Центральный рак легкого возникает из устьев сегментарных бронхов и в дальнейшем прорастает в долевые. В целом основные рентгенологические симптомы центрального рака сегментарного бронха не отличаются от таковых при раке долевых бронхов (узел опухоли в корне, признаки нарушения бронхиальной проходимости, перибронхиальная тяжистость, изменение конфигурации бронхов). Однако, эти признаки выражены менее отчетливо.

Симптомы объемного уменьшения участка легкого, смещение междолевых границ, смещение корня, органов средостения и диафрагмы нередко отсутствуют. Поэтому для постановки диагноза требуется особенно внимательный анализ рентгенограмм и томограмм.

Рентгенологическая картина рака сегментарных бронхов имеет различия в зависимости от топографии сегментов легкого, особенности строения бронхиального дерева, формы роста опухоли. Наиболее часто( примерно 53% случаев) опухоль располагается в сегментах верхних долей легких, реже в VI сегментах (примерно 18%) и язычке (19%), наиболее редко в базальных сегментах нижней доли В7 - В8 (4%); В9-10 (5,5%). Сегментарные В1-2 часто ответвляются от верхнедолевого бронха общим стволом (слева 60-85%. справа в 25-30%). В9-10 также нередко отходят от нижнедолевого одной общей ветвью. Устья некоторых сегментарных бронхов близко примыкают друг к другу. Этим объясняется высокая частота поражения одновременно двух бронхов Bl-2; B4-5; В9-10. Между тем рак 3-6 и 8 сегментарных бронхов длительно не переходит на соседние сегментарные бронхи.

Центральный рак 1 и 2 сегментов верхних долей растет преимущественно перибронхиально и периваскулярно с малой выраженностью нарушения бронхиальной проходимости.

Рентгенологические симптомы - разветвленного перибронхиального рака выражались в наличии грубых тяжей, веерообразно расходящихся от головки корня кверху и кнаружи. Такая картина обозначается как симптом "метелки" (в 93% случаев слева и в 67% справа при раке S1-2). На томограммах при этом обнаруживалось утолщение стенок сегментарных и субсегментарных бронхов, неравномерная деформация их просвета. Иногда просвет В1 прослеживался на большом протяжении, чем обычно, ввиду значительного опухолевого утолщения перибронхиальной ткани. Этот симптом получил название "симптом удлинения бронха".

Наряду с перибронхиальным типом опухоли во 2-м сегменте справа встречается экзо- и эндобронхиальная форма рака, которые на рентгенограммах выражались в виде узла опухоли в развилке бронхов и сегментарного ателектаза. Рентгенодиагностика рака I—II сегментов обычно затруднена. Так как здесь идет дифференциальный диагноз с туберкулезом легких. Диагностика центрального рака передних сегментов верхних долей не представляет сложности. При рентгенологическом исследовании обнаруживается ателектаз S3 в виде лентообразной тени с четкой вогнутой нижней границей, справа соответствующей горизонтальной междолевой щели. На томограммах выявляется ампутация или сужение ВЗ. Иногда опухолевый узел в корне.

Большие диагностические затруднения возникают при распознавании рака S6. По частоте он занимает 3 место, после поражения В1 и В2. Центральный рак В6, как правило, распознается поздно. Основная причина этого заключается в том, что на традиционной рентгенограмме в прямой проекции ранние изменения в В6 не находят отображения. Только в боковой проекции и чаще на томограммах в боковой проекции выявляется ателектаз или гиповентиляция В6 и реже узел опухоли в корне легкого. Гиповентиляция протекает без выраженных симптомов уменьшения сегмента в объеме, что ведет к ошибочной диагностике пневмонии. Лишь при послойном исследовании в боковой проекции обнаруживаются характерные симптомы поражения В6 – в виде кильти или резкого сужения. Аналогичная картина наблюдается при изолированном поражения сегментарных бронхов В 7-10 нижней доли легкого. В этих случаях сементарный ателектаз на прямой рентгенограмме так же не виден, либо имеет вид узкого участка тяжистости, расцениваемого как участок ограниченного пневмосклероза или уплотнения плевры. Изолированный рак 4-5 сегмента встречается крайне редко. Уже при первом обращении больного выявляется поражение среднедолевого или язычкового бронхов.

При всех формах роста (перибронхиальный, эндобронхиальный, экзобронхиальный) наблюдается постоянное несоответствие между объемом зоны ателектаза легкого и протяженностью поражения стенки бронха. Так при изолированном сегментарном затемнении ВЗ или В1-2 сегментов верхней доли на томограммах часто обнаруживается поражение не только соответствующего сегментарного бронха но также долевого, а иногда и главного бронха. При сегментарном затемнении в нижней доле томография обычно выявляет распространение процесса на долевой и промежуточный бронхи.

Основной задачей рентгенологического исследования, даже при наличии бронхоскопии, является определение протяженности распространения опухоли в проксимальном направлении.

Осложнения ЦРЛ.

К осложнениям ЦРЛ относятся нарушение бронхиальной проходимости и вследствие этого нарушением вентиляции. Различают 3 степени нарушения бронхиальной проходимости: гиповентиляция, клапанная эмфизема, ателектаз. Время наступления этого осложнения зависит от характера роста опухоли по отношению к просвету бронха, в котором она разветвляется. Рано наступает гиповентиляция и ателектаз при эндобронхиальном росте опухоли и более поздно при экзобронхиальном.

Гиповентиляция - рентгенологически выглядит как неоднородное понижение прозрачности соответствующего отдела легкого, доли, сегмента с наличием более интенсивных тяжистых, очаговых и инфильтративных теней, тяжистость ориентирована к корню легкого. Все это является отображением расширенных сосудов, участков ателектаза, присоединившейся пневмонии. При гиповентиляции как и при ателектазе, доля легкого уменьшается в размере, о чем свидетельствует смещение долевых границ, корня легкого, органов средостения, диафрагмы, полисегментарное вздутие соседних отделов легкого. В зоне бронхостеноза развивается пневмонит, который дает клинику пневмонии и, если не учитываются все вышеперечисленные признаки уменьшения доли или сегмента, могут привести к ошибочному диагнозу. Пневмонит быстро разрешается при проведении противовоспалительного лечения, но быстро рецидивирует.

Если в течение года в одном и том же месте легкого несколько раз повторяется пневмонит, то надо исследовать бронхиальное дерево, чтобы исключить опухоль. Если повторно возникает рецидив заболевания, то обычно ставится диагноз "хронической пневмонии". При этом в зоне бронхостеноза действительно развивается хроническое воспаление с бронхоэктазами. Подозрение на рак обычно ставится когда гиповентиляция переходит в ателектаз или когда появляется опухолевый узел в корне. При раке верхнедолевого бронха на этапе гиповентиляции рентгенологическая картина очень сходна с инфильтративным или очаговым туберкулезом.

В зоне гиповентиляции появляются очаговые и инфильтративные тени, обусловленные участками лобулярных ателектазов.

Рак, как и туберкулез, чаще всего локализуется именно в верхней доле и в 60% в заднем и верхушечном сегментах, т.е. в сегментах, традиционно считающихся не раковыми. Отличительными признаками здесь являются следующие: при гиповентиляции тяжистость в большей степени ориентирована к корню, сгущаясь в медиальных отделах, вследствие чего корень напоминает метелку. Для метатуберкулезного пневмосклероза характерна хаотичность направления линейных тяжей, полиморфизм очаговых теней и изменения преобладают на периферии, при раке - наоборот они нарастают к корню легкого.

По мере прогрессирования воспалительного процесса в ателектазе при раке может наступить гнойное расплавление легочной ткани с формированием полостей. Уровни жидкости в этих полостях отсутствуют. Мокроты мало. Если процесс развивается медленно, то может сопровождаться развитием соединительной ткани и сморщиванием легкого.

Метастазы - чаще всего в лимфоузлы грудной полости корня, средостения (46%), кости, голову, почки.

Одним из часто встречающихся осложнений центрального рака легкого является плеврит - выпот в плевральной полости. Частота плевритов при центральном раке легкого по данным Н.И. Рыбаковой и В.Г. Василенко (1972) встречается у 16,4% больных. У женщин в 2,5 раза чаще, чем у мужчин. Скопление экссудата в плевральной полости обусловлено или прорастанием опухоли в плевру, или в кровеносные или лимфатические сосуды, или сдавлением лимфоузлов метастазами или обсеменением метастазами плевры. Наиболее часто осложняется плевритом железистый рак. Выпот при этой форме рака встречается в 4 раза чаще, чем при плоскоклеточном раке. Ряд авторов считает, что наиболее часто плевральные выпоты встречаются при нижнезональных и переднезональных локализациях опухоли.