В клиническом анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.
УЗИ в настоящее время является основным аппаратным методом диагностики острого холецистита. В начальной стадии заболевания обнаруживают увеличение размеров желчного пузыря, утолщение его стенки. По мере прогрессирования заболевания воспалительных изменений она становится слоистой, может выявляться феномен «двойного контура» стенки, что свидетельствует о наличии деструктивных изменений.

УЗ-признаки острого калькулёзного холецистита: в просвете желчного пузыря видны множественные мелкие конкременты с дистальной акустической тенью, стенка желчного пузыря утолщена, слоистой структуры.
Диагностическая лапароскопия, являясь инвазивным методом, применяется лишь в наиболее сложных случаях, возникающих у больных острым холециститом. Абсолютным показанием к её выполнению служит ситуация, когда при наличии явных клинических проявлений острого деструктивного холецистита УЗИ не выявляет воспалительных изменений желчного пузыря. В такой ситуации клиническая картина заболевания может быть обусловлена острым аппендицитом или другим заболеванием, требующим экстренного хирургического вмешательства.

Послеоперационные грыжи. Причины, клиника, диагностика, принципы лечения.

Послеоперационные грыжи

Послеоперационные грыжи являются осложнением после операций на органах брюшной полости. Хотя они встречается приблизительно у 10—20 % больных, их истинная частота остается высокой, так как в большинстве наблюдений болезнь протекает без клинических проявлений. Приблизительно 50 % всех послеоперационных грыж образуется в течение первых 2 лет, 74 % — в течение 3 лет после первичной операции.
Существующие классификации послеоперационных грыж распределяют их на следующие группы:
1. По состоянию грыжевого содержимого:

· ущемленные;

· вправимые, частично невправимые;

· невправимые.

2. По размерам:

· малые - до 5 см;

· средние - от 6 до 15 см;

· крупные - от 16 до 25 см;

· огромные - от 26 до 40 см;

· гигантские - более 40 см.

3. По локализации грыжевого выпячивания:

· верхне-срединные;

· средне-срединные;

· нижне-срединные;

· боковые.

4. По форме грыжевого выпячивания:

· однокамерные;

· многокамерные.

5. По числу грыжевых выпячиваний:

· единичные;

· множественные.

6. По времени возникновения грыжи:

· ранние;

· поздние.

7. По степени нарушения трудоспособности:

· без нарушения работоспособности;

· с ограничением трудоспособности;

· с потерей трудоспособности.

Есть несколько факторов риска, способствующих развитию послеоперационных грыж, — основных и второстепенных (ожирение, диабет, хронические заболевания легких, состояния, увеличивающие интраабдоминальное давление более чем 15 см вод. ст., и др.), а также связанных с послеоперационным раневым процессом. Предполагают, что послеоперационные грыжи развиваются после острых фасциальных сепараций в ранние сроки. Считается, что в течение 30 дней «предел прочности» (“tensile strength”) послеоперационной раны является самым низким и уязвимым, что в зависимости от ряда факторов приводит к острому расхождению слоев раны.
Сравнительные данные использования методов закрытия раны непрерывными и узловыми швами не показали статистически достоверного различия в частоте

развития послеоперационных грыж. Вместе с тем доказано, что применение непрерывных швов более экономично, чем узловых, и снижает вероятность развития такого осложнения. Использование рассасывающегося шовного материала увеличивает риск возникновения послеоперационных грыж.
На процесс заживления раны влияют молекулярные и клеточные факторы, вызывающие стимуляцию гемостаза, ангиогенеза, фиброплазию и др. Изменение любого из этих механизмов в свою очередь приводит к нарушению заживления раны и создает предрасположенность к возникновению послеоперационных грыж. Коллаген — важный внеклеточный протеин, активно участвующий в процессе заживления раны. Хотя было идентифицировано около 19 вариантов коллагена, 95 % этого протеина является коллагеном I или III типа. Коллаген I типа имеет высокий «предел прочности» и определяется главным образом в фасциях, костной ткани и в коже. У коллагена III типа более низкий «предел прочности», но высокая степень гибкости, он находится в кровеносных сосудах, гладкой мускулатуре, паренхиматозных органах, в частности в легких.
В ранних стадиях образование рубца обеспечивает главным образом коллаген III типа, имеющей очень низкий «предел прочности». В этой стадии прочность послеоперационного шва в основном зависит от технического варианта ушивания апоневроза. Прочность рубца увеличивается в поздней стадии заживления за счет увеличения содержания коллагена I типа, формирующего устойчивый межмолекулярный перекрест мостиков. Нарушения синтеза коллагена предрасполагают к образованию слабого рубца и последующему развитию послеоперационной грыжи. Многочисленные исследования показали, что у больных, имеющих отклонения в синтезе коллагена, такие как синдром Марфана, больше вероятность формирования послеоперационных грыж. Неправильное соотношение коллагена разных типов также способствует развитию послеоперационных грыж. Z. Si и соавт. показали, что пациенты с первичными и рецидивными послеоперационными грыжами имеют более низкое соотношение коллагена типов I и III, относительное увеличение доли коллагена III типа по сравнению с больными контрольной группы. Недавние экспериментальные исследования показывают уменьшение количества больных с первичными послеоперационными грыжами от 60 до 30 % и с рецидивными — от 86 до 23 % после введения фактора роста фибробластов. Некоторые экзотоксины, в частности поступающие в организм во время курения, вызывают повреждение фибробластов и снижают синтез коллагена. Таким образом, изучение основных молекулярных и клеточных механизмов заживления хирургических ран способствует поиску новых терапевтических агентов, усиливающих и ускоряющих заживление ран.
Обычно диагностика послеоперационных грыж не представляет трудностей. Хирург при осмотре больного обращает внимание на асимметрию живота за счёт выпячивания области послеоперационного рубца. При грыжах малых размеров это выпячивание определяют пальпаторно. Уточнение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении больного лёжа на спине. Врач, пальпируя живот, просит больного, опираясь на локти, приподнять голову и верхнюю часть туловища. При этом мышцы брюшного пресса напрягаются, а грыжевое выпячивание рельефно выделяется на поверхности передней брюшной стенки. Этот простой приём позволяет определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных грыжевых выпячиваний в стороне от основного.
Хирургическое лечение. При подготовке к операции больных с послеоперационными грыжами больших размеров необходимо учитывать возможность развития ряда тяжёлых осложнений. В частности, следует ожидать, что во время операции обратное введение в брюшную полость содержимого грыжевого мешка может изменить внутрибрюшное давление с последующими нарушениями сердечной деятельности и дыхания. Для их профилактики в положении больного лёжа со слегка при поднятым ножным концом кровати после вправления содержимого грыжевого мешка на область грыжевого выпячивания накладывают пилот, надутую резиновую камеру или мешочек с песком. Такие мероприятия (в течение нескольких часов ежедневно) позволяет больному адаптироваться и лучше перенести операцию и послеоперационный период.
Особенно важную роль в достижении хороших клинических результатов оперативного лечения послеоперационных грыж играет выбор способа пластики передней брюшной стенки. Именно при решении этой задачи проявляется тактическая зрелость хирурга, его умение творчески оценить конкретную ситуацию и выбрать наиболее надёжный и рациональный способ. Среди аутопластических методов наибольшее распространение получили способы Сапежко и Мейо. Однако их использование сопровождается высоким показателем рецидивов (от 12 до 54 %). Вместе с тем, сравнительные результаты исследований показывают, что пластика передней брюшной стенки при послеоперационных грыжах с применением синтетических материалов без натяжения способствует значительному снижению частоты рецидивов по сравнению с таковой при пластике без использования синтетического материала. В связи с чем, пластика брюшной стенки с применением синтетической сетки в настоящее время считается «золотым стандартом» при лечении послеоперационных грыж.
В то же время некоторые хирурги предпочитают пластику без использования синтетического материала при небольших размерах грыжевого дефекта. В недавно проведенном исследовании U. Shukla и соавт. показывают, что при грыжевых воротах диаметром более 10 см необходимо использовать при пластике синтетический материал. Несмотря на убедительные данные в пользу использования синтетической сетки, все еще продолжаются дебаты, касающиеся частоты возникновения рецидивов и послеоперационных осложнений в зависимости от метода пластики брюшной стенки. R. Luijendijk и соавт. использовали технику экстраперитонеальной фиксации сетки под прямыми мышцами живота, так называемую технику Stoppa, когда сетка подшивается на расстоянии 4 см от грыжевых ворот.
С помощью ушивания брюшины или перемещения большого сальника устраняется контакт между сеткой и внутрибрюшными органами («underlay technique»). Два других варианта пластики: фиксация сетки к краям прямых мышц («inlay technique») и укладыванием и фиксация сетки над прямыми мышцами живота («onlay technique»). При «underlay technique» синтетическая сетка может быть помещена в брюшную полость интра- или экстраперитонеально, что впервые было описана R. Stoppa в 1989 г.
Первый большой материал, посвященный внутрибрюшинной пластике при послеоперационных грыжах, был опубликован в 1997 г. J. Gillion и соавт., которые рассматривали результаты в сроки до 3 лет у 60 больных; по их данным, частота рецидивов составляла 6,6 %. С 1989 г., когда R. Stoppa впервые описал технику лапароскопического грыжесечения, было опубликовано несколько исследований, демонстрирующих ее эффективность с небольшим числом рецидивов и послеоперационных осложнений. В большом 25-летнем ретроспективном исследовании, выполненном C. Langer и соавт., показано, что фиксация сетки позади апоневроза обеспечивает статистически достоверно более низкую частоту рецидивов по сравнению с методикой, при которой сетка фиксируется в межапоневротическом пространстве или над апоневрозом. Эти данные были подтверждены T. de Vries Reilingh и соавт. Техника фиксации сетки над апоневрозом («onlay») может быть выполнена с предварительным закрытием апоневротического дефекта или без него. Этот метод был популярен среди американских хирургов; по данным, приведенным в обзоре K. Millikan, приблизительно 50 % опрошенных хирургов использовали технику надапоневротической фиксации сетки с закрытием фасциального дефекта или без него. Однако до сих пор нет данных литературы, основанных на изучении отдаленных результатов лечения больных и подтверждающих, что надапоневротическая фиксация сетки является оптимальным методом пластики брюшной стенки при послеоперационных грыжах. Наиболее вероятное объяснение популярности этой техники заключается в том, что она является технически простой и быстро выполнимой. По данным ряда авторов, частота развития рецидивных грыж после этой пластики составляет в среднем 14 %.
Сравнительные результаты использования различных вариантов фиксации синтетического материала при послеоперационных грыжах противоречивы, основаны на небольшом клиническом материале. Отсутствие достаточного количества данных литературы, посвященных ближайшим и отдаленным результатам в зависимости от способа фиксации синтетического материала, затрудняет интерпретацию преимуществ того или иного хирургического вмешательства при послеоперационной грыже. В большинстве работ не отражены послеоперационные осложнения. Кроме того, в анализируемых исследованиях не использована стандартизированная система регистрации осложнений, в частности по классификации D. Dindo и соавт. для хирургических осложнений. В обзоре K. Cassar и соавт. приведены осложнения после грыжесечения с применением синтетической сетки: серома — 6,3 % больных, инфицирование раны — 10 %, кишечная непроходимость — 2 %, болевой синдром — 16 % больных.
В итоге можно отметить, что появление способа пластики брюшной стенки при послеоперационных грыжах с применением синтетического материала значительно улучшило результаты лечения больных по сравнению с закрытием грыжевого дефекта без синтетического материала. Низкий процент рецидивов отмечается после внутрибрюшинной позадифасциальной фиксации сетки.
При использовании как этого метода пластики грыжесечения, так и лапароскопического грыжесечения частота рецидивных грыж одинакова. Таким образом, важно получить ответ на вопрос, может ли лапароскопическое грыжесечение улучшить послеоперационные результаты.
В 1993 г., K. LeBlanc и соавт. впервые опубликовали данные о возможности лапароскопического грыжесечения при послеоперационных грыжах. С этого времени лапароскопический способ лечения послеоперационных грыж стал более популярным, что связано с непродолжительным пребыванием пациента на койке, снижением показателя послеоперационных осложнений и низким процентом рецидивов. Главный недостаток открытой операции грыжесечения — необходимость обширного иссечения тканей вокруг грыжевого мешка для создания возможности укладывания синтетической сетки на грыжевые ворота. Такое разрушение целостности окружающих тканей приводит к деваскуляризации, а в некоторых наблюдениях сопровождается развитием гематом, инфицированием послеоперационной раны и сетки. Лапароскопический метод позволяет внутрибрюшинно укладывать сетку непосредственно на брюшную стенку, минимизируя таким образом участок пересечения мягких тканей

, необходимый для адекватного наложения сетки на грыжевые ворота. Кроме того, интраперитонеально введенная сетка за счет внутрибрюшного давления, обусловленного пневмоперитонеумом, прижимается к передней стенке живота, удерживая ее в необходимом месте.
Другим преимуществом лапароскопического метода является идентификация небольших дефектов, известных как «швейцарский сыр», которые не определяются во время открытой операции. Эти небольшие фасциальные дефекты в дальнейшем служат источниками рецидивов послеоперационных грыж. Однако данные, посвященные лапароскопическому методу грыжесечения, ограничены, отдаленные результаты мало изучены. Нет критериев для выбора показаний и противопоказаний к лапароскопическому грыжесечению. Технические аспекты и приемы выполнения операции окончательно не разработаны. Главная проблема, которая остается нерешенной, — это отсутствие стандартизированного метода фиксации синтетического материала к передней брюшной стенке.
Главным преимуществом использования трансфасциальных швов для фиксации сетки наряду со скобками является увеличение прочности передней брюшной стенки. Исследование M. Van’t Riet и соавт. продемонстрировало, что «предел прочности» трансапоневротических швов фиксации был в 2,5 раза больше, чем после использования скобок. Авторы делают заключение, что, если сетка не мигрирует от первичного места фиксации и адекватно уложена, вероятность возникновения рецидива минимальна. Недостатком трансмускулярных швов являются иногда возникающие боли в области их наложения (1—3 % больных).
На большом проспективном материале B. Heniford и соавт. изучили отдаленные результаты лапароскопического грыжесечения в средние сроки 22 мес. Для фиксации сетки были применены трансапоневротичсеские швы и спиральные скобки глубиной до 5 мм. На фоне 13,2 % общих послеоперационных осложнений отмечено 4,7 % рецидивных грыж при повторных операциях и 2,3 % при первичных пластиках грыжевого дефекта. Изучая отдаленные результаты, M. Franklin и соавт. сообщили 10,1 % послеоперационных осложнений и 2,9 % рецидивных грыж после операции. Для фиксации сетки авторы использовали трансапоневротические швы. В ретроспективном исследовании K. LeBlanc и соавт. сообщили результаты в ранние и отдаленные сроки после лапароскопического грыжесечения. Авторы отметили необходимость использования трансапоневротических швов для эффективной фиксации трансплантата к передней брюшной стенке.
Недавнее исследование, выполненное J. Perrone и соавт., показало, что осложнения развились в среднем у 27 % и рецидивные грыжи — у 9,3 % больных. При сравнении результатов грыжесечения с использованием трансфасциальных швов и скобок был отмечен приблизительно одинаковый процент развития рецидивов. L. Rudmik и соавт. проанализировали результаты

лечения 2234 больных, оперированных разными хирургами. Они отметили возникновение рецидивных грыж после операции в среднем у 4,5 % больных.
Лапароскопический способ фиксации сетки только скобами использовали M. Carbajo и соавт. у 270 больных, средняя продолжительность наблюдения 44 мес. У 108 больных диаметр грыжевого дефекта превышал 10 см. Послеоперационные осложнения были отмечены у 14 % больных, рецидивы составляли 4,4 %. Самый низкий показатель рецидивов (1,4 %) представлен C. Frantzides и соавт., которые для фиксации сетки применяли скобки с межскобочным расстоянием не менее 1 см. Самое большое количество рецидивов грыжи (15,7 %), подтвержденное методом КТ, наблюдали S. Bageacu и соавт. Они также демонстрировали около 44 % ранних послеоперационных осложнений, в частности развитие серомы у 16 % больных, гематомы — у 8 % и длительный парез кишечника — у 4 % больных. Авторы связывают причину возникновения большого количества рецидивов с периодом овладения техникой данной операции. Причину рецидива у 4 больных B. Kirshtein и соавт. объясняют перемещением синтетической сетки в подкожную клетчатку через грыжевой дефект в первый месяц после операции вследствие ее неадекватной фиксации. Они полагают, что использование двойного ряда скобок может предотвратить перемещение сетки.