Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
I. Регионарная кожная пластика:
1. Сшивание краев раны после мобилизации кожи с подкожной клетчаткой от подлежащей собственной фасции:
а) без дополнительных разрезов;
б) с нанесением послабляющих разрезов.
2. Перемещение местных лоскутов (индийская пластика). Для ликвидации дефектов носа выкраивается кожный лоскут на ножке в области лба, поворачивается под углом 70-800 и подшивается к краям дефекта. Рана же в области лба ушивается.
3. Перемещение лоскута на широкой питающей ножке (Ю.К.Шимановский). Дугообразными или линейными разрезами рядом с дефектом мобилизуются кожные лоскуты, имеющие чаще треугольную форму с широкой питающей ножкой. Лоскуты натягивают и подшивают к дефекту, полностью закрывая последний.
4. Метод Лимберга или Z-образная пластика или пластика встречными треугольниками. По ходу рубцового тяжа наносится разрез в направлении наибольшего укорочения, от дистального и проксимального концов которого проводят боковые разрезы под тем или иным углом, но длиной короче первого. Кожные лоскуты мобилизуют на всем протяжении, а затем их меняют местами и подшивают.
II. Отдаленная несвободная кожная пластика:
1. Метод стебельчатого лоскута (итальянская пластика). Выкраивают П-образный кожный лоскут. При этом длина его не должна превышать ширину более чем в 2 раза. Лоскут подшивают к краям дефекта верхней или нижней конечности. Рану на донорском участке не зашивают, а прикрывают стерильными салфетками. Через 3 недели производят отсечение питающей ножки.
2. Метод мостовидного лоскута (Н.В.Склифосовский). На животе, груди или плече производят два параллельных разреза и мобилизуют кожу, в результате чего получается “мост”, под который помещают предплечье, кисть или палец кисти с дефектом и лоскут пришивают к его краям. После приживления лоскут отсекают от материнской почвы с обеих сторон.
3. Пластика круглым мигрирующим стебельчатым лоскутом (В.П.Филатов). На боковой поверхности живота, груди или в области шеи наносят два параллельных разреза. С помощью скальпеля наискось вовнутрь рассекают слой жировой клетчатки. Затем сшивают кожно-подкожную ленту отдельными швами, получая нечто в виде “чемоданной ручки”. После этого накладывают швы на края материнского ложа. Перенашивать стебель можно через 3-4 недели, когда разовьются коллатерали. По истечении этого срока один конец стебля отсекают и вшивают в место дефекта. При отдаленном расположении дефекта от стебельчатого лоскута в качестве промежуточной станции возможно использование верхней конечности. Этот вид пластики используют для ликвидации обширных кожных дефектов, трофических язв, для закрытия врожденных дефектов в челюстно-лицевой области (формирования носа, губ и т.д.). Метод нашел применение в хирургии пищевода, трахеи, глотки, при пластике влагалища при его атрезии, в лечении гермафродитизма.
Пластика кожно-жировым лоскутом.
Пластика кожно-жировым лоскутом используется при больших дефектах кожи и подкожной клетчатки после резекции опухоли или с целью устранения косметического дефекта прогрессирующей гипотрофии лица, после мастэктомии. В настоящее время применяют два метода подобных операций:
1. Пересадка кожно-жирового лоскута с сосудистым анастомозом (после перемещения трансплантата сосуды анастомозируют с использованием микрохирургической техники, поэтому пересаженный фрагмент хорошо прошивают).
2. Пересадка жировой ткани с лоскутом собственно кожи (для облегчения контакта с сосудами лоскут жировой ткани берут вместе с фасцией, расположенной в глубине, а также с покрывающей кожей, срезав с нее эпидермис).
Пластика костной ткани.
Костная пластика находит применение после операций по поводу кист, доброкачественных и злокачественных опухолей костей, при псевдоартрозах, а также после санирования очага хронического остеомиелита.
Используются следующие виды костной пластики:
1) несвободная (применяется для фиксации фрагментов костей, лечения асептического некроза шейки бедра, при оперативном лечении ложных суставов, а также при выполнении костно-пластических ампутаций);
2) свободная (используется чаще и заключается в заполнении полости костной стружкой или фрагментом кости, взятом из отдаленного материнского ложа (крыло тазовой кости, большой вертел бедра, большеберцовые и малоберцовые кости, ребра).
В последние годы аутогенную трансплантацию с успехом заменяет аллотрансплантация костной ткани. Ксенотрансплантация не нашла широкого применения и используется крайне редко, так как ксеногенные костные фрагменты не способны к остеогенной регенерации и часто отторгаются как инородное тело.
Пластика сухожилий.
Этот вид пластики используется в травматологии и ортопедии для ликвидации дефектов и контрактур сухожилий или восстановления функции парализованных мышц. Основой пластических операций на сухожилиях является шов сухожилия. В зависимости от величины дефекта и диастаза между концами сухожилия применяются различные виды местной пластики (лестницеобразная, ступенчатая и т.д.), а также разные модификации шва. Хорошо разработанные методы пластических операций по восстановлению сухожилий и их функции практически исключают необходимость трансплантации. Пересадку сухожилий применяют в основном для восстановления ахиллова сухожилия, для коррекции кривошеи, при обширных контрактурах, используя аллотрансплантаты. При этом лучшие результаты дает пересадка тонких сухожилий, так как в толстых часто возникают центральные некрозы, нарушающие функциональный эффект.
Пластика сосудов.
Широко распространенным пластическим вмешательством на сосудах является наложение на дефект сосудистого шва (ручного, аппаратного), часто с применением микрохирургической техники.
Аллотрансплантация сосудов не оправдала себя, так как при ней могут иметь место поздние осложнения типа обызвествления, тромбирования, образования аневризм и их разрывы. Для восстановления непрерывности сосудистой стенки в настоящее время используют венозные аутотрансплантаты, укрепляя их стенку окутыванием окружающими тканями или сеткой из синтетических материалов. Для крупных артерий применяют протезы из дакрона или тефлона.
Пластика нервов.
Первичный шов нерва ограничивается созданием оптимальных условий для его регенерации: освеженные края нерва должны быть гладкими, а рана, в которой он находится, чистой. Если эти условия не могут быть обеспечены сразу, то следует стремиться к раннему вторичному шву нерва в сроки от 3 недель до 3 месяцев. После сближения концов нерва накладывают эндоневральные или периневральные швы с использованием микрохирургической техники, кропотливо соединяя друг с другом нервные пучки и их группы.
Для восполнения дефектов нервного ствола более 1 см применяют аутотрансплантацию, используя для этого нервы голени. Алло- и ксенотрансплантаты для этих целей оказались непригодными.
Невролиз - освобождение нерва от сдавливающих его рубцовых тканей - еще один из видов пластических операций на нервах с целью восстановления его функции. При изолированном параличе периферического нерва возможно проведение невротизации - пересечение и подшивание дистального конца нерва к функционально способному (при поражении лучевого нерва его периферический конец подшивают к срединному нерву).
Мышечная пластика.
Основным методом восстановления мышц считается их пластика, но в основном восстановительные операции с использованием мышечной ткани применяют с другой целью. Пересадка мышц на питающей ножке используется при лечении остеомиелита для пломбировки секвестральных полостей длинных трубчатых костей, а также при иссечении бронхиальных свищей. Другой тип пластических операций с использованием мышечной ткани - это региональная мышечная пластика. Она применяется при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки, устранении несостоятельности сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря, закрытии обширных мышечных дефектов, при пластике врожденных дефектов.
Свободная трансплантация мышечной ткани применяется крайне редко: для остановки кровотечения из паренхиматозных органов, пломбировки поврежденных синусов твердой мозговой оболочки или внутричерепной аневризмы внутренней сонной артерии.
Фасциальная пластика.
Пластические операции с использованием регионарной фасции в основном применяются при пластике грыж передней брюшной стенки. Свободная пересадка фасции используется для закрытия дефектов при грыжах твердой мозговой оболочки, капсул суставов, а также для восстановления сухожилий и суставных связок. Для этой цели применяют широкую фасцию бедра, несколько реже - консервированные аллотрансплантаты.
Пластика хрящевой тканью.
Этот вид пластики широко применяется в косметологии и отоларингологии. Дефекты уха, хрящевой основы носа, контуров лица восстанавливаются аутотрансплантацией хряща. Попытки алло- и ксенотрансплантации хрящевой ткани себя не оправдали, ибо в результате отмирания клеток ее и их резорбции на фоне сильной тканевой реакции в области пересадки возникает угроза развития инфекции.
III. Эксплантация.
Эксплантация или протезирование - пересадка (вживление, имплантация) неживого субстрата для восстановления утраченной или нарушенной функции с использованием синтетических материалов, неорганических веществ или специальных устройств.
Эксплантация имеет ряд преимуществ перед другими видами пересадок:
1. Использование синтетических материалов, специальных устройств или неорганических веществ не требует проведения дополнительной операции по взятию трансплантата, нет необходимости в доноре.
2. Имплантаты различной сложности, в любом количестве, всевозможных форм, размеров и качества возможно изготовить заранее промышленным способом.
3. В некоторых случаях, при замещении обширной зоны утраченной ткани, синтетический материал является единственным средством достижения цели операции.
4. Искусственный материал более выгодно отличается от биологических трансплантатов по прочности.
5. При использовании адекватно подобранного синтетического материала иммунобиологические реакции у больного отсутствуют.
Недостатком эксплантации можно назвать связанное с внедрением в организм инородного тела, снижение местного сопротивления тканей инфекции. При инфекции это инородное тело становится практически недосягаемым для антибактериальной терапии и вызывает серьезные изменения в организме пациента.
Для изготовления синтетических протезов используются этиленовые гликолэстеры тетрафталиевой кислоты (дакрон, диолен, тревира), политетрафторэтилен (тефлон, фторлон), органические полизилоксаны (силикон, силиконовый каучук).
После операции имплантанты из искусственных материалов вступают в контакт с соединительной тканью. Пористые протезы (сетки для укрепления брюшной стенки, протезы сосудов) постепенно фиксируются внедрением фибробластов в их поры. Вокруг гладких имплантантов образуется соединительнотканная капсула с эндотелиоподобной внутренней выстилкой (протезы молочной железы из силикона).
Современная хирургия немыслима без сосудистых протезов, искусственных клапанов и водителей ритма сердца. В урологии многочисленные методы лечения импотенции предусматривают использование протезов полового члена. В косметологии широкое распространение имеет имплантация силиконовых протезов молочной железы. Различные модификации металлических гвоздей, пластинок, стяжек, винтов, шурупов, а также сложных аппаратных устройств используются травматологами и ортопедами для фиксации отломков костей и исправления костных деформаций. Эндопротезирование суставов применяется для лечения дегенеративных, травматических и ревматических поражений их. Например: длинный ствол протеза, изготовленный из сплава кобальта с хромом, вцементированный в бедренную кость, а также аллюминиво-керамическая головка сустава делает его практически вечным.
Тема занятия: Омертвения (некрозы, гангрены, язвы, свищи, эмболии, тромбозы, пролежни).
I. Введение.
Некрозом или омертвением называется смерть клеток, тканей или органов в определенной части живого организма. Причиной гибели клеток и тканей могут быть непосредственное разрушение их травмирующим агентом, расстройство кровообращения или нарушение трофики.
Актуальность изучения различных видов омертвений, клиники, диагностики, современных методов лечения больных с данной патологией продиктовано широким распространением и постоянным увеличением заболеваний сосудов, травматизма.
Омертвение (некроз) является финалом заболевания, когда исчерпаны все возможности компенсации организма.
Очень важным является ранняя диагностика подобных состояний и выбор верной тактики лечения этих больных.
II. Цель занятия:
Изучить различные виды омертвений, их причины, раннюю диагностику, профилактику и методы этиотропного лечения.
III. Учебно-целевые задачи.
На основании приобретенных теоретических знаний задачей практического занятия является научиться:
1) распознавать причины и условия, способствующие некрозу тканей и органов, а также развитию язв и свищей;
2) использовать современные методы диагностики и лечения (артериография, флебография, реовазография, фистулография, ГБО, внутриартериальные блокады и т.п.);
3) определять пульсацию артерий на конечностях;
4) выполнять некрэктомию;
5) ухаживать за больными со свищами;
6) предупреждать появление пролежней;
7) различать сухую и влажную гангрены;
8) проводить профилактику тромбоэмболии легочной артерии.
IV. Самоподготовка к занятию.
4.1. Цели самоподготовки.
В результате самостоятельной подготовки к занятию Вы должны ЗНАТЬ:
1) определение понятия некроза;
2) причины, приводящие к омертвению (некрозу, гангрену, язве, свищу, пролежню);
3) общие принципы лечения больных с омертвением тканей;
4) отдельные виды нарушений кровообращения;
5) знать основные варианты недостаточности крово- и лимфообращения;
6) общие симптомы различных видов омертвений;
7) современные методы диагностики омертвений;
8) варианты хирургического пособия при данных заболеваниях;
9) способы профилактики данной патологии.
4.2. Организация самоподготовки.
Самоподготовка к занятию является обязательным условием успешного достижения цели последнего и определяет его эффективность.
Чтобы подготовиться к занятию:
1) уясните цель самоподготовки к занятию;
2) вспомните, пользуясь своими конспектами содержание лекции “Омертвение”, читаемой на кафедре общей хирургии;
3) изучите рекомендуемую литературу;
4) изучите “Блок информации” в данной методической разработке;
5) выполните контрольные задания для проверки результатов самоподготовки по теме занятия и сравните правильность своих решений по эталонам ответов (см. в рекомендуемой литературе источник №3);
6) повторите нормальные показатели лабораторных анализов крови и мочи.
4.3. Рекомендуемая литература::
1. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1993. - 575 с.
2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1988. – 480с.
3. Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии: Учеб. пособие. – Мн.: Выш. шк., 1998. - 461с.
4.4. Блок информации.
Схема обследования больных с заболеваниями сосудов.
Жалобы больного.
Больные предъявляют жалобы на боль, слабость, усталость, тяжесть в ногах, расстройство чувствительности, наличие отеков, изъязвлений. Перемежающуюся хромоту, мышечную слабость, парестезии, онемения, чувство «ползания мурашек» в конечности.
Осмотр.
Мышечная гипотрофия, цвет кожных покровов, выраженность волосяного покрова, дистрофические изменения кожи (истончение ее, выпадение волос, сухость, наличие трещин, гипертрихоза, язв), увеличение объема конечностей, локализация процесса, выраженность цианоза, наличие варикозного расширения вен и т.д.).
Пальпация.
Оценить изменения температуры различных участков кожи, для чего тыльную поверхность кисти исследующий прижимает к симметричным отделам конечностей, может быть выявлено систоло-диастолическое дрожание при артериовенозном свище, наличие флеболитов (пальпируемых через кожу обызвествленных тромбов, определяемых в виде каменистой плотности образований по ходу поверхностных вен), сравнить пульсацию на симметричных участках конечностей.
Перкуссия.
Определение границ гематом, аневризмы.
Аускультация.
Проводят ее в основных точках: в надключичной, подвздошной, паховой областях в области пупка, над местом пульсирующего выпячивания. При сужении артерии выявляется систолический шум, при артериовенозном свище – систоло-диастолический шум.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 222.