Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Встречается наиболее часто. Этиологические факторы разнообразны. Как и крупозная пневмония, является классической формой пневмонии и известна с древности.
В отличие от крупозной пневмонии при бронхопневмонии вначале поражается стенка бронха и лишь вторично, per continuitatem - легочная паренхима. Инфицированная мокрота разбрызгивается при кашле, поэтому поражаются различные отделы бронхиального дерева, откуда воспаление переходит на легочную ткань (эндобронхит - панбронхит - пневмонический фокус). Т.к. при кашле воздух движется по бронхам с огромной скоростью, то быстро возникают множественные воспалительные очаги в различных отделах легких.
Морфологически при крупозной пневмонии воспалительная инфильтрация в короткий срок занимает субсегмент, сегмент или долю, а при бронхопневмонии воспалительный фокус ограничивается долькой (дольковая пневмония).
Другая особенность бронхопневмонии - возникновении множественных фокусов в разное время, поэтому смена морфологических стадий в них происходит не одновременно; в одних очагах может быть стадия прилива, в других - опеченения, в третьих - разрешения. Поэтому легкое на разрезе имеет пестрый вид.
Экссудат при бронхопневмонии бывает в основном серозным, фибрина нет или очень мало.
Наряду с дольковыми очагами могут быть и более мелкие очаги - ацинозные и более крупные - сливные.
Клиническая картина бронхопневмонии не столь характерна. Заболевание начинается постепенно, часто он начинается в виде катара верхних дыхательных путей или бронхита. Потом присоединяется слабость, головная боль, температура до 37 - 40°, но 40° достигает редко. У ослабленных и пожилых людей температура может оставаться нормальной. В большинстве случаев состояние больных менее тяжелое. Разрешается без критического перелома.
Рентгенологическая картина:
Для бронхопневмонии характерно наличие двухсторонних множественных очаговых теней. Размеры, локализация и количество очагов варьируют. Размеры очагов обычно 1-1,5см (долька), но могут быть очень мелкие - от 2 до 5 мм, иногда имеют сходство с милиарным туберкулезом. Контуры очагов нечеткие, интенсивность тени небольшая.
Очаговые пневмонии склонны располагаться в нижних (базальных) отделах. Верхушки легких в большинстве случаев не поражаются, но П.В. Власов пишет, что верхушки легких тоже не гарантированы от пневмонии. В этих случаях трудно отличить от туберкулеза. Противовоспалительное лечение в течение 3-4 недель, по его мнению, позволит получить динамику и исключить туберкулез. При бронхопневмонии очаги могут сливаться между собой, тогда они образуют крупные инфильтраты, занимающие один или несколько сегментов. В подобных случаях бронхопневмонию трудно отличить от крупозной пневмонии (псевдолобарные пневмонии). Пораженный участок обычно имеет неоднородную структуру. Причина неоднородности - неравномерность воспалительной инфильтрации, чередование долек, заполненных экссудатом с участками, сохранившими воздушность. Мелкие, малоинтенсивные очаги не всегда выявляются на снимках. Выше уже говорили, что бывает и другой вариант бронхопневмонии, когда очаги очень мелкие - 4-5 мм и даже 2-3 мм (милиарные бронхопневмонии). Крупно и среднеочаговые сливные пневмонии могут напоминать, метастазы злокачественных опухолей.
В отличие от туберкулеза и опухолей для бронхопневмоний характерна быстрая динамика процесса, отрицательные туберкулиновые пробы, отсутствие поражения других органов. Но если исследование однократное, то иногда бывает трудно различить. При бронхопневмонии легочный рисунок усилен на всем протяжении легких (гиперемия). Корни расширены, не структурны. Как правило, отмечается реакция плевры, могут быть и экссудативные плевриты.
Для бронхопневмонии характерна быстрая динамика рентгенологической картины. В течение 5-6 дней рентгенологическая картина существенно изменяется, и через 8-10 дней очаги нередко рассасываются.
Бронхопневмонии (очаговые пневмонии) при определенном сходстве клинической и рентгенологической картины на самом деле понятие собирательное, при многообразии этиологических факторов очаговые пневмонии имеют разное течение и исходы. Но в общем исходы и осложнения бронхопневмоний такие - же, как и при крупозной пневмонии.
Следует отметить, что нередко вследствие суммации очагов воспаления с воздушными участками, происходит эффект вычитания (субтракция). Тени воспалительных очагов при этом становятся малоинтенсивными и даже могут вовсе исчезать из поля зрения. Это особенно бывает у больных с эмфиземой легких. Этим объясняется нередкое расхождение аускультативных данных и данных рентгенологического исследования.
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии.
Составляют около 10% общего количества пневмоний у взрослых. В основном эта форма пневмоний бывает у детей, особенно новорожденных и грудных.
Различают первичные и вторичные пневмонии. По клинической картине выделяют 2 типа течения первичных стафилококковых пневмоний. В одних случаях они протекают тяжело, имеют острое начало, с высоким подъемом температуры, ознобом, интоксикацией, общим тяжелым состоянием. В других случаях клинические проявления заболевания стертые, начало постепенное, субфебрильная температура тела, и относительно удовлетворительное состояние.
При обоих формах кашель со слизисто-гнойной мокротой, иногда с примесью крови. При бактериологическом исследовании мокроты удается получить чистую культуру кокков. Это единственный способ отличить стафилококковую пневмонию от стрептококковой, т.к. в остальном они дают сходную картину.
При исследовании крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение
СОЭ.
У детей стафилококковая пневмония протекает тяжело, часто сопровождается серьезными осложнениями и нередко ведет к летальному исходу. Рентгенологическая картина.
Вторичная стафилококковая пневмония характеризуется множественностью фокусов затемнения и мультилобарностью понижения пневматизации, чаще в обоих легких. Очаги поражения имеют нечеткие контуры, неоднородную структуру, местами сливаются между собой в более крупные инфильтраты. При первичной стафилококковой пневмонии чаще односторонние массивные инфильтраты, похожие на крупозную пневмонию, но на фоне ее видны стафилококковые буллы (пузыри). Для стафилококковой пневмонии характерна склонность к деструкции с образованием полостей (деструктивная пневмония). При этом в одних случаях формируются абсцессоподобные полости с горизонтальными уровнями жидкости, в других - "сухие" воздушные полости, без жидкости.
Для стафилококковой пневмонии характерна быстрая смена рентгенологических симптомов В течение короткого времени можно наблюдать появление инфильтратов, их распад и затем превращения полости распада в тонкостенную Кисту с последующим ее уменьшением и исчезновением. Эти кистоподобные воздушные полости являются, пожалуй, самой характерной особенностью стафилококковых пневмоний.
В процессе лечения они могут увеличиваться или уменьшаться в размерах и количестве. Но в большинстве случаев они уменьшаются в размерах, сморщиваются и превращаются в рубец. Иногда навсегда остаются тонкостенные кисты (редко). После ликвидации воспаления остающиеся в легких полости не требуют лечения, но бывают напряженные кисты! Они, вследствие образования клапанного механизма, могут увеличиваться, достигать больших размеров, даже смещать средостение и угрожать жизни ребенка и вести к спонтанному пневмотораксу.
Следующий типичный симптом стафилококковой пневмонии - присоединение плеврита. При более легкой форме пневмонии (легочной) обычно бывает сухой, фибринозный плеврит, который рентгенологически проявляется утолщением междолевой и пристеночной плевры. В более тяжелых случаях присоединяется экссудативный плеврит, чаще гнойный. Иногда количество жидкости небольшое и она быстро исчезает. В других случаях плеврит доминирует в клинической картине - это так называемая легочно-плевральная форма стафилококковой пневмонии. Плеврит при стафилококковой пневмонии бывает двух видов: плащевидный и эмпиема. При благоприятном течении плащевидный плеврит под влиянием лечения уменьшается и через 6-8 дней полностью ликвидируется. Эмпиема протекает более тяжело и склонна к осумкованию. При плевральной пункции обычно получают гнойную жидкость, из которой высевают чистую культуру стафилококка, обычно золотистого. Стафилококковая пневмония может сопровождаться прорывом в плевральную полость субплеврально расположенных очагов деструкции с образованием пневмоторакса.
Исходы стафилококковой пневмонии в настоящее время чаще благоприятные. Восстанавливается обычная воздушность легочной ткани, иногда долго сохраняется усиление легочного рисунка. Кистоподобные образования могут существовать долго - несколько месяцев, а иногда и лет. На месте бывшего плеврального экссудата остаются плевральные шварты и облитерация синусов.
Пневмония Фридлендера
это разновидность долевой пневмонии. Одна из наиболее тяжелых форм пневмонии. Чаще бывает у ослабленных людей, у детей и пожилых. Вызывается палочкой Фридлендера (Klebsiella pneumoniae). Устойчива к антибиотикам, склонна к абсцедированию. Поражается доля или все легкое.
По клиническому течению пневмония Фридлендера более тяжелая, чем крупозная пневмония. Часто острое начало - озноб, кашель со слизисто-гнойной кровянистой мокротой, высокая температура тела, одышка, цианоз, чувство страха, СОЭ повышена. Даже в настоящее время смертность большая. Может давать метастазы в оболочках мозга и костях .
Нозологическая диагностика очень трудна. Диагноз может быть уточнен лишь при обнаружении возбудителя в мокроте и крови.
Рентгенологическая картина. Воспалительные инфильтраты быстро сливаются в в обширные долевые поражения, напоминающие крупозную пневмонию в стадии опеченения. При этом отмечается увеличение объема пораженной доли.
При правосторонней верхнедолевой пневмонии горизонтальная междолевая щель может смещаться на межреберье книзу, трахея и верхняя часть средостения могут смещаться в здоровую сторону.
Затемнение интенсивное. На фоне затемнения быстро (уже в первый день) могут появиться одиночные или множественные просветления - полости распада (происходит расплавление легочной ткани).
Наряду с долевыми инфильтратами одновременно могут быть фокусы в других отделах легкого или в другом легком. Они также могут распадаться, давать горизонтальные уровни и дальше превращаться в кистовидные образования.
Выражена реакция корней легких и плевры.
Исход пневмонии Фридлендера - редко полное рассасывание. При благоприятном исходе в легком остается пневмосклероз, часто с множественными полостями типа кист и бронхоэктазов, облитерация плевральной полости.
Дифференциальная диагностика трудна. Похожая картина может быть при казеозной пневмонии, обострении хронического процесса в легких с бронхоэктазами и абсцедированием.
Уверенный нозологический диагноз может быть поставлен лишь на основании анализа мокроты или крови.
Болезнь легионеров
Эта разновидность острой пневмонии открыта и изучена недавно. Она вызывается грамотрицательной бактерией, не относящейся ни к одному из известных видов (Legionella pneumophilia).
Для этого заболевания специфична серологическая реакция, определяющая нарастание в сыворотке крови антител к возбудителю - методы прямой и непрямой флюоресценции).
Заражение происходит аэрогенным путем. Резервуар возбудителя - земля и возможно вода.
При морфологическом исследовании легких картина напоминает стадию опеченения при крупозной пневмонии. При этом в экссудате находят много легионелл.
Чаще болеют пожилые люди - с хроническими заболеваниями легких, эмфиземой, после длительного приема иммунодепрессантов, алкоголики и т.п.
Рентгенологическая картина.
Может быть картина односторонней плевропневмонии или же отмечается двусторонний очагово-инфильтративный процесс. Чаще правосторонняя нижнедолевая пневмония, плевра реагирует часто в виде экссудативного плеврита. Затемнение по форме и протяженности обычно широко прилегает к реберному краю и диафрагме, имеет нечеткие контуры. Нередко -распад. При двустороннем поражении картина напоминает бронхопневмонию.
Вирусные пневмонии
Сюда относят острую интерстициальную пневмонию, гриппозную пневмонию, орнитозную, аденовирусную и др.
Вирусные пневмонии - это группа более или менее схожих заболеваний, вызываемых различными вирусами.
Чаще всего вирусные пневмонии развиваются в период эпидемий гриппа и вызываются вирусами гриппа. Могут также вызываться вирусами ветряной оспы, кори, аденовирусом, вирусом приобретенного иммунодефицита и др.
На первых порах заболевание развивается под маской гриппа. Пневмония обычно развивается на 2-3 день заболевания гриппом.
Клиническая картина имеет свои особенности. Характерна одышка, цианоз, головная боль, кашель со скудной мокротой, слабость. Температура субфебрильная, иногда высокая. Нередко насморк, воспаление верхних дыхательных путей. Бедные физикальные данные (немногочисленные сухие и разнокалиберные влажные хрипы, это напоминает бронхит. Часто лейкопения.
Пневмонии, развивающиеся во время гриппа, редко бывают чисто вирусными, чаще они носят смешанный вирусно-бактериальный характер.
Патанатомия.
Для вирусных пневмоний характерно поражение межуточной ткани. Вторично развивается уже паренхиматозная - очаговая пневмония.
При острой вирусной интерстициальной пневмонии в отличие от бактериальной паренхиматозной легкие долго остаются воздушными, в альвеолах нет экссудата. Вся тяжесть процесса разыгрывается на уровне мембран, т.е. стенок альвеол и капилляров, через которые в норме осуществляется газообмен. Эпителий капилляров и альвеол уплотняется, возникает мембраноз, поэтому резко нарушается газообмен. А т.к. поражение легких часто диффузное и двустороннее, то отсюда одышка и цианоз. При более длительном течении болезни в процесс вовлекаются альвеолы, в их просвете скапливается экссудат и пневмония из чисто интерстициальной превращается в смешанную интерстициально-паренхиматозную.
Рентгенологическая картина.
Наиболее характерный признак острой интерстициальной пневмонии - усиление и деформация легочного рисунка по ячеистому типу. На этом фоне появляются мелкая диссеминация или участки понижения пневматизации легочной ткани. У детей могут наблюдаться симптомы нарушения бронхиальной проходимости, которая проявляется вздутием легкого, гиповентиляцией или сегментарными ателектазами. Корни легких иногда нормальные, иногда расширены, могут быть малоструктурными.
Анатомическим субстратом усиления и деформации легочного рисунка является воспалительная инфильтрация межуточной ткани.
Отличие острого процесса от обострения хронического интерстициального процесса в легких в том, что при хроническом процессе имеются симптомы сморщивания - деформация купола диафрагмы, смещение междолевых щелей, корня, средостения.
При присоединении паренхиматозной пневмонии к интерстициальной пневмонии в легких появляются очаговые и инфильтративные затемнения. Интенсивность их небольшая (по типу "молочного стекла"). Очаги имеют малую склонность к слиянию.
Острая интерстициальная пневмония течет длительно. Рентгенологические изменения могут держаться 3-8 недель. Распад не характерен. Но при вирусно-бактериальной пневмонии возможна деструкция. Наиболее тяжелы вирусно-бактериальные пневмонии геморрагического характера. Они развиваются стремительно, сопровождаются тяжелой интоксикацией, вызывают отек легких с дыхательной и сердечной недостаточностью. В течение 2-3 дней болезнь может закончится летальным исходом.
Исходы острой интерстициальной пневмонии - полное рассасывание. Но могут быть остаточные явления - уплотнение плевры, участки пневмосклероза.
Пневмония при аденовирусах
Некоторые из аденовирусов могут вызывать пневмонии. Для этих пневмоний характерна выраженная реакция лимфоузлов корней легких и усиление легочного рисунка, особенно в прикорневых отделах. На этом фоне могут возникать малоинтенсивные облаковидные затемнения, одиночные или немногочисленные. Гиперплазия лимфоузлов корней легких обычно двухсторонняя. Распад не характерен. Как правило при аденовирусных пневмониях имеет место воспаление верхних дыхательных путей, конъюнктивы, глотки.
Диагноз ставится при помощи РСК и так называемой пробы на нейтрализацию.
Орнитозная или пситаккозная пневмония.
Возбудитель орнитоза - фильтрующийся вирус. Человек заражается чаще всего при
контакте с домашними или дикими птицами на птицефермах, в домашних условиях от попугаев, канареек и т.д.
Заражение происходит через экскременты птиц (в них много вирусов), а также контактным или аэрогенным путем.
В прошлом процент летальных исходов от орнитоза был довольно большим, сейчас погибают от него ослабленные или нелеченные больные.
Патологоанатомически- уплотнение, инфильтрация межуточной ткани -межальвеолярных перегородок за счет мононуклеаров при отсутствии или скудности полиморфноклеточных лейкоцитов.
В клетках альвеолярной выстилки и в мононуклеарах экссудата обнаруживаются тельца вируса.
Кроме инфильтрации межуточной ткани в легких выявляются множественные воспалительные фокусы, дольковые или более крупные. При присоединении вторичной инфекции могут появиться гнойные фокусы в легких, а также эмпиема плевры, перикардит, медиастинит, поражение центральной нервной системы.
Инкубационный период - 7-30 дней.
Рентгенологическая картина. Усиление и деформация легочного рисунка по типу острой интерстициальной пневмонии (т.е. по ячеистому типу). Плевра утолщена. Экссудативный плеврит редко, корни расширены, в них часто определяются гиперплазированные лимфоузлы. В дальнейшем к интерстициальным изменениям присоединяются очаговые и инфильтративные тени. Долевые и сегментарные затемнения относительно редки. Воспалительные фокусы рассасываются медленно. Распад не характерен.
Исход заболевания в настоящее время обычно благоприятный.
Диагноз орнитоза ставится обычно на основании учета анамнеза (контакт с птицами), многократного анализа мокроты и крови, серологической реакции, а также кожной аллергической пробы.
Рентгенологические данные помогают определить динамику процесса и результаты лечения.
Микоплазменные пневмонии
Как самостоятельная нозологическая форма эта пневмония выделена относительно недавно. Возбудитель пневмонии - Micoplasma pneumonia - самый маленький из известных микроорганизмов, занимает промежуточное положение между бактериями и вирусами. По данным некоторых авторов микоплазма вызывает 7% всех острых пневмоний человека, а в возрасте 5-20 лет процент микоплазменных пневмоний - до 30-60%.
Инфарктная пневмония
Возрастает число тромбоэмболии ЛА. Тромбоэмболия ветвей ЛА способствует развитию вторичной инфарктной пневмонии.
В большинстве случаев эмболия легких является следствием флебитов различной локализации (чаще вен нижних конечностей и таза), нарушений сердечной деятельности, оперативных вмешательств и т.д.
При эмболии ЛА или одной из ее крупных ветвей может наступить смерть. При поражении сосудов второго или третьего порядка больные выживают, у части из них развивается инфаркт легкого. Закупорка мелких сосудов обычно не сопровождается ни субъективными, ни объективными признаками, т.к. кровоснабжение обеспечивается за счет анастомозов.
Исследование: рентгеновские снимки, ЭКГ, измерение венозного давления.
Рентгенологическое исследование. Первое рентгенологическое исследование - в постели больного, на переносном аппарате. Сразу после эмболии сосуда существенных изменений не выявляется, т.к. эмбол имеет такую - же интенсивность тени, как и кровь. Только селективная ангиография легких может помочь установить правильный диагноз.
Как уже говорилось, в части случаев эмболия сосудов легких приводит к развитию инфаркта легкого. Инфаркт легкого образуется только тогда, когда в результате контактного инфицирования в процесс вовлекается ветвь бронхиальной артерии. Без тромбоза бронхиальной артерии инфаркт легкого невозможен.
Инфаркт может быть в одном или обоих легких. Размеры инфарктов колеблются от нескольких миллиметров до целой доли. На уровне инфаркта определяется ограниченный фибринозный (сухой) плеврит или геморрагический плеврит. Массивные выпоты редки.
Клинически при инфаркте легкого: кашель, сильные боли в боку и кровохарканье. К этим признакам часто присоединяются одышка, цианоз, чувство страха. При осложнении инфаркта пневмонией возникает повышение температуры, изменение формулы крови, увеличение СОЭ.
Рентгенологическая картина инфаркта или инфарктной пневмонии в типичных случаях -вытянутая тень в форме треугольника, вершина которого направлена к корню. Однако подобная картина относительно редко. Объясняется это тем, что пораженный участок может находиться под различным углом к пучку рентгеновских лучей, поэтому форма инфаркта проекционно искажается и на снимке определяется округлая, овальная или неправильной формы тень. Кроме того форма инфаркта может быть конической из-за присоединения воспалительной инфильтрации. Поэтому рентгенологическая картина инфаркт - пневмонии очень разнообразна. Инфаркт-пневмония может проявляться одиночными и множественными округлыми или овальными тенями различных размеров. Контуры из обычно нечеткие. Отличить картину инфаркта легкого от инфаркт-пневмонии, развивающейся на его фоне или вокруг него, практически невозможно.
Легочная ткань при инфаркт-пневмонии иногда некротизируется и расплавляется. В этих случаях картина напоминает абсцесс. Очистившиеся полости могут превращаться в тонкостенные кисты.
Наиболее частый исход инфаркт-пневмонии - фиброз.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 180.