Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
I. Введение.
Ожоги и отморожения являются не только частым, но и имеющую явную тенденцию к нарастанию, видом бытовой и производственной травмы. Оказание помощи пострадавшим представляет особую значимость для военно-медицинской службы и гражданской обороны. Эти обстоятельства являются стимулом к интенсивной разработке проблемы ожогов и отморожений, подготовки медицинских кадров, что позволит значительно сократить летальность и инвалидность у данной категории пострадавших.
II. Цель практического занятия.
На основании знаний, приобретенных на кафедрах предыдущих курсов (нормальная физиология и анатомия, гистология, физика, химия), а также на данном практическом занятии УМЕТЬ:
1) определять степень и площадь ожога и отморожения;
2) определять степень тяжести ожогового шока;
3) оказывать первую медицинскую и врачебную помощь при ожоге и ожоговой болезни;
4) оказывать первую медицинскую и врачебную помощь при отморожении и общем охлаждении организма.
III. Учебно-целевые задачи.
Основываясь на приобретенных теоретических знаниях, задачей практического занятия является НАУЧИТЬСЯ:
1) диагностировать различные степени ожогов, определять площади поражения;
2) определять лечебную тактику, расчитывать объем инфузионной терапии в различные периоды ожоговой болезни;
3) прогнозировать течение ожоговой болезни;
4) диагностировать различные степени отморожений;
5) определять лечебную тактику в дореактивном и реактивном периодах холодовой травмы.
IV. Самоподготовка к занятию.
4.1. Цели самоподготовки.
В результате самостоятельной подготовки Вы должны ЗНАТЬ:
1) этиопатогенез отморожений;
2) классификацию, клиническую картину отморожений в зависимости от периода и степени поражения;
3) принципы лечения пострадавших с отморожениями, оказание первой помощь им;
4) классификацию, клинику, лечение общего охлаждения организма;
5) этиопатогенез, классификацию, клиническую картину ожогов;
6) способы определения площади ожоговой раны;
7) принципы лечения больных с ожогами и оказание первой помощи им;
8) этиопатогенез, клиническую картину ожоговой болезни, принципы лечения и первую помощь пострадавшим;
9) клиническую картину, диагностику и принципы лечения ожогов дыхательных путей.
4.2. Организация самоподготовки.
1) уясните цели самоподготовки;
2) повторите по конспекту содержание лекции “Ожоги, отморожения”, читаемой на кафедре общей хирургии;
3) изучите рекомендуемую литературу;
4) изучите “Блок информации” в данной методической разработке;
5) ответьте на тестовые вопросы и решите ситуационные задачи по теме занятия (см. в рекомендуемой литературе источник №5);
4.3. Рекомендуемая литература:
1. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1993. - 575 с.
2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1988. – 480с.
3. Воинов А.И. Отморожения конечностей. – Мн.: ГИЗАО «Маладняк», 1995. – 144с.
4. Арьев Т.Я. Термические поражения. - Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1966. – 703с.
5. Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии: Учеб. пособие. – Мн.: Выш. шк., 1998. - 461с.
4.4. Блок информации.
Отморожением называется совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур.
В возникновении отморожений при температуре ниже - 300С решающую роль играет действие холода, а при более высоких температурах большое значение имеют влажность воздуха и скорость ветра. Немаловажное значение имеет экспозиция холода.
Факторы, способствующие отморожению:
а) общие - переутомление, истощение, алкогольное опьянение, недостатки физического развития, гипо- и адинамия, потеря сознания, шок, кровопотеря, тяжелая травма;
б) местные - заболевания сосудов конечностей, ранее перенесенные отморожения, травмы конечностей, легкая и тесная одежда и обувь.
Патогенез.
При охлаждении тканей до -400С и ниже возникает дезорганизация структурных элементов и развитие некроза вследствие прямого повреждающего действия холода на ткани. При охлаждении тканей выше -400С основное значение в патогенезе отморожений играют сосудистые нарушения, обуславливающие вторичный некроз тканей. Они выражаются в сужении сосудов, замедлении кровотока, повышении вязкости крови, увеличении проницаемости сосудистой стенки для белка, ишемии тканей.
Об участии симпатической нервной системы в патогенезе холодовых травм говорит симметричность повреждений. Доказано, что на симметричной конечности, на которую холодовый агент не оказывал воздействия, происходит также нарушение обмена веществ.
Классификация и клиника.
Различают два периода: дореактивный (до согревания конечности) и реактивный (с момента согревания конечности).
В настоящее время принята четырехстепенная классификация отморожений, предложенная Т.Я.Арьевым в 1940г. Сущность ее заключается в разделении холодовых повреждений по морфологическому и клиническому принципу: I и II степени - поверхностные отморожения, III и IV степени - глубокие отморожения.
Отморожение I степени.Могут отмечаться боли от незначительных до нестерпимых. Кожные покровы теплые на ощупь. Болевая и тактильная чувствительность после согревания сохранены.
Отморожение II степени характеризуется частичным некрозом кожи, который может наблюдаться в роговом, зернистом или сосочко-эпителиальном слое. Ростковый слой не повреждается. Наиболее характерным признаком этой степени отморожения является наличие пузырей, наполненных светлой прозрачной жидкостью. Дно пузырей болезненно, имеет розовую окраску. Боли, зуд, чувство распирания более интенсивны и продолжительны в сравнении с отморожениями I степени. После выздоровления рубцы не образуются, но сохраняется повышенная чувствительность пораженных сегментов к холоду.
Отморожение III степени. Зона омертвения тканей проходит в подкожно-жировой клетчатке, поэтому после отторжения некротических тканей развиваются грануляции и самостоятельная эпителизация раны невозможна. Клинически выражен болевой синдром, появляются пузыри, наполненные геморрагическим содержимым. Капиллярная проба и все виды чувствительности отсутствуют, конечность холодная на ощупь. Выражен отек. Ногти безболезненно отторгаются, не регенерируют.
Отморожения IV степени. Граница поражения тканей проходит на уровне костей и суставов. Конечность холодная на ощупь. Отсутствует капиллярный пульс и все виды чувствительности. Иногда появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Дно раны багрово-цианотичное, поверхность ее тусклая. Резко выражен отек, болевой синдром, гипертермия, явления интоксикации.
Ознобление. Хроническое отморожение I степени. Озноблению подвергаются преимущественно кожные покровы открытых частей тела: лицо (кончик носа, веки, уши) и особенно кисти. Кожа на пораженных участках синюшная, иногда красноватого цвета, с пониженной чувствительностью, отечна, напряжена, блестит, холодная на ощупь, иногда прикосновения к ней болезненны. Заболевание может протекать в форме дерматитов, дерматозов, трещин, изъязвлений, плохо поддающихся медикаментозному лечению.
“Траншейная стопа” (“болотная стопа”).Для развития “траншейной стопы” характерно не только длительное действие холода, но и чередование охлаждения и согревания. Клинически “траншейная стопа” проявляется через несколько дней после пребывания пострадавшего в условиях низкой температуры и повышенной влажности. Появляются ощущения “одервенения” стоп, возникают боли и жжение в области подошвенной поверхности и пальцев. Стопы отечны, кожа бледная, иногда с участками покраснения, холодная на ощупь, нарушены все виды чувствительности. Чаще всего пострадавшие не могут вновь одеть снятую обувь. Нередко возникают пузыри с кровянистым содержимым. Через несколько часов после согревания конечности можно диагностировать тотальный некроз стопы, протекающий чаще всего по типу влажной гангрены.
Первая помощь:
1) прекратить воздействие холодового агента;
2) термоизоляция отмороженной конечности от окружающей среды путем наложения ватно-марлевой термоизолирующей повязки;
3) иммобилизация отмороженных сегментов конечностей лонгетами или шинами для создания им покоя;
4) согревание конечности на протяжении (учитывая значительную роль нервной системы в патогенезе отморожений, необходимо согревать обе конечности, даже если пострадала только одна);
5) массаж отмороженной конечности от периферии к центру;
6) горячее питье (можно дать немного алкоголя);
7) стимуляция периферического кровообращения: внутривенные вливания растворов выше температуры тела человека (37-380С) следующего состава:
Реополиглюкин 400,0
Раствор эуфиллина 2,4% - 10,0
Раствор папаверинагидрохлорида 2% - 2,0
Раствор никотиновой кислоты 1% - 2,0-4,0
Раствор новокаина 0,25% - 100,0
Гепарин 10000 ЕД
8) при необходимости - введение обезболивающих, сердечных, антигистаминных препаратов.
Лечение:
1) востановление температуры тканей ( активное, но не форсированное согревание, массаж конечности, горячее питье;
2) востановление кровообращения путем внутриартериального введения сосудорасширяющих средств, внутривенное введение препаратов, улучшающих реологические свойства крови, антикоагулянтов, дезагрегантов;
3) борьба с шоком и интоксикацией;
4) профилактика инфекции: антибактериальные препараты широкого спектра действия;
5) удаление погибших тканей: некрэктомии, ампутации, экзартикуляции;
6) реконструктивные и пластические операции для восстановления функции пораженной конечности.
Общее охлаждение происходит тогда, когда организм непривычно долго подвергается воздействию холода и вследствие уменьшения подвижности не способен к усилению процессов теплообразования.
Грудные дети и дети младшего возраста, старики и люди с лабильными сосудами особенно склонны к переохлаждению. Истощение, голодание, анемия, ранения и мокрая одежда даже у здоровых людей увеличивают чувствительность к переохлаждению и его последствиям.
Клиника. Холод влияет вначале только на температуру поверхности тела. Наряду с ощущением похолодания и ознобом происходит спазм периферических сосудов, кожа бледнеет, а затем она теряет свою эластичность и теплоту, становится сухой и шереховатой (“ гусиная кожа” - результат сокращения мышц, поднимающих волосы). При температуре тела около +350С появляется бледность лица, цианоз, пострадавший жалуется на боли в коленях, стопах, половых органах, возникает гастроэнтероколитный синдром. Мочеиспускание болезненное, часто имеет место полиурия (“холодовый диурез”). Настроение прогрессивно ухудшается, развиваются безразличие и апатия. Нарушается координация движений, появляются расстройства равновесия, ухудшается зрение, усталость постепенно переходит в сонливость. Желание спать провоцируется еще и тем, что вследствие холодовой анестезии уменьшается восприятие внешнего холода.
При температуре тела до +300С сердечные сокращения еще сохраняются на регулярном уровне, хотя и отмечается некоторое их замедление. При температуре тела ниже +300С выявляются признаки начальной сердечной декомпенсации, выражающейся аритмией и брадикардией. при температуре ниже +270С функции всех органов постепенно приостанавливаются. Возникает картина мнимой смерти, при которой энергетический обмен веществ снижается ниже его показателей в состоянии покоя, пульс и артериальное давление едва уловимы. Рефлексы практически не вызываются. Причина смерти при общем охлаждении организма заключается в угнетении функции ЦНС, особенно вазомоторного и дыхательного центров.
Лечение.Охлажденного следует поместить в хорошо натопленное помещение, удалить охлажденное белье, завернуть в нагретые одеяла и внутривенно ввести нагретый до 450 С 5% раствор глюкозы с инсулином. Начинают целенаправленную борьбу с имеющимся ацидозом, гиповолемией и гипоксией.
Термические ожоги.
Тяжесть повреждения тканей при ожогах зависит от вида термического агента, его температуры и длительности влияния. Гипертермия, не превышающая 600С, приводит к развитию влажного некроза. При более интенсивном прогревании тканей развивается сухой некроз.
Классификация и клиника.
Единой международной классификации ожогов нет. У нас используется четырехстепенная классификация, предложенная А.А. Вишневским, Г.Д. Вилявиным и М.И. Шрайбером в 1960 г. на 27 съезде хирургов.
Ожог I степени. Поражаются только самые поверхностные слои эпидермиса. Проявляется покраснением и отеком кожи.
Ожог II степени. На фоне отечной и гиперемированной кожи появляются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью желтоватого цвета. После удаления или самопроизвольного вскрытия пузырей обнажается базальный слой кожи бледно-розового цвета. Прикосновение к нему иглой резко болезненно.
При ожогах III А степенипоражается весь эпидермис с поверхностными слоями дермы, наступает гибель большей части росткового слоя. В одних случаях появляются толстостенные пузыри, в других - тонкий светло-коричневый струп, по внешнему виду напоминающий пергамент. Тактильная и болевая чувствительность обычно снижены, но на отдельных участках они сохранены. Точно диагноз может быть поставлен только в процессе динамического наблюдения за регенерацией раны. Появление островков эпителизации на фоне грануляций свидетельствует о наличии ожогов III А степени.
При ожогах IIIБ степени возникает некроз всей толщи кожи. Возможно полное или частичное поражение подкожной клетчатки. В начале образуется серовато-белый струп при длительном воздействии горячих жидкостей. При ожогах пламенем или раскаленным металлом он плотный, сухой, темно-коричневого или черного цвета. Иногда при ожогах III Б степени могут наблюдаться пузыри, заполненные геморрагическим содержимым: дном их является мертвенно-бледная дерма, на поверхности которой видны точечные кровоизлияния. Развивающийся в этих случаях влажный некроз способствует переходу воспалительного процесса на неповрежденные ткани. Своеобразной клинической формой ожогов III Б степени является “фиксация” кожи. Она характерна для так называемых дистанционных ожогов, возникающих от интенсивного инфракрасного излучения. В первые 2-3 дня обоженная кожа бледнее и холоднее окружающих участков, в ней отсутствует “игра”сосудов, а в окружности видна неширокая зона гиперемии и отека. Обычно через 3-4 дня образуется сухой струп.
На участках ожогов III Б степени отмечается полное отсутствие тактильной и болевой чувствительности. Она может быть исследована с помощью иглы (булавочная проба) или при прикасании к ожоговой поверхности шариком, смоченным спиртом (спиртовая проба).
При ожогах IV степени некроз распространяется не только на кожу, подкожную клетчатку, но и на глубокие структуры: фасции, мышцы, сухожилия, кости. При продолжительном воздействии высокотемпературных агентов образуется черный струп, нередко с множественными трещинами, сквозь которые видны некротизированные мышцы, сухожилия, кости.
Ожоги I, II, III А степени относят к поверхностным, а III Б и IV - к глубоким. Поверхностные ожоги заживают самостоятельно, глубокие могут быть излечены только оперативным путем.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 176.