ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ

Парапроктит - воспаление клетчатки, расположенной вокруг прямой кишки и заднего прохода. Это довольно распространенное заболевание. В общехирургических стационарах больные парапроктитом составляют от 0,5 до 4%. Встречается парапроктит в возрасте от 20 до 60 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез паропроктита

Парапроктит вызывается преимущественно смешанной микрофлорой. В 90% случаев встречаются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой. Специфическая инфекция является возбудителем парапроктита в 1-2% случаев.
Инфекция проникает в параректальную клетчатку через анальные железы. Патогенные микроорганизмы попадают из просвета кишки в протоки анальных желез, разрушают их, поражают параректальную клетчатку. Причиной парапроктита является также повреждение (микротравмы) прямой кишки и анального канала плотными частицами кала, инородными телами. Парапроктит может развиться гематогенным и лимфогенным путем при ангине, гриппе, гнойных заболеваниях.

Классификация паропроктита

1. По этиологическому признаку парапроктиты делят на банальный, специфический и посттравматический.
2. По активности воспалительного процесса — на острый, инфильтративный и хронический (свищи прямой кишки).
3. По локализации гнойников, инфильтратов, затёков — на подкожный и подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

4. По расположению внутреннего отверстия свища — на передний, задний, боковой.
5. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера — на интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный (I—IV степени сложности).
6. По расположению патологического процесса поверхностный и глубокий.

Клиника острого парапроктита

Симптомы острого парапроктита зависят от локализации процесса, вида патогенных микроорганизмов и реактивности организма.
Заболевание начинается остро после короткого продромального периода с недомогания, слабости, головной боли. Появляются лихорадка, головная боль, нарастающая боль в промежности, тазе. Если воспалительный процесс в параректальной клетчатки не ограничивается и протекает по типу флегмоны, возникают септические признаки. По мере формирования гнойника боль нарастает и приобретает пульсирующий характер. Этот период составляет от 2 до 10 дней. В дальнейшем гнойник прорывается в прямую кишку или на кожу промежности. В 70% случаев прорыв гнойника проявляется кратковременным улучшением состояния. В 30-70% случаев острый парапроктит переходит в хронический.
Если острый воспалительный процесс возникает на фоне свищей, то такую форму называют хроническим рецидивирующим парапроктитом. После вскрытия гнойника внутреннее отверстие остается открытым. На коже отверстие не закрывается, и из него периодически появляются сукровичные или гнойные выделения. Временное закрытие внутреннего отверстия приводит к ремиссии. Период временного благополучия может длиться несколько месяцев, а то и лет.
Подкожный парапроктит. Это самая частая форма, которая составляет 50% всех видов парапроктитов. Больные

жалуются на боль в области заднего прохода, промежности, боль носит быстронарастающий характер. Повышается температура до 38-39 °С, появляется лихорадка. Боль пульсирующего характера, усиливается при перемене положения тела, кашле, дефекации. Имеет место задержка стула. При размещении гнойника спереди прямой кишки могут быть дизурические явления.

При осмотре кожа промежности на стороне поражения гиперемирована. Радиальная складчатость у заднего прохода сглаживается. Появляется выпячивание кожи, которое приобретает шарообразную форму. При расположении гнойника в области ануса последний деформируется, становится щелевидным, порой зияет. В таких случаях наступают недержание газов, жидкий кал, подтекание слизи.
Пальпация резко болезненна. В 50% случаев определяется флюктуация. При пальцевом исследовании прямой кишки определяются болезненный инфильтрат, сглаженный анальный канал. Инструментальные исследования резко болезненны и даже невозможны.
Острый подслизистый парапроктит - легкая форма парапроктита. Встречается в 2-6% случаев. Больные жалуются на нерезкую боль в прямой кишке, усиливающуюся при акте дефекации. В течение недели гной, как правило, прорывается в просвет прямой кишки и наступает выздоровление. При осмотре подслизистый парапроктит проявляется тогда, когда процесс распространяется ниже гребенчатой линии (отек соответствующего полукруга ануса). При пальцевом исследовании обнаруживают болезненное, округлое, туго-эластичное образование под слизистой оболочкой над гребенчатой линией.
Седалищно-прямокишечный парапроктит. Встречается в 35-40% случаев. Вначале больные жалуются на ухудшение общего состояния, лихорадку, плохой сон. Впоследствии появляются нечеткая тяжесть и тупые боли в прямой кишке. К концу 1-й недели состояние больного ухудшается. Повышается температура до 39-40 °С. Боль становится острой, пульсирующей, усиливается при дефекации, резких движениях. При локализации гнойника в зоне простаты, мочеиспускательного канала возникают дизурические расстройства.

На 5-7 день болезни появляются отечность, припухлость, легкая гиперемия кожи промежности. Эти симптомы свидетельствуют о переходе процесса на подкожную клетчатку. Тогда глубокая тупая боль меняется на острую.
При пальпации в первые дни признаки неразличимы. Лишь с появлением отечности, гиперемии кожи промежности ткани становятся тестоватыми, пастозными, болезненными. Значительно усиливается боль глубоко в тазу при пальпации мягких тканей промежности толчкообразными движениями. При пальцевом исследовании в ранние сроки оказываются утолщение и уплотнение стенки выше анального канала, сглаженность складок на стороне поражения. Если процесс распространяется на простату и мочеиспускательный канал, их пальпация становится резко болезненной.
При ректоскопии (осторожной) в

начале определяются уплотнения стенки, гиперемия слизистой оболочки в области инфильтрата. Возникает ригидность стенки прямой кишки. Складки слизистой оболочки грубые, инфильтрированые. При прорыве гнойника в просвет прямой кишки можно обнаружить перфоративное отверстие.
Тазовой-прямокишечный парапроктит. Наиболее редкая и тяжелая форма. Составляет 1,9-7,5%. Заболевание начинается постепенно. Больные жалуются на ухудшение состояния, лихорадку, головную боль, боль в суставах. Затем появляются тяжесть и неопределенная боль в области таза или нижней половине живота. Боль иррадиирует в матку, мочевой пузырь, становится частым мочеиспускание. С развитием абсцесса боль усиливается, сопровождается интоксикацией, гектической температурой, задержкой стула, которая меняется тенезмами. Внешние проявления острого парапроктита проявляются лишь при распространении процесса на седалищно-прямокишечную и подкожную клетчатки. Это наступает не ранее 2-х недель от начала заболевания. Если стенка прямой кишки разрушается, образуется высокий свищ. За неделю до этого больные отмечают болезненные тенезмы, выделение слизи с прожилками крови в испражнениях.
При пальпации определяются болезненность одной из стенок прямой кишки (средне- или верхнеампулярных отделов), тестоватая консистенция, инфильтрация кишечной стенки или плотный инфильтрат за ее пределами. Позднее наблюдают выпячивание в просвет кишки эластичной опухоли.
При ректороманоскопии слизистая оболочка над инфильтратом гиперемирована, бархатистая, сосудистый рисунок сетчатой структуры. При прорыве инфильтрата в просвет кишки слизистая оболочка гладкая, без складок, легко и сильно кровоточит при притрагивании тубусом ректоскопа. В некоторых случаях при длительном процессе появляется сужение на уровне инфильтрата в форме щелевидной или циркулярной стриктуры просвета кишки. Когда гнойник расположен на границе с брюшной полостью, в процесс вовлекается брюшина. Больных беспокоит боль в нижних отделах живота, иногда с симптомами раздражения брюшины.
Позадипрямокишечный парапроктит можно рассматривать как разновидность тазовой-прямокишечного. Встречается в 1,7-2,8% случаев. Больные жалуются на выраженную боль, возникающую с самого начала заболевания. Она локализуется в прямой кишке и крестцовой кости, усиливающаяся при дефекации. Обзор информативный только в запущенных случаях, когда гной прорывается в кишку или через кожу промежности. В первом случае образуется дефект стенки над гребенчатой линией с коротким свищевым ходом. Во втором случае расплавляется m.levator ani и гной распространяется под кожу промежности и седалищно-прямокишечную клетчатку пространства. Пальпация копчика резко болезненна. При пальцевом исследовании определяется выпячивание в области задней стенки прямой кишки, что в начале заболевания имеет тестоватую, а в конце туго-эластичную консистенцию.