости сегодня является аксиомой хирургии перитонита.
Дренирование брюшной полости при распространённом перитоните.

Количество и качество дренажей определяется распространенностью и характером перитонита и, что немаловажно, традициями конкретной хирургической клиники. Как правило, операцию завершают дренированием брюшной полости одно- или двухпросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми по стандартной технике к зоне источника перитонита и во все отлогие места брюшной полости. Дренажи используют для активной или пассивной эвакуации экссудата или санации брюшной полости в межоперативном периоде. В случаях гнойно-некротического поражения забрюшинного пространства или при панкреатогенном перитоните высокоэффективно использование дренажей Пенроза.
Завершение первичной операции. Варианты завершения первичной операции при распространенном перитоните определены выбором дальнейшей тактики хирургического лечения в режиме «по требованию» или «по программе».
В первом случае операцию заканчивают послойным ушиванием раны брюшной стенки. При наличии выраженного кишечного пареза или выраженных признаков воспаления висцеральной и париетальной брюшины возможно ушивание только кожи с подкожной клетчаткой. Ущерб от образовавшейся вследствие такой методики вентральной грыжи «компенсируется» предотвращением гибели больного от прогрессирующего перитонита или синдрома интраабдоминальной гипертензии.
Доктрина применения метода этапного или программируемого хирургического лечения традиционно включает следующие позиции:

• заболевание не подвергается однократной хирургической коррекции даже при

условии возможности одномоментного выполнения адекватного объема оперативного вмешательства;

· операция связана с повышенным риском развития тяжелых интраабдоминальных осложнений, что определяет необходимость своевременного полного контроля и коррекции состояния органов брюшной полости;

· тяжесть физического состояния больного не позволяет в данное время выполнить необходимый объем хирургического вмешательства.

В современной хирургии перитонита эти позиции определяют конкретные показания к выбору этапного метода лечения, а именно:

· разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит;

· признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;

· невозможность одномоментной ликвидации или надежной локализации источника перитонита;

· состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки;

· синдром интраабдоминальной гипертензии;

· стадия перитонита, соответствующая тяжелому сепсису или септическому шоку.

В последние годы интенсивное развитие эндовидеохирургических технологий обеспечило возможность выполнения программированной или возникающей по показаниям повторной санации брюшной полости без релапаротомии. Имеющиеся для этого специальные элеваторы позволяют избежать необходимости массированной инсуффляции газа в брюшную полость и успешно производить ревизию и санацию различных ее отделов.
Общее лечение
1. Антибактериальная терапия. Наиболее адекватным режимом эмпирической антибактериальной терапии (до микробиологической верификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам) является комбинация синтетических пенициллинов (ампициллин) или цефалоспоринов с аминогликозидом (гентамицин или ванкоцин) и метронидазолом. Такое сочетание действует практически на весь спектр возможных возбудителей перитонита. После получения бакте-риологического анализа назначается соответствующее сочетание антибиотиков. Пути введения: местный (внутрибрюшной), общий, внутривенный, внутриартериальный (внутриаортальный, в чревный ствол, в брыжеечные или сальниковую артерии), внутримышечный (только после восстановлении микроциркуляции), внутрипортальный (через реканализированную пупочную вену в круглой связке печени), эндолимфатический.
2. Иммунная терапия. Из препаратов, улучшающих иммунореактивные свойства организма, применяют иммуноглобулин, антистафилококковый g-глобулин, лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, лейкинферон – комплекс интерферонов человека и цитокинов.
3. Корригирующая терапия в послеоперационном периоде.
4. Адекватное обезболивание. Наряду с традиционными способами лечения болевого синдрома с помощью наркотических анальгетиков, применяется пролонгированная эпидуральная аналгезия местными анестетиками, иглорефлексоаналгезия, электроанальгезия.
5. Сбалансированная инфузионная терапия. Общее количество жидкости, вводимой больному в течение суток, складывается из физиологических суточных потребностей (1500 мл/м2), дефицита воды на момент расчёта и необычных потерь за счёт рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции.
6. Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности. Патогенетической основой развития синдрома полиорганной недостаточности является гипоксия и гипотрофия клетки за счет нарушения дыхания, макро- и микрогемодинамики. Мерами её профилактики и лечения являются:

· устранение инфекционно-токсического источника;

· выведение токсинов методами эфферентной хирургии;

· обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и газообмена (часто длительная ИВЛ);

· стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК, улучшением и поддержанием работы сердца. Нормализация микроциркуляции в органах и тканях;

· коррекция белкового, электролитного, кислотно-щелочного состава крови;

· парентеральное питание.

Восстановление функции желудочно-кишечного тракта. Наиболее эффективным способом является декомпрессия кишечника трансназальным зондом с последующим промыванием его. Нормализация нервной регуляции и восстановление тонуса кишечной мускулатуры достигается при восполнении белковых и электролитных нарушений. После чего возможно применение антихолинэстеразных препаратов (прозерин, убретид), ганглиоблокаторов (димеколин, бензогексоний).
8. При полиорганной недостаточности показано использование форсированного диуреза, гемодиализа, плазмафереза, гемофильтрации, искусственной вентиляции лёгких, гипербарической оксигенации. Гипербарическая оксигенация способна купировать все типы гипоксии, развивающиеся при перитоните, способствует ускоренному снижению бактериальной обсеменённости брюшины, усиливает моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Вместе с тем, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез и другие методы детоксикации не могут рассматриваться как самостоятельные, дающие существенные преимущества методы лечения перитонит.