Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Эктопия устьев мочеточников – это открытие устья вне мочевого пузыря. У женщин открывается во влагалище, матку, в уретру у наружного отверстия или возле сфинктера. У мужчин в простатическую часть уретры, в семявыносящий проток, семенной пузырёк.
Клиника различна. У женщин может быть постоянное недержание мочи наряду с нормальным мочеиспусканием. Иногда гидронефроз, связанный с сужением эктопированного устья. Если эктопированное устье найдено, то делают ретроградную пиелографию, если не найдено, то во внутривенную урографию.
Дивертикул мочеточника представляет собой удлинённый мешок шаровидной формы, просвет которого сообщается с просветом мочеточника небольшим отверстием, стенки его содержат все слои стенки мочеточника. Имеет маленькие размеры и не вызывает никаких расстройств. При больших размерах может сдавливать мочеточник. При ретроградной пиелографии – слепозаканчивающиеся шаровидные образование, сообщающиеся с мочеточником. При в/в урографии иногда он вовсе не заполняется.
4. Гидронефроз.
При хроническом препятствии для оттока мочи из почки постепенно развивается расширение внутренних полостей почки - чашечек, лоханок, мочеточников - гидронефротиче-ская трансформация.
Препятствия для оттока мочи разнообразны, могут находиться на любом уровне мочевы-водящих путей и делятся на механические и функциональные.
Уровень обструкции может быть различным: внутрипочечным (при нарушении структуры почки), может находиться в области соединения лоханки с мочеточником, на любом протяжении мочеточника, в области пузырно-мочеточникового соеденения, в шейке мочевого пузыря, на протяжении уретры.
При препятствии в окололоханочном отделе оно чаще вызывается следующими аномалиями: клапаны, врожденные стриктуры, добавочные сосуды почки, ненормально высокое отхождение мочеточника от лоханки. Причиной приобретенных препятствий могут быть травмы, камни, воспаление (периуретериты).
К числу функциональных препятствий относится мегауретер, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и т.д.
Гидронефроз бывает в любом возрасте. Может быть односторонним и двухсторонним. Не имеет специфических клинических симптомов и до рентгенологического исследования больные идут с подозрением на почечно-каменную болезнь, кишечную непроходимость, аппендицит и т.д. Может протекать бессимптомно. При инфицировании проявляется пиурией, коликой, «опухолью».
Основной метод диагностики гидронефроза - рентгенологический (особенно внутривенная урография).
Рентгенологический метод устанавливает место препятствия, а иногда и его причину, а также состояние почечной паренхимы и функцию почки, что важно для оперативного вмешательства.
Расширение полостей может ограничится одной или несколькими чашечками (гидрокаликоз).
Расширение только лоханки называется пиелоэктазией. При этом чашечки и ткань почки - нормальные. Долго может не прогрессировать. Если препятствие для оттока мочи устранить, то пиелоэктазия проходит, т.е. процесс обратимый. Если же препятствие не устраняется, то развивается прегидронефроз, а затем и гидронефроз.
Прегидронефроз - расширение лоханки и чашечек без атрофии почечной паренхимы, с атрофией почечной ткани - гидронефроз.
При гидрокаликозе расширена одна или несколько чашечек, лоханка нормальная. Возникает в результате патологических изменений в шейке чашечки, что приводит к частичному нарушению оттока мочи из чашечки.
Пиелоэктазия. Частично нарушен отток мочи из лоханки, она расширена, чашечки и ткань почки нормальные. Такое состояние возникает в начальных стадиях образования препятствия к оттоку мочи и, как уже говорилось, долго может не прогрессировать. После устранения препятствия лоханка приходит к норме.
При контрастном рентгенологическом исследовании - умеренное увеличение лоханки, контуры ее округлые, четкие. Чашки не увеличены. Функция почки не нарушена. Паренхима не атрофирована.
При прегидронефрозе к пиелоэктазии присоединяется и расширение чашечек. На урограммах - умеренно расширенная лоханка округлой формы, чашечки увеличены в размерах, шаровидной или продолговатой формы. Функция почки нормальная или снижена. Тень почки не увеличена. Паренхима не атрофирована.
Гидронефроз.При дальнейшем прогрессировании процесса в процесс вовлекается и паренхима почки. Увеличивается расширение полостей почки и развивается атрофия паренхимы. При гидронефрозе лоханка может достигать очень больших размеров и иметь форму шара. Чашечки также резко изменяются. Вначале форниксы как бы «раздуваются», расширяются шейки чашечек, а потом чашечки превращаются в круглые полости. В некоторых случаях лоханка и чашечки превращаются в одну общую большую полость. Паренхима почки истончается, а позже почти полностью исчезает. Функция почки понижена или совсем отсутствует. Быстрее расширяются внепочечные лоханки. Полное исчезновение паренхимы с образованием однокамерного мешка наблюдается редко (при закрытом гидронефрозе).
На рентгенограммах расширенная лоханка имеет вид большой округлой полости (форму шара), которая сообщается с увеличенными шаровидными чашечками. Иногда граница между лоханкой и чашечками стирается и видна одна большая полость с неровными контурами. Ткань почки атрофирована, функция почки понижена или совсем отсутствует. Если сколько-то паренхимы сохранилось, то при внутривенной урографии отмечается замедленное заполнение полостей - вначале заполняются расширенные чашечки и лишь затем лоханка, поэтому для получения полной картины ЧЛС при гидронефрозе необходимы поздние (отсроченные снимки), иногда через 1, 2, 3 часа и даже позже.
5. Камни почек, мочеточников и мочевого пузыря.
Камни почек, мочеточников и мочевого пузыря бывают в любом возрасте, даже у маленьких детей.
Рентгенологическое исследование надо начинать с обзорного снимка. Любая тень, подозрительная на камень, требует дополнительного рентгенологического исследования. Камни почечной лоханки часто имеют овальную или треугольную форму, камни мочеточника – чаще продолговатую, веретенообразную, реже неправильную форму.
Интенсивность тени камня зависит от химического состава и размеров. Наиболее интенсивную тень дают оксалаты и фосфаты.
Плотность уратов, белковых, цистиновых и ксантиновых камней близка к плотности мягких тканей, поэтому они не дают четкой тени на обзорных снимках (рентгеннегативные камни).
Величина камней самая разная. Крупные камни иногда повторяют форму чашечек и лоханки – «коралловые камни» Мелкие камни имеют округлую, полигональную, овоидную или неправильную форму. В мочевом пузыре камень постепенно принимает шаровидную форму.
Любые обызвествления могут симулировать камни на обзорном снимке. Это обызвествления при туберкулезе, опухолях почек, обызвествленные лимфоузлы, каловые камни, флеболиты и т.д. Надо особенно внимательно смотреть область крестцово-подвздошных сочленений, и т.к. на фоне костей камни трудно увидеть.
Обнаружение тени, подозрительной на камень, на обзорном снимке еще не позволяет установить характер патологического процесса в почке. Дело в том, что не всегда размеры камня и местоположение его прямо пропорциональны морфологическим изменениям в почке. Клинициста интересуют в первую очередь те изменения, которые вызвал камень. Для решения вопроса о методе лечения надо иметь данные о том, где находится камень, его форме, о функции почки, состоянии чашечно-лоханочной системы и мочеточников, степени гидронефротической трансформации. На эти вопросы обычно дает ответ внутривенная урография. В частности, можно сказать, что при внутрипочечной лоханке, содержащей камень, быстро возникает гидрокаликоз, быстро снижается функция почки и поэтому необходимо более быстрое вмешательство, чем при при внепочечной лоханке.
При рентгеннегативных камнях на урограммах определяется дефект наполнения с четкими контурами в лоханке, что обычно сопровождается расширением чашечек и поэтому признаку можно заподозрить камень.
При камнях мочеточника внутривенная урография может дать характерную картину- контрастное вещество скапливается в расширенном мочеточнике выше камня и указывает на камень подобно пальцу. Это бывает и при видимых, и при невидимых камнях. При невидимых камнях может иметь место стаз контрастного вещества без видимой причины. На снимках, сделанных в более поздние сроки, камень может выявиться, так как импрегнируется контрастным веществом
Иногда, при резко нарушенном оттоке мочи, на урограммах обнаруживается увеличенная почка с усиленным нефрографическим эффектом без контрастирования чашечно-лоханочной системы – большая белая почка. Подобные урограммы показывают, что функция почки сохранена. Если же
Каменная обструкция мочеточника бывает частичной, интерметирующей или полной. Даже большие камни могут оказаться проходимыми для мочи вследствие их туннелизации. Выделение мочи может быть нормальным и мочевые пути могут быть слегка расширены даже при больших камнях. А у других больных может быть стаз мочи. Длительно существующий стаз мочи сопровождается атрофией почечной ткани со значительной потерей функции. Если в таком случае стаз устранить, почечная функция может быть потеряна. Ангиографически атрофия почечной ткани проявляется сужением почечной артерии.
Если камень мочеточника полностью обтурирует его просвет и неизвестно, как долго это продолжается, то отсутствие выделения контрастного вещества при внутривенной урографии можно зависеть от 2 причин: или атрофии почечной ткани в результате длительной обтурации, или от очень высокого внутрилоханочного давления, что вызывает временное угнетение выделения контрастного вещества почкой. В первом случае оперативное удаление обструкции не приведет к восстановлению почечной функции, во втором – приведет. В первом случае при ангиографии - уменьшение ширины почечной артерии и редукция капиллярного сосудистого ложа, как признак атрофии. Во втором случае диаметр почечной артерии нормальный или слегка сужен, сосудистая архитектоника почки сохранена. Если диаметр почечной артерии уменьшается на 50%, то функция почки резко нарушается.
Камни верхних мочевых путей способны мигрировать по мочевому тракту, поэтому непосредственно перед операцией надо повторить обзорный снимок.
«Исчезновение камней почки и мочеточника».
Камни могут не обнаружиться на снимке ( «исчезнуть») по следующим причинам:
1.Камни могут отойти спонтанно из мочевых путей.
Камень может продвинуться из лоханки в мочеточник и дальше в мочевой пузырь и уретру. Иногда камень из мочеточника мигрирует вверх, в лоханку, особенно если мочеточник над камнем расширен.
2.Тень камня «накладывается» на кости.
3.Плохая подготовка больного.
4.Со временем камни могут стать менее плотными, особенно во время интенсивного лечения мочевой инфекции.
5.Камни могут исчезнуть при соответствующем медикаментозном лечении, особенно ураты.
Рентгенодиагностика почечной колики.
Наряду с обычным исследованием больных с мочекаменной болезнью часто приходится прибегать к экстренному рентгенологическому исследованию с целью дифференциальной диагностики между почечной коликой и острыми заболеваниями брюшной полости (острый аппендицит и др.)
Обследование больного с почечной коликой должно начинаться с УЗИ. Проще всего обнаружить камень в лоханке – камни величиной более 0,5 см выделяются как эхопозитивные образования с четкими контурами. Весьма сложно диагностировать камень, находящийся в мочеточнике. Обычно это удается лишь при локализации камня в тазовой части мочеточника, в пределах 4-5 см от его устья.
При неясных данных сонографии делают обзорную Rg – рентгенограмму почек и мочевых путей. Большинство почечных камней состоят из оксалатов и фосфатов, которые хорошо поглощают рентгенологические лучи и дают тень на снимках. Так как колика чаще всего обусловлена камнем лохани или мочеточника, то такие камни (рентгенпозитивные) можно обнаружить. Рентгенонегативные камни можем их и не увидеть.
Кроме того ведь причиной колики могут быть другие обтурирующие факторы (сгустки крови в лоханке или мочеточнике, слизь, густой гной и др.) Поэтому отсутствие тени камня на обзорном снимке не исключает почечной колики и нужно дополнительное исследование. В пользу почечной колики на обзорном снимке могут говорить косвенные симптомы:
1.Часто сколиоз вогнутостью в больную сторону.
2. Усиление тени m. psoas (сокращение ее на больной стороне, мышечная защита).
3. Парез кишечника (большое количество газов в кишечнике на снимке).
В момент почечной колики тень m.psoas четкая, тень больной почки чаще увеличена и более плотная, чем другая почка. Зона разряжения вокруг тени почки, поэтому контуры почки резко очерчены (ореол разряжения обусловлен отеком паранефральной клетчатки). Но при длительной почечной колике паранефральнй отек может быть сильным и тогда не видно контуров почки и тогда вся область почки представлена гомогенной тенью.
При В/венной урографии получаем более убедительные симптомы почечной колики.
Снимки надо делать через 3-4 минуты после В/венного введения контрастного вещества, т.к имеется гиперкинез мочевых путей на здоровой стороне и поэтому ускоренный пассаж к.в.
Если на урограммах, сделанных во время болей, имеется контрастое вещество в верхних мочевых путях с обеих сторон и нет их расшерения, то это позволяет искючить почечную колику.
Обычно на снимках сделанных на высоте ПК контрастное вещество в ЧЛС на больной стороне отсутствует. При этом тень почки более интенсивна, т.к. ткань почки имбибирована контрастным веществом, что говорит о хорошей функции почки.
Получается нефрограмма (длительная задержка контрастного вещества в канальцах).Наличие нефрограммы в момент почечной колики при отсутствии контрастного вещества в верхних мочевых путях – доказательство почечной колики. Такое явление может наблюдаться долго – 1.5 часа и больше. На другой стороне может наблюдаться более длительное выделение контрастного вещества, чем в норме. Наличие нефрограммы при почечной колике говорит о сохранности функции почки.
При затяжной ПК нарушается функция форникального аппарата из-за повышенного внутрилоханочного давления и тогда заполняется ЧЛС и мочеточник до места препятствия. Тонус мочевых путей снижен, что рентгенологически проявляется расширением чашечки, лоханки и мочеточника. Признаки мочевого стаза наблюдаются на урограммах и по прекращению колики.
При почечной колике часто возникает лохоночно- почечной рефлюкс из-за повышенного внутрилоханочного давления.
Пиело-ренальный рефлюкс на в∕в урограммах- доказательство повышенного внутрилоханочного давления, а значит и обтурирующего фактора в мочевых путях.
6. Неспецифические воспалительные заболевания почек и верхних мочевых путей.
Сюда входят острый и хронический пиелонефрит, паранефрит, карбункул почки, пионефроз, некротический папиллит, уретерит и другие.
Острый пиелонефрит.
На обзорной рентгенограмме почек- одна из почек несколько увеличена в обьеме( в среднем на 1,5 см в длину и ширину), тень почки кажется как бы разбухшей. Может быть нечеткость или отсутствие контура поясничной мышцы. Иногда диффузное затемнение на месте нормальной почки. Может быть ореол «разрежения» вокруг пораженной почки вследствие отека околопочечной клетчатки, а также небольшой сколиоз в сторону поражения.
При в/венной урографии функция пораженной почки часто нарушена. По Пытелю у большинства больных на урограмме отсутствует тень мочевых путей с пораженной стороны или же выполнение их контрастным веществом наступает позже, чем на здоровой стороне.
При контрастном исследовании (в/венная урография, ретроградная пиелография)- подчеркнутая резкость контуров почечной лоханки и чашечек из-за фиксации почки в отечной и воспалительной околопочечной клетчатке.
При остром пиелонефрите, протекающем с воспалительным отеком околопочечной клетчатки, отмечается резкое ограничение подвижности или полная неподвижность почки при дыхании , как при паранефрите( делаются 2 снимка на одной пленке во время глубокого вдоха и выдоха).
Хронический пиелонефрит.
Это неспецифическое сочетанное воспаление почечной лоханки и паренхимы почки, вяло текущее, с периодическими обострениями, приводящее к нарушению функции почки.
Рентгенологическое исследование помогает в постановке диагноза хронического пиелонефрита, однако диагноз пиелонефрита можно поставить только клинико-рентгенологически, т.е. с учетом клинических данных. Обязательно исследование мочи, где, особенно в период обострения, большое количество лейкоцитов. В фазе затихания процесса могут быть нормальные анализы мочи. Заболевание течет длительно, волнообразно. Иногда скрытое течение. Начинается иногда в раннем возрасте, а проявляется позже.
Различают первичный и вторичный пиелонефрит, хотя первичный признается не всеми, т.е. считается, что пиелонефрит почти всегда вторичный. В основе вторичного пиелонефрита лежат какие-то нарушения оттока мочи на различных уровнях мочевыделительной системы. Отток мочи замедляется, нарушается секреторная и экскреторная функция почек и все это в сочетании с токсико- бактериальным воздействием создает благоприятные условия для возникновения воспалительного процесса. О причинах нарушения оттока мочи говорилось выше( камни, аномалии развития и др.). Сюда можно еще добавить пузырно- мочеточниковый рефлюкс, которому отводится большая роль в возникновении хронического пиелонефрита. Пузырно- мочеточниковый рефлюкс- наиболее частая причина возникновения хронического пиелонефрита у детей.
ПМР возникает в результате нарушения функции замыкательного аппарата устьев мочеточников( чаще врожденное нарушение формирования мышцы детрузора и мышечного слоя терминального отдела мочеточника, врожденная недостаточность, а также длительные воспалительные процессы в мочевом пузыре, гипертрофия шейки мочевого пузыря и др.)
Целью рентгенологического исследования при пиелонефрите является выяснение причин нарушения оттока мочи- аномалии развития , рефлюкс и др.
В ряде случаев не удается выявить видимых причин нарушения оттока мочи. В этих случаях предполагается первичный пиелонефрит , хотя следует учесть, что могут быть различные аномалии и нарушения на уровне тканевой структуры почек- канальцев, клубочков.
Считается, что при первичном пиелонефрите при рентгенологическом исследовании выявляются, главным образом, функциональные изменения, поэтому на основании рентгенологических данных можно лишь предполагать наличие пиелонефрита. Более достоверная диагностика возможна только при полном комплексном клинико-лабораторном исследовании.
Итак, в начальных стадиях хронического пиелонефрита на в/венных урограммах выявляются функциональные изменения, а именно: уменьшение концентрационной способности почек и замедленное выделение ею контрастного вещества. У 20% больных на серии урограмм выявляются локальные спазмы чашечно-лоханочной системы- в шейках малых чашечек, чаще в области верхних чашечек.
В ранних стадиях хронического пиелонефрита часто наблюдается пиело-ренальный рефлюкс( тубулярный) не только при ретроградной пиелографии, но и на в/венной урографии (с компрессией).
С течением времени спастическая стадия переходит в гипотоническую и затем в атоническую,т.к. снижение тонуса мочевых путей прогрессирует. Гипотония приводит к расширению ЧЛС и мочеточника. При гипотонии на в/венных урограммах выявляется краевой psoas-симптом ( гипотония лоханки). Он заключается в выпрямленности медиального контура лоханки, ограниченного краем поясничной мышцы. В норме медиальный контур лоханки закруглен. Для выявления гипотонии лоханки производится ортостатическая проба- делается снимок в вертикальном положении больного. В норме в вертикальном положении лоханка и чашечки почти полностью опорожняются от контрастного вещества. При гипотонии картина заполнения ЧЛС контрастным веществом в положении лежа и стоя мало отличается друг от друга.
Гипотония мочеточника: мочеточник умеренно расширен, не имеет цистоидного строения, нередко выполнен на всем протяжении, без перистальтических сужений и расширений( напоминает «шнур», картину, как при ретроградной пиелографии).
Признаки нарушений ЧЛС, наблюдаемые в начальных стадиях пиелонефрита, позволяют только заподозрить хронический пиелонефрит. Убедительные признаки хронического пиелонефрита выявляются на снимках уже при значительном поражении ЧЛС и почечной ткани, т.е. когда после функциональных нарушений выявляются уже анатомические изменения. В начале их трудно уловить. В первую очередь страдает форникальный аппарат почки. В фазе инфильтрации обнаруживается нежная деформация чашечек и лоханки- на контурах чашечек появляются мелкие дефекты наполнения. Своды чашечек уплощаются, выпрямляются. Затем чашечки деформируются, начальные отделы их становятся округленными. Своды деформируются, конусы сосочков исчезают, и концы чашечек принимают грибовидную, булавовидную, округленную форму. Иногда чашечки, удлиняясь и вытягиваясь, достигают поверхности почки.
Надо сказать, что изменения паренхимы почки рентгенологически обнаруживаются только в развившейся фазе болезни, когда интерстициальная ткань почки поражена на значительном протяжении.
Инфильтративная стадия может характеризоваться картиной далеко отодвинутых друг от друга чашечек. Раздвигание чашечек особенно заметно в области их шеек при наличии одновременно шаровидно расширенных форникальных отделов.
По мере прогрессирования хронического пиелонефрита малые чашечки постепенно сближаются, происходит как бы сжатие их и лоханки в результате склероза, атрофии почечной ткани. Взаимное приближение чашечек и вертикальное расположение почки указывает на начинающееся сморщивание почки.
При рубцевании, сморщивании почки меняется расположение чашечек по отношению к контуру почки. Они могут приближаться к поверхности почки или наоборот. Таким образом, расстояние их от края почки в разных участках разное, появляется симптом Hodson,а. Он указывает на значительно выраженный склеротический процесс.
Конечная стадия хронического пиелонефрита характеризуется картиной сморщенной почки. Почка уменьшается в размерах ( 4-6см * 3см ), поверхность ее неровная. Ось почки может идти параллельно позвоночнику,
ЧЛС деформирована, число чашечек может быть уменьшено. Паренхима почки истончена, толщина ее различна в разных отделах. Функция почки нарушена- при в/венной урографии выделение контрастного вещества резко замедленно или отсутствует.
Ограниченные возможности ретроградной пиелографии и в/венной урографии для раннего распознавания хронического пиелонефрита заставляют прибегать к ангиографии. При ангиографии почечная артерия на стороне поражения имеет меньший калибр, чем на здоровой стороне. У нее более тонкие и более редкие разветвления. Характерна деформация почечных артерий, нарушение симметричности в сосудистой картине почек, облитерация мелких сосудов коркового слоя, слабый нефрографический эффект по сравнению со здоровой почкой. Выделение контрастного вещества либо отсутствует, либо выделяется в ничтожной концентрации. Картина обгорелого дерева.
Паранефрит.
Это востпаление околопочечной клетчатки. Возникает вследствие заноса инфекции в жировую капсулу почки гематогенным путем из гнойного очага в каком-либо другом органе, либо путем перехода процесса с почки по продолжению. Процесс чаще односторонний, крайне редко- двухсторонний.
Различают острую и хроническую форму, в зависимости от того развивается он быстро или постепенно.
При остром паранефрите- внезапное начало, озноб, повышение температуры. Клиническая картина напоминает септическое состояние.
При хроническом паранефрите- болезнь с самого начала принимает хроническое течение. При осмотре больного отмечается гиперемия кожных покровов на стороне поражения, небольшой сколиоз в больную сторону. Болезненность при пальпации почки, симптом Пастернацкого резко положительный.
Ценно рентгенологическое исследование. На обзорном снимке почек- сколиоз позвоночника в здоровую сторону, отсутствие контуров m.psoas. Контуры почек нормальные, иногда почка и мочеточник смещены. Подвижность почек понижена или отсутствует( делается 2 снимка на одной пленке – во время вдоха и выдоха). При ретроградной пиелографии иногда сдавление лоханки и чашечек, деформация чашечек в результате сдавления почки инфильтратом.
Верхний задний паранефрит фактически является поддиафрагмальным абсцессом, поэтому при рентгенографии легких можно увидеть деформацию и ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения, нечеткость ее контуров, появление мелких ателектазов и очагов инфильтрации в основании легкого и жидкость в плевральной полости.
7. Опухоли почек.
У взрослых встречаются сравнительно редко - по сравнению с другими локализациями опухолей. У мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин.
У детей опухоли почек - одна из самых частых локализаций злокачественных опухолей -составляет 20-50% всех злокачественных опухолей у детей. 95% опухолей почек - злокачественные.
К доброкачественным опухолям относят миомы, фибромы, аденомы, хондромы. Они обычно имеют малые размеры и бессимптомное течение, поэтому являются случайной находкой на операции или аутопсии.
Из злокачественных опухолей у взрослых чаще встречаются гипернефрома (90% всех злокачественных опухолей почек), рак и саркома (10%).
У детей - эмбриональная аденосаркома - опухоль Вильмса (дизонтогенетическая опухоль). Чаще бывает в возрасте от 2 до 5 лет. Редко двухсторонняя.
Наиболее частые клинические проявления злокачественной опухоли почек у взрослых -бессимптомная гематурия, наличие прощупываемой опухоли и боль. Гематурия появляется среди полного здоровья, без видимой причины и не сопровождается болями. Она длиться 1-2 дня и исчезает так же внезапно, как и появилась. Через какое-то время может возобновиться.
У 80-85% больных прощупывается увеличенная, бугристая почка. Боли чаще тупые, ноющего характера.
При тотальной гематурии могут быть приступы почечной колики - при закупорке просвета мочеточника сгустками крови.
В начальных стадиях заболевания, при отсутствии вышеперечисленных признаков, диагностика трудна. В таких случаях подозрение на опухоль почки должно вызывать быстро развивающееся варикоцеле, не исчезающее в лежачем положении, а также необъяснимое лихорадочное состояние, похудание, анемия, патологические переломы костей.
При наличии гематурии при цистоскопии можно установить откуда выделяется кровь -из пузыря или из почки, и какой именно. При хромоцистоскопии может быть снижение функции почки или полное отсутствие функции.
У детей гематурия бывает редко, в основном - микрогематурия. Анализы мочи у них могут быть нормальными.
Клинически - симптомы интоксикации: вялость, похудание, субфебрилитет. Опухоль растет быстро, но долго остается в капсуле. Самый частый клинический симптом у детей - прощупываемая опухоль, причем почти всегда ее обнаруживают мамы. Иногда опухоли достигают в весе несколько килограммов (до 12 кг).
В 60-80% - метастазы, чаще в легкие и лимфатические узлы.
Большое значение для диагностики имеет рентгенологическое исследование. Уже на обзорном снимке можно выявить увеличенную тень почки с неровными, неправильными контурами. Тень неоднородна, иногда в ней можно обнаружить участки обезыствлений опухоли. При исследовании с контрастным веществом рентгенологические симптомы зависят от размеров и положения опухоли. Если опухоль небольшая и не достигает ЧЛС или контуров почки, то на снимках изменения ЧЛС отсутствуют. Но чаще опухоль достигает ЧЛС и вызывает следующие симптомы: укорочение, расширение или ампутацию чашечек, дефекты наполнения. Если опухоль растет между чашечками, то их раздвигание, удлинение и сдавление. При прорастании в лоханку определяется дефект ее наполнения. При опухоли, исходящей из верхнего полюса почки лоханка и почка могут смещаться книзу. Лоханка при этом может располагаться горизонтально. При опухолях нижнего полюса иногда дугообразное смещение мочеточника в сторону позвоночника, иногда даже переход на другую сторону. При расположении опухоли в центральных отделах - раздвигание чашечек, оттеснение их к краям почки и сдавление. При далеко зашедших опухолях контрастное вещество на больной стороне совсем не определяется («немая зона»), почка не функционирует.
Опухоли лоханки.
Первичные опухоли лоханки встречаются в 15-20 раз реже, чем опухоли почек. Все новообразования почечной лоханки делятся на 4 формы:
1. Типичная папиллярная фиброэпителиома
2. Атипичная папиллярная фиброэпителиома
3. Папиллярный рак
4. Серозный непапиллярный рак Чаще папиллярный рак.
Нередко единственным клиническим симптомом у больных с опухолью лоханки является тотальная бессимптомная гематурия. Почка пальпируется лишь при прорастании опухоли лоханки в почечную ткань или при осложнении гидронефрозом.
Рентгенологическое исследование. Как и при опухоли почки на обзорном снимке может определяться неоднородная тень увеличенной почки. При прорастании в околопочечную клетчатку на урограмме отсутствует тень поясничной мышцы.
При плоскоклеточной опухоли лоханки определяется дефект наполнения округлой формы с четкими контурами (может симулировать камень лоханки). Папиллярные опухоли также дают дефект наполнения, но контуры дефекта неровные, изъеденные. Лоханка и чашечки расширенные. При расположении опухоли в чашечке определяется дефект ее наполнения или ампутация чашечки.
Опухоли мочеточников.
Могут быть первичными и вторичными. Первичные встречаются крайне редко, чаще локализуются в нижней трети, реже в верхней и средней.
При рентгенологическом исследовании -дефект наполнения в мочеточнике, выше места поражения - расширение. Нередко пиелоэктазия, а иногда и гидронефроз. При ретроградной пиелографии контрастное вещество заполняет только часть мочеточника, расположенную ниже опухоли, у места опухоли - «перерыв» контрастного вещества при внутривенной урографии.
Опухоли надпочечников.
Бывают доброкачественными и злокачественными.Выделяют 2 группы опухолей надпочечников:
1. исходящие из коркового слоя надпочечника
2. исходящие из мозгового вещества надпочечника Опухоли из коркового слоя. Клиническая картина вирилизации.
Опухоли из мозгового слоя (симпатобластомы, ганглионевромы, феохромацитомы). Все они имеют различную клиническую картину.
Диагноз основывается на типичных клинических картинах, результатах биохимического исследования крови и мочи. Рентгенологические методы уточняют сторону поражения, величину опухоли и соотношения ее с окружающими органами. При больших опухолях надпочечников - смещение почки книзу, деформация верхних чашечек, нередко и лоханки. При томографии- тень увеличенного надпочечника. Контуры его могут быть неровными, иногда четкими и ровными. Надпочечник может превышать размеры почки. Ангиография при феохромацитоме: скопление пятен контрастного вещества различной формы и величины в области опухоли, располагающееся экстрареяально.
В ранних стадиях заболевания при рентгенологическом исследовании скелета можно обнаружить преждевременное окостенение эпифизов у детей, остеопороз, псевдопереломы, «рыбьи» позвонки.
8. Туберкулёз почек, мочеточников и мочевого пузыря.
Обычно поражается одна почка, реже двухстороннее поражение. В большинстве случаев туберкулёз почки сопровождается поражением мочеточника и мочевого пузыря, реже мочеиспускательного канала.
Диагностика туберкулёза почки трудна. Она основывается на оценке анамнеза, клинических симптомов, данных иструментального и рентгенологического исследования.
Самым ранним и самым частым симптомом считается стойкая лейкоцитурия в сочетании с кислой реакцией мочи. Небольшая альбуминурия и микрогематурия.
При цистоскопии на слизистой оболочке мочевого пузыря участки гиперемии или кровоизлияния. В области устьев мочеточников могут обнаруживаться туберкулёзные бугорки бледно-желтого цвета с красноватым ободком по периферии. Устье мочеточника втянуто, зияет.
Рентгенологическое исследование надо начинать с обзорного снимка. Обзорные снимки у некоторых больных позволяют предположить туберкулёз, т. к. нередко видны петрификаты. Это могут быть обызвествлённые каверны и очаги казеоза. Тени петрификатов имеют обычно неровные (изъеденные), нечёткие контуры. При округлой или овальной форме могут напоминать камни.
В отличие от камней петрификаты расположены вне лоханки и чашечек. Более редко наблюдаются обызвествления в форме сводов чашечек и почечных сосочков. При обызвествлении каверны могут наблюдаться кольцевидные тени. Иногда полосы и пятна разной интенсивности. Неравномерные обызвествления могут быть обширными. Иногда в виде аморфных масс. Иногда вся почка подвергается полному обызвествлению (омелоидоподобная почка). Частота обызвествлений – 50%.Могут определяться петрификаты в забрюшинных и брыжеечных лимфоузлах. Тень почек обычно увеличена. Контуры m.psoas видны не всегда.
Контрастное рентгенологическое исследование лучше начинать с внутривенной урографии. Но все же большую роль играет ретроградная пиелография.
В начальных стадия туберкулёза рентгенологических изменений нет или имеются изменения, подобные изменениям при пиелонефрите или некротическомпапиллите (неспецифический папиллит) – неровность, изъеденность контуровмалых чашечек (сводов). При специфическом папиллите – изъязвление сосочка, форникса. Наиболее часто деструктивный процесс в зоне сосочка и чашечки виден в виде неровности, как бы изъеденностиповерхности почечного сосочка спроникновением контрастного вещества в ткань сосочка и далее, в мальпигиеву пирамиду. Тень контрастного вещества, проникшего за пределы чашечки может быть различной – грибовидной, в виде «рогов оленя», либо напоминает «пламя факела» (при полном разрушении сосочка).
При незначительных деструктивно- язвенных изменениях сосочка на пиелограмме изменения в виде «зубьев пилы» или как бы «изъеденность молью».
Специфический папиллит нужно дифференцировать с неспецифическим папиллит, некрозом почечных сосочков, лоханочно – почечным рефлюксом.
На основании одной, только рентгенологической картины, трудно отличитьспецифический и неспецифический папиллиты (невозможно окончательно решить вопрос).
При инфильтративной форме почечного туберкулёза отмечается сужениечашечки в области шейки, что приводит к расширению вышележащего отдела чашечки (часто в виде барабанной палочки – специфический гидрокаликоз).
При прогрессировании туберкулёза присоединяется изображение каверн в видеполостей неправильной формы, с нечёткими изъеденными контурами. Они сообщаются с чашечками и лоханкой узкими каналами. Могут соединяться между собой. Количество и величина каверн различна.
Характерно, что при внутривенной урографии каверны заполняются раньшечашечек, а опорожняются (после) позже опорожнения чашече
Дата: 2016-10-02, просмотров: 220.