Хронический бронхит (бронхиты) – это сборная группа воспалительных поражений бронхов, этиология которых связана с разнообразными инфекционными и неинфекционными факторами.
Хронический бронхит – это длительное воспаление бронхов и бронхиол, сопровождающееся кашлем с выделением вязкой мокроты и одышкой. При упорном течении бронхита к нему присоединяются бронхоспазм и эмфизема.
Диагностика хронического бронхита трудна, так как существует много вариантов и форм его. Клинический диагноз хронического бронхита может быть установлен лишь после того, как будут исключены другие легочные заболевания.
Патанатомия. Утолщение стенок бронхов, расширение и сужение просвета бронхов за счёт развития перибронхиальной рубцовой ткани, зарастание просветов мелких бронхов соединительной тканью. Могут возникать ограниченные мешковидные расширения атрофированных частей бронхов. Главные макроскопические особенности – эмфизема и фиброз. Хронический бронхит может быть первичным и вторичным, как осложнение других заболеваний (например, профессиональных).
Хронический бронхит – распространённое заболевание, особенно часто встречается у детей и пожилых людей.
Существуют различные классификации хронического бронхита. Обычно выделяют:
1. Простой неосложнённый бронхит (без нарушения вентиляции);
2. Гнойный хронический бронхит;
3. Обструктивный бронхит (со стойким нарушением легочной вентиляции)
4. Гнойно-обструктивный (гнойное выделение бронхов плюс нарушение вентиляции обструктивного типа)
Выраженный хронический бронхит обозначают термином деформирующий. Выделяют диффузный хронический бронхит и ограниченный хронический бронхит.
Большинство исследователей считают, что хронический бронхит как самостоятельное заболевание поражает все бронхиальное дерево (диффузный бронхит), что первично-локальные формы – редко, и локальные (ограниченные) поражения чаще вторичные (при бронхоэктазах, хронической пневмонии, хронических абсцессах, опухолях).
Неосложненный бронхит поражает крупные и средние бронхи.
Обструктивный бронхит – мелкие бронхи и бронхиолы.
Для обструктивного бронхита типичны расстройства легочной вентиляции.
Клинические исследования занимают ведущее место в диагностике хронических бронхитов, однако клиническая диагностика хронических бронхитов сложна, так как:
1. Симптомы хронических бронхитов очень трудно отличить от бронхоэктатической болезни (кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, частые простудные заболевания).
2. Хронический бронхит может быть лишь маской, симптомом (иногда ведущим) других заболеваний, например рака и туберкулеза.
Клинические исследования включают спирометрию, пневмотахографию. При клинико-физиологических исследованиях выявляют нарушения легочной вентиляции (снижение общей вентиляции) главным образом при обструктивном бронхите.
Наряду с клиническими исследованиями большое значение имеет бронхоскопия, дополненная биопсией. К сожалению, мелкие бронхи лучше выявляются при бронхографии. Однако при диффузном обструктивном бронхите бронхография нецелесообразна, так как наиболее важные изменения развиваются в бронхиолах и не получают отображения на снимках.
То есть считается, что показанием к бронхографии является хронический бронхит с компенсированной бронхиальной обструкцией у больных с клиническими признаками нагноения содержимого бронхов, кровохарканьем, с локальной физикальной симптоматикой (для исключения бронхоэктатической болезни, аномалии развития, опухолей и т.д.).
Бронхография выполняется после санации бронхиального дерева, т.к. скопление слизи и отек слизистой оболочки могут вызывать симптом обрыва бронха.
Рентгенологическое исследование у больных с подозрением на хронический бронхит начинают с обзорных снимков легких. Однако по ним, чаще всего, нельзя ни поставить, ни отвергнуть диагноз хронический бронхит. Обзорные снимки позволяют лишь исключить заболевания, которые клинически могут симулировать хронический бронхит.
При хроническом бронхите на обычных рентгенограммах и томограммах могут быть выявлены следующие изменения:
1. Утолщение стенок бронхов и увеличение объема соединительной ткани в легких (пневмосклероз).
2. Вздутие легких в сочетании с признаками легочной гипертензии.
Вторая группа изменений бывает только при обструктивном бронхите. При простом неосложненном хроническом бронхите иногда в течении длительного времени рентгенологически явных симптомов обнаружить не удается. Поэтому нормальная рентгенограмма (без патологии) не исключает хронический бронхит, а только исключает другие заболевания. Утолщение стенок бронхов сочетается с другими изменениями легочного рисунка и прежде всего с диффузным интерстициальным фиброзом. Он проявляется на рентгенограммах сетчато-трабекулярным рисунком и обусловлен утолщением междольковых и альвеолярных перегородок.
Значительно реже определяется эмфизема легких и легочная гипертензия: расширение грудной клети, выстояние грудины (боковой снимок), расширение крупных ветвей легочной артерии, расширение conus pulmonalis, обеднение периферического легочного рисунка вследствие расширения крупных артерий и малой величиной периферических артериальных ветвей («скачек калибра») – показательный симптом легочной гипертензии.
Бронхографические симптомы хроническиого бронхита:
1. Аденоэктазы – контрастирование выводных протоков бронхиальных желез. Зазубренность на нижней стенке главных и долевых бронхов – норма. Выявление их (протоков желез) у сегментарных и более мелких бронхов – патология. Нишеподобные выпячивания на стенке трахеи и главных бронхов – так же патология.
2. Поперечная исчерченность слизистой оболочки - обусловлена утолщением мышц подслизистого слоя и истончением самой слизистой бронха.
3. Бронхоэктазы. Контрастное вещество заполняет мелкие полости с неровными краями (вид тутовых ягод или чернильных клякс), реже кистовидные полости с гладкими контурами, размером 3-5 мм.
4. Трубкообразные бронхи,умеренные цилиндрические расширения бронхов. Бронхи 5-7 порядка не суживаются к периферии, а имеют вид трубок одного калибра на всем протяжении.
5. Деформация контуров пораженных бронхов, неровность их очертаний (из-за фиброза стенок и перибронхиальной ткани).
6. Множественные обрывы бронхиальных ветвей 5-7 порядка. Бронхи представляются как бы обрубленными, края «культей» - прямые или вогнутые.
7. Незаполнение мелких ветвей (учитывать качество самой бронхографии).
8. Неравномерность просвета бронхов- чередование участков расширения и служения бронхов на определенном участке. Обусловлено рубцовыми изменениями в стенке бронха.
Более достоверна совокупность бронхографических симптомов (2-3 симптома). Наиболее важно сочетание следующих признаков: расширение выводных протоков, трубкообразные бронхи, поперечная исчерченность слизистой оболочки, деформация контуров, неравномерность просветабронхов.
Для установки диагноза хронический бронхит необходимо сочетание клинических, бронхоскопических и нескольких бронхографических признаков.
Необходимо более подробно остановиться на диагностике ХОБ – трудноизлечимой болезни с тяжёлым поражением респираторного тракта, которое чаще поражает пожилых людей. Хронические обструктивные поражения лёгких среди причин смерти находятся на 4 месте после сердечно-сосудистых, онкологических и цереброваскулярных болезней.
В журнале «Новости лучевой диагностики» (2001 год)напечатана статья Л. Д. Линденбратена о лучевой диагностике ХОБ – хронической обструктивной болезни лёгких.
Как и другие авторы, он отмечает что ХОБ – это диффузное поражение мелких бронхов, в отличие от регионарных бронхитов, сопровождающих локальные инфильтративные и опухолевые процессы в лёгких, поражающие более крупные бронхи (простые необструктивные хронические бронхиты). При необструктивном хроническом бронхите сравнительно благоприятное течение и исход болезни.
ХОБ – опасное и тяжёлое заболевание лёгких, трудноизлечимое. Ведущим звеном в патогенезе ХОБ является нарушение функции мукоцилиарного аппарата, т.е. очищения бронхов, к которому в дальнейшем присоединяются воспалительные изменения.
Клиническая диагностика ХОБ основана на данных анамнеза, объективного исследования больных, бронхоскопии ифункциональных исследований. Основные клинические симптомы – одышка, дыхательная недостаточность.
Важно лучевое исследование. Оно позволяет исключить локальное поражение лёгких, а также обеспечивает детальную оценку морфологических и функциональных изменений бронхолегочной системы. Методом выбора в выявлении начальных морфологических изменений мелких бронхов Л. Д. Линденбратен считает РКТ высокого разрешения, выполняемую на вдохе и на выдохе (инспираторно-экспираторная КТ). Но в повседневной практике в ближайшее время главная роль всё ещё остаётся за обзорной рентгенографией лёгких.
В начальных стадиях ХОБ рентгенологическая картина лёгких на обзорных снимках не слишком выразительна, но в дальнейшем достаточно богата симптомами. Сужение просвета мелких бронхов («фамильная черта» ХОБ) ведёт к увеличению объёма лёгких. Напомним рентгенологические признаки диффузной эмфиземы лёгких:
- низкое стояние диафрагмы (в норме она обычно на уровне переднего отрезка 6шестого ребра, при эмфиземе намного ниже – до переднего конца седьмого-восьмого ребра)
- у гиперстеников чаще увеличение переднее-заднего размера грудной клетки
- уплощается диафрагма, особенно задний скат
- рёберно-диафрагмальные углы увеличены
- подвижность диафрагмы ослаблена
- при рентгеноскопии мало меняется прозрачность лёгких на вдохе и выдохе, уменьшена разница в площади лёгких в этих фазах дыхания
- увеличение объёма лёгких ведёт к выстоянию грудины кпереди, позадигрудное пространство становится больше 3-4 см
- увеличиваются межрёберные промежутки.
Нарушение проходимости мелких бронхов ведёт к гиповентиляции и гипоксии, а это, в свою очередь, вызывает спазм артериол и мелких артерий и легочную гипертензию. Рентгенологически это выражается в несоответствии между расширением крупных ветвей легочной артерии и малым диаметром периферических сосудов.
Признаком легочной гипертензии является увеличение диаметра легочной артерии более 26-27мм (индекс МУРа) и правой легочной легочной артерии более 16-17см. Возрастает нагрузка на правый желудочек сердца. Наряду с диффузной эмфиземой могут возникать эмфизематозные буллы.
Определённое диагностическое значение имеет симптом утолщения стенок бронхов (стенка бронха плюс перибронхиальный склероз)
По мере прогрессирования болезни происходит перестройка легочного рисунка – усиление и деформация его.
Возрастает объём ретикулярной ткани в стенках мелких бронхов и рисунок приобретает сетчатый характер. Вместо обычной картины дихотомического ветвления мелких сосудов видна сеть неравномерных по ширине элементов рисунка с неровными очертаниями. В финальной стадии преобладает дезорганизация легочного рисунка вплоть до возникновения крупной ячеистости («сотовость»). У здоровых людей на снимках лёгких чередуются участки с большим количеством сосудов и относительно малососудистые зоны (средние отделы лёгких). При фиброзе интерстициальной ткани малососудистые области уже не прослеживаются.
Важные диагностические данные даёт инспираторно-экспираторное КТ. Она позволяет количественно оценить степень эмфиземы. Кроме того, при патологических изменениях мелких бронхов в периферических отделах лёгких могут выявляться мелкие, идущие к плевре полоски и ветвящиеся тени, мелкие очаги и тубулярные тени.
ХОБ – медленноразвивающаяся болезнь, поэтому следует хранить результаты предыдущих исследований.
БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
К хроническим воспалительным и нагноительным процессам в легких относят: хронический бронхит, бронхоэктатическую болезнь, абсцесс, гангрену легкого, хроническую неспецифическую пневмонию.
Бронхоэктазы - патологическое, в основном необратимое расширение бронхов, превышающее просвет нормального бронха в 2 раза и более. При этом изменение не ограничивается лишь стенкой бронха, а распространяются на перибронхиальную и респираторную ткань.
Изменение бронхов связаны с прогрессирующим воспалением стенок бронха продуктивного типа, переходящим в склероз. При этом в сегментарных и субсегментирных бронхах наблюдается воспалительная инфильтрация слизистой оболочки, склероз и перестройка хряща, склероз перибронхиальной ткани. Более мелкие бронхи и бронхиолы суживаются в несколько раз (на почве рубцовых изменений в стенках). Воспаление быстро приводит к развитию выраженных фиброзных процессов в перибронхиальной ткани. Респираторная ткань изменяется вторично. Воспалительные изменения в ней носят преимущественно продуктивный характер и проявляются, прежде всего в перибронхиальной ткани.
На почве прогрессирующего сужения периферических бронхов развивается эмфизема и ателектаз.
До сих пор ведутся споры о врожденном и приобретенном характере бронхоэктазов. Большинство исследователей считают, что это приобретенное заболевание, основную роль в возникновении которого принадлежит острым пневмониям, перенесенным в раннем детском возрасте. При этом поражается еще неокрепшая стенка бронхов, которая теряет эластичность, сократительную способность и легко расширяется под влиянием механических факторов.
Другими словами, считается, что в большинстве случаев первичные бронхоэктазы-следствие бронхопневмонии у детей первых месяцев 4 лет жизни.
У взрослых чаще всего развиваются вторичные бронхоэктазы - при абсцессах легкого, хронической неспецифической пневмонии, туберкулезе, центральном раке, инородных телах бронхов, при осложненном течении послеоперационного периода, при операциях на органах грудной клетки, т.е. как осложнения их.
При абсцессах и хронической пневмонии в зоне воспаления вовлекаются соседние бронхи, при ране и инородных телах нарушается бронхиальная проходимость с последующим развитием ретростенотических бронхоэтазов.
Бронхоэктазы встречаются довольно часто особенно в детском, юношеском и молодом возрасте. По данным Гаджиева (1970) из 1200 больных бронхоэктазами 77% составляли лица в возрасте от 10 до 20 лет. Судя по отчетам хирургических клиник больные с БЭБ составляют большинство среди больных, оперированных по поводу нагноительных процессов в легких.
Вторичные бронхоэктазы нельзя называть бронхоэктатической болезнью.
Клинические картины бронхоэктатической болезни разнообразны и зависят от фазы ремиссии или фазы обострения.
Выраженность клинических проявлений зависит также от распространенности и локализации процесса.
Основные клинические симптомы: Кашель со значительным количеством слизисто-гнойной и гнойной мокроты, кровохарканье и легочные кровотечения. Могут быть изменения пальцев в виде барабанных палочек и ногтевых фаланг в виде часовых стекол. При аускультации - большое количество разнокалибренных влажных хрипов, повышение температуры, боли в боку, одышка, слабость, быстрая утомляемость.
Большинство больных - длительно болеющие люди. В анамнезе - многолетнее заболевание с волнообразным течением, при котором периоды кратковременных вспышек сменяются периодами продолжительных ремиссии. Со временем вспышки учащаются, а ремиссии укорачиваются.
Диагноз бронхоэктатической болезни часто устанавливается через много лет после начала заболевания. Больных долго лечат по поводу туберкулезной интоксикации, бронхоаденита (дети), хронического бронхита, туберкулеза легких ( взрослые).
В то же время обычное стандартное рентгенологическое исследование, дополненное в части случаев направленной бронхографией, позволяет легко поставить правильный диагноз.
По форме бронхоэктазы делятся на цилиндрические, мешотчатые и смешанные. Другие формы- кистовидные, веретенообразные, варикозные. В отдельную группу выделяют ателектатические бронхоэктазы.
Бронхоэктазы в значительной части случаев видны на обзорных снимках и томограммах (в 1 очередь мешотчатые и кистовидные). Бронхоэктазы часто сопровождаются уменьшением объема легочной ткани (почти у ¾ больных с бронхоэктазами). Наиболее часто поражается нижняя доля слева и средняя доля справа.
При поражении нижней доли слева возникает характерная рентгенологическая картина:
1) более низкое, чем в норме, положение головки левого корня;
2) разрежение легочного рисунка во вздувшейся верхней доле (компенсаторная эмфизема). Головки обеих корней на одном уровне;
3) смещение сердца влево;
4) на боковой р-грамме смещение главной междолевой щели к низу и кзади;
5) затемнение треугольной формы самой нижней доли.
*При этом тень сердца имеет как бы 2 контура. Наружный контур тени нижней доли четкий, часто вогнутый. Лучше признак уменьшения объема нижней доли виден на сверхжестких рентгенограммах и прямых томограммах. Характерно также затемнение в области заднего реберно-диафраграмального синуса разнообразной формы и объема, которое видно на боковых рентгенограммах и томограммах. Этот признак является одним из самых постоянных и часто встречающихся.
При бронхографии бронхи нижней доли резко цилиндрически расширены (реже смешанные), сближены между собой и собраны в пучок. Бронхи язычка и верхней зоны смещены книзу и кзади и распределены на большом пространстве. Так выглядят ателектотические бронхоэктазы нижней доли слева. Эти бронхоэктазы образуются не вследствие ателактаза, а из-за облитерации мелких периферических бронхиальных ветвей, что приводит к падению и сморщиванию респираторной ткани.
При поражении средней доли справа на обзорных снимках определяются лишь кистовидные бронхоэктазы. Другие формы бронхоэктазов отображаются в виде усиления и деформации легочного рисунка (сотовый рисунок). На боковых томограммах средняя доля неоднородно затемнена, в ней определяются множественные округлые или линейные просветления (просветы расширенных бронхов в разных направлениях). Объем средней доли обычно уменьшен незначительно.
Мешотчатые и особенно кистевидные бронхоэктазы верхней доли отображаются в виде множественно округлых и овальных полостей с более или менее тонкими (но не «волосяными») стенками. Контуры бронхоэктазов гладкие, стенки в большинстве случаев четкие. Иногда кистозные бронхоэктазы сочетаются с воздушными бронхиальными кистами. У них одинаковая томографическая картина. Отличить помогает бронхография- в отличие от воздушных бронхиальных кист (они не контрастируются) бронхоэктазы хорошо контрастируются.
Бронхоэктазы могут отображаться на снимках в виде лентовидных затемнений неправильной формы. Это расширенные бронхи, заполненные секретом и слизью.
Таким образом, обзорная рентгенография и томография являются ценными методами диагностики бронхоэктазов. Однако лишь бронхография позволяет достоверно определить истинный объем поражения, что необходимо, если намечается операция. При этом бронхография обязательно выполняется с обеих сторон, лучше не одновременно, а последовательно.
Бронхографическая картина бронхоэктазов характерна. Наиболее часты смешанные бронхоэктазы, затем идут цилиндрические (трубкообразное расширение бронхов 4-6 порядка). Далее, в порядке уменьшения частоты следуют кистевидные и мешотчатые бронхоэктазы.
Кистозные бронхоэктазы, особенно расположенные в верхних долях, имеют чаще всего туберкулезный генез.
Мешотчатые бронхоэктазы имеют вид слепо заканчивающихся резко расширенных бронхов 4-6 порядка, сближенных между собой и лишенных боковых ветвей.
Чем дольше течет процесс, тем он более распространенный. Чаще всего поражается нижняя доля слева (в 6 раз чаще, чем справа), при этом в процесс часто вовлекаются бронхи язычка, при поражении средней доли- 7-8 сегменты.
Иногда бронхоэктазы с обеих сторон, однако чаще с одной стороны определяются бронхоэктазы, а с другой - деформирующий бронхит. Нередко наблюдается хронический бронхит в верхней доле, а бронхоэктазы- в нижней.
Дифференциальная диагностика бронхоэктазов для рентгенолога не сложна. Некоторые трудности возникают при необходимости дифференцировать резко выраженный деформирующий бронхит от нерезко выраженных бронхоэктазов.
Дифференциальная диагностика кистозных и мешотчатых бронхоэктазов с кистозной гипоплазией легкого в настоящее время остается нерешенным вопросом. Под кистозной гипоплазией легкого (поликистоз, кистозная болезнь, врожденные бронхоэктазы и др.) понимают порок развития легкого или его части, обусловленный антенатальным недоразвитием легочной паренхимы, сосудов и бронхиального дерева и формированием кистозных полостей на разных уровнях бронхиального дерево дистальнее субсегментарных бронхов
При бронхографии в отличие от истинных бронхиальных кист эти полости хорошо контрастируются, поэтому прижизненно невозможно отличить их от бронхоэктазов (кистозных или мешотчатых). Только при гистологическом исследовании.
По сути дела, кистозная гипоплазия- это те же бронхоэктазы, не врожденного характера.
*Примечание: Треугольная тень на фоне тени сердца слева ( как бы «двойной» контур сердца слева ) может определятся и при ателектазе нижней доли слева, вызванном центральным раком левого легкого –поражением нижнедолевого бронха).
Хроническая пневмония (Напечатать!!!!!)
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ
Рентгенологи обычно имеют дело с плевритами и их последствиями: плевральными швартами, обызвествлениями плевры, различными видами пневмоторакса, реже опухолями плевры.
Плевриты - распространенные заболевания. Они почти всегда являются вторичными, т. е. плевра часто и быстро реагирует на различные заболевания, чаще на заболевания легких, но также и на заболевания других органов (средостения, брюшной полости и др.).
Клиническая картина при плевритах многолика. Иногда они протекают скрыто. Даже свободные выпоты могут клинически не определятся. В других случаях они протекают на фоне выраженной клинической картины первичного заболевания (абсцесс, рак). У некоторых больных клинические симптомы плеврита являются основными. Наиболее частые клинические симптомы плеврита: боль в боку, кашель, одышка, повышение температуры тела, шум трения плевры, ослабленное дыхание, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
По характеру экссудата плевриты бывают серозными, серозно-фибринозными, фибринозными, гнойными, геморрагическими.
Рентгенологически невозможно отличить один вид экссудата от другого, нельзя также отличить экссудат от транссудата.
Исходы плеврита различны — может быть полное рассасывание, могут образовываться спайки, возможна облитерация плевральной полости и т. д.
Плевриты делятся на сухие (фибринозные) и выпотные (экссудативные), на свободные и осумкованные.
Свободный плевральный выпот.
Основное значение в рентгенодиагностике заболеваний плевры имеет рентгеноскопия и полипозиционная рентгенография.
Лучший способ выявления небольшого количества жидкости в плевральной полости - латерография (исследование на латероскопе, лежа на боку, при горизонтальном ходе рентгеновских лучей) и УЗИ.
Опытами на обезьянах установлено, что наименьшее количество жидкости, выявляемое при латероскопии- 10 мл. При других рентгенологических методах исследования можно определить не менее 250-300 мл жидкости в плевральной полости.
На обычном снимке в вертикальном положении больного наличие жидкости в плевральной полости можно заподозрить до появления типичного затемнения с косой границей - по косвенным признакам.
Косвенные признаки:
Кажущееся высокое стояние купола диафрагмы. То, что принимается за купол диафрагмы в действительности является верхней границей выпота, скопившегося над диафрагмой;
Уменьшенная амплитуда дыхательный смещений диафрагмы (при рентгеноскопии);
Так называемая деконфигурация диафрагмы.
Другими словами, иногда конфигурация верхней границы выпота (принимаемого за купол диафрагмы) отличается от дугообразной формы истинного купола диафрагмы. На границе средней и наружной третей намечается возвышения, наклон к реберному краю. Таким образом, исследования в вертикальном положении позволяют лишь заподозрить небольшое количество жидкости в плевральной полости. Латеропозиция на боку превращает подозрение в уверенность.
При дальнейшем увеличении количества жидкости она уже не вмещается между основанием легкого и диафрагмой и начинает изливаться в паракостальное пространство. При этом она вначале заполняет задний реберно-диафрагмальный синус, затем боковой, и,
наконец, возникает картина затемнения нижнего отдела легочного поля с косой верхней границей, соответствующей линии Дамуазо. Количество жидкости при подобной картине колеблется от 500 до 1000 мл. Дальнейшее накопление жидкости приводит к затемнению всего легочного поля (тотальный плеврит), при этом органы средостения смещаются в здоровую сторону.
Если к имеющейся в плевральной полости жидкости присоединяется воздух (например, при разрыве легкого или в результате плевральной пункции), то возникает пневмоплеврит. с характерной рентгенологической картиной гидропенвмоторакса. Так как плеврит практически всегда заболевание вторичное, то при его обнаружении необходимо сделать всё возможное для выявления первопричины. Плеврит чаще всего возникает как реакция на легочное заболевание, поэтому исследование начинают с выяснения состояния органов дыхания.
Осумкованные плевриты.
Частое возникновение осумкованных плевритов объясняется выраженной тенденцией плевральных листков к развитию слипчивого процесса. Наиболее часто осумковывается гнойный экссудат. Высокий процент осумкования отмечается также при туберкулезных плевритах, метапневмонических плевритах, инфаркте легкого. Травматические, геморрагические экссудаты также склонны к осумкованию. Относительно нередко осумкование происходит при опухолях легких. Реже осумковываются транссудаты. Осумкование плевральных выпотов зависит от срока образования шварт. Установлено, что при благоприятных условиях вполне сформировавшиеся плевральные шварты наблюдаются к концу первой недели. Первые же признаки слипания плевральных листков могут возникать уже на вторые сутки. Соответственно и осумкование выпота может обнаружиться в течение первых дней развития процесса.
На длительность существования осумкованного плеврита влияние оказывает характер экссудата. При отсутствии эффективного лечения гнойный осумкованный плеврит обычно прорывается в бронх или реже под кожу.
Серозные и серозно-фибринозно осумкованные выпоты могут длительно оставаться без видимых изменений, иногда на протяжении многих недель и месяцев, не нагнаиваясь и не превращаясь в шварты.
Осумкование выпота бывает полным и частичным. При полном осумковании выпот окружен со всех сторон швартами и сохраняет локализацию и форму при изменении положении тела больного.
Клиническая картина при осумкованных плевритах разнообразна. Острые эмпиемы плевры могут вызывать тяжелые клинические симптомы с высокой температурой и выраженными изменениями крови. В других случаях отмечается лишь общее недомогание, субфебрильная температура и пр.
В значительной части случаев осумкованные плевриты клинически себя не проявляют и могут явиться случайной находкой при рентгенологическом исследовании.
В соответствии с топографическими особенностями плевральных листков различают 5 видов осумкованных плевритов:
- пристеночные (паракостальные) осумкования, прилежащие широким основанием к поверхности ребер;
- верхушечные (апикальные) осумкования, прилежащие широким основанием к куполу грудной клетки;
- диафрагмальные (базальные) осумкования, расположенные между основанием легкого и диафрагмой;
- междолевые (интерлобарные) осумкования. располагаются между долями легких;
- парамедиастинальные осумкования, расположенные в заворотах парамедиастинальной плевры.
Эта группа не охватывает всех возможных вариантов осумкования жидкости. Нередко встречаются различные сочетания: парамедиастинально-диафрагмальные, пристеносчно-междолевые осумкования и пр.
Пристеночные (паракостальные) осумкованные плевриты.
Это частая разновидность осумкованных плевритов. Осумкование может произойти в любом отделе пристеночной плевры, но чаще бывает в задних и задне - боковых отделах.
Пристеночные плевриты условно делят на передние, задние и боковые.
В типичных случаях рентгенологическая картина характерна. Они имеют форму полуовальных или полуверетенообразных теней, прилегающих широким основанием к реберному краю. Выпуклый контур тени направлен в сторону легкого, но может быть иногда двойной и даже тройной. Затемнение однородное, интенсивное. Наибольшая интенсивность в центральных отделах, на периферии она снижается. Типичен для пристеночных плевритов постепенный переход затемнения на соседние участки реберного края с образованием тупых углов. Пристеночная плевра на довольно большом протяжении обычно утолщена. Расположенные по соседству междолевые щели и реберно-диафрагмальные синусы в большинстве случаев облитерируются. Тень осумкованного выпота может изменять свою конфигурацию при дыхании - вытягивается на вдохе и расширяется на выдохе. Но этот симптом обнаруживается не всегда., поэтому отсутствие деформирующей тени при дыхании не говорит против осумкованного плеврита.
Большое значение в обнаружении пристеночного плеврита имеет многопроекционное исследование. При осумкованиях, расположенных по средней аксилярной линии. Оптимальной является прямая проекция.
Выпоты, прилегающие к передней или задней стенке в прямой проекции^не видны или видны неотчетливо. В этих случаях оптимальной проекцией является боковая.
Если наибольший размер осумкования соответствует передней или задней аксиллярной линии, то наиболее информативна косая проекция.
Пристеночные осумкования могут быть одиночными и множественными, односторонними и двухсторонними.
Множественные осумкования нередко сочетаются с осумкованиями в других отделах плевральной полости, т. к. в большинстве случаев являются следствием обширных выпотов.
Дифференциальная диагностика иногда трудна. Сходную картину может дать:
- субплевральная гематома (при травматическом переломе ребра). Анамнез и быстрое обратное развитие изменений.
- опухоли из ребер или пристеночной плевры. Помогает изучение структуры ребра (в трудных случаях диагностическая пункция).
Исходы осумкованного пристеночного плеврита различны. Они могут полностью рассасываться, оставляя после себя плевральные напластования. Сравнительно редко выпот подвергается обызвествлению. Чаще это происходит по краю осумкования, реже в его толще.
Верхушечный плеврит.
Бывает довольно редко. В большинстве случаев у больных верхушечным туберкулезом. Также они встречаются при доброкачественных и злокачественных опухолях верхнего отдела средостения, верхних ребер, плевры. Реже травматического происхождения.
Рентгенологическая картина. Однородное интенсивное затемнение, перекрывающее верхушку, а иногда и подключичную область. Нижний край тени выпуклый, т. к. выпот провисает книзу, оттесняя верхушку легкого. Нижний край тени плавно переходит на реберный край и на медиастинальную поверхность с образованием характерных тупых углов. Нередко сочетание с осумкованными плевритами других локализаций.
Полное рассасывание редко. Обычно после него остается выраженные плевральные наслоения.
Диафрагмальный осумкованный плеврит.
Клинические проявления. В большинстве случаев отсутствуют или иногда симулируют заболевания брюшной полости.
Рентгенологическая симптоматика разнообразна. Схематически выделяют 5 видов осумкованных диафрагмальных плевритов:
- распространенные диафрагмальные осумкования;
- ограниченные диафрагмальные осумкования;
- диафрагмально-междолевые осумкования;
- диафрагмально-паракостальные осумкования;
- диафрагмально-парамедиастинальные осумкования.
Распространенные диафрагмальные осумкования. Рентгенологическая картина напоминает картину свободного выпота в наддиафрагмальном пространстве (картина, напоминающая высокое стояние купола диафрагмы). Реберно-диафрагмальные синусы полностью не раскрываются, поэтому верхняя граница представляется уплощенной (лучше в боковой проекции). При латерографии картина остается стабильной, что говорит об осумковании. Слева определяется увеличение расстояния между основанием легкого и газовым пузырем желудка и селезеночным углом толстой кишки.
Ограниченные диафрагмальные осумкования. Полукруглая или полуовальная тень, примыкающая широким основанием к куполу диафрагмы. Контуры тени осумкованного выпота плавно переходят на диафрагму с образованием тупых углов. Чаще бывают на заднем скате диафрагмы.
Диафрагмально-междолевые осумкования. Осумковывается диафрагмальный выпот, проникающий в нижний отдел главной междолевой щели. Иногда наоборот - из междолевой щели проникает в наддиафрагмальное пространство. Рентгенологически - треугольная или овальная тень неправильной формы, широким основанием прилегающая к диафрагме, а вершиной проникающая в плевральную междолевую щель. Передний синус обычно заращен.
Диафрагмально-парамедиастинальные осумкования.Рентгенологически определяется переход наддиафрагмального затемнения в парамедиастинальную область, в результате чего образуется тень неправильной треугольной формы, направленной вершиной в сторону сердечно-диафрагмального синуса, а широким основанием кверху и кнаружи. Верхнее - наружная граница затемнения может быть выпуклой или вогнутой, четкой или нечеткой. В случаях, когда рентгенологическое исследование не дает возможности отличить диафрагмальный осумкованный плеврит от плевральных шварт, проходится делать диагностическую пункцию.
Исходы описанных осумковании в большинстве случаев благоприятные. Могут остаться диафрагмальные шварты. Чаще возникает деформация куполов диафрагмы, ограничение ее подвижности, неполное раскрытие синусов, пристеночные и междолевые шварты. После осумкования диафрагмально-медиастинальных плевритов могут наблюдаться плевро-диафрагмальные спайки.
Междолевые осумкованные плевриты.
Рентгенологические симптомы их многообразны
5 Схема наиболее часто встречающихся вариантов междолевых осумкованных плевритов.
Дифференциальная диагностика - с перициссуритом (краевые пневмонии).
При последних отсутствуют выпуклость контуров, имеется нечеткость одного из контуров.
Со среднедолевым синдромом (при осумковании в нижних отделах главной междолевой щели справа), с долевым и сегментарным ателекткзом.
Парамедиастинальные плевриты.
Рентгенодиагностика трудна. Различают четыре парамедиастинальных пространства:
-
Дата: 2016-10-02, просмотров: 218.
