Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
I. Введение.
Паразитарные болезни, вызываемые простейшими и гельминтами, занимают основную часть патологии тропических стран и способствуют развитию целого ряда хирургических осложнений, требующих оперативного лечения.
Местные проявления паразитизма бывают довольно разнообразными, что связано с авидитетом(тропизмом) различных паразитов к определенным органам и системам. Кроме того, при многих тропических паразитарных заболеваниях имеются синдромы, затрагивающие те или иные органы, не связанные напрямую с локализацией паразита.
Будущие врачи, проживающие в тропических странах, должны знать о хирургических осложнениях паразитарных болезней и свободно ориентироваться в их диагностике и лечении.
II. Цель практического занятия.
На основании знаний по медицинской биологии, клинической картины и методов диагностики хирургических осложнений тропических заболеваний УМЕТЬ:
1) составить план обследования больного с хирургическими осложнениями, развивающимися при ряде тропических паразитарных заболеваний.
III. Учебно-целевые задачи.
На основании приобретенных теоретических знаний задачей практического занятия является НАУЧИТЬСЯ:
1) определять основные методы современной диагностики хирургических осложнений при тропических паразитарных заболеваниях;
2) выбирать оптимальную тактику хирургического лечения при их развитии.
IV. Самоподготовка к занятию.
4.1. Цель самоподготовки.
В результате самостоятельного изучения литературы по данной теме Вы должны ЗНАТЬ:
1) при каких тропических заболеваниях возможныхирургические осложнения;
2) какие варианты хирургических осложнений могут развиваться;
3) основные клинические проявления этих осложнений;
4) основные методы современной диагностики;
5) оптимальную тактику хирургического лечения при их развитии.
4.2. Организация самоподготовки.
Самоподготовка по теме занятия является обязательным условием достижения цели занятия и определяет его эффективность.
Чтобы подготовиться к занятию:
1) уясните цель самоподготовки к занятию;
2) вспомните, пользуясь своими конспектами, содержание лекций по медицинской биологии и лекции «Паразитарные хирургические заболевания», читаемой на кафедре общей хирургии;
3) изучите рекомендуемую литературу;
4) изучите «Блок информации» в данной методической разработке.
4.3. Рекомендуемая литература:
1. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1993. - 575 с.
2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1988. – 480с.
3. Заяц Р.Г., Рачковская И.В., Карпов И.А. «Основы общей и медицинской паразитологии». Учебное пособие, - Мн.: МГМИ, 1999. – 183с.
Блок информации.
Поражения легких.
Многоочаговая гельминтная пневмония характерна для раннего периода развития легочного сосальщика - парагонимуса,так как личинки трематодыпроходят в перибронхиальную ткань. Взрослые парагонимусы располагаются парами в кистах размером до 1 см в диаметре, окружены фиброзной капсулой, чаще всего локализуются вблизи корней легких. Воспалительные и гранулематозные реакции вокруг гельминтов и их яиц приводят к прогрессирующим поражениям перибронхиальных тканей и развитию бронхоэктазов.Позже присоединяется вторичная инфекция с развитием плеврита и пневмоторакса.
Клиническая картина проявляется лихорадкой, кашлем, одышкой, кровохарканьем, мокротой ржавого цвета в большом количестве. Рентгенологическиобнаруживают очаги обизвествления неправильной формы тех или иных размеров в зависимости от степени инвазии, при развитии осложнений (бронхоэктазов, плеврита, пневмоторакса) наблюдается характерная картина на рентгенограммах. Вмокротеследует искать яйца гельминта; иногда при заглатывании больным мокроты они могут обнаруживаться в кале.
Хирургические вмешательства:дренирование плевральной полости при плеврите и пневмотораксе.
Очаговое поражение паренхимы легких развивается привнекишечном амебиазе,когда поражение легочной ткани возникает в связи с переходом гнойно-воспалительного процесса из печени через диафрагму. Некротические амебные очаги распространяются в легких с поражением бронхов и образованием печеночно-бронхиальных свищей,через которые возможно спонтанное опорожнение абсцесса печени.
Клиническая картина амебного поражения легких проявляется лихорадкой, болями в груди, кашлем, кровохарканьем, а при сформировавшемся печеночно-бронхиальном свище - большим количеством мокроты красновато-коричневого цвета типа “анчоусного соуса”, иногда с желчью. Большое значение имеют рентгенологические данные - правая половина диафрагмы приподнята, неподвижна и нередко деформирована, в нижней доли правого легкого (а поражается в основном правое легкое)очаговое затемнение, позже - кавернозный процесс,иногда появляется плевральный выпотс развитием эмпиемы плевры. В мокротеследует искать трофозитыпатогенных амеб.
Хирургические вмешательства:дренирование плевральной полости при плеврите и эмпиеме плевры.
Поражения сердца.
При амебном абсцессе левой доли печени в результате его прорыва может развиваться перикардит,иногда с шоком вследствие тампонады сердца.
Диагностикаего затруднена, если врач не осведомлен об амебном абсцесссе печени и проста,когда врач может предвидеть прорыв абсцесса печени в перикард.
Хирургические вмешательства:пункция полости перикарда с аспирацией гноя.
При болезни Шагасаи родезийском трипаносомоземоже наблюдаться перикардит.
Хирургические вмешательства:пункция полости перикарда.
Поражения селезенки.
Спленомегалия четко появляется при малярии, кишечномшистосомозе и висцеральном лейшманиозе.Размеры ее при этих заболеваниях превышают норму в 2-3 раза. Иногда возникают объемные поражения селезенки - кисты, абсцессы, инфаркты, гематомы.Следует предостеречь врачей, практикующих в жарких странах, где много гиперспленизма, о бережной пальпации селезенки, начиная определять размеры органа с малого таза, во избежание разрыва селезенки при неумелом и грубом исследовании. Нужно также помнить, что последующая спленэктомия уменьшает шансы больных на выживание в тропиках. При малярии иногда возникают инфарктыселезенки, что проявляется резкими болями, шумом трения селезенки, снижением уровня гемоглобина.
Пункция напряженной селезенки в диагностических целях при висцеральном лейшманиозе противопоказана в связи с риском кровотечения.
Очень редко возникают абсцессы селезенки приамебиазе,как правило, в сочетании с абсцессами печени.
Хирургические вмешательства:спленэктомия.
Поражения желудочно-кишечного тракта.
При кишечных шистосомозахпрохождение яиц гельминтов из мезентериальных вен через стенку кишки сопровождается воспалением и возникновением микроабсцессов и эозинофильных гранулем. Гранулематозный процесс приводит к ригидности кишки и ее стенозу. При поражениях брюшины иногда развиваются спайкимежду петлями кишок. Могут сформироваться аноректальные и седалищно-ректальные абсцессы и фистулы,
При болезни Шагаса отмечается два основных проявления со стороны желудочно-кишечного тракта - мегаэзофагусимегаколон.Изменения в пищеводе и кишечнике связаны с поражением парасимпатических нервных ганглиев и отходящих от них нервных волокон. В результате частичной денервации происходит расширение и нарушение перистальтики пищевода и толстой кишки, реже - желудка и тонкой кишки. Начальные проявления поражения пищевода характеризуются затруднением при приеме вначале твердой, а позже и мягкой пищи, глотание становится болезненным, возникает антиперистальтика, появляется повышенное слюнотечение и увеличение околоушных слюнных желез. При мегаколоне наблюдается задержка газов и затвердевание каловых масс в кишечнике, позже развивается кишечная непроходимость.
Хирургические вмешательства: эзофагокардиопластика, резекции тонкой и толстой кишок, разъединение спаек, вскрытие абсцессов, иссечение свищей.
Острый живот может возникать как результат амебного аппендицита, причем истинный амебный аппендицит бывает реже, чем блокировка входа в аппендикс амебомами или шистосомнымигранулемами и полипами. Перфорации амебных язвкишечника могут приводить кперитониту.
Хирургические вмешательства: аппендэктомия, ушивание амебных язв или резекция кишки.
Следует предупреждать врачей, работающих в жарких странах о необходимости соблюдения осторожности при назначении тетрахлорэтилена (дидакена) больным с анкилостомидозами,так как у коренных жителей тропиков часты полигельминтозы, и под действием препарата, находящиеся в кишечнике аскариды начинают усиленно мигрировать, что может привести к развитию кишечной непроходимости.
Хирургические вмешательства:лапаротомия, энтеротомия, устранение непроходимости.
Поражения печени.
Поражения печени довольно часты при многих паразитарных тропических заболеваниях. Чаще всего бывают абсцессы,возникающие при внекишечном амебиазе,так как трофозоитыамеб заносятся через воротную вену в печень из язв толстой кишки.
Очаги могут быть (чаще в правой доле печени) диаметром до 12 см. При отсутствии лечения абсцессы вскрываются через диафрагму в легкие, реже в брюшную стенку и перикард. Желтуха наблюдается редко, она может появиться при множественных абсцессах или сдавлении крупных желчных протоках. Основные симптомы - болезненная при пальпации печень, лихорадка. Иногда больные ходят, приложив руку снизу под печень: “несут свой абсцесс в правой руке”. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево и резко ускоренная СОЭ. Большую помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование - приподнятый малоподвижный купол диафрагмы, существенную диагностическую ценность несут такие исследования как УЗИ и компьютерная томография.
Хирургические вмешательства:опорожнение абсцесса печени тем или иным путем с предпочтением малоинвазивных оперативных методик (например, пункция абсцесса под контролем УЗИ) и последующая санация гнойной полости.
Кишечный шистосомоз Менсонаи особенно японский шистосомозможет приводить к поражениям печени в связи с иммунологическими и клеточными реакциями на наличие в гепатоцитах яиц гельминтов. При переходе в хроническую стадию (спустя несколько лет) возникают фиброзные изменения с нарушением кровообращения (фиброз Симмонса)с развитием цирроза печени и портальной гипертензии. На поздних этапах заболевания портальная гипертензия усиливается, появляется выраженная спленомегалия, асцит, желтуха, периферические отеки, могут быть желудочно-кишечные кровотечения.
Хирургические вмешательства:современные супермалоинвазивные методы, заключающиеся в лапароскопичесом удалении асцита, обработке поверхности печени высокоинтенсивным лазерным излучением с целью стимуляции регенерации печеночной ткани, оментогепатопексия; при кровотечениях - гастротомия с прошиванием кровоточащих сосудов.
Диагностическая пункция печени при лейшманиозах опасна риском развития кровотечения, более безопасным является взятие материала из костного мозга.
Поражения лимфатической системы.
Взрослые филярии,вызывающие лимфатические филяриатозы,локализуются в афферентных лимфососудах и паховых, бедренных, подмышечных лимфоузлах. Чаще всего развиваются явления лимфангиита и лимфаденита, связанные с гибелью гельминта и возникновением феномена Артюса.Периодическое появление микрофилярий в крови приводит к рецидивам воспалительных реакций и через несколько лет возникают хронические изменения. Присоединение вторичных бактериальных инфекций может давать септические поражения лимфатической системы. Лимфоаденопатия возникает при филяриатозах как ответная реакция лимфоузлов с пролефирацией макрофагов, лимфоидный и плазматических клеток, при этом поражение шейных узлов бывает редко.
Хирургические вмешательства: вскрытие гнойного лимфаденита.
Поражения кожи.
При кала-азарев Индии у 20% лиц возникает, так называемый, посткала-азарный кожный лейшманоид,медленно прогрессирующий и напоминающий лепроматозную проказу. В Восточной Африке такая форма бывает у 2% больных, но протекает легко и заканчивается спонтанным выздоровлением. Применение дополнительной химиотерапии таким лицам в Индии приводит к регрессу лейшманоидов.
Одним из главных гельминтозов тропических стран, поражающих кожу, является онхоцеркоз.Взрослые онхоцерки могут вызывать образование узлов в подкожной клетчатке (онхоцеркома),локализующиеся чаще всего над крыльями подвздошных костей, грудины, пояснично-крестцового сочленения, коленях, плечах, голове. Особое внимание нужно уделять узлам на голове в связи с из близостью к глазам.
Хирургические вмешательства: онхоцеркомы необходимо резецировать, так как это эффективный способ снижения интенсивности инвазии при онхоцеркозе.
При лоаозевзрослые гельминты живут, мигрируя в подкожной клетчатке, выделяя антиген, что приводит к реакции (калабарский отек),чаще на кистях и предплечьях. Иногда в поверхностных слоях кожи видны извивающиеся взрослые гельминты.
Язвенные поражения кожи могут возникать при амебиазе,причем амебные язвы болезненны, дурно пахнут, чаще всего расположены в перианальной области, на наружных половых органах или коже живота. В мазках из отделяемого язв обнаруживается патогенная амеба.
При дракункулезепосле прорыва пузырька образуется язва, в которой виден конец гельминта, иногда возникают аллергические реакции, особенно при неудачной экстракции гельминта, в связи с его гибелью.
Хирургические вмешательства: эктракция (удаление) гельминта.
Поражения костно-мышечной системы.
Артритможет возникать при дракункулезе, когда гельминт располагается внутри сустава. При этом может быть иммобилизация сустава, чаще всего коленного или локтевого с резкими болями. При присоединении вторичной бактериальной флоры развивается фиброзный анкилоз или контрактура. Внедрение же дракункулы в ткани приводит к развитию мышечных абсцессов.
Если при лоаозе“калабарская опухоль” располагается вблизи суставов, то скопление синовиальной жидкости способствует нарушению движений в суставе, но эти изменения преходящи.
При вухерериозе и бругиоземогут быть нестойкие острые артриты, усиливающиеся при терапии ДЭКом. По-видимому, эти поражения суставов связаны с циркулирующими иммунными комплексами.
Хирургические вмешательства: пункция сустава, артротомия с дренированием при гнойных формах артрита, иммобилизация конечности; вскрытие мышечных абсцессов.
Оглавление.
Предисловие (проф. Г.П.Рычагов) - 4
Вводное занятие. Знакомство с клиникой (доц. В.М.Казаченок) – 5
Десмургия. Мягкие повязки (доц. А.Н.Нехаев) – 8
Десмургия. Неподвижные повязки (доц. А.Н.Нехаев) – 14
Антисептика (доц. Н.Е.Николаев) – 21
Асептика (доц. Н.Е.Николаев) – 26
Асептика. Обработка рук хирурга перед операцией.
Подготовка операционного поля (асс. П.М.Назаренко) – 33
Общие вопросы обезболивания (доц. Н.Н.Дорох) – 38
Основы реаниматологии (доц. Н.Н.Дорох) – 43
Кровотечение (доц. А.Н.Нехаев) – 48
Переливание крови (доц. А.Н.Нехаев) – 55
Препараты и компоненты крови. Кровезаменители (доц. А.Н.Нехаев) – 63
Закрытые повреждения мягких тканей.
Синдром длительного сдавления. Травматический шок
(проф. Г.П.Рычагов) – 72
Закрытые повреждения головы, груди, живота и органов,
расположенных в них (доц. В.Е.Кремень) – 83
Вывихи. Переломы (доц. В.Е.Кремень) – 89
Лечение переломов (доц. В.Е.Кремень) – 98
Раны (асс. И.Д.Семенчук) – 108
Хирургическая инфекция. Общие вопросы гнойной
хирургической инфекции (доц. В.М.Казаченок) – 114
Отдельные виды гнойной хирургической инфекции кожи,
подкожной жировой клетчатки и железистых органов
(проф. Г.П.Рычагов, доц. В.Е.Кремень) – 118
Отдельные виды гнойной хирургической инфекции
(рожа, эрезипелоид, лимфангит, лимфаденит, артериит,
флебит, тромбофлебит, флегмазия, флеботромбоз, панариций)
(асс. И.Л.Бибик) – 130
Отдельные виды гнойной хирургической инфекции
(бурсит, артрит, плеврит, перитонит) (асс. П.М.Назаренко) – 135
Остеомиелит. Сепсис (доц. В.Е.Кремень) – 141.
Анаэробная хирургическая инфекция. Сибирская язва.
Дифтерия ран (доц. В.Е.Кремень) – 156
Особенности обследования хирургического больного
(доц. В.Е.Кремень, В.М.Казаченок) – 165
Хроническая специфическая хирургическая инфекция
(доц. В.Е.Кремень) – 177
Отморожения. Ожоги (доц. А.Н.Нехаев) – 183
Химические ожоги. Электротравма (доц. А.Н.Нехаев) – 193
Основы трансплантологии. Пластическая хирургия (доц. А.Н.Нехаев) –200
Омертвения (некрозы, гангрены, язвы, свищи, эмболии, тромбозы,
пролежни) (асс. О.Ф.Антиперович) – 211
Хирургическая операция. Пред- и послеоперационный период
(доц. Н.Н.Дорох) – 215
Опухоли (доц. В.Е.Кремень) – 220
Врожденные пороки развития (доц. Н.Е.Николаев) – 238
Паразитарные хирургические заболевания (доц. А.Н.Нехаев) – 245
Хирургические осложнения при тропических паразитарных
заболеваниях (асс. П.М.Назаренко) – 253
Учебное издание
Рычагов Григорий Петрович
Кремень Валерий Егорович
Нехаев Анатолий Николаевич
Николаев Николай Емельянович
Назаренко Петр Михайлович
Казаченок Виталий Макарович
Дорох Николай Николаевич
Семенчук Игорь Демьянович
Бибик Игорь Леонидович
Антиперович Олег Федорович
ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ
Учебно-методическое пособие
Ответственные за выпуск профессор Г.П.Рычагов и доцент В.Е.Кремень
Редактор
Оригинал-макет подготовлен Н.Л.Марчук
Подписано в печать__________ Формат 60х84/16. Бумага писчая.
Усл. печ. л. ____________ Уч. –изд. л. ____________Тираж _______экз. Заказ____
Издатель и полиграфическое исполнение –
Минский государственный медицинский институт
ЛВ № 410 от 08.11.99; ЛП № 51 от 17.11.97
220050, г.Минск, ул.Ленинградская, 6.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 157.