Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
I. Введение.
Клиническое обследование больного - это искусство, которое годами шлифуется в повседневной работе врача.
Больные с различной хирургической патологией, нередко опасной для их жизни и требующей оказания экстренной помощи, заключающейся порой в необходимости кровавых вмешательств, нуждаются в определенных особенностях как клинических, так лабораторных и специальных методов обследования. Это бывает обусловлено в первую очередь характером проявлений заболеваний, их ургентностью, быстрым развитием опасных осложнений, массовым поступлением пострадавших от несчастных случаев и т.д.
От результатов четкого, быстрого, правильного и качественного обследования хирургического больного зависит своевременность постановки верного диагноза, а, следовательно, и эффективность лечения.
Безусловно, обследование хирургического больного основывается на глубоком знании хирургической патологии, на умении анализировать полученную информацию.
II. Цель практического занятия.
Располагая знаниями по анатомии и физиологии человека, медицинской физике, биохимии, микробиологии, патологической физиологии и патологической анатомии, общих вопросов обследования больного, изучаемых по пропедевтике внутренних болезней УМЕТЬ:
1) клинически обследовать больного с:
а) черепно-мозговой травмой;
б) вывихами и переломами костей;
в) повреждениями мягких тканей, груди, живота;
г) хирургической инфекцией;
д) облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей;
е) опухолями;
2) определять простейшие специальные методы обследования и интерпретировать их данные;
3) интепретировать результаты лабораторных исследований;
III. Учебно-целевые задачи.
На основании приобретенных теоретических знаний задачами практического занятия являются НАУЧИТЬСЯ:
1) выслушивать жалобы больного, собирать анамнез заболевания и жизни;
2) выполнять внешний осмотр больного;
3) измерять объем и длину конечностей, объем грудной клетки и живота, определять объем движений в суставах конечностей;
4) пальпаторно определять объемные образования в мягких тканях и животе;
5) определять точки наибольшей болезненности, наличие деформации и инфильтрации тканей, отеков на конечностях;
6) определять наличие и характер пульса на различных артериях;
7) определять наличие симптомов флюктуации, ундуляции, Щеткина-Блюмберга, крепитации, ложной подвижности костных отломков;
8) выполнять пальцевое исследование прямой кишки;
9) перкуторно определять наличие пневмо- и гемоторакса, печеночной тупости, притупления в отлогих местах живота, тимпанита при вздутии кишечника;
10) аускультативно определять симптом “волчка” при частичной сегментарной окклюзии сосуда и сосудистой аневризме, дыхательные шумы в грудной клетке при пневмо- и гемотораксе, перистальтику кишечника, симптом “гробовой тишины” при перитоните;
11) интерпретировать антибиотикограмму;
12) интерпретировать реовазограммы, рентгеновские снимки при вывихах и переломах костей, гемо- и пневмотораксе, гемоперикарде, пневмоперитонеуме, остеомиелите и туберкулезе костей;
13) определять степень тяжести шока;
14) интерпретировать общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи при гемотрансфузионных осложнениях, кровопотере, синдроме длительного сдавления, гнойных заболеваниях;
15) оформлять историю болезни.
IV. Самоподготовка к занятию.
4.1. Цели самоподготовки.
В результате самостоятельного изучения литературы Вы должны ЗНАТЬ:
1) общие принципы обследования больных с черепно-мозговой травмой;
2) общие принципы обследования больных с повреждениями мягких тканей, груди, живота;
3) общие принципы обследования больных с вывихами и переломами костей;
4) общие принципы обследования больных с хирургической инфекцией;
5) общие принципы обследования больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей;
6) общие принципы обследования больных с опухолями;
7) показатели общих анализов крови и мочи, биохимических анализов крови в норме и при патологии;
8) методы определения чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам;
9) составляющие реовазограммы в норме;
10) рентгенологические методы исследования при повреждениях головы, груди и живота, а также при повреждениях и гнойно-воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, опухолях.
4.2. Организация самоподготовки.
Чтобы с успехом достичь конечной цели практического занятия:
1) уясните цель самоподготовки и поставленные задачи;
2) пользуясь учебником по пропедевтике внутренних болезней повторите тему “Обследование больного”;
3) пользуясь конспектами читаемых на кафедре общей хирургии лекций, вспомните клинические проявления кровотечений, повреждений мягких тканей, головы, груди, живота, травматического шока, синдрома длительного сдавления, местной и общей острой и хронической, специфической и неспецифической хирургической инфекции, облитерирующих заболеваний сосудов конечностей, опухолей;
4) изучите рекомендуемую литературу;
5) изучите “Блок информации” в данной методической разработке.
4.3. Рекомендуемая литература:
1. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1993. - 575 с.
2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1988. – 480с.
3. Григорян А.В. - Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. - Л.: Медицина, 1976. – 375с.
4. Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии: Учеб. пособие. – Мн.: Выш. шк., 1998. - 461с.
4.4. Блок информации.
Общий план обследования больного.
1. Распрос (interrogatio) больного:
а) жалобы больного;
б) история развития настоящего заболевания (anamnesis morbi);
в) история жизни (anamnesis vitae).
2. Физикальные методы обследования:
а) внешний осмотр больного;
б) пальпация;
в) перкуссия;
г) аускультация.
3. Специальные методы обследования (электроэнцефало-, реоэнцефало-, реовазография, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, лабораторные исследования, лапароцентез, торакоцентез, диагностические пункции, лапаротомия, торакотомия, биопсия с гистологическим исследованием материала и другие).
Некоторые особенности обследования хирургического больного.
Особое значение в обследовании хирургического больного значит соблюдение основных требований врачебной деонтологии. В отношениях с больным и его родственниками хирург должен быть максимально гуманным, постоянно придерживаться принципа “не делай больному того, чего не сделал бы себе или своим близким при тех же условиях”.
Распрос следует начинать с выяснения жалоб, их характера, времени появления, продолжительности и так далее, после чего подробно расспрашивают о развитии заболевания, об условиях жизни и труда пациента, ранее перенесенных им заболеваниях, наследственности.
Важно установить основную, ведущую жалобу больного, например, на болевые ощущения и педантично выяснить все относящееся к ним. Внезапно появившиеся, острые, “беспричинные” и кратковременные приступы болей, чаще всего носят функциональный характер (невралгия, спазм гладкой мускулатуры). В то же время боли, длящиеся часами после острого приступа или возникшие постепенно, обычно носят органический характер. Повышение температуры тела - один из симптомов воспалительного процесса.
На основании полученных из анамнеза данных о давности и течении заболевания можно предполагать о характере процесса (травма, воспаление, опухоль) и о виде его (хронический, острый, доброкачественный, злокачественный и т.д.).
При осмотре оценивают общий вид больного, выражение лица, походку, положение тела, цвет кожных покровов, состояние глаз и зрачков, цвет склер, слизистых оболочек, наличие высыпаний и кровоподтеков.
Осмотр необходимо выполнять в следующей последовательности: сначала осматривается голова, лицо и открытые участки тела, затем при обследовании органов грудной клетки осматривается верхняя часть туловища. После того как больной оденет рубашку необходимо обследовать живот, поясницу и нижние конечности.
Полный детальный осмотр иногда позволяет не только установить распространенность процесса, но и установить его причину.
При осмотре обращается внимание на цвет кожных покровов (бледность - анемия, ишемия конечностей; цианоз - сердечная недостаточность, флеботромбоз; пигментация - хроническая венозная недостаточность нижних конечностей; желтушность - обтурация или сдавление желчевыводящих протоков; гиперемия - лимфаденит, абсцесс, флегмона, тромбофлебит, рожа и т.д. Осмотр позволяет обнаружить подкожные кровоизлияния, их распространенность, давность (желтовато-зеленоватый оттенок свидетельствует об их рассасывании). Визуально можно определить наличие и степень изменений формы и величины органа, области и части тела, которые могут быть врожденными (заячья губа) и приобретенными (рубцовое обезображивание губы в результате ожога или механической травмы). Причиной подобных деформаций могут быть локальные отеки, гематомы, кисты, абсцессы, новообразования, грыжи, травматические или врожденные дефекты, атрофия мышц конечностей, врожденный вывих бедра, косолапость, кривошея и т.д. Часто изменения положения и формы тела или конечностей связаны с поражением костей (кифосколиоз позвоночника при туберкулезном его поражении, переломы костей со смещением отломков, вывихи).
Нарушения движений могут быть следствием травматических или патологических переломов костей или вывихов в суставах, повреждений мышц, сухожилий, связок, поражений центральной или периферической нервной системы (парезы, параличи).
При внешнем осмотре определяется тип дыхания (грудное, брюшное), его нарушения, ограничения движений грудной клетки при переломах ребер, повреждениях органов грудной клетки, плеврите, эмпиеме плевры, гемотораксе, пневмотораксе, травматической асфиксии и т.д.
При расслабленной истонченной брюшной стенке можно определить контуры крупной опухоли органов брюшной полости, перистальтику кишок при кишечной непроходимости, наличие выпячиваний при невправимых и ущемленных грыжах.
Одним из важнейших методов обследования хирургического больного является пальпация.Ощупывание необходимо выполнять осторожно, бережно, теплыми руками, стремясь не вызвать у больного неприятных ощущений и сильных болей, начав его выполнять с областей, пограничных с патологическим процессом. Например, при болях в правой подвздошной области ощупывание необходимо начать с левой подвздошной области, затем перейти к обследованию надчревья и завершить в правой подвздошной области. Пальпация используется также для исследования пальцем через прямую кишку или влагалище, что позволяет обнаружить опухоль прямой кишки, мочевого пузыря и предстательной железы у мужчин, патологический процесс в матке и ее придатках у женщин, абсцессы малого таза, признаки желудочно-кишечного кровотечения, забрюшинные гематомы. В целом пальпация дает возможность установить: 1) наличие болезненности; 2) степень напряжения (дефанса) мышц над пораженной областью; 3) местное повышение или понижение температуры; 4) наличие какого-либо патологического образования; 5) локализацию, форму, величину, консистенцию новообразования, его отношение к окружающим тканям и органам, подвижность, смещаемость при дыхательных движениях, чувствительность при пальпации и движениях, изменение формы и величины при ощупывании, сжатии и т.д. 6) симптомы крепитации, ложной подвижности, флюктуации, раздражения брюшины, отсутствия пульса на периферических артериях и т.д.
Методом перкуссии определяется скопление газа или жидкости в полости организма. Притупление перкуторного звука при травме грудной клетки или живота указывает на скопление крови, а, следовательно, на повреждение внутренних органов (легкого, печени, селезенки и др.). В то же время тимпанит вместо легочного звука при перкуссии грудной клетки может указывать на пневмоторакс, а сглаживание печеночной тупости и тимпанический звук под диафрагмой позволяют заподозрить травматический разрыв или перфорацию язвы полого органа (желудка, кишки). При поддиафрагмальном абсцессе перкуторно может определяться смещение печени или селезенки, куполообразное распространение притупления вверх с высоким тимпаническим звуком на вершине.
Постановке правильного диагноза способствует аускультация, с помощью которой устанавливается ослабление дыхания при гнойном плеврите, симптом “гробовой тишины” при перитоните, симптом “волчка” при сосудистой аневризме и другие.
Дополнительные методы обследования хирургического больного выбираются в зависимости от диагноза, предполагаемого по данным клинического обследования: антропометрияпри поражении опорно-двигательного аппарата, термометрия, рентгенологические методы при травмах костей, пневмотораксе, гемотораксе, острых абсцессах легких, разрыве и прободении полого органа, брюшной полости, при опухолях, облитерирующих заболеваниях сосудов, свищах и т.д., эндоскопические методы,особенно в сочетании с биопсией и гистологическим исследованием взятых тканей, ультразвуковое исследование, функциональные, лабораторные и другие методы исследования.
Для облегчения трудной задачи по выбору необходимых больному методов обследования нужно знать возможности каждого из них, степень достоверности получаемых результатов, а также технические условия применения этих методов, которые в отдельных случаях могут быть противопоказаны больным с определенными видами патологии.
В некоторых случаях для верификации диагноза или объема возможного оперативного лечения применяют диагностическую лапаротомию или торакотомию.
Схема истории болезни.
На обложке тетради:
Кафедра общей хирургии Минского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института.
Заведующий кафедрой: профессор Г.П.Рычагов.
История болезни №
Фамилия, имя, отчество больного.
Клинический диагноз.
Куратор: фамилия, инициалы, группа, курс, факультет.
Преподаватель: ассистент (доцент, профессор) - фамилия, инициалы.
На каждой странице слева должны быть поля, а заголовки разделов истории болезни подчеркнуты цветным карандашом. Категорически запрещаются сокращения слов, кроме общепринятых.
На 1-ой странице истории:
Паспортные данные.
1. Фамилия, имя, отчество больного.
2. Пол.
3. Возраст.
4. Место работы: название учреждения, предприятия, завода и т.д.
5. Должность или выполняемая работа.
6. Домашний адрес, телефон.
7. Адрес и телефон ближайших родственников: степень родства, фамилия, имя, отчество. Адрес может быть тот же, или другой - указать какой.
8. Кем или каким лечебным учреждением (врач скорой помощи, поликлиники №, медсанчасть завода и т.д.) направлен в стационар, когда, или обратился сам.
9. Время поступления (число, месяц, год, а для экстренных больных - часы и минуты).
10. Направительный диагноз.
11. Диагноз при поступлении.
12. Клинический диагноз.
13. Осложнения основного заболевания (если есть).
14. Сопутствующие заболевания (если есть).
Жалобы.
(При поступлении или на день курации - студент решает сам).
Должны быть перечислены основные жалобы: боль (локализация), озноб, повышение температуры, затрудненное дыхание, ограничение движения конечности и т.д. Жалобы писать через запятые. Не нужно начинать новых предложений (с красной строки).
История настоящего заболевания.
С какого времени считает себя больным: месяц, год. При остром заболевании указываются, кроме того, число, часы, минуты. В случае травмы обязательно указываются место получения травмы, время, обстоятельства и подробный механизм травмы (упал навзничь, попал под колесо автомобиля, получил удар ножом в живот и т.д.). При воспалительных процессах (панариций, фурункул, мастит и т.д.) отметить, что предшествовало заболеванию (микротравма - производилась ли обработка ее, в чем заключалась, болеет сахарным диабетом - на протяжении какого времени, были роды – когда) /т.е. с чем больной связывает свое заболевание.
Указываются первые признаки заболевания, характер боли/ постоянная, приступообразная, ноющая, схваткообразная и т.д.). При наличии иррадиации болей - отметить куда. Озноб, продолжительность и время появления его, потливость, повышение температуры (указать в градусах). Затрудненное дыхание. Нарушение функции, например, конечности - в чем конкретно заключается (не может встать на ногу, согнуть палец кисти и т.д.). Отметить, какова динамика первых признаков заболевания: какие из них нарастают или, наоборот, исчезают. Обращался ли за медицинской помощью (назвать лечебное учреждение, специализацию врача - в чем конкретно эта помощь заключалась. При травме: кто, когда (часы, минуты) оказал первую помощь, в чем она заключалась. Обязательно отметить результаты медицинской помощи или проведенного лечения. При этом следует избегать общих фраз: “Больному стало лучше”, “Больному стало хуже”. Нужно отметить: какие симптомы пошли на убыль или исчезли, какие нарастали или появились вновь. Откуда и кем больной направлен в стационар (назвать лечебное учреждение, специализацию врача), когда, с каким диагнозом, или кем доставлен в стационар (врач скорой помощи), с каким диагнозом. Каким транспортом доставлен или пришел сам. Время поступления (часы, минуты, число, месяц, год).
История жизни.
Когда и где родился. Профессия родителей. Как рос и развивался. Перечислить заболевания в детском возрасте. Когда начал учебу в школе, что окончил. Где начал работать, в качестве кого. Характер работы. Изменения места жительства и работы. Материально-бытовые условия. Перенесенные заболевания, травмы, операции. У женщин: когда начались менструации, когда установились, как протекают, когда были в последний раз. Сколько беременностей было, сколько родов, абортов, выкидышей. Была ли патология беременности, в чем заключалась.
Нет ли в данный момент сопутствующих заболеваний - каких, чем они проявляются.
Отдельно отметить: туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина. При отсутствии их в анамнезе - написать, что больной отрицает их.
Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков, наркотиков - как часто и в каких дозах, как переносит.
Гемотрансфузионный анамнез.
У некоторых мужчин может быть написан коротко: переливание крови в прошлом не было. Если кровь переливалась, необходимо отметить - когда, сколько раз, приблизительно в каких количествах, были ли осложнения, в чем они заключались, или же осложнений не было.
У женщин: количество беременностей, нормальных родов, выкидышей, преждевременных родов, наличие в анамнезе мертворожденных или новорожденных с желтухой. Производилось ли переливание крови в прошлом, когда, в каких количествах. Были ли осложнения, в чем они заключались.
Настоящее состояние.
Рост, телосложение, питание, конституция, общее состояние. Положение (активное, пассивное). Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тургор и эластичность кожи, наличие на ней высыпаний, родимых пятен и других образований. Состояние волос и ногтей. Степень развития подкожной клетчатки (толщина кожной складки), наличие в ней образований. Состояние периферических лимфоузлов: шейных, подчелюстных, подбородочных, подмышечных, кубитальных, паховых, бедренных - описать их величину, консистенцию, подвижность. Степень развития мышц, их тонус и сила. Конфигурация скелета (нет ли деформаций), движения в суставах (в полном объеме, ограничены, отсутствуют).
Голова: конфигурация черепа, наличие деформаций. Шея: конфигурация, движения, пульсация сосудов, состояние щитовидной железы (размеры, консистенция).
Органы дыхания.
Грудная клетка: конфигурация, участие в дыхании. Тип дыхания (грудной, брюшной).
Частота дыхания в 1 минуту, ритм, глубина. Данные топографической перкуссии: описать поля Кренига, нижние границы легких по лопаточным линиям с обеих сторон (при глубоком вдохе и выдохе), данные сравнительной перкуссии. Голосовое дрожание. Данные аускультации легких. Проба Штанге.
Сердечно-сосудистая система.
Частота пульса и его характеристика. Артериальное давление. Границы относительной и абсолютной тупости сердца по всем линиям. Данные аускультации. Состояние периферических сосудов (артерии, вены).
Органы пищеварения.
Описание слизистых оболочек полости рта, языка. Величина и окраска небных миндалин. Глотание (свободное, безболезненное, затруднено). Конфигурация живота: вздут, втянут, наличие асимметрии, правильная конфигурация. Наличие выпячиваний в эпигастрии, области пупка, паховых областей. Участие живота в акте дыхания (участвует равномерно, отстает правая половина, не участвует). Перкуссия живота (тимпанит, тупость), синдром ундуляции (при асците). Данные пальпации: живот мягкий, безболезненный или напряжен и болезнен (в каких отделах). Наличие образований в передней брюшной стенке или брюшной полости, определяемых пальпаторно. Симптом Щеткина-Блюмберга: отрицательный или положительный (в последнем случае - в каких отделах). Аускультация: перистальтика кишечника прослушивается или нет, усилена или ослаблена.
Перкуссия печени (верхняя и нижняя границы). Пальпация нижнего края печени (пальпируется, не пальпируется, в первом случае описать на каком уровне), его консистенция, форма, поверхность.
Селезенка: ее границы при перкуссии, пальпируется, не пальпируется. Характер “стула”.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание: частота, болезненность. Диурез. Почки: пальпируются, не пальпируются. Наличие болезненности по ходу мочеточников, поясничной области справа и слева. Мочевой пузырь: перкуторно и пальпаторно определяется над лоном или нет, на каком уровне. Описание наружных половых органов у мужчин, развиты недоразвиты, величина и консистенция яичек, придатков, состояние элементов семенных канатиков, наличие или отсутствие водянки яичка или семенного канатика. Половая сфера у женщин описывается гинекологом.
Нервная система.
Сознание: сохранено, помрачение, отсутствует. В контакт вступает легко, с трудом, не вступает. Во времени ориентируется, не ориентируется. Описание настроения больного. Сон: спокойный, тревожный, сколько часов в сутки. Зрачки: равновеликие с обеих сторон, широкие, точечные, на свет реагирует или нет. Наличие или отсутствие сглаженности носогубных складок. Определение сухожильных и периостальных рефлексов (одинаковы с обеих сторон, асимметрия). Наличие патологических рефлексов.
Местное проявление заболевания.
При наличии раны указывается ее локализация, размеры, описываются края и характер отделяемого (кровь, гной, моча, кал и т.д.). Точно также указываются локализация, величина, консистенция, поверхность, смещаемость, границы обнаруженного образования (опухоль, инфильтрат), наличие или отсутствие болезненности при надавливании на него.
Местное проявление заболевания рекомендуется описывать в следующем порядке:
1) что определяется визуально;
2) что Вы находите при проверке активных движений;
3) результаты пальпации;
4) результаты перкуссии;
5) данные аускультации;
6) описание других симптомов (при их наличии), характерных для данного заболевания.
Примеры:
1. Определяется деформация 6-го ребра слева по средней подмышечной линии. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При надавливании на область деформации отмечается локальная болезненность. Имеется притупление перкуторного звука в задненижних отделах грудной клетки слева. Дыхание в этих отделах не прослушивается.
При таком описании местного проявления заболевания и наличии травмы в анамнезе не вызывает сомнения, что у больного имеется закрытый перелом 6-го ребра слева по средней подмышечной линии, а также левосторонний гемоторакс.
2. В поясничной области слева визуально определяется округлой формы образование, величиной с головку новорожденного. При изменении положения туловища (сгибание, разгибание) размеры и форма образования не меняются. Поверхность его гладкая, консистенция эластичная, контуры четкие. Болезненности при пальпации не отмечается. Образование хорошо смещается, кожа над ним легко берется в складку.
Эти липома.
3. Живот правильной конфигурации. Правая половина его отстает в акте дыхания. При пальпации в правой подвздошной области определяется мышечное напряжение и локальная болезненность. Отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах живота справа. Перистальтика кишечника не прослушивается. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой половине живота.
Картина характерна для острого аппендицита и развивающегося перитонита. У женщин, кроме того, можно заподозрить воспалительный процесс придатков матки, а также внематочную беременность.
Данные обследования.
1) Лабораторные данные.
2) Рентгеновские исследования.
3) Данные эндоскопии и др.
Консультации специалистов.
- Выписываются из клинических историй болезни с указанием даты.
Обоснование диагноза.
Перечисляют жалобы, симптомы основного заболевания (анамнез, объективное исследование, лабораторные, рентгенологические и другие данные), на основании которых ставится клинический диагноз, а также симптомы, на основании которых ставится диагноз осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний (при наличии их).
Лечение.
В программу 3 курса этот раздел истории болезни не входит, поэтому описывается кратко: какое лечение проведено или должно быть проведено больному.
Температурный лист.
- Должен быть вычерчен в студенческой тетрадке. Форменных больничных бланков не представлять.
В листе указывается фамилия и инициалы больного, номер истории болезни и ежедневно графически должны проставляться: пульс (частота), утренняя и вечерняя температура, частота дыхания и артериальное давление.
Дневник.
| Число, месяц, (для экстренных больных часы, минуты) | Содержание дневника | Назначения |
В дневнике дается оценка общему состоянию больного (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Жалобы. Пульс. Перкуссия и аускультация легких. Аускультация сердца. Состояние органов пищеварения. Физиологические отправления (стул, мочеиспускание). Изменения местного статуса.
Дневники должны писаться таким образом, чтобы в них отражалась динамика заболевания.
Дневники и назначения пишутся ежедневно, при этом не допускается сокращений, кроме общепринятых, например, вместо “в/м” нужно писать “внутримышечно”.
Под каждым дневником должна быть подпись студента.
Прогноз.
а) в отношении жизни: благоприятный, неблагоприятный;
б) в отношении работоспособности: временная потеря трудоспособности, может приступить к своей работе, нуждается в переводе на более легкую работу, нуждается в переводе на инвалидность и т.д.
Эпикриз.
Фамилия, имя, отчество больного, возраст, когда поступил в клинику общей хирургии (число, месяц, год, а при экстренной патологии - часы и минуты), с какими жалобами. На протяжении какого времени считает себя больным (при экстренном заболевании указываются часы и минуты). Перечисляются симптомы, а также лабораторные, рентгенологические и другие данные, на основании которых поставлен клинический диагноз (указать какой). Кроме того, отмечаются осложнения основного заболевания, а также сопутствующие заболевания (при наличии их). Коротко пишется о проведенном лечении. Результаты лечения.
В каком состоянии и когда больной выписан из клиники, какие рекомендации ему даны (амбулаторное лечение у хирурга). Или описывается состояние больного на день курации, когда он остается в клинике для продолжения лечения.
Необходимо помнить, что после выписки больного копия эпикриза направляется в поликлинику, поэтому в эпикризе должны быть отмечены исследования (анализы крови, мочи, исследования кала на яйца глистов, реакция Вассермана, рентгеноскопия грудной клетки, чтобы не производить их повторно в поликлинике.
Под эпикризом ставится подпись студента-куратора.
Тема занятия: Хроническая специфическая хирургическая инфекция.
I. Введение.
Хроническая специфическая хирургическая инфекция – ряд “незаметно” прогрессивно развивающихся, длительно протекающих, со специфическими изменениями в тканях заболеваний, которые трудно поддаются лечению и часто приводят к инвалидности.
Очень важным является, чтобы будущий практикующий врач мог распознать ранние признаки этого тяжелого недуга и предпринять активные меры по его купированию.
II. Цель практического занятия:
На основании знаний, приобретенных на кафедрах нормальной анатомии, микробиологии, а также на данном практическом занятии УМЕТЬ:
1) диагностировать туберкулез лимфоузлов, костей и суставов;
2) диагностировать актиномикоз, сифилис костей, лепру;
3) пунктировать абсцесс.
III. Учебно-целевые задачи:
Основываясь на глубоких теоретических знаниях, задачей практического занятия является НАУЧИТЬСЯ:
1) распознавать ранние признаки хронической специфической инфекции;
2) проводить дифференциальную диагностику между костно-суставным туберкулезом и остеомиелитом;
3) правильно интерпретировать рентгенограммы больных туберкулезом и сифилисом костей и суставов;
4) основным принципам хирургического лечения больных данной патологией.
IV. Самоподготовка к занятию.
4.1. Цели самоподготовки.
В результате изучения рекомендуемой литературы Вы должны знать:
1) возбудителей туберкулеза, актиномикоза, сифилиса, лепры;
2) характер патологоанатомических процессов, происходящих в очаге хронической специфической инфекции;
3) отличие хронической специфической инфекции от хронической неспецифической хирургической инфекции;
4) классификацию хирургического туберкулеза;
5) костно-суставной туберкулез (формы, фазы развития);
6) клиническую картину при костно-суставном туберкулезе;
7) рентгенологические признаки туберкулеза костей, отличия от хронического гематогенного остеомиелита;
8) основные принципы лечения при туберкулезе костей;
9) туберкулезный лимфааденит (патогенез, клинические проявления, принципы лечения);
10) актиномикоз (патогенез, формы заболевания, клинические проявления);
11) диагностику и принципы хирургического лечения при различных формах актиномикоза;
12) особенности поражения костей при сифилисе и принципы лечения;
13) патогенез, клиническую картину и принципы лечения при лепре.
4.2. Организация самоподготовки.
1) уясните цели самоподготовки;
2) вспомните содержание читаемой на кафедре общей хирургии лекции “Хроническая специфическая хирургическая инфекция”;
3) изучите “блок информации” в данной методической разработке;
4) изучите рекомендуемую литературу;
5) решите ситуационные задачи и ответьте на тестовые вопросы по теме занятия (см. рекомендуемый источник литературы №3).
4.3. Рекомендуемая литература:
1. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1993. - 575 с.
2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1988. – 480с.
3. Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии: Учеб. пособие. – Мн.: Выш. шк., 1998. - 461с.
4.4. Блок информации.
Хронические специфические хирургические заболевания вызываются различными возбудителями, но общим для них является развитие первично-хронического процесса с вялым, малозаметным началом и специфической реакцией тканей для каждого заболевания.
Хирургический туберкулез.
Сюда входит ряд заболеваний различной локализации, вызванных микобактериями туберкулеза, и требующих хирургических методов лечения. Пути проникновения микобактерий туберкулеза в организм:
1) дыхательные пути;
2) пищеварительный тракт;
3) кожа и слизистые оболочки при их повреждении.
Пути распространения инфекции в организме:
1) гематогенно;
2) лимфогенно.
Попадая в ткани, микобактерии туберкулеза и их токсины вызывают специфическое воспаление с образованием туберкулезного бугорка. В результате воспалительной реакции и последовательных изменений, обусловленных процессами альтерации, экссудации и пролиферации туберкулезные бугорки сливаются и формируют туберкулезные узелки. Последние под влиянием ряда факторов быстро некротизируются, образуя творожистые массы казеозного распада. Процесс некроза может распространяться на окружающие ткани. При хорошей сопротивляемости организма образуется соединительная ткань, откладываются соли кальция и бугорок, превращаясь в соединительно-тканный узелок, кальцинируется. Параллельно с процессами размножения и гибели клеток происходит образование серозного, серозно-фибринозного или гнойного экссудата.
В туберкулезном очаге одновременно наблюдаются процессы экссудации, некроза и пролиферации клеточных элементов. В связи с преобладанием одного из этих процессов выделяют экссудативную, некротическую и пролиферативную форму воспаления.
К хирургическому туберкулезу относят:
1) костно-суставной туберкулез;
2)туберкулез лимфатических узлов;
3) туберкулез серозных оболочек (брюшина, плевра, мозговые оболочки);
4) туберкулез желудка, кишечника, почек, мочевого пузыря, яичек;
5) отдельные формы туберкулеза легких.
Костно-суставной туберкулез.
На долю туберкулеза костей и суставов приходится 10% всех локализаций туберкулеза.
Наиболее часто при КСТ (костно-суставной туберкулез) поражается позвоночник - туберкулезный спондилит (40%), тазобедренный сустав-туберкулезный коксит (20%), коленный сустав - туберкулезный гонит (15-20%).
Из всех больных КСТ дети до 10 лет составляют 60%.
В течении КСТ выделяют 3 фазы (по П.Г. Корневу):
I фаза - преартритическая - формирование костного очага в эпифизе кости вблизи сустава;
II фаза - артритическая - переход воспаления с кости на сустав с развитием вторичного артрита;
III фаза - постартритическая - исход заболевания, стабилизация процесса.
Клиническая картина в начале развития КСТ складывается из синдрома общей туберкулезной интоксикации (ухудшение аппетита, быстрая утомляемость, усталость при ходьбе, субфибриллитет, отставание массы тела от нормы, лимфоцитоз, увеличение СОЭ).
Ранними рентгенологическими признаками туберкулеза костей и суставов являются следующие изменения в губчатой кости в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени - симптом “кусочка тающего сахара”. Остеосклероз и переостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава определяется вначале расширение, а потом сужение суставной щели, изъеденность, зазубренность суставных хрящей и костей.
Туберкулезный лимфаденит - воспаление лимфатических узлов туберкулезной природы - проявление туберкулеза как общего заболевания организма.
Инфекция наиболее часто распространяется лимфо-гематогенным путем из пораженных внутригрудных лимфатических узлов, легких или других органов.
Различают три формы туберкулезного лимфаденита:
1) инфильтративную;
2) казеозную (со свищами и без них);
3) индуративную.
Наиболее часто поражаются подчелюстные и подмышечные лимфоузлы.
Характерным призна
Дата: 2016-10-02, просмотров: 191.