Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Делятся на внутрибронхиальные и внебронхиальные (внутрилёгочные). Внутрибронхиальные опухоли относительно рано вызывают нарушения бронхиальной проходимости, в то время как сами опухоли при обычном рентгенологическом исследовании (на обзорных снимках и ФОГ) не обнаруживаются, т.к. они находятся в просвете бронхов, а бронхи при обычном рентгенологическом исследовании мы не видим. Внебронхиальные опухоли могут достигать больших размеров, не вызывая существенных функциональных нарушений, зато они хорошо видны на рентгенограммах и ФОГ.
В той и другой группе выделяют эпителиальные опухоли (аденомы, папилломы) и неэпителиальные опухоли (гамартомы, фибромы, ангиомы, невриномы и др.).
Внутрибронхиальные опухоли. Эпителиальные опухоли исходят из железистого эпителия бронхов и встречаются чаще неэпителиальных. Сюда относятся аденомы и папилломы. Аденомы подразделяются на собственно аденомы, карциноиды и цилиндромы. Карциноиды по гистологическому строению состоят из железистых клеток, похожих на мелкоклеточный рак, цилиндромы считают аденокистозным раком. Карциноиды склонны к метастазированию, сейчас они относятся к злокачественным опухолям.
Располагаются аденомы обычно в главном или долевых бронхах, реже в устье сегментарного бронха.
Клиника. Длительный кашель, часто с гнойной мокротой, кровохарканье, повторные односторонние пневмонии, т.е. длится годами хронический воспалительный процесс.
Различить все эти формы аденом (3) можно только гистологически. Рентгенологически же они все имеют вид опухоли в виде полипа, с гладкой поверхностью, который располагается на стенке бронха, и имеет полушаровидную форму. При небольших опухолях рентгенологическая картина на обычном снимке нормальная, только при функциональных пробах может определяться с-м Гольцкнехта-Якобсона. Затем возникают нарушения бронхиальной проходимости — гиповентиляция, вздутие, актелектаз. При томографии - культя бронха с чёткой дугообразной линией обрыва. Выше бронх расширен виде раструба, с чёткими контурами. Иногда сама опухоль чётко видна.
В трахее чаще цилиндрома, в бронхах чаще карциноид. При поражении трахеи клинически часто ставят бронхиальную астму. Аденомы нередко превращаются в аденокарциномы. Высокий индекс малигнизации (полузлокачественная опухоль), поэтому подлежит радикальной операции, несмотря на первичную доброкачественную структуру.
Папилломы (фиброэпителиома) содержит много соединительной ткани. У детей чаще в гортани, у взрослых в трахее и главных бронхах, Большие папилломы приводят к нарушению бронхиальной проходимости, как и аденомы. При томографии на фоне трахеи и крупных бронхов выявляются множественные дополнительные образования.
Неэпителиальные внутрибронхиальные опухоли реже эпителиальных, это гамартомы и др. локализуются тоже в большинстве случаев в крупных бронхах. Рентгенологические симптомы как при аденомах.
Внутрилёгочные (внебронхиалъные) доброкачественные опухоли.
Эпитальные - аденомы и редко папилломы. Исходная локализация - мелкие бронхи. Это шаровидные образования, покрытые тонкой фиброзной капсулой. Также делятся на цилиндромы и карциноиды.
Клиника бедна и не характерна.
Рентгенологически - однородное шаровидное образование с чёткими контурами. Нет известковых включений и распада.
Высокий индекс малигнизации (до 100%), поэтому лучше оперировать.
Неэпителиальные внутрилёгочные (внебронхиалъные) опухоли.
Преобладают гамартохондромы. Нет характерных клинических симптомов. Обнаруживаются случайно. Рентгенологически - округлая или овальная тень, диаметром от 1-2 до 10 см, иногда 2 доли. Контуры ровные или волнистые (дольчатость), но чётко ограничены. Чёткие границы от окружающей ткани. В 15-32% известковые включения, известь в виде отдельных зёрен или в виде центрального конгломерата. Иногда интенсивность центральной части выше, чем в периферических отделах (вокруг хрящ). Иногда множественные гамартомы. 40% гамартом - не обызвествлены, т.е. тень их однородна. Отличать от туберкуломы.
Гамартома не малигнизируется. Если назначается наблюдение, то контроль не позже чем через 3 месяца. Если 2 года нет динамики, то можно дальше наблюдать.
Ангиомы. Среди ангиом - чаще артерио-венозные аневризмы. Это порок развития. Округлая или вытянутая тень из нескольких виноградообразных расширений. Дорожка к корню. Располагаются обычно в медиальных отделах нижних долей, вблизи корня. Чаще одиночные. Могут быть неоднородными (многокамерное строение). Контуры волнистые, фестончатые. Лёгочный рисунок вокруг избыточен. Пульсация. Может быть кровотечение. Ангиография.
Клинически могут быть признаки недостаточной оксигенации крови — одышка, цианоз, много Нb, полицитемия. Другие разновидности ангиом похожи по рентгенологической картине на другие внебронхиальные доброкачественные опухоли, т.е. чёткие контуры и другие признаки (что говорилось выше).
Дифференциальная диагностика ПР.
Дифференциальную диагностику приходится проводить с острыми и хроническими воспалительными процессами, абсцессами, туберкулёзом лёгких, другими шаровидными образованиями (доброкачественные опухоли - внебронхиальные, эхинококковые кисты, ретенционные кисты, туберкуломы).
Абсцесс лёгкого до прорыва в бронх приходится дифференцировать от ПР без распада (но это редко). Но иногда абсцесс лёгкого напоминает ПР. Отличие - до прорыва в бронх абсцесс даёт однородную тень овальной или округлой формы. Нечёткие контуры тени (при остром абсцессе), при ПР тень неоднородная, контуры бугристые, более или менее чёткие, клиники нет. При абсцессе - анамнез, соответствующая клиническая картина. Динамика при абсцессе под влиянием лечения.
Прорвавшийся абсцесс лёгкого с ПР с распадом. Для дифференциальной диагностики имеет значение характер наружной и внутренней стенок полости, толщина стенок полости, состояние окружающей лёгочной ткани.
При ПР — бугристость контуров самого образования, просветление в центре имеет неправильную форму, стенка толстая или неравномерной толщины, окружающая лёгочная ткань не изменена или изменена мало. При абсцессе лёгкого вначале после прорыва в бронх, пока не отторгнуты некротические массы, внутренняя стенка полости может быть неровной, как и при ПР, но она быстро очищается и внутренняя стенка становится ровной - это характерно для абсцесса лёгкого. Нередко при абсцессе и наружная стенка ровная, т.е. для абсцесса характерна быстрая динамика под влиянием лечения (быстрая динамика картины полости) и в конечном итоге равномерная толщина стенки. Что касается горизонтального уровня жидкости, то он может быть и при ПР, при неясности - биопсия.
Инфильтративный туберкулёз в фазе распада и ПР с распадом. При туберкулёзе полость с довольно чёткими внутренними и наружными контурами, очаги отсева рядом с инфильтратом или в других участках лёгких, данные бактериологического исследования.
При инфильтративном туберкулёзе без распада - если он в виде узла - туберкулёзный фон, верхняя доля, динамика при лечении, туберкулёзные палочки.
С шаровидной формой хронической пневмонии.
Иногда не возможно отличить от рака. При шаровидной пневмонии неправильно-округлая форма тени наблюдается только в одной проекции, в другой проекции они принимают форму треугольника или менее округлую форму. ПР в обеих проекциях сохраняет более или менее правильную шаровидную форму.
Структура тени при хронической пневмонии неоднородная (как и при ПР). на фоне её могут определяться множественные мелкие полости распада неправильной формы, полости располагаются не в центре, а эксцентрично. Наружные контуры при шаровидной пневмонии нечёткие и неровные, может быть лучистость контуров, как и при ПР. Эта неровность и лучистость обусловлена фиброзными тяжами, но тяжи грубые, т.к. окружающая лёгочная ткань склеротически изменена. Иногда даже и бугристость контуров, как при ПР.
Наружные контуры тени у ПР более чёткие. На фоне ракового узла нет просвета бронха. При бронхографии раковая полость распада не контрастируется, при хронической пневмонии - контрастируется.
Шаровидные пневмонии чаще инфарктного гнезда, тромбоэмболического характера. Если есть серьёзные основания думать о пневмонии, то можно лечить 30-40 дней, и если динамики нет, то необходимо бронхологическое обследование.
С острой пневмонией. Клиника, быстрая динамика, быстрое уменьшение и увеличение. Доброкачественные внутрилёгочные (внебронхиальные) опухоли.
Среди доброкачественных опухолей преобладают гамартохондромы, реже аденомы. Аденомы выглядят как гамартохондромы, без обызвествления. Доброкачественные опухоли отличаются от ПР следующими признаками. Чаще они были одиночны. Правильная форма - шаровидная или овоидная, грушевидная. Контуры чёткие — ровные или волнистые. Структура однородная, может быть известь при гамартомах. Нет распада. Отсутствуют изменения плевры и в лёгких, лёгочный рисунок вокруг нормальный. Нет дорожки, нет л/у. Нет увеличения или медленное увеличение. Если нет уверенности - малый рак или доброкачественная опухоль, то лучше не ждать, а оперировать.
С туберкуломой.
Туберкуломы - это свежие инфильтраты или казеоз с капсулой. Туберкулома никогда не бывает в передних сегментах (3,4,5) или бывает редко. При ПР локализация любая. В большинстве случаев туберкуломы имели (на операциях) неправильно-округлую форму. Неровные, волнистые контуры. В 27% они сочетались с зубчатостью. Контуры - преобладает чёткость и нечёткость контуров. В 96% случаев структура туберкулом была неоднородная из-за наличия казеоза, деструкции, фиброза, извести.
Обызвествление туберкуломы может быть беспорядочным, скорлупообразным, может быть в центре и по периферии. Полость распада может быть центральной, но чаще по периферии (эксцентрично), там, где идёт дренирующий бронх.
Рак как правило, не обызвествляется, но опухоль может развиваться на месте старых туберкулёзных очагов, тогда можем увидеть обызвествления, но это исключительно редко. Очаги обызвествления могут быть также вокруг туберкуломы, но этот признак не очень оценивать, т.к. рак часто встречается на фоне старого туберкулёза, как я уже говорила. Дорожка при tbc грубая. Выражен деформирующий бронхит.
Ретенционные кисты (РК).
Они имеют воспалительный генез и относятся к хроническим лёгочным заболеваниям. Это осложнения tbc или воспалительного процесса. В большинстве случаев протекает бессимптомно.
РК - это расширенные бронхи, проксимальный отрезок которых облитерирован, склерозирован, периферические отделы бронхов заполнены жидкостью (слизь с примесью крови). Если бронх не облитерирован, а резко сужен, то образуется воздушная киста.
Форма РК зависит от уровня облитерации бронха, количества жидкости, состояния окружающей лёгочной ткани. Форма РК бывает округлой, веретенообразной, с пальцеобразными выступами. Небольшой размер РК всегда совпадает с направлением бронхиальных ветвей данного участка лёгкого. Контуры чёткие, волнистые. Структура однородная и неоднородная, нередко фиброз в окружающей лёгочной ткани. ПР и ограниченный фиброз.
Без данных анамнеза различать трудно. Важна динамика процесса, предыдущие исследования. Контроль за лечением острой пневмонии для выявления рубцовых изменений.
Общие замечания.
1. Не следует пренебрегать УЗИ при очаговых изменениях в лёгких. УЗИ помогает отличить ПР от плевральных изменений, кист, доброкачественных опухолей.
2. Наиболее типична следующая локализация отдалённых mts при раке лёгкого: л/у, головной мозг, кости, печень, кожа, надпочечники.
3. Mts в костях для рака лёгкого являются одной из самых характерных локализаций и превосходят по частоте не только первичные саркомы, но и типичные поражения скелета при раке молочной, предстательной и щитовидной желез.
4. Mts в скелете чаще всего локализуется в рёбрах, позвонках, бедренной и плечевой костях.
5. При подозрении на рак лёгкого рентгенологическое исследование больного рекомендуется производить в следующем порядке: рентгенография, томография, рентгеноскопия.
6. При малом раке избегать жёстких томограмм (надо, чтобы были видны тени сосудов, т.е. ориентироваться на лёгочный рисунок, а не на средостение) + томография корня лёгкого в двух проекциях.
7. Центральный рак лёгкого проявляется симптомами обтурации бронхов и пневмонитом, который не отличим от обычной пневмонии. Обтурационный пневмонит быстротечен, легко поддаётся противовоспалительному лечению, но часто и повторно рецидивирует.
ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Клиническая классификация туберкулеза
А. Основные клинические формы туберкулеза
I. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
II. Туберкулез органов дыхания:
· Первичный туберкулезный комплекс
· Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
· Милиарный туберкулез
· Диссеминированный туберкулез легких
· Очаговый туберкулез легких
· Инфильтративный туберкулез легких
· Казеозная пневмония
· Туберкулома легких
· Кавернозный туберкулез легких
· Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
· Цирротический туберкулез
· Туберкулезный плеврит
· Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.
· Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких
III. Туберкулез других органов и систем
Б. Характеристика туберкулезного процесса
Локализация и протяженность по долям и сегментам.
Фаза:
а) инфильтрация, распад, обсеменение
б) рассасывание, уплотнение, рубцевание
Бацилловыделение:
а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+)
б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-)
В. Осложнения:
Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, почечная недостаточность, бронхиальные свищи и др.
Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:
А) Органов дыхания:
Фиброзные, фиброзно-очаговые и буллезные изменения, пневмосклероз, бронхоэктазы, цирроз, состояние после хирургических вмешательств и др.
Б) Других органов.
Течение туберкулезной инфекции делят на 2 периода:
- первичной инфекции
- вторичной инфекции
ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
В основном он наблюдается у детей, реже у подростков. Еще реже у взрослых, преимущественно у лиц молодого возраста от 19 до 24 лет. Развивается он обычно у неинфицированных ранее людей, у которых до заболевания туберкулиновые пробы были отрицательными.
Различают туберкулезную интоксикацию, первичный туберкулезный комплекс, туберкулезный бронхоаденит ( туберкулез внутригрудных лимфатических узлов). Первичный туберкулез может осложниться легочной диссеминацией, распадом, образованием цирроза и т.д.
ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (ПОСЛЕПЕРВИЧНЫЙ)
Развивается обычно у взрослых, ранее перенесших первичную инфекцию. Источником развития вторичного туберкулеза являются лимфоузлы, в которых микобактерии туберкулеза длительно сохраняют жизнеспособность. При определенных условиях наступает реактивация процесса даже в обызвествленных лимфоузлах. Микобактерии туберкулеза с током лимфы попадают в кровь и фиксируются в легких. Следовательно, вторичный туберкулез развивается в результате эндогенной инфекции.
ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ
Развивается в детском возрасте.
При этой форме туберкулеза патологические изменения в легких, лимфоузлах и других органах рентгенологически не выявляются.
Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают на основании клинико-анамнестических данных: контакт с больными туберкулезом, симптомы интоксикации, положительные туберкулиновые пробы, тест специфической терапии.
Следует сказать, что у части больных с туберкулезной интоксикацией через 3-4 месяца лечения при томографии обнаруживают мелкие обызвествленные внутригрудные лимфоузлы, что подтверждает наличие туберкулезной инфекции и минимальные поражения лимфатических узлов.
Всем детям с клиническим диагнозом туберкулезной интоксикации обязательно проводится томография.
ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС
Характеризуется в типичных случаях наличием 3 компонентов: легочного инфильтрата (аффект), поражением трахеобронхиальных лимфоузлов (лимфаденит), дорожки между ними (лимфангит). Эта так называемая стадия биполярности бывает не всегда. При больших размерах поражения участки затемнения в легком и затемнение в лимфоузлах могут сливаться в общую тень.
Различают 4 стадии неосложненного течения первичного туберкулезного комплекса:
1. пневмоническая стадия без реакции или с реакцией корня легкого;
2. стадия рассасывания;
3. стадия уплотнения;
4. стадия обызвествления (очаг Гона).
В начальном периоде может отмечаться только поражение легочной ткани без увеличения лимфатических узлов и без заметных изменений легочного рисунка. При более выраженных изменениях имеются все 3 компонента первичного комплекса: первичный аффект, лимфангит, лимфаденит.
Обычно имеет место одностороннее увеличение бронхопульмональных, паратрахеальных или трахеобронхиальных лимфоузлов. Выше уже говорилось, что раздельное восприятие всех 3 компонентов первичного комплекса возможно не всегда. У некоторых больных первичный аффект в легком сливается в сплошной массив. Подобная картина особенно характерна для первичного комплекса, осложненного ателектазом, причиной которого является сдавление бронха извне увеличенными лимфоузлами и воспалением бронхов.
Одним из осложнений первичного комплекса является плеврит.
В большинстве случаев первичный туберкулезный комплекс подвергается обратному развитию – рассасыванию, уплотнению и обызвествлению. Сам первичный легочный инфильтрат часто обызвествляется, превращаясь в очаг Гона или туберкулому. В случае осложненного течения в зоне легочной инфильтрации может наблюдаться распад (полость). Также при осложненном течении первичного туберкулезного комплекса может иметь место гематогенная диссеминация (милиарный туберкулез).
ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
(туберкулезный бронхоаденит)
Также является разновидностью первичного туберкулеза, очень важной. Раньше считалось, что увеличение лимфоузлов бывает только при первичном туберкулезе. Сейчас говорится, что это может быть и при послепервичном туберкулезе.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов рентгенологически отличается от первичного комплекса отсутствием первичного аффекта в легком. Чаще всего в процесс вовлекаются прикорневые лимфоузлы.
Различают опухолевидный и инфильтративный бронхоаденит.
Опухолевидный характеризуется опухолевидным увеличением трахеобронхиальных лимфоузлов. Контуры лимфоузлов четкие, ровные или полицикличные. При инфильтративном бронхоадените определяются нечеткие контуры увеличенных лимфоузлов из-за сопутствующей инфильтрации окружающей легочной ткани.
Новым во взглядах на первичный туберкулезный комплекс и бронхоаденит является следующее. Раньше считали, что первичная пневмония (первичный аффект) возникает на месте внедрения микобактерий туберкулеза при аэрогенном пути заражения. Затем воспалительный процесс распространяется по лимфатической системе на лимфоузлы корня легкого и формируется типичная картина первичного комплекса (рис.1): фокус в легком, «дорожка» к корню, увеличение лимфоузлов корня и средостения. В настоящее время доказано, что туберкулезное воспаление может распространяться ретроградно с током лимфы, т.е. от лимфатических узлов к легкому. Причем первичному поражению лимфоузлов придают все большее значение. Проникновение инфекции в лимфоузлы осуществляется как аэрогенным, так и алиментарным путем через лимфатическое кольцо Пирогова.
Таким образом, первичный туберкулезный комплекс и туберкулезный бронхоаденит, осложненный легочным поражением, имеют много общих рентгенологических симптомов. Но важен тот факт, что обе эти формы являются проявлением первичного туберкулеза.
ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Диссеминированный туберкулез бывает бронхогенный, гематогенный, лимфогенный. Наибольшее значение имеет гематогенная диссеминация.
· Лимфогенная диссеминация сопровождает какую-либо форму туберкулеза. Обычно не выявляется в начале развития и самостоятельного значения не имеет.
· Бронхогенная диссеминация сопровождает открытые формы туберкулеза, т.е. бывает при наличии распада. Разновидность бронхогенной диссеминации – очаги отсева при очаговом и инфильтративном туберкулезе.
· Гематогенная диссеминация по иммунному характеру близко стоит к первичному туберкулезу. Различают мелко- и крупноочаговую диссеминацию, ограниченную и распространенную. По течению выделяют острый, подострый и хронический гематогенный туберкулез. Наибольшее клиническое значение имеет острый гематогенный диссеминированный туберкулез.
А. Формы острого гематогенного диссеминированного туберкулеза
1. тифобациллез Ландузи, острый туберкулезный сепсис. Рентгенологически не диагностируется, диагноз устанавливается на вскрытии. По клинической картине напоминает сепсис. Характерен смертельный исход. В крови лейкоциты до 40000, высокое СОЭ.
2. общий милиарный туберкулез – с менингитом или без него. Один из компонентов общего милиарного туберкулеза – острый милиарный туберкулез легких.
Острый милиарный туберкулез легких имеет фазу продромы (около 7 дней) и фазу разгара болезни.
В фазу разгара клинически определяется одышка, высокая температура тела, лейкоциты 14000-16000, высокое СОЭ, туберкулиновые пробы отрицательные.
Рентгенологически:
В первую фазу (7-12 день клинических проявлений) определяется диффузное усиление легочного рисунка и некоторое понижение прозрачности легочной ткани. В это время в мокроте БК «+».
Во вторую фазу (высыпаний) с обеих сторон от верхушки до диафрагмы огромное количество однотипных очагов – 2-3 мм, малой и средней интенсивности. При размере очагов 1мм хорошо виден мелкопетлистый, кружевной легочный рисунок, а сами очаги могут быть не видны. Обычно на фоне диссеминации легочный рисунок плохо дифференцируется.
Третья фаза (рассасывания) длится 6-8 недель. Уменьшается количество очагов и исчезают они сначала внизу, затем вверху (снизу вверх). Рассасывание очагов не означает окончание процесса. Процесс нормализации легочного рисунка длится от 6-10 месяцев до года. Никаких остаточных явлений (кальцинатов) быть не должно. Если видим кальцинаты – это хронический гематогенный диссеминированный туберкулез или бронхогенная диссеминация.
Б. Подострый гематогенный диссеминированный туберкулез
Имеет следующие клинические варианты:
- гриппоподобный
- пневмониеподобный
- с кровохарканьем
- с поражением гортани
- в виде экссудативного плеврита.
Рентгенологическая картина не соответствует клиническим формам.
Мелкоочаговый вариант.
Напоминает милиарный туберкулез, но очаги несколько крупнее – больше 2 мм, но не больше 4 мм. Все фазы течения (высыпания, рассасывания) в 2-3 раза удлинены по сравнению с милиарным туберкулезом. Рассасывание происходит полностью, не оставляя после себя изменений (кальцинатов).
Крупноочаговый вариант.
Наблюдаются симметричные очаги диссеминации диаметром до 1 см (дольки). Преобладает экссудативное воспаление, поэтому очаги склонны к слиянию – вид «снежной бури» - от верхушки до диафрагмы. Множество однотипных очагов, местами сливающихся. Должны полностью рассосаться. Если остаются кальцинаты, значит развивается хронический диссеминированный гематогенный туберкулез. Как осложнение при слиянии очагов развивается казеозная пневмония с присоединением бронхогенной диссеминации.
Эта форма часто предшествует формированию казеозного туберкулеза или переходит в хронический гематогенный туберкулез.
В. Хронический гематогенный туберкулез
Не является самостоятельной формой. Сопутствует другим формам, чаще фиброзно-кавернозному туберкулезу, цирротическому туберкулезу или является результатом трансформации подострого диссеминированного туберкулеза.
Течение с ремиссиями и обострениями. Новая волна – новый выброс.
Рентгенологически:
Несоответствие рентгенологических изменений в верхних отделах легких к другим отделам. Незначительные изменения на верхушках и выраженные изменения в нижних отделах легких (цирроз и т.д.). диффузный пневмосклероз всех отделов легкого с развитием легочного сердца. Процесс может быть мало симметричный, но тенденция к симметричности есть. Асимметрия бывает за счет присоединения других форм – инфильтративного туберкулеза с распадом, фиброзно-кавернозного туберкулеза, цирротического туберкулеза. Размеры и плотность очагов различная (обусловлено волнообразностью процесса), а очаговость симметричная.
ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Считается, что с него начинаются все вторичные формы и им заканчиваются.
Рентгенологически:
Выделяют 2 формы очагового туберкулеза:
Мягко-очаговый и фиброзно-очаговый
Начальный этап – мягкие очаги. Фиброзные очаги – это репарация или трансформация из более старых.
МЯГКО-ОЧАГОВЫЙ
Как правило определяется один или группа очагов в надключичной или подключичной областях, размером не более 1,5 см. Форма неправильно округлая, нечеткие и неровные контуры. Дорожка к корню слабо выражена (отдельные нитевидные тени). Наиболее частая локализация во 2,6,7 сегментах. Более свежие очаги располагаются ниже старых, как бы опускаются сверху вниз. При томографии выявляется структура очагов – внутри очага или рядом кальцинаты, рядом с основным очагом мелкие очаги отсева. Боковая томограмма не имеет значения. Прямые томограммы проводятся на расстоянии 5-6 см от стола (2 и 6 сегменты), 7 см (1 сегмент), при томографии 2 сегмента – центрация на подключичную зону, 6 сегмента – на полмежреберья ниже.
ФИБРОЗНО-ОЧАГОВЫЙ
Как бы завершающая стадия из мягких очагов или обострение старых.
Длительное затяжное течение с обострениями, плохо поддается лечению. Вокруг плотного очага располагаются менее плотные, венчик от нескольких мм до 0,5 см, контуры нечеткие, но более четкие, чем при мягких очагах. Вокруг изменения легочного рисунка фиброз, цирроз. Поэтому в сумме пестрая картина. Если очаги ниже 3 ребра, то можно думать о диссеминации. Как определить обострение очагового туберкулеза, инфильтративную вспышку?
На рентгенограммах и, особенно, томограммах (они обязательны) при динамическом наблюдении появляются дополнительные зоны инфильтрации вокруг плотных очагов, размазанность, нечеткость контуров, увеличение дорожки, появление в ней новых элементов, появление очажков отсева , как вокруг плотных очагов, так и вокруг дорожки. Посевы, палочки Коха.
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Это сборное клиническое понятие, охватывающее инфильтративно-пневмонические процессы туберкулезного характера: лобулярные, округлые, облаковидные инфильтраты, казеозная пневмония, перисциссурит. Запущенность диагностики или асоциальное поведение. Развивается из старых очагов. Но есть точка зрения, что причиной развития является внедрение массивной экзогенной инфекции.
ИНФИЛЬТРАТ АССМАНА (круглый)
Фокус инфильтрации в среднем 1,5-2 см (до 5 см), малой или средней плотности, с достаточно четкими контурами, однородный. Может создаться ложное ощущение распада (если на его фоне видны бронхи). Располагается в периферических отделах, но при больших размерах может доходить до корня, дорожка умеренная. При томографии определяется однородная тень, но в толще инфильтрата или рядом мелкие кальцинаты.
Варианты течения инфильтрата:
1. полное рассасывание;
2. образование туберкуломы (инкапсуляция);
3. иногда из инфильтрата может образоваться несколько туберкулом,
соединенных мостиками;
4. рост инфильтрата может привести к формированию лобарной пневмонии вплоть до лобита;
5. формирование полости распада (ранние каверны).
ОБЛАКОВИДНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ ( по Рубинштейну)
Структура неравномерная, тень густая, по периферии постепенно теряется без ясной границы. Основная особенность – большая склонность к распаду, почти сразу и часто возникают полости. На томограмах – в толще инфильтрата или рядом «архивчик» - старые туберкулезные очаги. В центре, ближе к корню, полость распада, которая в начале неправильной формы и на обычной рентгенограмме плохо выявляется. Преимущественная локализация во 2 и 6 сегментах.
Высокое СОЭ и умеренный лейкоцитоз, чего нет при других формах.
ПЕРИСЦИССУРИТ
Искусственная форма. Любая инфильтрация, если она локализуется рядом с междолевой щелью (треугольник Сержана). При скоплении жидкости в междолевых щелях – симптом провисания.
ЛОБИТ
Никогда не бывает в средней доле. Является результатом прогрессирования других форм туберкулеза (очагового или инфильтративного) или же развития сопутствующего ателектаза. В начальных стадиях никогда не бывает бронхогенной диссеминации. Она бывает тогда, когда есть полость распада (реканализация).
Рентгенологически:
Большая плотность 2,3 сегментов или доли, тень инфильтрата неоднородная. Плотность выше, чем при пневмонии, не видно легочного рисунка или даже ребер, уменьшены размеры доли или сегмента. При рассасывании этих инфильтратов никогда не бывает полного восстановления, всегда развивается фиброз доли или сегмента. При формировании полости выздоровление затягивается на месяцы и годы, и еще дольше при бронхогенной диссеминации.
КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ (СКОРОТЕЧНАЯ ЧАХОТКА)
Тяжелое заболевание, тяжелая клиника: одышка, интоксикация, сердечная декомпенсация. Большой процент смертности.
В пределах сегмета или доли легкого (чаще нижняя доля) выявляются участки инфильтрации большой степени плотности, которые сливаются между собой, перемежаются с участками буллезного вздутия, формируются мелко и фокусные распады, причем быстро присоединяется бронхогенная диссеминация.
Строго говоря, лобит и казеозная пневмония – это одно и тоже. Но при лобите быстро развивается фиброз и уменьшение объема доли.
БРОНХОЛОБУЛЯРНЫЕ - ОЧАГОВОПОДОБНЫЕ ИНФИЛЬТРАТЫ
Отличаются от мягко-очагового туберкулеза размерами. При этой форме размеры больше 2 см. Чаще одиночные, но может быть несколько. Могут быть двухсторонними. Часто распад.
ТУБЕРКУЛОМА
Это понятие объединяет инкапсулированные казеозные очаги диаметром более 1-1,5 см с торпидным клиническим течением.
Патологоанатомически выделяют несколько типов: заполненные каверны, обызвествленный казеоз, смешанные туберкуломы, солитарные, множественные.
Рентгенологически:
Различают гомогенные, слоистые, конгломератные туберкуломы. Излюбленная локализация 2 и 6 сегменты. Размеры до 8 см (часто 3-4 см). чем больше туберкулома, тем чаще обострение, распад. Форма округлая или овальная. Если туберкулома расположена субплеврально, то длинник вдоль париетальной плевры. Если туберкулома развивается на фоне фиброзных изменений, то форма будет самая непредсказуемая. Контуры туберкуломы относительно ровные и во всех случаях четкие. Окружающий легочный рисунок, как правило, изменен. В большинстве случаев видны старые обызвествленные очажки. При близком расположении к плевре отмечается ее уплотнение, осумкование, обызвествление. Наиболее важный показатель туберкуломы – структура (описывается только по томограммам). Структура неоднородная, отмечаются участки уплотнения и просветления. 70% туберкулом содержат известковые включения. Эти включения беспорядочные, глыбками или крошковатые, чаще по периферии туберкуломы. Иногда отмечается слоистость – она отражает процессы обострения и репарации. Полость распада – важный симптом, который говорит об обострении процесса.
Особенности распада при туберкуломе:
1. эксцентрическое расположение полости распада, чаще у устья дренирующего бронха;
2. форма полости неправильная, серповидная или щелевидная;
3. толщина стенок в начале неравномерная;
4. во внутриполостных секвестрах почти всегда есть известь, может выявляться симптом «погремушки». Этот же симптом характерен для аспергиллеза (смещение секвестра) – смещение секвестра при изменении положения тела (он может быть и при раке легкого);
5. многофокусные распады, несколько полостей распада.
При обострении туберкуломы наблюдаются :
· распад
· появление инфильтративного венчика в начале ближе к плевре или корню
· появление инфильтративной дорожки или обострение старой (увеличение ее размеров)
· появление мягких очагов отсева. При чем это трудно обнаружить на обзорных снимках, поэтому необходимо выполнение томографии.
Дифференциальный диагноз туберкуломы:
Главным образом необходим дифференциальный диагноз с периферическим раком легкого. Прежние критерии имеют малое значение.
- кальцинаты: могут быть и при раке. В окружающей ткани при раке могут определяться старые туберкулезные очаги. Характерно частое сочетание туберкулеза и рака легкого.
- нечеткость и узловатость контуров: при обострении туберкуломы контуры нечеткие.
- бугристость и многоузловатость: следует отличать от конгломератных туберкулом( несколько туберкулом, соединенных мостиками). Поэтому важно выявить мостики. При опухоли нет мостиков. Узлов не много – 2-3, реже 4.
- дорожка: определяется при том и другом заболевании. Дорожка при туберкуломе на фоне фиброзных компонентов. При опухоли дорожка менее интенсивная, менее выражена.
- увеличение лимфоузлов средостения: при туберкуломе встречается крайне редко. При раке при наличии дорожки томограммы уверенно демонстрируют увеличенные лимфоузлы.
- возраст: шаткая основа для дифференциального диагноза. Оба заболевания могут быть в любом возрасте.
- выделение БК: при раке БК может быть однократно положительной из старых очагов. При обострении туберкуломы могут быть положительными туберкулиновые реакции.
КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Форма искусственно выделенная. Связано с тем, что период формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза удлинился вследствие применения современных методов лечения. Дифференцировать приходится с инфильтративным, фиброзно-кавернозным туберкулезом и промежуточным состоянием между стадиями и фазами туберкулеза.
Диагноз кавернозного туберкулеза ставится если в течении 6-8 месяцев удается ликвидировать перифокальную воспалительную реакцию, но сохраняется полость округлой или овальной формы, с достаточно тонкими стенками. Стенки относительно ровные и четкие. Вокруг полостей нет фиброза, нет признаков бронхогенной диссеминации.
Каверны развиваются из инфильтративного туберкулеза в 54% случаев, из очагового туберкулеза в 25% случаев, реже из диссеминированного, все остальные случаи каверн развиваются из неустановленных форм туберкулеза. Выявление кавернозного туберкулеза – свидетельство поздней диагностики, плохого лечения.
Максимальный срок существования кавернозного туберкулеза 1,5 – 2 года. Дальше необходимо переводить фиброзно- кавернозный туберкулез, лечить оперативно или другими активными методами.
Каверны:
· пневмонические (из инфильтрата)
· бронхогенные (в результате поражения бронхов)
· альтеративные (на фоне очагового туберкулеза) самые неблагоприятные, самый большой процент неизлеченности
Дата: 2016-10-02, просмотров: 228.