Желчные пути представляют собой систему протоков, которые отводят желчь из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Выделяют внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки. Секретируемая в клетках печени желчь собирается из долек печени в капиллярные желчные канальцы, которые впадают в дуктулы, называемые холангиолами или каналами Геринга. Дуктулы располагаются в основном в портальных зонах и впадают в междольковые желчные протоки, которые первыми из желчных путей сопровождаются веточками печеночной артерии и воротной вены и входят в состав портальных триад. Междольковые протоки, сливаясь, формируют септальные, соединяющиеся во все более и более крупные протоки, выводящие желчь в сегментарные, и в конечном итоге образуя два главных печеночных протока, выходящих из правой и левой долей в области ворот печени.
Билиарная анатомия сегментарных долевых и общего печеночного протоков неразрывно связана с сегментарным строением печени. Долевые протоки формируются справа из передней и задней, а слева из медиальной и латеральной ветвей. Продемонстрированное C. Couinaud и подтвержденное многими хирургами чрезвычайное анатомическое разнообразие вариантов образования общего печеночно го протока так или иначе обусловлено вариантами формирования правого печеночного протока, в частности местом впадения переднего и заднего правых секторальных протоков в другие желчные магистрали. Слияние правых переднего и заднего секторальный протоков c формированием правого печеночного протока и дальнейшим слиянием с левым печеночным протоком, с образованием воротного конфлюенса является наиболее частым анатомическим вариантом формирования общего печеночного протока (53—72 %). В этих случаях, правый долевой проток короче, чем левый, и образуется при низком слиянии передней (парамедиальной) ветви (V+VIII сегменты — правый передний сектор) и задней (латеральной) ветви (VI+VII сегменты — правый задний сектор). Очень часто только несколько миллиметров отделяют проксимальный конец правого печеночного протока от начала отхождения протоков правого переднего сектора и протока правого заднего сектора печени. В оставшихся случаях, единого правого долевого желчного протока не наблюдают.
Фактически, помимо наиболее распространенного типа, с формированием общего правого печеночного протока, существует три анатомических варианта, при которых правые передний и задний секторальные протоки не образуют правый печеночный проток: вариант 1 — правый задний секторальный проток присоединяется к левому печеночному протоку (9—27 %), вариант 2 — правый передний секторальный проток присоединяется к воротному конфлюенсу и формирует вариант трифуркации воротного конфлюенса (7—14 %), вариант 3 — правый передний секторальный проток присоединяется к левому печеночному протоку (6—9 %).
Возможные варианты часто включают аномалии дренирования правого переднего или правого заднего протока в общий, левый или даже пузырный проток. Все остальные наблюдения приходятся на дополнительные типы формирования общего печёночного протока.
Единой классификации на сегодняшний день нет, однако наиболее распространенной является классификация, предложенная С. Couinaud в 1979 г. Согласно этой классификации выделяется 6 типов слияния долевых и сегментарных протоков с образованием общего печёночного протока.

По мере накопления опыта резекции печени разные авторы представляли собственные данные исследований вариантов строения билиарного дерева. Модифицированный вариант классификации С. Couinaud предложен в 1994 г. С. Smadja и L. Blumgart. В 1997г. T. Huang, Y. Cheng и др. предложили собственную классификацию видов формирования общего печёночного протока, основанную на изучении вариантов впадения задней ветви правого печеночного протока. T. Nakamura и соавт., как и в вышеописанной классификации T. Huang, Y. Cheng (1997 г.), классифицируют анатомические варианты строения билиарного дерева в соответствии с особенностями желчеоттока от правого заднего сектора печени.
M. Ohkudo и соавт. предложили вариант классификации сегментарных протоков правой доли, основанный на оценке топографоанатомических соотношений правого заднего секторального протока и правой воротной вены, выделяя супрапортальный, инфрапортальный и комбинированный варианты. В каждом из указанных вариантов выделяют несколько типов слияния желчных протоков.
Анализ взаимоотношений между печеночными протоками и ветвями портальной вены выявил в большинстве наблюдений (83—89 %) наличие «желчных ветвей с верхней ориентировкой», при которой правый задний секторальный проток проходит поверхностно, дорсально и далее книзу по отношению к правой ветви портальной вены, и «желчных ветвей с нижней ориентировкой» (11—17 %), при которой правый задний секторальный проток располагается вентрально и книзу от правой ветви портальной вены. При этом предлагавшиеся после C. Couinaud классификации являлись по сути альтернативными аналогами, повторяя описанные ранее варианты анатомической классификации с некоторой детализацией отдельных анатомических вариантов без описания предложенных ранее.
Левый печеночный проток имеет большую топографоанатомическую «стабильность», чем правый, а количество анатомических вариантов строения левого печеночного протока относительно невелико.
По разным данным, в 70 % наблюдений и более он формируется левее серповидной связки путем слияния желчных протоков от II и III сегментов, а затем на уровне вдавления круглой связки печени к нему присоединяются ветви от I и IV сегментов. Практически у каждого пятого (20 %) родственного донора фрагмента печени проток IV сегмента дренируется самостоятельно в общий печёночный проток. Только в 3 % исследований протоки II и III сегментов раздельно впадали в общий печёночный проток.
Несмотря на наличие блестящих работ по вопросам анатомического строения внутрипеченочных желчных протоков, детальному изучению вариантов впадения желчного протока IV сегмента — В4 (левого медиального сектора) посвящено незначительное количество исследований. Y. Nimura и соавт. отмечали, что их схема внутрипеченочного строения желчных протоков является стандартной, при этом сообщали о

выделении только одного варианта впадения протока IV сегмента. В это же время A. Cho и соавт. утверждали, что нижняя ветвь протока медиального сегмента (В4а) расположена далеко от конфлюенса. В исследованиях H. Onishi и соавт. продемонстрировано, что модель, схожая с описываемой Y. Nimura и соавт. (впадение протока IV сегмента ближе к конфлюенсу правого и левого долевых протоков), встречается только у 35,5% объектов, а модель впадения протока IV сегмента (В4), предложенная Cho и соавт., выявлена (по данным Y. Kawarada и соавт. только у 54,6 % пациентов. Такая разница в описаниях анатомических вариантов может быть объяснена недостаточно внимательной оценкой строения протока IV сегмента в ранних исследованиях. Ветви IV сегмента присоединяются к левому печеночному протоку между конфлюенсом желчных протоков II и III сегментов (В2-В3) и конфлюенсом левого и правого долевых печеночных протоков в воротах печени, деля левый печеночный проток на две половины. Проанализировав собственные данные (171 наблюдение), H. Onishi и соавт. отметили 3 типа впадения протока IV сегмента: I, II и комбинированный. При I типе В4 впадает в левый печеночный проток близко от конфлюенса долевых протоков в воротах печени (35,5 %), при II типе — далеко от конфлюенса долевых протоков, ближе к умбиликальной части (54,6 %). При комбинированном типе ветви IV сегмента (В4) впадают в левый печеночный проток как близко к воротному конфлюенсу так и в отдалении от него (9,9 %).
Дренирование желчи от хвостатой доли печени (В1) в правый и левый печеночные протоки происходит около их конфлюенса. Анализ взаимоотношений между протоком IV сегмента (В4) и протоком хвостатой доли (В1) выявил среднее расстояние между ними, составляющее 8 мм при I типе и 17 мм при II типе впадения протока IV сегмента). Таким образом, множественные протоки из долей печени соединяются и образуют два печеночных протока - правый и левый (ducti hepatici dexter (1) et sinister (2)). Последние, выходя из печени и соединяясь между собой, образуют общий печеночный проток (ductus hepaticus communis (3)). Длина его от 2 до 10 см (чаще 2,5-3,5 см), а диаметр - 0,3-1,2 см (чаще 0,5 см). Общий печеночный проток находится в печеночно-дуоденальной связке кпереди от воротной вены и перекрещивает ее слева направо.
Желчный пузырь (vesica fellea) расположен в углублении правой доли печени. Он имеет грушевидную или конусообразную форму. Длина его составляет 7-9 см, а диаметр - 2,5-3 см. Вместимость желчного пузыря в среднем 40-70 см3. В нем выделяют дно (fundus vesicae felleae (10)), тело (corpus vesicae felleae (9)) и наиболее узкую часть - шейку (collum vesicae felleae (8)). Последняя переходит в пузырный проток (ductus cysticus (4)), длина которого составляет от 3 до 7 см, а диаметр около 3 мм. Имеются варианты его впадения в общий печеночный проток. В 75% случаев это происходит под острым углом, в 17 % - он идет параллельно печеночному протоку и плотно срастается с ним, а в 8% - спирально огибает печеночный проток и впадает на его передней, задней или боковой поверхности. Тут же, ниже впадения пузырного протока в печеночный, начинается общий желчный проток (ductus choledochus (5)). Протяженность его составляет от 2 до 12 см (в среднем 7-8 см), а диаметр - 0,5-1 см (в среднем 0,65 см). В нем выделяют четыре части. Первая часть называется супрадуоденальной (pars supraduodenalis), так как она расположена над двенадцатиперстной кишкой. Длина ее колеблется от 0,3 до 3,2 см. Она проходит по свободному краю печеночно-дуоденальной связки справа от воротной вены. Вторая часть общего желчного протока носит название ретродуоденальной (pars retroduodenalis). Протяженность ее около 1,5-2 см. Она проходит позади верхней части двенадцатиперстной кишки и справа от воротной вены. Третья часть холедоха проходит позади поджелудочной железы вдоль заднеправой поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Она называется ретропанкреатической частью (pars retropancreatica). Длина ее около 2,5-3 см. Четвертая, интрамуральная часть холедоха (pars intramuralis), идет через ткань поджелудочной железы. Длина ее составляет 1,3-1,8 см. Она прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки (7) и открывается в кишке на большом дуоденальном соске (papilla duodeni major; papilla Fateri). В этом месте образуется печеночно-поджелудочная ампула (ampulla hepatopancreatica), которая представляет собой общее устье для желчного и панкреатического (ductus pancreaticus) (6) протоков. Описаны атипичные случаи впадения Фатерова соска, в частности, в пилорическом канале желудка.
Иногда в пределах этой ампулы желчный и панкреатический протоки разделены. Порой эти протоки открываются двумя отдельными отверстиями в области Фатерова соска. Итальянский физиолог Р. Одди (1887) впервые доказал существование кольцевидного мышечного сфинктера в области впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Многие считают, что циркулярные мышечные волокна в этой области создают систему сфинктеров. При этом отмечается, что существует отдельный сфинктер для холедоха, самостоятельный - для протока поджелудочной железы, а дистальнее - общий сфинктер для обоих протоков. Иннервация желчных путей осуществляется ветвями печеночного нервного сплетения. В гепатодуоденальной связке, кроме общего желчного протока, медиальнее и кзади от него расположена воротная вена. Кнутри и кпереди от холедоха проходит печеночная артерия.
Желчный пузырь покрыт брюшиной полностью, за исключением отграниченного участка, прилежащего к печени. Редко бывает полное внутрибрюшинное расположение желчного пузыря, когда он соединяется с печенью лишь брыжейкой.
Нечасто встречается "внутрипеченочное" его расположение, когда он внедряется глубоко в ткань печени. Также описаны случаи врождённого отсутствия желчного пузыря.
Hoff выделил в желчном пузыре пять слоев: слизистый, мышечный, наружный фиброзный, подсерозный и серозный. В слизистой оболочке имеются ходы Люшка, которые проникают через все слои до серозы. На слизистой оболочке шейки пузыря расположена винтообразная складка (valvulae Heisteri), переходящая на пузырный проток. Гладкомышечный слой наиболее развит в области шейки, где встречается образование наподобие сфинктера (сфинктер Люткенса).
Желчный пузырь кровоснабжается из пузырной артерии (a. cystica), отходящей от правой ветви печеночной артерии. Условно выделяют треугольник Калло, которыйслужит ориентиром для выделения пузырной артерии при холецистэктомии. Он ограничен общим печеночным протоком, пузырным протоком и основанем печени. В пределах этого треугольника и проходит пузырная артерия.
Вены желчного пузыря впадают в воротную вену, а также в мелкие печеночные вены. Отток лимфы осуществляется в регионарные лимфатические узлы ворот печени и области Фатерова соска.
В гепатодуоденальной связке, кроме холедоха, воротной вены и печеночной артерии, находятся также лимфатические сосуды и узлы, нервные образования. Под свободным краем связки находится Винслово отверстие.
Одной из важных функций печени является секреция желчи. Однако это не простая фильтрация, а активный процесс, сопровождающийся потреблением энергии. Желчь выделяется непрерывно, и за сутки ее образуется 700-1200 мл. Тем не менее в двенадцатиперстную кишку она поступает периодически, и этот процесс регулируется нервной системой, а также обменом веществ. В одном литре желчи содержится 975 г воды и 25 г сухого остатка. В желчном пузыре происходит частичное всасывание воды, поэтому концентрация желчи в нем повышается в 5-10 раз.

Хирургическая тактика, предусматривающая проведение различных вмешательств на внепеченочных желчных протоках при остром холецис­тите, описана выше. Еще раз подчеркнем преимущества использования эн­доскопической папиллосфинктеротомии и назобилиарного дренирования. Подобная операция предпочтительна. При отсутствии возможностей ее применения больным с осложненными формами острого холецистита по­казана срочная хирургическая операция. В этом случае требуется расшире­ние объема оперативного вмешательства, включая вскрытие общего желч­ного протока.
Показания к холедохотомии: 1)механическая желтуха при поступле­нии и в момент операции; 2)гнойный холангит; 3)расширение внепеченоч­ных желчных протоков; 4)камни желчных протоков, определяемые пальпаторно и на интраоперационных холангиограммах; 5)стриктура большого дуоденального сосочка.
Косвенные признаки поражения внепеченочных желчных протоков по­зволяет выявить проводимое до операции УЗИ, но для объективной оцен­ки их состояния и характера патологии необходимо выполнить интраоперационную холангиографию. По результатам интраоперационной холангиографии можно определить объем оперативного вмешательства.
Вскрытие общего желчного протока производят продольно в супрадуоденальном его отделе, ближе к двенадцатиперстной кишке. При обнаруже­нии камней в желчных протоках их удаляют, промывают протоки раство­ром новокаина, после чего необходимо произвести ревизию терминально­го отдела холедоха и БДС, где чаще всего камни «просматриваются». Для обнаружения ущемленных и флотирующих камней в ампуле БДС следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать cocoчек на зонде. Для исключения стеноза БДС проверяют его проходимость зондами диаметром 3-4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно прохо­дит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку.
Завершающим этапом холедохотомии может быть: 1) ушивание раны холедоха наглухо; 2) наружное дренирование желчных протоков; 3) создание желчно-кишечного соустья; 4) выполнение трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Выбор способа завершения холедохотомии зависит, глав­ным образом, от характера патологии внепеченочных желчных протоков.
Ушивание раны общего желчного протока наглухо при остром холе­цистите мы считаем недопустимым, так как в условиях воспалительной инфильтрации и сопутствующей желчной гипертензии возможно проре­зывание швов и просачивание желчи через швы протока. Кроме того, при глухом шве холедоха исключается возможность проведения в послеопера­ционном периоде контрольной фистулохолангиографии, которая позволя­ет выявить оставленные камни в протоках и стеноз БДС.
Наружное дренирование желчных протоков при остром холецистите должно проводиться после каждой холедохотомии, предпринятой с диагнос­тической или лечебной целью при условии их свободной проходимости. На­ружное дренирование желчных протоков производят следующими способа­ми: по Холстеду - полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пу­зырного протока; по Керу — Т-образным дренажом и по А.В.Вишневскому -дренажом-сифоном (рис. 10.12). К выбору дренажа холедоха подходят с уче­том патологии в протоках и характера

хирургического вмешательства.
Дренирование желчных протоков по Холстеду показано в следующих случаях: после диагностической холедохотомии и инструментальной реви­зии желчных протоков; после извлечения камней из протоков и трансдуо­денального рассечения сосочка; при сопутствующем остром панкреатите, нарушающем отток желчи в кишечник.
Отведение желчи наружу по дренажу Холстеда позволяет устранить желчную гипертензию и просачивание желчи через швы холедоха, а также возможность забрасывания желчи в панкреатический проток с развитием послеоперационного панкреатита.
Для дренирования общего желчного протока через культю пузырного протока применяют полиэтиленовые катетеры с внутренним диаметром 3-4 мм и боковыми отверстиями на его концевой части. Катетер фиксируют путем перевязки культи пузырного протока рассасывающей нитью. Рану общего желчного протока при дренаже культи пузырного протока ушива­ют наглухо непрерывным швом рассасывающей нитью (№ 4-5) на атравматической игле. Дренаж удаляют на 5-7 день, когда нормализуются дав­ление в желчных протоках и желчеотток в кишечник.
При гнойном воспалении желчных протоков и образовании в них желчной «замазки» заканчивают холедохотомию наружным дренирова­нием протоков по способу Кера или А.В. Вишневского. Эти дренажи при гнойном холантите используют для отведения инфицированной желчи наружу и санации желчных протоков путем промывания их растворами антисептиков.
Дренирование по способу А.В. Вишневского нередко осложняется под­теканием желчи мимо дренажа и спонтанным его выпадением из протока, что приводит к развитию желчного перитонита или подпеченочного абс­цесса. Надежным и эффективным является эластичный дренаж Кера, ко­торый достаточно просто установить в желчном протоке и легко фиксиро­вать в нем путем ушивания холедохотомического отверстия до вертикаль­ной бранши. Дренаж выводят наружу через рану брюшной стенки или че­рез контрапертуру, дополнительно фиксируя его кожным швом. При вы­боре способа наружного дренирования желчных протоков предпочтение следует отдавать дренажу Кера, который долго может находиться в желч­ном протоке и редко дает абдоминальные осложнения.
Воспалительные явления в желчных протоках при гнойном холангите стихают к 10-12 суткам после операции. Свидетельством этого является выделение по дренажу чистой и прозрачной желчи, отсутствие роста микрофлоры при посеве желчи, а также нормальная проходимость терминаль­ного отдела общего желчного протока, подтвержденная послеоперацион­ной фистулохолангиографией.
Билиодегистивные анастомозы. Операции внутреннего дренирования желчных протоков в виде трансдуоденальной папиллосфинктеротомии (ТД ПСТ) или супрадуоденальной холедоходуоденостомии (СД ХДС) при остром холецистите должны применяться по строгим показаниям: при стриктуре и ущемлении камня БДС, а также при множественном литиазе и протяженной стриктуре

дистального отдела холедоха. При выборе способа внутреннего дренирования желчных протоков необходимо учитывать сте­пень

выраженности воспалительного процесса в брюшной полости и вос­палительной инфильтрации гепатодуоденальной связки, состояние стенки гепатикохоледоха и двенадцатиперстной кишки.
Оптимальным вариантом восстановления нормального оттока желчи в кишечник при стенозе и ущемленном камне БДС является трансдуоде­нальная папиллосфинктеротомия. С помощью прямого вмешательства на сосочке представляется возможным устранить причину желчного стаза и сохранить при этом физиологический путь желчеоттока. Выполнение этой операции при остром холецистите технически не затруднено при отсут­ствии выраженной воспалительной инфильтрации гепатодуоденальной связки и в области двенадцатиперстной кишки.
Трансдуоденальнаяпапиллосфинктеротомия требует тщательного выполнения всех этапов операции: 1)хорошей мобилизации двенадцати­перстной кишки по Кохеру; 2)поперечной дуоденотомии длиной 1,5-2,0 см над проекцией сосочка; 3)нетравматичного проведения оливообраз-ного зонда в дуоденальный сосочек; 4)выполнения разреза сосочка в на­правлении «11 часов по циферблату» длиной, адекватной протяженности стриктуры и достаточной для извлечения ущемленного камня; 5)сшивания краев рассеченного общего желчного протока со слизистой кишки; 6)завершения вмешательства наружным дренированием протоков по Холстеду, а при наличии гнойного холангита - по Керу.
Операция трансдуоденальной папиллосфинктеротомии может ослож­ниться в послеоперационном периоде развитием острого панкреатита и расхождением швов двенадцатиперстной кишки. Профилактическими ме­роприятиями этих осложнений являются: блокада поджелудочной железы путем введения в корень брыжейки поперечноободочной кишки 0,25 % ра­створа новокаина в количестве 100-120 мл; декомпрессия желудка и две­надцатиперстной кишки назогастральным зондом в течение 2-3 суток пос­ле операции; подкожное введение октреотида ацетата или сандостатина трехкратно в сутки по 100 мг не менее 3 суток; восстановление моторики желудочно-кишечного тракта назначением церукала и убретида, а так­же токов Бернара на область живота.
Наложение холедоходуоденоанастомоза целесообразно при протя­женной структуре дистального отдела холедоха (более 2 см) и множе­ственном литиазе вне- и внутрипеченочных желчных протоков, когда су­ществует опасность оставления камней в протоках. При этой операции формируется широкое желчно-кишечное соустье, обеспечивающее сво­бодный отток желчи и отхождение в кишечник «забытых» камней. Следует помнить, что после создания холедоходуоденоанастомоза неизбежно воз­никает рефлюкс дуоденального содержимого в желчные протоки, что мо­жет привести к рецидивирующему восходящему холангиту и билиарному циррозу печени. Эта опасность особенно велика при стенозировании анас­томоза в отдаленном послеоперационном периоде. Для формирования холедоходуоденоанастомоза наибольшее распрост­ранение получили способы Юраша, Флеркена и Финстерера. Принципи­альное отличие их состоит в выборе направления разреза общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Мы отдаем предпочтение методу Юраша, при котором общий желчный проток вскрывают продольно, а две­надцатиперстную кишку поперечно. Ширина анастомоза должна быть не менее 2 см, так как в послеоперационном периоде происходит рубцовое его сужение на 1/2 его первоначальной величины. Формирование анастомоза рационально производить двухрядным узловым швом, используя для это­го рассасывающие нити (викрил) на атравматической игле.
Операции на желчном пузыре и желчных протоках, производимые при остром холецистите и его осложнениях, должны заканчиваться дре­нированием брюшной полости. Это связано с тем, что после удаления желчного пузыря и вмешательства на желчных протоках может возник­нуть кровотечение из ложа пузыря и культи пузырной артерии, просачива­ние желчи из дополнительных протоков желчного пузыря и через швы холедохотомической раны. В ряде случаев возможно истечение желчи из культи пузырного протока вследствие преждевременного отторжения ли­гатуры. Для ранней диагностики этих осложнений в послеоперационном периоде и предупреждения развития перитонита или подпеченочного абсцесса любую операцию необходимо заканчивать дренированием брюшной полости по Спасокукоцкому.
Силиконовый дренаж диаметром 6-8 мм и боковыми отверстиями на конце устанавливают в подпечоночном пространстве у входа в сальнико­вую сумку и выводят его наружу через контрапертуру. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 3 день. В случаях вмешательства
на желчных протоках с завершением холедохотомии наружным или внутренним дренированием дренаж Спасокукоцкого удаляют на 7-8 день после операции.
Показания к тампонаде брюшной полости при остром холецистите возникают исключительно редко. Тампоны следует вводить при околопу­зырном абсцессе и невозможности остановить кровотечение из печени в области ложа пузыря. При абсцессе тампон подтягивают на 4-5 и удаляют на 9 день. В случае кровотечения тампон в ложе пузыря устанавливают с гемостатической целью, его удаляют на 4-5 день после операции.
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде необходимо продолжать интенсивную терапию, направленную на коррекцию нарушенных метаболических про­цессов и профилактику послеоперационных осложнений.
Основу лечебных мероприятий послеоперационного периода со­ставляет инфузионная терапия, компонентами которой являются кол­лоидные и кристаллоидные растворы, хлорид калия, а также аминокис­лоты и витамины. Инфузионная терапия в объеме 2,0-2,5 л жидкости в сутки должна проводиться в течение 3-4 дней. Начатая на операцион­ном столе терапия антимикробными препаратами должна быть продол­жена после операции в течение 5-7 дней. Она проводится с целью про­филактики гнойно-септических осложнений в операционной ране и брюшной полости. После операции необходим контроль отделяемого по дренажу Спасокукоцкого и строгий учет объема отделяемой желчи по дренажу холедоха.

Важным является своевременное проведение ультразвукового иссле­дования при подозрении на формирующийся абсцесс или жидкостное об­разование в подпечёночном пространстве. При значительном скоплении жидкости проводится чрескожная пункция и эвакуация содержимого под УЗИ-контролем.

У лиц пожилого и старческого возраста принимают меры по профи­лактике венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений, ко­торые нередко являются причинами смертельных исходов. С этой це­лью важно с первых суток после операции активизировать больного, про­водить лечебную гимнастику, бинтовать нижние конечности эластичес­кими бинтами. По показаниям (см. главу III) назначают профилактичес­кие дозы антикоагулянтов. Предпочтение следует отдавать низкомолеку­лярным гепаринам (клексан, фраксипарин, фрагмин и др.). Проведение в

пред- и послеоперационном периодах рациональной и адекватной тера­пии, направленной на коррекцию метаболических расстройств и антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений играет важную роль в благоприятных исходах операций при остром холецистите и его осложнениях.