Прикрытая:прикрытие прободного отверстия прилегающими органами или инородным телом (частицами пищи, слизью и др.). Если это происходит вскоре после перфорации, наступает ограничение процесса и даже самостоятельное его излечение. Прикрытие прободного отверстия может быть кратковременным, продолжительным и даже постоянным. Клиническая картина прикрытых прободных язв характеризуется острым началом, типичным для перфорации язвы в свободную брюшную полость. В дальнейшем, как только наступает прикрытие прободного отверстия и ограничение процесса, боли и напряжение брюшной стенки значительно уменьшаются и заметно улучшается общее состояние больного. Диагностика прикрытых перфораций весьма затруднительна, если прикрытие наступает тотчас после перфорации. При этом начальная картина заболевания может пройти незаметно для врача. Однако наличие выраженного напряжения мышц в эпигастрии и указание в анамнезе на кратковременные острые боли в животе должны насторожить внимание хирурга на возможность прикрытой перфорации. Значительно облегчает диагностику обзорная рентгеноскопия брюшной полости, когда выявляется пневмоперитонеум, и фиброгастроскопия. Исход прикрытых перфораций может быть различным. При стойком прикрытии прободного отверстия перитонит не возникает. Если же прикрытие недостаточное, то может развиться диффузный или ограниченный гнойный перитонит.

Типичная:Главными признаками перфорации гастродуоденальной язвы является триада, описанная Генри Мондором: кинжальная боль в животе, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, прешествующие желудочные проявления.
Анамнестически при диагностике перфорации гастродуоденальной язвы следует выделить два момента: 1) желудочный анамнез; 2) наличие продромального периода. Хотя перфорация может произойти и при латентной язве, во многих случаях имеются данные, позволяющие предположить патологию желудка, которые только нужно уметь извлечь из памяти больного: "голодные" или "поздние" боли после еды, изжога, рвота, признаки желудочного кровотечения и др. Несмотря на то, что перфорация язвы, как правило, развивается остро, у 20 % больных удаётся выявить продромальный период: за 3-4 дня до этого отмечаются боли в эпигастрии, изжога, желудочная диспепсия. Более того, может оказаться, что в данное время больной уже лечится от язвы. Ведущим симптомом прободной язвы является внезапная жестокая, мучительная боль в верхней части живота, которую Дьелафуа сравнивает с ударом кинжалом. Она настолько сильная, что больной, как правило, падает, резко бледнеет, покрывается холодным потом. В дальнейшем боли непрерывно и упорно нарастают и заставляют больного принимать вынужденное полусогнутое положение с приведёнными к животу ногами. Лицо выражает глубокую тоску, и больной разбитым голосом умоляет, чтобы окончили мучительное исследование и сделали операцию, неизбежность которой он часто сам предугадывает. Некоторые впадают в сильное возбуждение, извиваются на полу и кричат. Большая часть из них после начального обморока впадает в состояние прострации и пробуждается только под влиянием ужасающего обострения боли.
Начальная боль локализуется в надпупочной области живота в различных точках, в зависимости от места перфорации. При язве желудка она почти всегда локализуется в подложечной области, при язве двенадцатиперстной кишки - в подложечной области, в правом подреберье и в правой подвздошной области. Боль, возникшая в подложечной области или в правом подреберье, затем распространяется вдоль правой половины живота, часто локализуется в правой подвздошной области и несколько позже (очень редко сразу) распространяется по всему животу. При перфорации кардиальной части желудка скопление вначале локализуется в левой поддиафрагмальной области, а затем, распространяясь вдоль нисходящей ободочной кишки, достигает таза. Характерна иррадиация болей в правое плечо (с-м Элекера). Сам автор симптома говорил: "Этот признак часто бывает полезен, но он присущ многим поражениям. Он свидетельствует о соприкосновении скопления с диафрагмой".
Первым признаком, обнаруживаемым при исследовании, является сокращение мышц передней брюшной стенки. Для его констатации почти всегда достаточно простого осмотра. У мускулистых людей прямые мышцы живота обрисовываются по обе стороны от срединного углубления в виде выступающего рельефа, пересечённого бороздами, соответствующими сухожильным перемычкам прямых мышц. (Видимая поперечная складка над пупком - с-м Чугаева, хорошо выраженные перемычки прямых мышц живота - с-м Дзюбановского-Чугаева). К этому состоянию присоединяется абсолютная неподвижность брюшной стенки и диафрагмы. Иногда имеет место сокращение поясничных мышц.
Поверхностная пальпация выявляет основные признаки заболевания: боль, сокращение, чувствительность стенки живота. Максимальная болезненность чаще всего бывает в том месте, где впервые возникла боль и на которую больной иногда осторожно указывает. Пальпацию следует проводить в несколько приёмов,осторожно обеими руками. Прикосновения к стенке живота должны быть лёгкими, ласкающими. Не нужно раздражать больного, который боиться самых лёгких прикосновений, и не следует поддаваться внушению или смущаться инстинктивной мышечной защиты. Таким путём мало-помалу удаётся установить, что самая болезненная точка локализуется над пупком, чаще всего справа.
Также пальпация всегда позволяет обнаружить ригидность и стойкое тоническое сокращение прямых мышц, которое под её влиянием усиливается. Малейшее надавливание мгновенно вызывает мышечную защиту, т.е. ещё более ригидное сокращение. Следует отметить, что у стариков и людей с дряблыми брюшными стенками, у которых все реактивные процессы снижены, этот феномен может быть значительно затушёван; он бывает также замаскирован и у людей с обильным слоем подкожного жира на брюшной стенке. В первые часы сокращение почти всегда

локализуется над пупком. Оно бывает локализованным или сегментарным и часто охватывает только сегмент, прилегающий к рёберному краю. Вначале сокращение, подобно боли, может локализоваться в верхнем квадранте живота справа, особенно если имеет место пилородуоденальная перфорация. Постепенно распространяясь, она достигает правой подвздошной области, как бы следуя за распространением излившейся жидкости. Если сокращение охватывает всю стенку живота, то всё же оно почти всегда бывает максимальным в надпупочной области, под рёберным краем, справа или слева от средней линии, что соответствует месту начальной боли.
Стенка живота отличается крайней чувствительностью. Прикосновение к ней вызывает самую распространённую кожную гиперстезию. Если врач берёт кожу в складку, то больной ощущает нестерпимую боль. С-м Щёткина-Блюмбергаположительный.
При прободении в полость брюшины полых органов, содержащих наряду с жидкостью также и газ, последний, естественно, в большей или меньшей степени, будет поступать в свободную брюшную полость и вызывать более или менее резко выраженные явления пневмоперитонеума, определяемого как при клиническом, так и рентгеновском исследовании. Можно выявить исчезновение или значительное уменьшение печёночной тупости (с-м Жобера), что определяется перкуссией области правого подреберья; здесь в этих случаях находят отчётливый тимпанит по средней подмышечной линии на 2 пальца кверху от края рёбер.
Вместе с поступлением в брюшную полость газа, естественно, в неё также изливается и жидкое желудочное содержимое. Перкуторно скопление свободной жидкости в брюшной полости проявляется притуплением в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (с-м Кервена).
Часто отмечается положительный френикус с-м. Не следует забывать и о важности ректального обследования, при котором можно выявить резкую болезненность области дугласова пространства (так называемый «крик дугласа») – с-м Куленкампфа.
Некоторые авторы указывают на наличие ряда акустических феноменов при перфоративной язве. Бруннер описал диафрагмальное трение, которое является ранним признаком перфорации желудка. Его появление он связывает с трением излившегося желудочного содержимого, смешанного с воздухом, находящегося между диафрагмой и вздутым желудком.
Гюстен сообщил о трёх аускультативных симптомах:
1. Распространение до уровня пупка шумов грудной клетки, в частности, сердечных тонов, через резонирующую растянутую газами брюшную полость.
2. Перитонеальное трение, связанное с наличием экссудата, покрывающего желудок, печень, париетальную брюшину, можно констатировать в области рёберного края или в подложечной области. Этот шум аналогичен шуму трения плевры.
3. Металлический звон, серебристый шум, появляющийся при каждом выдохе и связанный с газом, вышедшим через перфорационное отверстие и лопающимся в окружающей перфорированный желудок жидкости.
Можно отметить ещё несколько признаков, упоминающихся при описании различных случаев перфорации язвы, - это подкожная эмфизема, отмечаемое больным ощущение свободной жидкости в животе и вздутие в левой подвздошной области.
Не следует думать, что желудок при перфорации опорожняет своё содержимое в полость брюшины и что рвота представляет редкое явление. Если она появляется вскоре после начала приступа, то бывает слизистой, желчной или пищевой. Обычно рвота необильна и связана с количеством пищи, съеденной в последний раз. Почти всегда наблюдаются два или три приступа, которые редко носят непрерывный или неукротимый характер. Кровавая рвота представляет редкое явление.
Задержка стула и газов часто совпадает с началом заболевания и наступает до развития перитонита. Многие авторы указывают, что сильная жажда и сухой язык являются частыми признаками перфоративной язвы.
В первую стадию заболевания пульс нередко уряжён (с-м Грекова), температура нормальная или пониженная. Дыхание, почти всегда поверхностное и ускоряющееся с каждым часом, бывает исключительно грудным, что обусловлено иммобилизацией диафрагмы. Эта диафрагмальная одышка служит банальным симптомом всех диффузных перитонитов, но она приобретает большое значение поскольку появляется немедленно после перфорации, когда симптомы разлитого перитонита отсутствуют. Может отмечаться извращённый торако-абдоминальный тип дыхания (втягивание брюшной стенки при вдохе) (с-м Бейли).
Спустя 5-6 часов от начала заболевания клиническая картина как бы стирается, наступает мнимое благополучие. Оно характеризуется не только исчезновением шока, но иногда и уменьшением болевых явлений, что заставляет сомневаться в диагнозе перфорации и ведёт к промедлению с операцией. Пульс в эту стадию учащается, температура тела повышается.
Затем, через 6-12 часов, состояние больных прогрессивно ухудшается, нарастает интоксикация, артериальное давление снижается, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует – развивается клиническая картина перитонита.

Варианты клиники рака желудка.

Рак желудка наиболее часто возникает в антральном отделе и на малой кривизне тела желудка.
По макроскопической форме роста выделяют 3 основные группы: опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразный, блюдцеобразный рак, рак из язвы), опухоли с преимущественно эндофитым ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный рак) и смешанные опухоли.
По гистологической картине рак желудка разделяют на:
1) аденокарцинома:
- капиллярная;
- тубулярная;
- муцинозная;
- перстневидно-клеточная.
2) недифференцированный рак.
3) аденоканкроид.
4) плоскоклеточный рак.
5) неклассифицируемый рак.

По микроскопической картине все виды рака желудка разделяют на 2 основные группы: дифференцированные и недифференцированные, которые характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные.
Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Возможно гематогенное метастазирование, а также путем имплантации раковых клеток по брюшине.
Клинические проявления рака желудка разнообразны. Они зависят от патологического фона, на котором развивается опухоль, т. е. от предраковых заболеваний, локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры, стадии распространения и развития осложнений.
Рак пилорического отдела желудка вызывает стенозирование и появление симптомов нарушения эвакуации. Вначале возникают непостоянное чувство тяжести, полноты, распирания в эпигастральной области после еды, отрыжка пищей. По мере роста опухоли симптомы непроходимости усугубляются и становятся постоянными.
Стойкая задержка эвакуации пищи вызывает распирающую боль в эпигастральной области, а компенсаторное усиление перистальтики придает ей схваткообразный характер. Часто возникает рвота съеденной пищей, приносящая временное облегчение. Накапливающаяся в желудке пища подвергается брожению, появляется дурно пахнущая отрыжка. Рвота непереваренной пищей, съеденной задолго до рвоты и даже накануне, возникает несколько раз в день. Больные прогрессивно худеют, наступает обезвоживание. Рентгенологически выявляется сужение выходного отдела желудка.
Рак кардиального отдела желудка. Первым симптомом является боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. По мере роста опухоли нарастает дисфагия, вначале при глотании грубой пищи, а затем и при приеме жидкости. Чувство давления за грудиной, слюнотечение, срыгивание пищей - признак расширения пищевода над опухолью и застоя пищи в пищеводе. Больные быстро истощаются. Рентгенологически определяется дефект наполнения в кардиальном отделе желудка.
Рак тела желудка долгое время протекает бессимптомно. Среди первых проявлений рака этой локализации преобладают общие симптомы: нарастание слабости, быстрая утомляемость, похудание, анемия. Могут быть снижение и потеря аппетита, отрыжка, рвота. При распаде опухоли наблюдается повышение температуры тела.
На рентгенограммах выявляют большой дефект наполнения. При локализации рака в области дна желудка первыми проявлениями может быть боль типа стенокардии.
Вздутие живота, урчание, задержка стула бывают обусловлены прорастанием опухоли большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку с сужением ее просвета.
Тотальный рак желудка вызывает уменьшение его размеров и сужение просвета. У больных при приеме пищи быстро наступает чувство насыщения и тяжести в эпигастральной области.
Опухоли, растущие экзофитно, проявляются в основном общими симптомами (слабостью, утомляемостью, анемией, снижением аппетита, повышением температуры тела). Эндефитно растущие опухоли проявляются "желудочным дискомфортом", болями в эпигастральной области, рвотой и дисфагией и протекают более злокачественно.