Лечебная тактика у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением основывается на активном дифференцированном подходе, предусматривающем неотложный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным определением показаний к неотложному оперативному вмешательству. В основе неоперативного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений, с которого начинают оказание неотложной помощи большинству больных, лежит сочетанное применение методов лечебной эндоскопии и современных средств консервативной терапии язвенной болезни.

Кровотечение из пептической язвы является показанием к ургентной эндоскопии, которая считается методом выбора диагностики и лечения подобных больных, а также методом оценки риска рецидива кровотечения. В настоящее время внедрение эндоскопического гемостаза сократило частоту рецидивов кровотечения на 43%, потребность в неотложном хирургическом вмешательстве на 34—63%, что привело к снижению летальности на 40—60% и ограничило экономические затраты на лечение.
Данные литературы показывают, что активное кровотечение (Forrest I) встречается у 21—23% больных, состоявшееся (Forrest II) — у 25,7—46%, язва без признаков кровотечения (Forrest III) — у 33—51,3% больных. Продолжающееся кровотечение, видимый сосуд без признаков кровотечения, а также плотно прилегающий к язве тромб являются показаниями к эндоскопическому лечению, так как оно нередко оказывается эффективным и дает лучшие результаты по сравнению с медикаментозным и хирургическим методами лечения.
В лечении больных с кровоточащей пептической язвой широкое применение нашли термические, инъекционные, механические и комбинированные способы эндоскопического гемостаза.
Термокоагуляция позволяет достичь первичного гемостаза у 95,1%, окончательного — у 91,2% больных, снижает количество неотложных операций до 6,3—15%, летальность — до 4,2%; рецидив кровотечения возникает у 6 — 31,3% больных. По мнению K. Palmer, аргонно-плазменная коагуляция имеет сопоставимую эффективность с термокоагуляцией, по данным L. Cipolletta и соавт., она безопаснее и эффективнее электрокоагуляции. Авторам удалось достичь первичного гемостаза у 95,2%, рецидив кровотечения развился у 15% больных, экстренная операция была выполнена 9,5% больных. Термические способы имеют недостатки: высокую частоту рецидивов кровотечения, ограниченную эффективность при наличии большой кровоточащей артерии и профузного кровотечения, увеличение размеров язвы или даже образование обширного некроза тканей с последующей перфорацией органа.
Материалы рандомизированных исследований, опубликованных за последние годы, концентрируют внимание на использовании механических методов гемостаза. При диаметре кровоточащего сосуда более 2 мм механические методы гемостаза эффективнее, чем термические или инъекционные. Эндоскопическое клипирование позволяет остановить кровотечение у 85—100% больных, частота исходных неудач или рецидивов кровотечения составляет 1,8—37%. Столь большой разброс показателей исходных неудач или рецидивов кровотечения связан в основном с трудностью размещения клипс из-за неудобного расположения источника кровотечения или неполной компрессии сосудов, что ограничивает широкое применение этого способа. Не исключено отрицательное влияние металлических

клипс на заживление язвы. Описаны единичные наблюдения успешного использования эндоскопического лигирования для остановки кровотечения при неэффективности стандартных методов эндоскопического гемостаза. Механические методы представляются наиболее перспективными в плане безопасности эндоскопического гемостаза, однако требуются новые разработки для повышения их эффективности и необходимы проспективные исследования для дальнейшей оценки этого метода.
Среди доступных эндоскопических методов гемостаза инъекционная терапия может считаться способом выбора, так как она позволяет остановить кровотечение в 83—90% наблюдений и предотвратить рецидив кровотечения у большинства больных с пептической язвой. Однако оптимальное инъекционное средство и механизм, приводящий к стимулированию гемостаза, остаются окончательно невыясненными. Ряд авторов отмечают высокую эффективность и безопасность эндоскопической инъекции абсолютного алкоголя: первичного гемостаза удается достичь в 92—100% наблюдений, окончательного — в 92—100%; рецидив кровотечения возникает в 4—12,1% наблюдений. J. Kersak и соавт. указывают на высокую эффективность склерозирующего раствора (состоящего из этамзилата, глюконата кальция, адреналина, гипертонического солевого раствора и 1% этоксисклерола), позволившего достичь первичного гемостаза у всех пациентов с активным кровотечением; однако кровотечение возобновилось у 7,9% больных. По данным J. Makela и соавт., эндоскопическая инъекция этаноламина олеата безопасна и эффективна при кровоточащих пептических язвах. Так, первичного гемостаза удалось достичь у 90% больных, окончательного — у 88%; частота рецидивов кровотечения составила 7%. Экспериментальные исследования A. Kubba и соавт. показали, что склерозанты (5% этаноламин и 50% декстроза) приводят к обширному некрозу тканей и недостаточно эффективны при остановке язвенного кровотечения. R. Pulanic и соавт. считают, что инъекция склерозантов более эффективна у больных с активным кровотечением. Замедление заживления язв, довольно высокий ульцерогенный эффект, способность вызывать деструкцию тканей, приводящую иногда к массивному некрозу стенки органа с его последующей перфорацией, являются негативными сторонами эндоскопического гемостаза с помощью инъекции склерозантов.
Начиная с 1987 г. эндоскопическое введение фибринового клея все чаще используется вместо склерозирующих агентов. Этот метод позволяет достичь первичного гемостаза у 92,2% больных с кровоточащей пептической язвой и не влияет неблагоприятно на процессы заживления язвы. Однако сложности в технике исполнения и высокая стоимость противостоят хорошим биологическим свойствам фибринового клея; кроме того, не исключена вторичная перфорация язвы после его инъекции.
Среди способов эндоскопического гемостаза, пожалуй, наиболее широко используется инъекция адреналина. Она рассматривается как метод эндоскопического гемостаза первого выбора ввиду

высокой эффективности, безопасности, простоты, удобства и низкой стоимости. Эндоскопическая инъекция адреналина дает возможность добиться первичного гемостаза у 79,9—100% больных. Однако после инъекции адреналина у значительного количества больных (6—36%) кровотечение рецидивирует, им производится неотложное хирургическое вмешательство. Из-за непродолжительности гемостатического действия инъекцию адреналина комбинируют с другими методами эндоскопического гемостаза. F. Buffoli и соавт. сочетали инъекцию адреналина с клипированием. Однако между группами больных, получавших адреналин и адреналин + клипирование, не наблюдалось статистически значимых различий в частоте первичного гемостаза, потребности в хирургическом лечении или показателях летальности. Такая комбинация позволила снизить частоту рецидивов кровотечения лишь у больных с активным кровотечением (Forrest Ib). P. Pescatore и соавт. дополняли инъекции адреналина введением фибринового клея, но улучшения результатов лечения не отметили. Комбинация инъекции адреналина (в гипертоническом солевом растворе) с последующим “запечатыванием” язвы фибриновым клеем позволила достичь первичного гемостаза у 85,6% больных, рецидив кровотечения развился у 14,4% больных.
Значителен интерес к комбинации эндоскопической инъекции адреналина и термокоагуляции, так как сочетание этих методов дает лучшие результаты, чем монотерапия. Эндоскопическая инъекция адреналина с последующей термокоагуляцией позволяет остановить кровотечение у 98,6—100% больных, однако у 6,7—8,2% больных оно рецидивирует; летальность составляет 5%. По данным S. Chung и соавт., добавление электрокоагуляции к инъекции адреналина имеет преимущество лишь у больных со струйным артериальным кровотечением. Дополнительное введение склерозантов после эндоскопической инъекции адреналина преимущества не дает; кровотечение возобновляется в 13,2—19,5% наблюдений. По мнению A. Kubba и соавт., S. Hussaini и M. Hull, комбинация адреналина и человеческого тромбина оптимальна при эндоскопическом гемостазе; рецидив кровотечения развивается у 4,5% больных с кровоточащей пептической язвой. A. Gevers и соавт., сочетая инъекции адреналина и 1% полидоканола с клипированием кровоточащего сосуда, наблюдали неудачный результат (включая и ранний рецидив кровотечения) у 25% больных. По данным I. Chung и соавт., результаты комбинации инъекции адреналина с клипированием существенно не отличаются от таковых при клипировании.
К современным средствам медикаментозного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений относятся антисекреторные препараты из группы ингибиторов протонной помпы (лосек) и блокаторов гастаминовых Н2 рецепторов (зантак, квамател, ранитидин), антихеликобактерные препараты, средства, ускоряющие регенеративные процессы и оказывающие цитопротективное действие.
У больных, у которых существует угроза рецидива кровотечения и которым должно быть проведено хирургическое лечение в экстренном порядке, временный гемостаз позволяет провести соответствующую подготовку к неотложной операции. При выраженной угрозе рецидива кровотечения у больных, которым хирургическое лечение противопоказано вследствие крайне высокой степени операционно-анестезиологического риска, эндоскопический гемостаз с последующей динамической эндо-скопией позволяет предотвратить рецидив кровотечения.
Показания к неотложным оперативным вмешательствам устанавливаются в том случае, если достичь надёжного гемостаза с помощью нехирургических методов невозможно, а также при рецидиве кровотечения в клинике.
Срочная операция показана больным с язвенным кровотечением, остановка которого консервативными способами была недостаточно надёжной и имеются данные, свидетельствующие о высоком риске рецидива кровотечения. Больным этой группы оперативное вмешательство производится, как правило, в течение 12-24 часов после поступления – времени, необходимого для подготовки больного к операции.
Плановая операция выполняется через 2-3 нед лечения больного в гастроэнтерологическом отделении.
Выбор метода неотложного вмешательства зависит от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска, локализации и характера кровоточащей язвы. Главным требованием к операции при кровотечении следует считать удаление самого язвенного субстрата, обеспечивая окончательный гемостаз. При кровотечении из хронической язвы желудка методом выбора является резекция желудка, хотя при исключительных обстоятельствах, связанных с крайней степенью риска радикального вмешательства и продолжительности операции, допускается возможность иссечения язвы. При кровотечении из язв двенадцатиперстной кишки предпочтение следует отдавать иссечению язвы, пилоропластике с ваготомией или без таковой, а в ряде случаев и резекции желудка.