Рис. 1. Пальцевое исследование прямой кишки:
а) начало исследования; б) введение
пальца в анальный канал; в) иссле-
дование ампулярного отдела прямой
кишки.
Пальцевое исследование прямой кишки выполняется указательным пальцем кисти, на которую надета резиновая перчатка, смазанная вазелиновым маслом, вазелином или жидким мылом (рис. 1). Положение исследуемого может быть различным: 1) коленно-локтевое; 2) плече-локтевое; 3) стоя с согнутыми в тазобедренных суставах ногами и наклоненным вперед туловищем; 4) лежа на боку (спиной или лицом к исследующему) с приведенными к животу коленями; 5) лежа на спине и согнутыми в коленных суставах ногами; 6) “на корточках” с натуживанием живота.
Пальцевое исследование стенки анального канала следует выполнять тщательно и методично по всей окружности, обращая внимание на имеющиеся уплотнения, складки, рубцы, инфильтраты, трещины, свищи, увеличенные геморроидальные узлы. Одновременно следует выяснить состояние куперовых желез у мужчин путем прощупывания двумя пальцами зоны впереди ануса указательным пальцем. находящимся в просвете кишки, и I пальцем, положенным на промежность. По передней стенке прямой кишки прощупывается предстательная железа у мужчин, у женщин - шейка матки, принимаемая иногда за опухоль.
Исследуя пальцем прямую кишку проверяют состояние анального рефлекса Россолимо: сокращение сфинктера при раздражении кожи анальной или перианальной области.
При выведении пальца из кишки необходимо обратить внимание на возможные следы крови, гноя, слизи, цвета кала на перчатке.
Рис.2. Схема “циферблат часов” для ориентации и протоколирования
процесса на промежности и в прямой кишке.
Техника аноскопии.
Исследование анального канала и нижнего отдела прямой кишки выполняется с помощью специального инструмента - аноскопа (рис. 3).
Инструмент представляет собой трубку длиной 8-12 см и диаметром до 2 см, с ручкой и абтуратором, имеющим закругленный конец. Перед введением в анальный канал аноскоп и абтуратор, находищийся в просвете его, смазывают вазелином. Чтобы не травмировать слизистую оболочку прямой кишки, абтуратор должен плотно закрывать просвет аноскопической трубки.
Рис. 3. Аноскоп в собранном виде.
Для исследования анального канала на глубину до 3 см от кожно-анальной линии искусственного освещения не требуется. При исследовании глубже 3 см необходимо дополнительное освещение (рефлектор, лампа и др.). Аноскоп удобен для выполнения небольших по объему диагностических манипуляций: осмотр анального канала, взятие биопсии в его зоне, для выполнения лечебных процедур (введение склерозирующих веществ под геморроидальные узлы и в их толщу, коагуляция и смазывание кожи и слизистой оболочки прямой кишки).
Техника исследования ректальным зеркалом.
Этот способ исследования позволяет осмотреть анальный канал и прямую кишку на глубину до 12-14 см.
Ректальное зеркало (рис. 4) состоит из двух желобоватых металлических лопастей, раздвигающихся с помощью ручек.
Рис. 4. Ректальные зеркала.
При осмотре с помощью зеркала больному придают плече-локтевое, коленно-локтевое положение, положение на боку или в гинекологическом кресле. Перед введением зеркала его лопасти смазывают вазелином. Вначале осматривают анальный канал в пределах до гребешковой линии, осторожно поварачивая лопасти. Медленно раздвигая бранши и расширяя анальное кольцо на глубину до 2,5 см, удается осмотреть переднюю и заднюю стенки кишки, а затем при повороте на 450 - боковые стенки. Для удаления слизи заранее должны быть приготовлены марлевые тупферы в зажимах Кохера или Микулича.
Необходимо помнить, что исследование часто вызывает неприятные ощущения, связанные с появлением болей, особенно при форсированном расширении сфинктера. Поэтому в случаях повышенной возбудимости исследуемого или наличии болезненного патологического процесса следует прибегнуть к предварительному обезболиванию.
Техника ректороманоскопии.
Необходимым условием для выполнения ректороманоскопии является подготовка кишечника. Она осуществляется клизмами: накануне осмотра вечером в 21 ч и в 23 ч и в день осмотра в 6 ч и в 8 ч. После отхождения промывных вод в последней порции (после утренней 8-часовой клизмы) не должно быть каловой окраски, т. е. утренние клизмы должны ставиться до чистой воды. После окончания процедуры больному желательно ввести в задний проход резиновую трубку, смазанную вазелином, с которой он должен посидеть на унитазе для стекания оставшихся промывных вод.
Ректоскоп (рис. 5) имеет форму трубки диаметром 20 мм для исследования взрослых и длину 20-25-30 см. Трубки (тубусы) ректоскопов снабжены абтураторами, электроподсветкой через понижающий трансформатор и отверстием для подсоединения баллона Ричардсона.
Рис. 5. Ректоскоп в разобранном виде: а) трубка ректоскопа для взрослых;
б) обтуратор; в) трубка и г) обтуратор детского ректоскопа;
д) биопсийные щипцы; е) головка-держатель с ручкой для
подведения электрического тока.
Наиболее физиологичным положением для выполнения ректороманоскопии является коленно-локтевое с упором на левое плечо (рис.7.).
Рис.6. Схема продвижения ректоскопа.
Смазанный вазелином или подсолнечным маслом тубус ректоскопа вводят на глубину 4-5 см по направлению на пупок (рис. 6.). Далее абтуратор извлекают, одевают оптику и под контролем глаза ректальный конец ректоскопа продвигают кверху вдоль крестцового изгиба ампулы прямой кишки. На глубине 12 см ректоскоп поворачивается несколько вправо, на глубине 15-20 см тубус отклоняется влево, чтобы пройти в сигмовидную кишку. Исследование нужно проводить медленно, осторожно, вводя инструмент в просвет кишки вращательными движениями.
Иногда осмотр затруднен из-за спазма, в силу чего в поле зрения все время находится слизистая. Спадение стенок кишки устраняют раздуванием воздухом с помощью баллона Ричардсона.
Окончательный и более детальный осмотр производится при извлечении инструмента, лучше вращательными движениями.
Нормальная слизистая оболочка прямой кишки имеет розовую, блестящую, гладкую поверхность, с хорошо просматриваемыми нерасширенными сосудами (в ампулярном отделе), на уровне крипт - интенсивно розовую и красную окраску, напоминая слизистую оболочку щеки.
Ректороманоскопию сочетают с биопсией слизистой оболочки, опухолевидных образований и полипов, поэтому всякий раз следует быть готовым к выполнению ее, имея биопсийные щипцы, а при удалении полипов - электрокаутер, петлю и препараты для остановки возможного кровотечения.
Противопоказаниями к выполнению ректороманоскопии являются:
1) острые воспалительные процессы прямой и ободочной кишок;
2) повышенная кровоточивость слизистой прямой и сигмовидной кишок;
3) сердечная декомпенсация;
4) общее тяжелое состояние больного;
5) сужение просвета анального канала и прямой кишки.
Рис. 7. Схемы позиций больного во время осмотра, аноскопии, ректоскопии: а) коленно-локтевое положение; б) коленно-плечевое положение; в) положение в гинекологическом кресле.
Биопсия, техника биопсии.
Биопсия (греч. bios жизнь + opsis зрительное восприятие, зрение) - прижизненное иссечение тканей или органов для микроскопического исследования с диагностической целью. Бипсия позволяет с большой точностью распознать патологический процесс, а также определить клинически неясные, например, начальные стадии новообразования, различные по форме и этиологии воспалительные, гиперпластические и неопластические процессы.
Материал для биопсии при правильной и своевременной фиксации не имеет изменений, связанных с аутолизом, что позволяет применять чисто химические, гистоэнзимологические, иммунофлюоресцентные, электронномикроскопические методы, выявляющие тонкие изменения в органах.
Удаляемый при хирургических операциях материал подлежит обязательному гистологическому исследованию с целью уточнения дооперационного клинического диагноза.
Особенно широко биопсия применяется в онкологии, где она является одним из ведущих методов диагностики. Биопсия позволяет определить характер опухоли, ее гистогенез, степень анаплазии клеток, на основании чего дается заключение о степени злокачественности опухоли и выбирается наиболее целесообразный метод лечения.
В современных условиях недопустимо лечение больного со злокачественной опухолью без предварительного морфологического исследования ее. Нередко выполняется срочная (экстренная) биопсия во время операции, что определяет степень радикальности хирургического вмешательства. Исследование операционнго материала позволяет установить, удален ли очаг целиком или в пределах пораженных тканей, выяснить состояние регинарных лимфатических узлов и др.
Наиболее благоприятным для исследования является материал, полученный при инцизионной биопсии, так как кусочек ткани достаточно большой величины иссекается из наиболее характерного места.
При транспортировке материала в патолого-анатомическую лабораторию необходимо предохранить его от высушивания, загнивания, замораживания, так как это деформирует ткани и не позволяет провести полноценное гистологическое исследование. Особенно бережно следует относиться к материалу, полученному при пункционной (аспирационной) трепанобиопсии, когда получают очень маленький кусочек ткани.
При соблюдении всех технических условий диагностика патологического процесса не всегда легка из-за разнообразия промежуточных сотояний. Большие трудности представляет распознавание начальных признаков малигнизации доброкачественной опухоли, гистогенеза резко анаплазированных опухолей, начала системных заболеваний крови.
Получение необходимого материала для морфологического исследования может осуществляться различными способами, в связи с чем различают биопсию: инцизионную, пункционную и аспирационную.
При инцизионнойбиопсии ткань для гистологического исследования удаляется хирургическим путем. Инцизионная биопсия называется тотальной, если с помощью скальпеля, электоножа или специального инструмента типа конхотома для исследования удаляется весь патологический очаг.
Проведение инцизионной биопсии требует соблюдения определенных правил. Полагается иссекать кусочек, захватывая патологическую и неизмененную ткань. Нецелесообразно брать на исследование ткани из некротизированного участка (язвы, опухоли). Небольшие поверхностные образования иссекаются полностью, а образовавшийся дефект ушивается. После иссечения кусочка ткани при подозрении на злокачественную опухоль место иссечения подвергается электокоагуляции или обрабатывается 96% спиртом.
Бережное отношение к тканям, минимальная травматизация их за счет сжатия, раздавливания или растяжения являются обязательными условиями правильно проводимой биопсии.
Иссеченный кусочек ткани для гистологического исследования погружается в фиксирующий раствор (свежеприготовленный раствор формалина в соотношении 1 часть формалина на 4-5 частей воды).
Пункционнаябиопсия выполняется с помощью специальных (диаметром до 2-3 мм) или обычных (диаметром до 1 мм) инъекционных игл, троакаров. Иглой добывается столбик ткани из патологического очага, который и подвергается гистологическому исследованию.
Для пункционной биопсии плотных образований (костей, хрящей) используют специальные трепаны, почему и метод получил название трепанобипсии.
Основным условием правильного выполнения пункционной биопсии является точное определение доступа к патологическому очагу.
Получение необходимого материала для гисто- или цитологического исследования из полых органов или полостей тела через иглу шприца или специальными инструментами называется аспирационной биопсией.
Аспирационная биопсия дает возможность получить материал из полости матки, из желудка (при зондировании их), из плевральных или брюшной полостей и т. п.
Биопсия может выполняться при эндоскопическом исследовании (фиброгастроскопии, ректороманоскопии и др.) с помощью специальных инструментов.
Документация, оформляемая на больных с установленным диагнозом злокачественного новообразования
Код формы по ОКУД_____________________
Код учрежд. по ОКПО______________
____________________________________________________________________Министерство здравоохранения Республики БеларусьМедицинская документация
Форма № 090/у
наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 № 1030
____________________________________________________________________
Извещение
Дата: 2016-10-02, просмотров: 164.
