После введения контрастного вещества снимки делаются через различные промежутки времени. Для получения снимка в нефрофазу рекомендуется делать снимок сразу после введения контрастного вещества ("на конце иглы"). Но чаще у взрослых первый снимок делается через 5-7-10 минут, т.к. на первых снимках нефрофаза хорошо выражена.

2-ой снимок - через 10-15-20 минут. Считается, что в норме наибольшая интенсивность тени наступает через 12-15 минут. Обычно после второго снимка уже можно предположить, какие патологические изменения в почке и от этого зависит дальнейшая тактика, дальнейшие снимки.

3-ии снимок - через 30-40 минут (при необходимости). На снимке через 20-30 минут обычно хорошо виден мочевой пузырь. По окончании всей серии снимок - снимок в вертикальном положении (для исключения нефроптоза) и проведения ортостатической пробы.

На этом исследовании обычно заканчивается, но иногда возникает необходимость в отсроченных снимках. Они могут выполняться через 1,2,3 и более часов после внутривенного введения контрастного вещества. Дело в том, что при плохой функции почки контрастное вещество выделяется медленно и полная картина ЧЛС выявляется поздно.

Инфузионная урография - модификация внутривенной урографии. Если функция почек понижена (см.пробу Зимницкого и другие функциональные пробы), то иногда приходится делать инфузионную урографию. При этом больному медленно, посредством капельницы вводят большое количество контрастного вещества 1-й снимок делается после окончания введения (нефрофаза), а затем как при обычной урографии.

К проведению рентгенологического исследования больного нужно готовить. Цель подготовки - очищение кишечника от содержимого. В течение 2-3 дней до исследования больному назначается "рентгеновский стол"- исключается черный хлеб, молоко, сырые овощи, фрукты, квашеная капуста, зеленый горошек, т.е. то, это долго переваривается и дает много газов. Ставятся очистительные клизмы вечером накануне исследования и утром за 2 часа до исследования. Исследование проводится натощак. При неотложных состояниях исследование проводится без подготовки.

Ретроградное (восходящая) пиелография. Этот метод применяется в тех случаях, когда при внутривенной урографии не получается четкого детального изображения чашек и лоханки, и таким образом не получаем достаточной диагностической информации (особенно в начальных стадиях tbc и при хроническом пиелонефрите у больных со слабой концентрационной способностью почек).

Ретроградная пиелография - более сложный, инструментальный метод. Для его осуществления необходим специальный инструментарий и специалист- уролог. В мочевой пузырь вводится прибор - цистоскоп. С его помощью в мочеточник вводится специальный мочеточниковый катетер, а через него контрастное вещество до нужного уровня (вплоть до лоханки) в небольшом количестве - 7-8, 5-6 мл. Грубое и быстрое введение в лоханку контрастное вещество в больших количествах приводит к резкому повышению внутрилоханочного давления, перерастяжению ЧЛС и возникновению пиело-ренального рефлюкса, содержимое лоханки попадает в ток крови, в почке возникают экстравазаты и может возникнуть атака острого пиелонефрита. Иногда бывают рефлюксы и при внутривенной урографии.

При внутривенной урографии к.в. выделяются почками в 5% концентрации, а при ретроградной пиелографии контрастное вещество вводится прямо в мочевые пути в большой концентрации (60-30%), поэтому изображение ЧЛС получается более четким и можно выявить уже начальные, небольшие изменение форникального аппарата чашечек. Поэтому РП применяется тогда, когда с помощью внутривенной урографии анатомические изменения выявляются недостаточно ясно. Функцию почек с помощью этого метода выявить нельзя. У детей РП применяется редко, т.к. нужен специальный детский инструментарий, процедура неприятная болезненная, выполнение ее затруднено у мальчиков. У взрослых этот метод применяется достаточно часто. Ограничение применения связано с необходимостью катетеризации и опасностью инфицирования.

Противопоказания к РП - острые воспалительные процессы в почках и мочевых путях и макрогематурия.

Цистография. При этом методе в мочевой пузырь после его опорожнения вводится жидкое контрастное вещество или газообразные - кислород, углекислый газ (пневмоцистография).

У взрослых и детей старшего возраста контрастное вещество вводится до позыва на мочеиспускание. У детей других возрастных групп-соответственно емкости мочевого пузыря. Снимки делаются в прямой проекции, при необходимости в косой проекции. Целью цистографии у взрослых является чаще диагностика опухолей мочевого пузыря и дивертикулов. У детей цистография проводится с целью выявления ПМР (пузырно-мочеточникового рефлюкса), который у детей считается одной из причин возникновения хронического пиелонефрита.

1-й снимок при цистографии делают сразу после введения контрастного вещества. Если на этом снимке обнаруживается рефлюкс- затекание контрастного вещества из мочевого пузыря обратно в мочеточники, то этот рефлюкс называется пассивным.

2-й снимок делается на рентгеновском столе во время мочеиспускания. Если рефлюкс выявляется во время мочеиспускания - он называется активным. А сама цистография называется микционной. Цистография и внутривенная урография- наиболее важные рентгенологические методы у детей.

При цистографии используется контрастное вещество в 15-20% концентрации. Следует сказать, что при недостаточном заполнении мочевого пузыря он может выглядеть деформированным. При невозможности ввести катетер и контрастное вещество в мочевой пузырь (сужение уретры, аномалии развития) получить изображение мочевого пузыря можно с помощью нисходящей цистографии, т.е. при проведении внутривенной урографии делается снимок в конце исследования (минут через 30-40), когда мочевой пузырь заполняется мочой.

Пресакральный пневморетроперитонеум и пневморен cейчас отошли в историю в связи с появлением УЗИ и КТ. Дело в том, что при многих заболеваниях почек, особенно при опухолях, важно увидеть контуры почек. Во многих случаях они видны при обычной внутривенной урографии. Но не всегда. В таких случаях раньше в околопупочечную клетчатку вводим кислород или другие газообразные вещества. Они со всех сторон окружали почку, контур ее четко выявлялся и можно было сказать, есть ли увеличение и деформация почки, что бывает при опухолях. Прилроведении пневморен игла вкалывалась в околопупочечную клетчатку и вводился газ. Метод небезопасный (возможен прокол других органов), сравнительно сложный. Потом ему на смену пришел пресакральный пневморетроперитонеум. Между копчиком и анусом вкалывалась игла и постепенно вводился газ, у взрослого около 1 литра. После этого больной лежал около 1 часа, меняя положение тела - на животе, на боках, на спине.

Воздух по забрюшинной клетчатке поднимался вверх и окутывал почки, они становились хорошо видимыми. Часто этот метод сочетался с внутривенной урографией и томографией почек.

У детей он применялся для диагностики опухолей почек и надпочечников и для проведения дифференциальной диагностики опухолей почек с другими опухолями забрюшинного пространства и брюшной полости. Сейчас в этих методах нет необходимости, т.к. эти вопросы помогает решать КТ.

Почечная ангиография (аортография). Введение контрастного вещества в почечную артерию. Сложный хирургический метод. Применяется чаще для выяснения причин нефрогенной гипертонии, для выявления аномалий развития сосудов почек и во всех тех случаях, когда более простыми методами не удается точно установить диагноз заболевания. Контрастное вещество можно ввести двумя путями: 1- путем транслюмбальной пункции аорты (редко) 2- путем обнажения а.femoralis, введения в нее и далее в аорту и почечную артерию специального катетера. Из других методов лучевой диагностики при исследовании почек применяется УЗИ (с него обычно начинают лучевое исследование) и радионуклидная диагностика (динамическая сцинтиграфия, ренография).

2. Рентгенанатомия почек

При анализе полученных рентгенограмм оценивается положение почек, их величина, контуры, состояние чашечно-лоханочной системы, мочевого пузыря, мочеточников, функция почек.

· Положение почек.

Верхний край почки - на уровне 11 грудного позвонка, нижний полюс- на уровне 3 поясничного позвонка ( не ниже верхней площади 4 поясничного позвонка). Левая почка обычно расположена выше правой на 1,5-2,0 см. Но и в норме левая почка может располагаться на одном уровне с правой почкой или даже ниже ее. При патологии более низкое расположение может быть при дистопии, опухолях, опущении почек.

Если мысленно провести продольные оси почек, то они образуют угол 20-24 градуса (у мужчин больше), открытый книзу. Расстояние между верхними полюсами 7 см, нижними-11 см. При некоторых аномалиях развития, например, при подковообразной почке, образуется угол открытый кверху. Может меняться положение оси почек и при вторичном их сморщивании( пиелонефрите), когда ось почки может быть почти параллельной оси позвоночника.

· Величина почек.

В повседневной практике часто встречаются различные варианты размеров почек. Величина почек может быть точно определена по существующим для каждого возраста нормативам, отраженных в специальных таблицах. Определяется длина, ширина, площадь почки, площадь чашечно-лоханочной системы, ренально-кортикальный индекс. При отсутствии таких справочных материалов можно ориентировочно судить так: длина почки взрослого на снимках примерно 11,5 см, ширина 6-7 см. Длина почки ориентировочно равна высоте четырех поясничных позвонков. Ширина почки составляет примерно 50% ее длины. Разница в длине почек не должна превышать 1 см.

Увеличение почки в размерах чаще всего бывает при удвоенной почке, опухоли, острой стадии пиелонефрита, гидронефрозе.

Уменьшение размеров почки бывает при гипоплазии, вторично сморщенной почке.

· Контуры почек.

Почки имеют бобовидную форму, контур почки имеет вид гладкой ровной дуги. Иногда бывает небольшой выступ в средней трети слева, реже справа (горбатая почка). Тень почки в норме однородна. Обызествления могут быть при туберкулезе (часто) и опухолях почки (нечасто). В норме толщина паренхимы почек на полюсах (расстояние между контуром почки и чашечками) у взрослых примерно 3 см, иногда несколько больше, а в средней части почки (в средней трети) равна 2-2,7 см.

· Смещаемость почек.

В норме почки обладают физиологической подвижностью (в зависимости от фазы дыхания и положения тела). При вертикальном положении тела почки располагаются ниже, чем при горизонтальном. При вдохе ниже, чем при выдохе. В норме смещаемость почек не должна превышать длины тела одного поясничного позвонка: 3-5 см. Увеличение смещаемости указывает на патологическую подвижность. Почка, лоханка которой проецируется ниже 3 поясничного позвонка, считается патологически смещенной. Лоханочно-мочеточниковый сегмент в норме расположен на уровне поперечного отростка 2 поясничного позвонка, справа несколько ниже, чем слева.

Ограничение подвижности почки имеет место при воспалительных процессах в паранефральной клетчатке и при опухолях с прорастанием в окружающие ткани.

· Чашечно-лоханочная система.

Форма и размеры лоханки вариабельны, что зависит от размеров тела человека и от типа лоханки. Большое разнообразие, нет ни одной совершенно одинаковой лоханки. Внепочечная лоханка всегда больше, чем внутрипочечная. По отношению к почечному синусу расположение лоханки бывает внепочечным, внутрипочечным и смешанным. Внепочечная лоханка по форме близка к округлой, шаровидной форме, у нее короткие утолщенные чашечки. Внутрипочечная лоханка - треугольная маленькая, у нее длинные тонкие чашечки. Иногда бывает ветвистый тип лоханки, когда ее практически нет, и как бы сразу идут чашечки.

При гидронефротической трансформации внепочечная лоханка расширяется уже в первых стадиях болезни, а при внутрипочечной лоханке - гидрокаликоз, а лоханка почти не расширена. Емкость лоханки от 3 до 12 мл, в среднем 6 мл.

Лоханка делится на 2-3 большие чашечки (1 порядка), реже на 4 - 5. Они в свою очередь, делятся на маленькие чашечки (2 порядка). Они обычно располагаются в 2 ряда, соответственно передней и задней половинам почки. Количество малых чашечек от 4 до 20, чаще 6-8. Реже бывают чашечки 3 порядка. Каждая чашечка имеет шейку и заканчивается сводом (fornix). Свод окружает почечный сосочек и имеет в норме полулунную форму. Это важная деталь, т.к при пиелонефрите, туберкулезе, гидронефрозе и т.д. прежде всего меняется форникальный аппарат почки. Если соединить линией своды чашечек, то получится правильная дугообразная линия, идущая почти параллельно контуру почки.

При сморщивающих процессах в почке, например, при далеко зашедшем пиелонефрите, одни чашечки располагаются близко к поверхности почки, а другие далеко, и линия, соединяющая своды, становится неправильной, «ломаной» - симптом Hodson - а.

· Мочеточники.

У здорового человека мочеточник отходит от медиального края лоханки (ближе к позвоночнику), а чашечки по отношению к мочеточнику (лоханке) располагаются латерально. Нижний контур лоханки и начальный отдел мочеточника чаще образуют правильную дугу. При ротации почки вокруг вертикальной оси нижний контур становится неправильным, иногда виде угла. При аномалиях поворота, обычно сочетающихся с аномалиями положения, лоханка располагается на передней поверхности почки, чашечки могут располагаться по обе стороны от лоханки (медиально и латерально), а мочеточник имеет срединное отхождение.

На урограммах мочеточник, отойдя от лоханки, дальше в поясничном отделе идет почти параллельно позвоночнику, пересекая поперечные отростки поясничных позвонков. В тазовом отделе мочеточник имеют вид дуг, почти параллельных костному кольцу малого таза, Перед впадением в мочевой пузырь, мочеточники приближаются к средней линии тела. Просвет мочеточников в норме не одинаков на всем протяжении. Имеются 3 физиологических сужения: у места перехода лоханки в мочеточник, у места перекреста с подвздошными сосудами и в месте впадения в мочевой пузырь. Мочеточник на снимках имеет веретенообразную форму и несколько небольших сужений. Обычно различают 3 веретенообразных расширения (-цистоиды), но число их может варьировать от 2 до 4. Нельзя принимать физиологические сужения за стриктуры мочеточника. Диагноз стриктуры ставиться только тогда, когда над сужением имеется расширение мочеточника на всем протяжении. Искривление мочеточников рентгенологически наблюдается при некоторых физиологических состояниях. Во второй половине беременности могут наблюдаться значительные расширение, искривление и даже перегибы мочеточников. Подобная картина может быть и у пожилых людей, что также обусловлено возрастным снижением тонуса. Чаще эти явления наблюдаются у женщин. При внутривенной урографии мочеточник редко виден на всем протяжении, т.к. одни его участки находятся в фазе сокращения, а другие - расслабления. Часто участки более расширенные (диастола) чередуются с более узкими (систола). Если мочеточник виден на всем протяжении и имеет почти одинаковую ширину (в виде «шнура»), то это указывает на гипотонию мочеточника, на нарушение тонуса верхних мочевых путей.

· Мочевой пузырь.

Форма и размеры мочевого пузыря на цистограммах разнообразны и зависят от пола и возраста. В норме при тугом наполнении мочевой пузырь имеет округлую форму, четкие контуры, тень однородна. Может быть продолговатая или пирамидальная форма.

Нижняя граница мочевого пузыря определяется на уровне верхнего края лонного сочленения или несколько ниже. У детей на цистограмме мочевой пузырь несколько приподнят над лонным сочленением, может иметь грушевидную форму и своей суженной частью направлен вниз. У женщин поперечный размер мочевого пузыря больше продольного. При незначительном наполнении контрастным веществом в момент урографии мочевой пузырь у женщин приобретает седловидную форму. Контуры мочевого пузыря ровные, гладкие. При малом наполнении могут быть неровными за счет неодинаковой мобильности стенок.

· Функция почек.

Внутривенная урография дает возможность получить представление не только об рентгенанатомии почек и мочевыводящих путей, но и о функции каждой почки в отдельности (как и ренография - радиоизотопный метод исследования). О функции почек при внутривенной урографии судим следующим образом: при нормальной функции контрастное вещество появляется в чашечках и лоханках одновременно с обеих сторон. Наибольшей интенсивности тень чашечно-лоханочной системы в норме достигает через 12-15 мин от начала исследования. При пониженной концентрационной способности почки контрастное вещество на больной стороне появляется позже, позже достигается наибольшая интенсивность и дольше выделяется. При отсутствии функции почки контрастное вещество не выделяется совсем.

3. Аномалии и пороки развития почек.

Аномалии и пороки развития почек являются очень частой патологией. Аномалии развития могут нарушать отток мочи и кровоснабжение, и способствовать развитию различных заболеваний, в частности пиелонефрита. Существует много аномалий развития и предложено много классификаций их.

1.Аномалии количества.

2.Аномалии положения.

3.Аномалии взаимоотношения.

4.Аномалии строения (поликистоз, одиночные кисты).

5.Аномалии мочеточников (удвоение мочеточников, сужение мочеточников на разных уровнях – клапаны, стриктуры, мегауретер (ахалазия).

К аномалиям количества относятся аплазия почки (полное её отсутствие), гипоплазия, удвоенная почка, третья – добавочная почка.

Аплазия встречается редко, но ответственность врача исключительна. При всех лучевых методах изображение почки отсутствует. Прямое доказательство – полное отсутствие почечной артерии на стороне аномалии (почечная ангиография).

При гипоплазии почка маленьких размеров, но имеет обычную форму, ось её направлена обычно, чашечно – лоханочная система нормальная, но в миниатюрном виде. Вторая почка при этом обычно компенсаторно увеличена. Вторично сморщенная почка также маленькая, но может быть деформированная, ось почки может идти параллельно позвоночнику, чашечно – лоханочная система деформирована.

Удвоенная почка – самая частая аномалия. Почка одна, но больших размеров, имеет две лоханки и соответственно два мочеточника. Нижняя - лоханка обычная, верхняя – рудиментарная. Может быть двухстороннее удвоение. Если мочеточник на всем протяжении идут раздельно и открываются в мочевом пузыре двумя устьями, то это называется полнымудвоением. Если же на каком-то расстоянии от лоханок мочеточники сливаются в один, то это называется неполным удвоением или расщепленный мочеточник.

Аномалии положения почек.

К ним относятся дистопированные почки, т.е. почки, расположенные выше обычного (что бывает очень редко – грудная дистопия) или ниже обычного (что бывает часто) – тазовая, подвздошная и поясничная дистопии.

Во внутриутробной жизни почки расположены низко, в тазу и близко к средней линии тела, потом они поднимаются в поясничную область, несколько расходятся в стороны и поворачиваются вокруг своей оси, т.е. принимают свой привычный нам вид. Если почки на каком- то этапе этого восхождения остановились, то и возникает ненормально низкое расположение почки (дистопия). При этом почка одновременно еще и ротирована (некоторые авторы рассматривают это как аномалию поворота).

Кроме необычно низкого расположения для дистопированной почки характерен: «короткий» мочеточник, неправильная, необычная форма лоханки и чашечек, необычное их расположение.

При нефроптозе (приобретенном низком положении почки) мочеточник образует изгибы (в отличие от короткого мочеточника при дистопии).

Нередко дистопированная почка пальпируется и потому ошибочно может быть принята за опухоль (до рентгенологического исследования). Иногда дистопированная почка располагается не на своей стороне, а на стороне здоровой почки, ниже ее и даже может срастаться с ней (перекрестная дистопия). При этом, мочеточник дистопированной почки идёт к своему устью в мочевом пузыре (как обычно).