Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
При нарушении проходимости бронхов возникает гиповентиляция сегмента, доли или легкого и тем самым создаются благоприятные условия для развития вторичной пневмонии.
Большое практическое значение имеют пневмонии, которые могут возникнуть при центральном раке легкого. В ранних стадиях развития опухоли центральный рак чаще всего растет в сегментарном бронхе, поэтому пневмоническая инфильтрация поражает небольшую часть легкого и поэтому пневмония с трудом выявляется при физикальном исследовании.
В анамнезе больных центральным раком оказывается, что за несколько недель или месяцев до установления диагноза опухоли у них имели место воспалительные процессы с повышением температуры тела, которые расценивались как грипп или обычные острые воспалительные заболевания. Рентгенологическое исследование при этом часто не проводилось, больные получали противовоспалительное лечение, которое приводило к исчезновению клинических симптомов. Иногда подобные ситуации возникали повторно. По мере роста опухоли и прорастания более крупного - долевого бронха, размеры пневмонической инфильтрации увеличивались и тогда уже можно было иметь выраженные физикальные изменения.
Другими словами, в практической жизни центральный рак нередко скрывается за диагнозом долевой пневмонии. При этом истинный диагноз (рака) запаздывает. Чтобы правильный диагноз устанавливался раньше, необходимо при появлении признаков воспалительного процесса в легких у мужчин старше 35 лет проводить полноценное рентгенологическое исследование (включая томографию)
Параканкрозная пневмония, возникающая на фоне гиповентиляции, мало отличается от обычной сегментарной или долевой пневмонии. Томография позволяет выявить сужение соответствующего бронха, что дает возможность поставить правильный диагноз. При обычной пневмонии бронхи не изменены, просвет их обычный.
Аспирационные пневмонии
При аспирации различных веществ в бронхи создаются благоприятные условия для размножения микробов и возникновения пневмонии. Причины аспирации различны -нарушение акта глотания (при опухоли глотки или верхнего отдела пищевода), тяжелое и бессознательное состояние больного, состояние после операции и наркоза. Может аспирироваться слюна, пища, рвотные массы, кровь.
При присоединении пневмонии рентгенологически определяются ее симптомы. Чаще поражаются нижние и задние отделы легких. При полной закупорке просвета бронха возникает ателектаз и на его фоне в дальнейшем развивается пневмония. Если просвет бронха частично проходим, то через 1 -2 дня в вентилируемом им участке легкого появляется очаговые тени со склонностью к слиянию и последующему распаду.
Аспирационные пневмонии протекают обычно длительно, нередко осложняются абсцессами и переходят в хроническую форму.
Вдыхание токсических веществ также может вызывать вторичные пневмонии. Вдыхание паров бензина иногда приводит к развитию геморрагического бронхиолита и геморрагической бронхопневмонии. Рентгенологически при этом - расширение корней и очаговые тени со склонностью к слиянию.
Пневмонии при гнойных заболеваниях
Септическая метастатическая пневмония.
Вызывается гематогенным заносом инфекции из септических фокусов, находящихся в отдалении.
Возбудителями этих пневмоний в большинстве случаев являются стафилококки, реже стрептококки, еще реже другие микробы, например энтерококк, кишечная палочка и др. Первоисточником поражения может быть фурункул, карбункул, остеомиелит и т.д. Микробные эмболы с током крови попадают в легкие и застревают в капиллярах. Возникает тромбоз сосуда, воспаление его стенок, после чего воспаление per continuitatem переходит на легочную ткань и в ней формируется участок воспаления. Дальше, по лимфатическим сосудам, образуются новые фокусы, они в свою очередь дают дочерние инфильтраты. Воспалительные фокусы множественные и поражают оба легких. Эмболия и занос микробов в легкие могут осуществляться повторно. Септические метастатические пневмонии часто бывают у больных гнойной хирургии и гинекологических отделений. При распаде и дренировании пневмонических фокусов появляется гнойная мокрота.
Рентгенологическая картина.
Двухстороннее поражение. Наличие множественных инфильтратов, их склонность к распаду с возникновением абсцессоподобных полостей, быстрая динамика и медленное обратное развитие с длительных сохранением тонкостенных кистовидных полостей.
Послеоперационные пневмонии
Пневмонии у оперированных больных могут явиться следствием пареза диафрагмы, тромбоэмболии ветвей ЛА, аспирации крови или рвотных масс, наркоза, гипостаза из-за неподвижного положения в постели. Послеоперационные пневмонии возникают при операциях не только на органах грудной клетки но и при операцияхна других органах (брюшной полости, таза и т.д.)
При послеоперационных пневмониях типичной рентгенологической картины нет. Чаще отмечается инфильтративные изменения, имеющие неправильную форму, с нечеткими контурами, расположенные в нижних отделах легких. Но бывают и другие картины.
АБСЦЕСС И ГАНГРЕНА ЛЕГКИХ
Под термином «легочные нагноения» Спасокукотский объединил 2 клинические формы - абсцесс и гангрену легкого, которые он рассматривая как стадии (степени) единого воспалительного процесса.
Еще недавно они рассматривались как самостоятельные нозологические формы, вызванные различными возбудителями:
- абсцесс - гноеродными микробами;
- гангрена - гнилостными.
Сейчас установлено, что микрофлора при абсцессе и гангрене полимикробна и неспецифична. При одних и тех же микробных ассоциациях от реакции организма зависит возникновение абсцесса или гангрены
Абсцессы - это ограниченное локальное нагноение с образованием полости в ткани легкого.
Гангрена - омертвение и гнилостное расплавление участка легкого без четкого отграничения от окружающей ткани.
Абсцессы могут иметь гематогенное, бронхогенное, лимфогенное и травматическое происхождение. Наиболее часты метапневмонические и аспирационные абсцессы, т.е. чаще бронхогенный, аспирационный путь (пища, рвотные массы, кровь и т.д.).
Стафилококковую деструкцию нельзя рассматривать как множественные абсцессы.
Морфологически абсцесс легкого представляет собой участок гнойного расплавления легочной ткани. Стенки острого абсцесса состоят из пиогенной мембраны, вокруг которой слои фибрина. Участки фиброзного или гнойного альвеолита, окруженные в свою очередь катаральным альвеолитом.
Абсцесс легкого чаще встречается у мужчин в возрасте 20-50 лет, женщины болеют реже.
Абсцесс легкого чаще всего имеет вид крупного инфильтрата ограниченного пределами одной доли. У 10% больных захватывает 2 смежные доли. В большинстве случаев - одна доля или сегмент.
В 90%- одиночные абсцессы. Множественные абсцессы возникают при гематогенном распространении, например при остеомиелите.
В раннем периоде абсцесс легкого имеет неровную внутреннюю поверхность и стенки, пропитанные гноем. В полости - гной. В дальнейшем внутренняя поверхность стенки абсцесозиегкого становится гладкой, стенки уплотняются и гранулируют, образуется гноеродная оболочка, как бы инкапсулирующая абсцесс.
Толщина капсулы, как и зоны реактивных изменений вокруг, могут колебаться в широких пределах.
Если абсцесс легкого самопроизвольно опорожняется или его дренируют, то он спадается и в дальнейшем, при небольших размерах, может быть полностью замещен соединительной тканью. Чаще же остается полость, сообщающаяся с бронхом, из которой продолжает выделяться гной.
Клиническое проявления многообразны и в значительной степени зависият от фазы заболевания (острый или хронический, степень дренирования полости и т.д.).
Клинически выделяют 2 периода:
- расплавление легочной ткани и формирование полости абсцесса (до прорыва в бронх).
- фаза прорыва и дренирования.
В начальном периоде клиника нетипична и напоминает пневмонию. Острое начало с повышением температуры, сильный озноб, боли в грудной клетке. Скачущая температура, обильный пот, кашель, боли в боку, лейкоцитоз, СОЭ-40-60. Кашель в начале сухой или с незначительным количеством мокроты.
После прорыва в бронх кашель с большим количеством мокроты (от 50- 100 мл до 1 литра в сутки и более), мокрота со зловонным запахом, иногда с примесью крови. После выделения большого количества гнойной или гнойно-кровяной мокроты температура снижается, боли в боку могут усилиться.
Абсцесс может осложнить плевритом, пневмотораксом.
В последние годы из-за раннего применения антибиотиков, сульфниламидов, клинические проявления нередко стертые и не соответствуют анатомическим изменениям.
В практической работе целесообразно различать 3 стадии течения абсцесса лёгкого:
- острый,
- хронический
- очистившийся (ложная киста) абсцесс.
Острый абсцесс - полость в легком с клиническими и рентгенологическими признаками активного воспаления, с давностью заболевания не более 3 месяцев.
При хроническом абсцессе длительность заболевания превышает 3 мес, постоянно или периодически наблюдается воспаление внутри и вокруг полости абсцесса.
Очистившийся абсцесс - тонкостенная, частично эпителизированная полость без признаков активного воспаления.
Наиболее часто абсцесс располагается в верхней доле справа, дальше по частоте идет нижняя доля слева. Чаще задние сегменты (2 и 6).
Форма абсцесса зависит от стадии заболевания. Более или менее правильную форму имеют острые абсцессы.
При острых абсцессах - округлая полость с горизонтальным уровнем жидкости. С течением времени форма меняется.
Хронический абсцесс и ложная киста приобретают неправильную форму с множественными выступами и карманами.
Размеры абсцесса вариабельны, но не менее 2-3 см, что отличает его от периферического рака, туберкуломы. Острые абсцессы нередко достигают гигантских размеров, занимая полностью или частично 1-2 доли. Максимальный размер хронического абсцесса и ложной кисты 4-10 см.
Структура абсцесса зависит от наличия содержимого в полости. До прорыва в бронх тень абсцесса довольно однородная, после порыва в его полость проникает воздух. При этом воздух располагается либо в виде серпа, либо дает горизонтальный уровень жидкости.
Оптимальный метод для изучения структуры - томография. При томографии - в абсцессе одиночная полость. Форма и размер полость разнообразны.
Большинство острых абсцессов характеризуется динамичностью рентгенологической картины. В первые дни после прорыва в бронх форма полости обычно неправильная. У одних она имеет вид небольшого, эксцентрически расположенного просветления, у других занимает весь объем поражения и содержит уровень жидкости. При этом стенки неравномерны по толщине, с бухтообразными внутренними очертаниями. В дальнейшем, по мере отторжения некротических масс и формирования капсулы, полость абсцесса принимает более или менее правильную форму с равномерными по толщине стенками и ровными внутренними контурами.
Горизонтальный уровень жидкости наиболее часто встречается при остром абсцессе, но нередко бывает и у больных с хроническим абсцессом и кистой.
Горизонтальный уровень жидкости и секвестры бывают и при остром и при хроническом абсцессе. Наличие жидкости не всегда указывает на активный процесс. Секвестры же свидетельствуют об активности воспалительного процесса.
Секвестры бывают множественными и одиночными, от маленьких до гигантских (могут выполнять почти всю полость абсцесса).
Внутренние контура полости абсцесса в большинстве случаев ровные и чёткие. Нечеткость контура при остром абсцессе обусловлена пристеночными секвестрами и неотторгнувшимися некротическими массами.
При остром абсцессе наружные контуры более размытые, при хроническом абсцессе они образованы множественными фиброзными тяжами, которые в виде лучей различной длины и ширины расходятся от полости в окружающую паренхиму.
Окружающая легочная ткань при абсцессе изменена. При остром абсцессе обычно трудно провести границу между пораженной и здоровой тканью, затемнение постепенно сходит на нет. При хроническом абсцессе - вокруг зона склеротических изменений.
Отличить пневмосклероз от воспалительных изменений можно при динамическом наблюдении. Склеротические изменения в отличии от воспалительных не подвергаются обратному развитию.
Реакция корня и плевры - уплотнение костальной и меж долевой плевры. Реже
плеврит, пневмоплеврит, спонтанный пневмоторакс.
При бронхографии абсцесс контрастируется через 2 или несколько дренирующих бронхов.
По течению абсцессы делятся на прогрессирующие, с благоприятной динамикой и рецидивирующие.
При благоприятной динамике образуется рубец или ложная киста.
При рецидивирующем обострение чаще проявляется клинически; рентгенологически только утолщение стенок, появление содержимого (жидкости) в полости, перифокальное воспаление.
Абсцесс легкого бычно не приходится дифференцировать от периферического рака без распада. Но формирующийся гнойник, еще не прорвавшийся в бронх, дает однородное затемнение и иногда напоминает периферический рак (помогает клиника). Клиника и нечеткость контуров тени не оставляет сомнений в воспалительной природе заболевания.
При периферическом раке с распадом важное значение для дифференцированной диагностики имеют следующие симптомы:
- характер наружной и внутренней стенок полости,
- толщина стенок,
- характер содержимого
- состояния окружающей легочной ткани.
При периферическом раке с распадом - бугристое, неправильно округлой формы затемнение с относительно четкими наружными контурами, просветление в центре, толстые неравномерные стенки. Окружающая легочная ткань не изменена или изменена мало. Уровень жидкости может встретиться и при периферическом раке. В пользу о раке говорят бугристые, довольно четкие контуры и мало измененная ткань вокруг. Если все же диагноз не ясен, биопсия.
Абсцесс легкого может быть как осложнение центрального рака (при томографии изменение бронхов). Это истинный вторичный ретростенотический абсцесс, а не распавшийся рак (расположение абсцесса близко к корню, некоторое уменьшение объема доли, несоответствие выраженной рентгенологической картины и относительно скудные клинические проявления, рецидивирование абсцесса на одном и том же месте, на близком расстоянии от корня). Томография и бронхоскопия.
Дифференциальная диагностика:
1. С инфильтративным туберкулезом в стадии распада
При tbc полость без уровня и секвестров, с довольно четкими внутренними и наружными контурами. Важный признак tbc - рядом с инфильтратом очаги отсева. Решает вопрос бактериологическое исследование.
2. С аспергиллемой.
Осложняется еще тем, что в ложной кисте может поселиться грибок. Рентгенологические при аспергиллеме - одиночное образование, чаще в 1,2,6 сегментах. Округлая или овальная форма, от 2 до 10 см. главное отличие – серповидная или воздушный ободок между стенкой полости и грибковым - клубок мицелия. Это ободок имеет разную форму, ширину и протяженность. На обзорном снимке он определяется у верхнего полюса тени, на томограммах окаймляет клубок мицелия со всех сторон. При изменении положения тела может смещаться. Внутренний контур обычно более четкий и гладкий, чем наружный. Отсутствуют клинические проявления, стабильность рентгенологической картины на протяжении длительного времени позволяет диагностировать аспергиллему.
З.С нагноившейся бронхиальной кистой.
Воспалительный процесс локализуется в основном в стенках кисты: стенки утолщаются, увеличивается содержимое кисты, а окружающая легочная ткань интактна или мало изменена. При абсцессе она изменена значительно больше. Наружные контуры абсцесса нечеткие.
Гангрена легкого
Под термином гангрена принято понимать омертвение и гнилостное расплавление участка легкого без четкого отграничения от окружающих тканей.
Клинически - тяжелое общее состояние больного, высокая температура, интоксикация, мокрота с гнилостным запахом, в большом количестве, зеленого цвета.
Рентгенологически - в некоторых случаях не отличается от абсцесса, в других случаях имеет ряд особенностей. Если при абсцессе затемнение имеет округлую форму и отграничено от окружающего фона, то при гангрене затемнение часто обширное, бесформенное, диффузное. На его фоне выявляются множественные просветления неправильной формы (расплавление). В плевральной полости - жидкость. Иногда - пневмоплеврит.
При энергичном лечении в большинстве случаев наблюдается ограничение процесса, появление более четких очертаний, инфильтрация уменьшается. Трудно ожидать восстановления целостности легочной ткани. Речь идет лишь о демаркации процесса от окружающих непораженных тканей, с последующей резекцией.
ХНЗЛ
Хронические неспецифические заболевания лёгких – это группа заболеваний, похожих по клиническим проявлениям и исходам. В эту группу входят: хронический бронхит, хронический абсцесс, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма и эмфизема лёгких. Они встречаются чаще, чем туберкулёз и рак лёгкого вместе взятые.
Общим для всех этих болезней является наличие воспалительного компонента, неуклонное прогрессирование, постепенное развитие легочной и сердечной недостаточности, от которых чаще всего погибают больные.
В группе ХНЗЛ первое место по частоте занимают хронические бронхиты.
Вначале немного об остром бронхите.
При остром бронхите рентгенологические исследования проводятся не столько с целью диагностики бронхита, сколько для исключения пневмонии и плеврита.
При рентгенологическом исследовании больных с острым бронхитом чаще всего отклонений от нормы в лёгких не отмечается. При тяжёлых острых бронхитах определяется усиление легочного рисунка. При этом в зоне поражения могут быть видны просветы бронхов (утолщение стенок бронха, симптом «видимого бронха» или «трамвайных рельсов»). Воспалительный отёк слизистой оболочки бронхов может вызвать преходящее нарушение проходимости мелких бронхов и появление дольковой (бронхиолярной) эмфиземы. При присоединении бронхоспазма (обструктивный бронхит, бронхиальная астма) может возникнуть общее вздутие лёгких (острая везикулярная эмфизема), также преходящая.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 255.