Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
МИНИ-ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ОБЩИХ ЗВЕНЬЕВ
Анализ задач описывает пошаговую последовательность моделей поведения, необходимую для того, чтобы от обстоятельств, в которых пребывает пациент и его имеющихся возможностей перейти к желаемому поведению или результату. Можно провести такой анализ с пациентом спонтанно во время разговора, либо же сделать это более продуманно.
Следует задать следующий вопрос: «Какая реакция была бы более эффективной в данных обстоятельствах?». Определите подобную заменяющую модель поведения для каждой из задач и наиболее распространенных дисфукциональных звеньев. Затем необходимо точно определить, что нужно делать пациенту, чтобы прийти к заменяющей модели поведения. Таким образом создается «мини»-план лечения для того, чтобы помочь пациенту перейти от старых моделей поведения к новым и использовать их в определенные ключевые моменты в стечении обстоятельств.
Стратегии для таких мини-планов берутся из трех источников. Во-первых, следует рассмотреть замену дисфункциональных звеньев ДПТ-навыками. Во-вторых, изучите научную литературу по психологическому лечению и нормальной психологии, где рассматривается замена моделей поведения. Наконец, необходимо обратиться к личному опыту. Каким образом вы или ваши знакомые решали подобные проблемы? Необходимо быть уверенным в том, что заменяющая модель поведения, предлагаемая вами, действительно может быть воплощена и эффективна в тех условиях, в которых находится пациент. Например, если для человека характерна сильная дисрегуляция, едва ли можно ожидать от него применения навыков, требующих сложного хода мыслей.
В подобных обстоятельствах пошаговый анализ задачи начинается со стратегий эмоциональной регуляции, а не навыков, требующих у пациента наличия нормальной регуляции, как, например, навыки эффективного межличностного взаимодействия. Определить способы решения проблемы, подходящие для конкретных ситуаций, необыкновенно сложно.
Например, каким образом вы, пребывая в состоянии крайнего эмоционального возбуждения и в условиях неадекватной реакции в межличностном общении, подавляете импульсивные действия и вместо этого делаете то, что будет в данный момент эффективно? Этот аспект анализа задачи предполагает обращение к эмпатии, являющейся чем-то вроде пространственного воображения. Это как будто вам позвонил человек с просьбой помочь найти дорогу, но который точно не знает, где находится или как его текущее местоположение расположено по отношению к тому, куда он хочет прийти. Если вы хорошо знаете местность, то можете описать заметные объекты, чтобы удостовериться, что человек находится там, где вы думаете; затем вы можете дать точные указания, куда идти дальше. Шаг за шагом, как ему добраться из одной точки в другую? Иногда пациент не может четко сформулировать, что происходит, что требует от психотерапевта крайне высокой способности определять местоположение пациента. Например, психотерапевт Саманты быстро научилась определять слабые сигналы, дающие понять, что Саманта куда более дисрегулирована, чем кажется. Затем она начала предлагать Саманте использовать доску для балансирования или держать в руках лед, чтобы помочь справиться с эмоциями перед окончанием сессии.
Вернемся к случаю с Жонелль. Они с психотерапевтом проанализировали, каким именно образом Жонелль хотела бы справляться с ситуацией в те моменты, когда ее мать стоит в дверях, готовая раскритиковать обращение Жонелль с ребенком. Они начали с того, что представили такие результаты и диалоги, которыми она могла бы гордиться. Ей бы хотелось сказать матери: «Пожалуйста, уйди; я не нуждаюсь в твоей помощи с ребенком сейчас. Мы с ним хорошо ладим, если у нас есть возможность делать это по-своему». Затем Жонелль и ее психотерапевт поэтапно определили, каким образом она может из своего текущего положения дойти до желаемой реакции. Жонелль понадобится способность понимать, в какой момент ей нужно постоять за себя. Как показала их оценка, у Жонелль нет такой способности, поэтому был использован самоконтроль для развития осознанности. Ей понадобятся навыки межличностного общения для достижения своих целей с одновременным сохранением отношений и уважения к себе.
Жонелль умеет избегать конфликтов, но не добиваться своих целей и сохранять уважение к себе. Во время ролевых игр, когда психотерапевт и Жонелль пытались различными способами рассмотреть ее отношения с матерью, выяснилось, что Жонелль верит, что потеряла право высказывать свою точку зрения. Она стыдится того, что у нее не получается быть хорошей матерью. Чувство стыда возникло даже тогда, когда психотерапевт, играя роль матери Жонелль, выдвинула необоснованное требование; Жонелль оказалась полностью дисрегулированной и сдалась. Из этого следует, что следующий важный шаг в выполнении задачи заключается в том, чтобы помочь Жонелль справляться с чувством стыда.
Когнитивная реструктуризация также использовалась для того, чтобы помочь ей действительно поверить, что она имеет право постоять за себя. Также ей нужна способность справляться с гневом в тех ситуациях, когда мать словесно атакует и критикует ее. У Жонелль есть такие навыки, и она использует их на работе, но не применяет в близких отношениях. По мере того, как психотерапевт и Жонелль далее оценивали ее навыки, выяснилось, что когда мать задевала ее чувства, за этим быстро следовал гнев и оценочные мысли. Следом за причиняющими боль словами матери Жонелль начинала думать: «Она не должна так поступать! Она должна понимать и поддерживать меня лучше, чем кто-либо другой!». Таким образом, еще одним пунктом, необходимым для выполнения задачи, было помочь Жонелль полностью принять тот факт, что, по тем или иным причинам, мать часто критикует и не поддерживает ее. Мини-планы лечения, составленные психотерапевтом для каждой конкретной проблемы Жонелль, в итоге складываются в полный план лечения, включающий в себя следующее:
• Определение потребностей, желаний и ценностей Жонелль с учетом ее конфликта с матерью.
• Самоконтроль (для определения момента, когда нужно отстаивать свои интересы) в отношениях с матерью.
• Отработка навыков (для эмоциональной регуляции гнева и стыда, эффективности в межличностном общении и полного принятия).
• Образная экспозиция (для ослабления реакций на критику в виде чувства стыда).
• Когнитивная модификация (представления о том, чтобы постоять за себя).
Использование навыков в поведении — непростая задача. У многих есть способность терпеливо перенаправлять ребенка, пока он или она не перестанет плохо себя вести. Тем не менее, когда склонные к критике родители или родственники супруга или супруги видят, что ребенок не слушается, ситуация намного усложняется. Можем ли мы терпеливо обращаться с непослушным ребенком, игнорируя или блокируя направленные против нас заявления других взрослых, не теряя уверенности в себе? А обозлившись из-за ощущения собственного бессилия, сохраняем ли мы способность принять их помощь? Мы можем иметь определенные компонентные способности, например, знать, что сказать своему ребенку, справляться с фрустрацией и нарушением душевного равновесия, уметь корректно определять наличие критики в словах других взрослых, быть открытыми и не занимать оборонительную позицию, и так далее, но собрать все это воедино, когда окружающие оказывают на тебя давление — это и есть эффективное реагирование с применением необходимых навыков. Точно так же утром в будний день на баскетбольной площадке возле дома можно чисто забить свободный бросок. Но совсем другое — быть способным сделать это в процессе игры, что тоже отличается от способности выполнить такой бросок на последних секундах игры чемпионата. Поэтому в ДПТ план лечения должен уделять особое внимание не только обучению навыкам, но также их усилению и использованию в куда более сложных ситуациях наподобие тех, с которыми мы сталкиваемся в повседневной жизни, то есть, не просто практика, а практика во всех необходимых контекстах. Проработка модели поведения в ролевой игре очень важна в ДПТ, поэтому ей уделяется особое внимание.
В различных ситуациях пациент сталкивается с повторяющимися проблемами по мере того, как он пытается освоить более функциональные модели поведения. При столкновении с подобными повторяющимися препятствиями следует вернуться к четырем факторам поведенческой терапии для того, чтобы провести оценку вероятных контролирующих элементов. Следует найти ответы на следующие вопросы:
1. Владения какими навыками недостает пациенту?
2. Какие эмоциональные реакции блокируют более эффективное реагирование с использованием определенных навыков?
3. Какие установки являются проблематичными?
4. Какие когниции или когнитивные процессы блокируют более эффективное реагирование?
Например, имеющийся у Саманты паттерн заставляет обратить внимание на то, как часто ложная дееспособность мешает ей получить необходимую помощь. Одной из самых срочных задач лечения было помочь Саманте переносить стресс, не ухудшая ситуацию. Но стресс настолько выводит Саманту из равновесия, что ее разум не способен функционировать должным образом. Ей нужна дополнительная помощь, но она стыдится о ней попросить. Она боялась испытать разочарование, если психотерапевт будет недоступен тогда, когда ей это будет нужно, и испытывала панический страх открыться, а затем остаться один на один со слишком сильными чувствами, с которыми она не сможет справиться. Но по ее виду никогда этого не скажешь. Даже когда она пыталась сообщить о своем стрессе, ее самообладание и ложная дееспособность постоянно заставляли других думать, что она не нуждается в дополнительной помощи. Для того, чтобы решить эту проблему, психотерапевт и Саманта начали использовать стратегии ситуационного управления и проработку моделей поведения: Саманта должна была звонить каждый день в назначенное время в течение двух недель и прорабатывать модель поведения, независимо от того, нуждалась ли она в данный момент в помощи или нет. Ее заданием было как можно более точно выразить эмоции, которые она испытывала на тот момент. Психотерапевт, помня о пользе, приносимой добродушным подшучиванием друга Саманты, морского пехотинца,
проводила телефонные разговоры непринужденно, но с глубоким сочувствием, консультируя пациентку в отношении навыков перенесения стресса.
Мини-планы по лечению конкретных проблем и механизмов в итоге складываются в полный план терапии. Использование техник анализа поведенческих цепочек и анализа задач помогают определить путь к важным целевым моделям поведения, что на этом пути следует изменить, и какие препятствия могут при этом возникнуть. Возможно, наиболее важное, что вы можете выяснить — какие общие элементы повторяются в разных проблемных зонах в разное время. Это позволяет сфокусироваться на изменении таких процессов, таким образом затрагивая множество задач.
Выявив рекуррентные паттерны, вы сможете гораздо быстрее определить ваше с пациентом положение в череде событий и скорее выяснить, над чем нужно работать в каждый конкретный момент времени. Вы будто специалист по контролю качества, определяющий длину цепи для определенной проблемы с отдельными звеньями. Когда вы знакомитесь с жизнью пациента и наблюдаете за тем, что происходит во время сессии, первоочередная задача для вас заключается в том, чтобы определить длину поведенческой цепочки, ведущей к умышленному нанесению себе телесных повреждений, препятствующим процессу терапии либо ухудшающим качество жизни пациента моделям поведения.
Как правило, проблемных моделей поведения хватает с головой. Сложность заключается в том, чтобы решить, во что вмешаться и как продолжать лечение в случае медленного прогресса и сильного стресса. Правильное решение заключается в том, чтобы «определить истинную длину цепи», ведущей к первостепенным задачам лечения (умышленное нанесение себе телесных повреждений, препятствующее процессу лечения поведение, ухудшающие качество жизни пациента модели поведения). Над изменениями следует работать на каждом участке цепочки, на котором находится пациент. Когда пациент сообщает о том, что столкнулся с факторами уязвимости, ранее приводившими к проблемному поведению, следует заняться работой над этими факторами. Когда пациент находится в состоянии неизбежного суицидального риска, наибольшего внимания и коррекции требуют те звенья, которые связаны с непосредственной опасностью. В сущности, психотерапевт оказывается возле конца цепи с набором инструментов в руках, и во время лечения пытается починить каждое звено, до которого может достать, по возможности пытаясь научить пациента чинить звенья в период между сессиями. Когда же пациент не так близок к краю цепи, психотерапевт может «проверить и починить» те звенья, которые находятся ближе к началу. Схематичное изображение таких путей может быть очень полезным как пациенту, так и психотерапевту, помогая им определить, как двигаться дальше от проблемных реакций к более адекватным. Для определения
способов избегания проблемных реакций необходимо: (1) работать над угрожающим жизни поведением; (2) улавливать паттерны, когда пациент еще достаточно регулируем и дееспособен; (3) находить альтернатив общим звеньям в различных проблемах.
На протяжении всего процесса формулировки и планирования лечения следует постоянно подводить итоги, перефразировать и проверять основные положения с пациентом. Будьте откровенным, готовым к сотрудничеству и психопедагогичным (в такой мере, в какой это будет полезно конкретному пациенту), когда вы дорабатываете, проверяете или отбрасываете гипотезу. Повторяйте этот процесс для того, чтобы определить контролирующие элементы для каждой важной проблемной модели поведения.
На протяжении всего процесса очень важно придерживаться диалектического образа мышления, позиции, сохраняющей подвижность и гибкость вашего ума. В диалектической позиции ощущение, что вы зашли в тупик или принимаете ту или иную из противоположных точек зрения, является своего рода сигналом, напоминающем о том, что вы отдалились от понимания действительной ситуации, а небольшой осколок знания, оказавшийся в ваших руках, принимаете за комплексную абсолютную истину. Напряженность, недоразумения и полярность между пациентом и психотерапевтом, а также между участниками консультационной группы, в вопросах, касающихся того, как разобраться и лечить проблемы, вполне ожидаемы и даже приветствуются, поскольку помогают увидеть и понять, что является обоснованным в каждой из противоположных точек зрения.
Образ мыслей и манера вести разговор в диалектических методах оценки напоминает прикосновение кончиком пальца к старомодному красно-белому поплавку, который находится под водой. Упомянутая напряженность в разговоре или ходе мыслей вызывает ответное напряжение, так же, как и прикосновение к поплавку. Давление от прикосновения заставляет поплавок отскочить и появиться в другом месте.
Можно привести в пример следующую ситуацию: скажем, пациентка испытывала мгновенное эмоциональное облегчение, когда обжигала свои руки сигаретой, и не хотела отказываться от этого. Когда психотерапевт проводил оценку факторов, повлекших за собой последний инцидент, пациентка равнодушно сказала: «На этот раз ожог был не таким уж сильным». Психотерапевт ответил следующим образом, чтобы подчеркнуть внутренние противоречия в том, что говорит пациентка:
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Из того, что вы говорите, можно предположить следующее: если бы вы увидели человека, испытывающего сильную душевную боль, скажем, вашу маленькую племянницу, и ей было бы так же плохо, как вам в ту ночь, когда вы обожгли себе руку — она чувствовала себя такой же разочарованной и уставшей от всего, как и вы — вы бы обожгли ей руку сигаретой, чтобы ей стало легче.
ПАЦИЕНТКА: Нет, я не стала бы это делать.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Почему?
ПАЦИЕНТКА: Я бы просто не стала.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я верю, что вы бы так не сделали, но почему?
ПАЦИЕНТКА: Я бы попробовала ее утешить, или сделала что-нибудь еще, чтобы ей стало лучше.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: А если бы утешить ее не получалось — если бы все, что бы вы ни делали, не помогало ей? К тому же, вы бы наверняка не так уж сильно бы ее обожгли.
ПАЦИЕНТКА: Я бы просто не стала этого делать. Это неправильно. Я бы сделала что-нибудь, но не это.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это интересно, вам не кажется?
При этом пациентка начинает верить, что наносить себе ожоги неправильно — никому и ни в каких обстоятельствах, и что обжечь себя для того, чтобы облегчить боль, не представляет особого труда. Такой стиль диалектической оценки «причин, почему эти вещи уместны для вас» помог получить важную информацию о ценностях пациентки (по аналогии с подчеркиванием несоответствия во время мотивационного консультирования). Диалектическая позиция отдает предпочтение рассмотрению подобных противоречий в действиях, взглядах и ценностях пациента, равно как и противоречий психотерапевта. Такое рассмотрение само по себе способно привести к изменениям, поскольку основанный на диалектических принципах диалог главное внимание уделяет помощи пациенту и психотерапевту в достижении такой точки зрения, которая будет более полной и внутренне непротиворечивой. Когда вы чувствуете, что зашли в тупик или приняли ту или иную из противоположных точек зрения, то пытаетесь оценить, что упущено и что обосновано в каждой из позиции, благодаря чему формулировка случая и планирование лечения представляют собой ряд диалогов, ведущих к синтезу, а не костное объяснение неизменных фактов. Оценка должна способствовать контакту с пациентом и диалогу, помогающему определить, что мешает ему жить так, как бы ему хотелось. Любой путь решения проблемы и методика должны учитывать множество действительных пунктов диалога для того, чтобы сохранять эффективность. Внимание уделяется не только одному пациенту, а, скорее, отношениям между пациентом, его ближайшим окружением, психотерапевтом и ближайшим окружением психотерапевта.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ БЕСЕДА: МЭННИ
Оставшаяся часть главы посвящена примеру диалога, состоявшегося во время предварительной беседы с пациентом. Он показывает, каким образом психотерапевт использует принцип иерархии задач для того, чтобы расположить в порядке очередности то, чему следует дать критическую оценку, а также пытается определить элементы, которые могут провоцировать рассматриваемые модели поведения, особенно модели поведения первой стадии, то есть такие, которые угрожают жизни и препятствуют процессу лечения. В то же время, сбор информации, например, произвольный анализ поведенческой цепочки, является стратегией изменений, способным усилить эмоциональную дисрегуляцию у пациента. Поэтому психотерапевту нужно придерживаться диалектического баланса между стратегиями принятия и изменения, например, валидация на протяжении всего взаимодействия, для того, чтобы помочь пациенту регулировать эмоции и поддерживать разговор.
В то же время, психотерапевт проводит оценку приоритетов для этапа подготовки к лечению. Удастся ли психотерапевту и пациенту прийти к согласию относительно целей и методов лечения? Какие препятствия, если таковые имеются, стоят на их пути? В достаточной ли мере пациент согласен проходить терапию? Для психотерапевта основной задачей является мотивировать пациента на прохождение терапии, одновременно пытаясь усилить его стремление и готовность к лечению. Неоднократно пациенты сомневаются в необходимых изменениях. Они могут колебаться, быть настроенными против или полностью отказываться от определенных составляющих процесса психотерапии, которые вы считаете нужными. В особенности это все касается подготовки к лечению, но может иметь место, в том или ином масштабе, на протяжении всего курса терапии. Психотерапевту следует снова и снова убеждаться, что методы и план лечения непосредственно и наглядно связаны с важнейшими целями пациента.
Определение таких целей — важная задача первой сессии. Линехан (1993a) обозначила ряд стратегий, помогающих стимулировать готовность пациента к изменениям. Например, в предложенном ниже диалоге используется стратегия «Нога в дверях», чтобы в общих чертах выигрышно описать связи между целями и желаниями пациента и процессом терапии. Позднее психотерапевт сделала акцент на свободе выбора пациентки и возможности не приступать к ДПТ, одновременно подчеркивая недостаток действительных альтернатив, таким образом, чтобы пациентка смогла принять во внимание результаты, к которым приведут изменения, и последствия текущего положения дел, если она не пойдет на изменения. Данные стратегии должны основываться на гибкости и искреннем уважении к выбору пациента и его целям.
В моменты, когда пациент колеблется, вам следует формулировать проблему и план лечения, балансируя между противоположными позициями и работая над тем, чтобы найти подлинный синтез. Нужно уравновесить потребности, цели и предпочтения пациента и ваши собственные профессиональные и личностные пределы для того, чтобы прийти к действительно конструктивному соглашению относительно лечения. Используйте принцип иерархии задач для проведения анализа поведенческих цепочек и введения основных стратегий ДПТ (изменения, валидация и диалектические стратегии) для оценки и терапии высокоприоритетных задач.
В приведенном диалоге психотерапевт пришла в местное стационарное отделение на встречу с пациенткой, чего требовали условия ее выписки. У пациентки, Мэнни, были случаи очень серьезного несуицидального членовредительства, а также несколько суицидальных попыток с высокой степенью риска. У нее было несколько попыток прохождения курса психотерапии, и ни одна из них, на ее взгляд, не принесла конкретную пользу, и она потеряла всякую надежду. В течение жизни ей диагностировали хроническое ПТСР, биполярное аффективное расстройство неуточненное, атипичный психоз, ПРЛ и интермиттирующее эксплозивное расстройство. Последняя госпитализация Мэнни вызвана передозировкой, спровоцированной разногласиями с ее предыдущим психотерапевтом, который отказывается продолжать лечение Мэнни.
Диалог отредактирован, подробное описание сбора информации опущено. Разговор начался после некоторых вводных фраз.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: В телефонном разговоре вы упомянули, что испытываете смешанные чувства относительно новой попытки психотерапии. Если бы вы собирались снова начать процесс терапии, какую помощь вы бы хотели от меня получить?
МЭННИ: Я точно не знаю. Все говорят мне, что ДПТ, что бы это ни было, как раз мне подходит, поэтому я согласилась с вами встретиться.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хмм.
МЭННИ: Но психотерапия, в общем, ничего мне не дала.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Мм. Хмм. Получается, многие думают, что вам нужна психотерапия, но вы не уверены, что она может чем-то вам помочь. Буду рада рассказать вам, в чем будет заключаться наша работа, если мы решим работать вместе и использовать ДПТ (теплая, отзывчивая манера общения и акцент на валидации точки зрения пациентки), но мне бы хотелось точнее узнать, что вы имеете в виду, когда говорите, что психотерапия ничего вам не дала.
МЭННИ: Удивлена, что вы вообще рассматриваете возможность того, чтобы быть моим психотерапевтом. Не думала, что кто-то за меня возьмется, учитывая тот факт, что доктор Джонс вышвырнула меня.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Продолжая разговор и пользуясь возможностью оценить препятствующее процессу лечения поведение Мэнни и ее предыдущего психотерапевта.) И что же произошло с вашим бывшим психотерапевтом, что она «вышвырнула вас»? (Оценка препятствующего процессу лечения поведения; диалектическая позиция предполагает, что причина такого развития событий заключается в поведении как пациента, так и психотерапевта.)
МЭННИ: Ну, у меня в определенном смысле были улучшения, а потом все пошло наперекосяк, и она больше не смогла это выдерживать.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И что же довело ее до такой крайности? (Использование теплого, непредвзятого тона, утверждение того, что психотерапевт не осуждает Мэнни и не делает необъективного вывода, что проблема заключается в ней; могло оказаться так, что предыдущий психотерапевт была слишком уязвимой.)
МЭННИ: Я снова начала причинять себе вред, а потом приняла большую дозу лекарств после того, как сказала ей, что с таблетками покончено.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Возможность оценить задачу с наивысшим приоритетом, попытку суицида, психотерапевт уточняет предмет оценки.) Получается, вам было лучше, но затем вы снова начали вести себя так, как раньше, и причинять себе вред, и примерно в это время начали собирать таблетки, не рассказывая об этом вашему психотерапевту?..
МЭННИ: Да, я хотела вернуться в школу, и у меня была работа в библиотеке, которая позволяла мне учиться, но парень из одного из моих классов начал меня преследовать, он болтался на парковке до самого закрытия, и, в конце концов, я все бросила.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Наверное, вы были очень расстроены! И испуганы…
МЭННИ: Да, я звонила в полицию, но они сказали, что не могут ничего сделать (говорит равнодушным тоном), потом я позвонила маме, чтобы она помогла мне с деньгами, и я могла уйти из библиотеки, но она не могла помочь, и…
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Мягко прерывает пациентку.) Знаете, когда вы говорите, то кажетесь довольно безразличной, почти небрежной, но у меня есть ощущение, что для вас это было большим шагом назад… (Замечает несоответствие между содержанием и эмоциональным выражением и делает шаг к оценке ложной дееспособности и сложностей в достоверном выражении эмоций либо их переживании. Предполагает, что это могло быть фактором, создающим препятствия для предыдущих попыток терапии, поскольку мешает психотерапевту понять, насколько сильный стресс испытывает пациентка.)
МЭННИ: Да, последние месяцы мне и правда было лучше.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Наверное, в связи с этим вам пришлось испытать еще большую боль и разочарование?
МЭННИ: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Знаете, когда вы обо всем этом говорите, то по вашему тону скорее можно предположить, что у вас были проблемы с поиском места для парковки. (Изображает непринужденный тон Мэнни.) «Да, знаете, у меня было несколько месяцев, когда наконец моя жизнь действительно начала чуть-чуть налаживаться, а потом тот парень начал цепляться ко мне, и полиция ничем не могла помочь, как и моя мама, так что все рухнуло». (Использует грубоватый стиль общения для того, чтобы подтолкнуть пациентку к изменениям, одновременно валидируя ее проблемы.)
МЭННИ: (Смеется.)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Ваш тон может ввести меня в заблуждение и заставить думать, что это все для вас не так уж важно, но ведь для вас это действительно был ощутимый шаг назад, не так ли?
МЭННИ: Да. (По выражению ее глаз заметно, что психотерапевт правильно ее поняла, и что Мэнни почувствовала облегчение.)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Мысленно отмечает ложную дееспособность в качестве гипотезы, но в связи с ограничениями во времени хочет получить больше информации о задачах первоочередной важности.) А когда же вы начали снова наносить себе повреждения? (Использует принцип иерархии задач для того, чтобы акцентировать внимание на определении факторов, провоцирующих умышленное самоповреждение, приступая к анализу приоритетных поведенческих цепочек.)
МЭННИ: Когда мама сказала, что не сможет помочь, то я поняла, что все уже не так, как было, и мы тогда разговаривали по телефону.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: С мамой?
МЭННИ: Нет, с психотерапевтом. Я тогда действительно была не в себе, и она перезвонила мне, и уговорила сделать себе чай, но тогда мне было так плохо, что я вылила кипяток себе на руку.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Тогда вы все еще разговаривали с ней по телефону?
МЭННИ: Нет, я положила трубку. А потом просто сделала это. На следующий день я встретилась с ней, но я так обожглась, что пришлось идти в больницу скорой помощи, и моя рука была вся в бинтах, так что она спросила, что случилось, а я ответила, что чай не очень помог.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хмм. Похоже, что вы были сильно на нее сердиты… (Сложности с контролированием гнева? Проблемы с уверенностью в себе? Неспособность психотерапевта оценить сложность проблем пациента, или же недостаточная коммуникация со стороны Мэнни? Отсутствие стимула контролировать проблемное поведение в тех случаях, когда самоповреждение возможно, поскольку Мэнни не способна подавлять такую модель поведения?)
МЭННИ: Я злилась на всех. На той же неделе, только раньше, я сломала руку, когда ударила кулаком в стену, чуть не подралась на остановке, пока ждала автобус, я действительно была не в себе.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, я вас понимаю. Можно ли сказать, что такое случается часто? (Сложности с контролированием гнева?)
МЭННИ: Что именно, злость и ощущение, что я не в себе?
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да.
МЭННИ: Я просто сама все порчу. (Признаки изменения эмоций.)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Мысленно отмечает необходимость в дальнейшем вернуться к оценке гнева пациентки, а также обращает внимание на то, что Мэнни, возможно, испытывает чувство стыда или грусти в связи с потерей прежнего психотерапевта. Психотерапевт понимает вероятность того, что во время сессии могут возникнуть проблемы, связанные с дисрегуляцией, а также то, что вопросы о частоте проявлений гнева могут восприниматься как инвалидизирующие. Психотерапевт продолжает исследовать цепь, ведущую к передозировке лекарственными препаратами, но полагает, что желательно повысить уровень валидации.) (Мягкий, но деловой тон.) Да, такие вещи действительно могут отрицательно сказаться на отношениях. Вы действительно не хотели, чтобы так получилось, и очень жалеете, что так произошло, мне так кажется… (Валидирует эмоции Мэнни и подчеркивает ее положительные намерения и желание улучшить ситуацию.)
МЭННИ: (Молча кивает.)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Стоит перед выбором: оценивать эмоциональную дисрегуляцию и, возможно, пытаться над ней поработать, либо же продолжить оценку последней суицидальной попытки. Использует прозаичный, неосуждающий тон, чтобы помочь Мэнни регулировать эмоции и продолжать разговор без дальнейшего усиления эмоциональных переживаний.) Я рада, что вы делитесь со мной тем, насколько тяжело все это было. Значит, у вас были проблемы в школе, и в течение всей той недели вы испытывали сильную злость, можно сказать, были не в себе, потом обожгли себе руку и начали говорить об этом со своим психотерапевтом, а что было потом?
МЭННИ: Она сказала, что не будет больше со мной работать, если я буду продолжать так себя вести, она могла бы направить меня к кому-нибудь другому, но она это, в общем-то, и сделала.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Складывается впечатление, что это было для вас неожиданностью.
МЭННИ: Мне кажется, она была немного шокирована, когда летом я приходила с изрезанными руками, но… Она понимала, что я дохожу до того состояния, когда уже больше не могу все это выносить и режу себя. (То, как Мэнни говорит об этом, позволяет предположить, что обнаружение порезов перед психотерапевтом могло быть способом сообщить об испытываемых ею страданиях, поэтому психотерапевт мысленно отмечает необходимость вернуться к этому пункту и оценить, насколько аутоагрессия связана с попытками сообщить о своем состоянии другим людям. Также Мэнни проявляет признаки недостаточного владения навыками перенесения стресса («я дохожу до того состояния, когда уже больше не могу все это выносить»). Тем не менее, сейчас психотерапевт уделяет первостепенное внимание получению основных сведений о попытке суицида.) Но она сказала, что не захочет больше со мной работать, если я собираюсь вытворять подобные вещи.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Получается, что вынести ваше самоповреждение после того, как она старалась вам помочь, выходило за пределы ее возможностей?
МЭННИ: Да, но дело не в ней, я просто была настолько не в себе, что мне нужно было как-то успокоиться… Я просто была настолько… Я просто не могла с этим справиться, так что я просто сделала это, это было глупо, но я сделала это.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Получается, вы отчаянно нуждались в помощи, она пыталась вам помочь… И либо телефонный разговор, либо то, как он закончился… Что-то из этого ухудшило ситуацию, и тогда вы ошпарили кипятком свою руку?
МЭННИ: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: А затем вы пришли с перевязанной рукой и?..
МЭННИ: Да, я чуть было не отказалась от встречи, потому что знала, что она плохо это воспримет. Это был бесполезный, глупый поступок.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, это был не самый лучший момент для того, чтобы сказать, что чай не помог. Похоже, разговор действительно был сложным. Мы могли бы вместе поработать над этим — как помочь вам переносить болезненные эмоции, не совершая поступков, о которых потом будете жалеть. Что вы об этом скажете? (Мягко начинает использовать ориентирование на изменения для того, чтобы пациентка согласилась на лечение.)
МЭННИ: Да, я очень сильно выхожу из себя, и порчу все вокруг, и так продолжается всю жизнь.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, я понимаю, насколько вы не хотите, чтобы так было. Вы спрашивали про ДПТ, и частью данного вида терапии как раз является то, о чем мы с вами сейчас говорим. Многим людям, испытывающим очень сильные эмоции, не всегда удается научиться справляться с ними, когда они зашкаливают. Один из навыков как раз связан с такими ситуациями, какую вы только что описали, вы учитесь переносить стресс таким образом, чтобы не делать вещей, о которых потом пожалеете. Сейчас все, что вы можете сделать, это пощекотать себе нервы — у вас нет особого выбора способов, помогающих справиться с эмоциями, когда они становятся слишком сильными.
МЭННИ: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Получается, она сказала: «Послушайте, я не смогу с вами работать, если вы будете это делать», и что вы ответили? (Психотерапевт снова пытается хотя бы минимально поработать над чувством стыда, усиливая терпимое отношение к нему, одновременно продолжая оценивать цепочку, приведшую к попытке суицида, что является более приоритетной задачей. Тон психотерапевта спокоен, выражает полное принятие без осуждения, в то же время она не пытается избегать признания того факта, что Мэнни считает свое поведение неприемлемым.)
МЭННИ: (Очень серьезно и печально, будто прощаясь.) Я сказала, что действительно ценю все, что она для меня сделала, она замечательный психотерапевт, и мне действительно было жаль, что я все испортила, как, в общем-то, всегда порчу.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хмм, это не очень хорошо звучит. (Замечает категоричность и предполагает усиление суицидальных мыслей.)
МЭННИ: А потом я пошла домой и наглоталась таблеток.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Получается, что во время разговора вы решили покончить с собой?
МЭННИ: Ну, иногда нужно признаться себе в том, что именно ты виноват во всем, никто другой, и что ты должен перестать заставлять других людей страдать, понимаете? И просто покончить с этим.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Получается, во время разговора вы начали мыслить таким образом, осуждая себя?
МЭННИ: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Стыд за ваши действия, ощущение, что вы виноваты во всех ваших проблемах. Похоже на очень сильную ненависть к себе, не так ли?
МЭННИ: (Кивает.)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это очень и очень тяжелая ситуация. Вам нужна помощь в этой ситуации, возможно, психотерапия сможет эту помощь оказать… А потом вы наглотались таблеток?
МЭННИ: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: А что именно вы приняли? (Психотерапевт собирает общую информацию о суицидальной попытке и дополняет ее новыми сведениями.) Позвольте мне пересказать историю так, как я ее вижу, чтобы убедиться, что я вас правильно понимаю, хорошо? Ваша попытка самоубийства стала итогом ряда событий, которые начались с того, что у вас были проблемы в школе, потом никто не мог вам помочь, и вы начали выходить из себя, злиться, совершать поступки, о которых жалеете, а ваши эмоции стали настолько сильными, что вы вернулись к своим прежним моделям поведения, чтобы с ними справиться… Верно?
МЭННИ: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И потом, когда все каким-то образом стало очень плохо, и вы не могли получить нужную вам помощь, вы начали ненавидеть себя за то, что являетесь обузой, за то, что не можете справиться со всеми своими проблемами, и попытались покончить с собой, чтобы таким образом избавиться от страданий самой и избавить от страданий других людей?..
МЭННИ: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: В конце концов вы оказываетесь здесь, помимо своей воли, и другие люди ожидают, что вы начнете проходить сеансы ДПТ… Я правильно понимаю?
МЭННИ: Да, это так. Вы все правильно понимаете.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Давайте теперь я расскажу, что я могу вам предложить. Но позвольте сначала уточнить, что я провожу только добровольное лечение, то есть, работаю с людьми только тогда, когда мы оба считаем, что это хорошая идея, и приходим к согласию относительно того, как именно мы собираемся работать вместе. Вот как я вижу наши с вами дальнейшие действия — вы рассказываете мне, как у вас идут дела, а я говорю вам, что я думаю насчет того, сможет ли наша совместная работа помочь направить их в другое русло и сделать так, чтобы все было больше похоже на то, чего вам хочется. Мне бы хотелось больше поговорить о том, чего вам хочется, и если после этого мы оба поймем, что можем быть хорошей командой и выполнять ту работу, которую вы хотите выполнить, то тогда мы четко определим, как долго мы собираемся работать вместе, как будем справляться с проблемами, возникающими в процессе нашего взаимодействия, и прочие подобные вещи. Сейчас я могу сказать, что вы мне нравитесь, а для меня это важно. А что чувствуете вы? Комфортно ли вам в общении со мной или?..
МЭННИ: Да, я даже удивлена, что говорю так много, обычно я не настолько разговорчива…
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, я это чувствую, это замечательно. И для нас такое начало работы было бы очень хорошим. Позвольте мне рассказать имеющиеся у меня на данный момент идеи, чтобы мы могли понять, подходят ли они вам и стоит ли пытаться воплотить их в жизнь. В основном я работаю с людьми, испытывающими очень сильные эмоции, которые, не по своей вине, не научились
с ними справляться. Они чувствуют, что попали в западню и не могут решить жизненные проблемы, потом эмоции выходят из-под контроля, и эти люди обнаруживают, что нанесение себе повреждений приносит облегчение, успокаивает эмоции, как в том случае, когда, как вы сказали, нанесение себе порезов помогало вам успокоиться.
МЭННИ: Верно.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Таким образом, вид психотерапии, который я предлагаю, предназначен людям с интенсивными эмоциями и поддерживает их в освоении других способов самопомощи, кроме нанесения себе повреждений. Но для многих сложно расстаться с самоповреждениями. Вы когда-нибудь раньше пытались остановиться?
МЭННИ: Да, я стараюсь этого не делать, но иногда это единственное, что может помочь.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. (Пауза.)
МЭННИ: Я хотела сказать, что понимаю, что это все делает только хуже, но иногда приходится делать выбор — порезать себе руки или покончить с собой, понимаете?
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. Многие чувствуют то же самое, когда приступают к работе по нашей программе… Они чувствуют, что, если им не удастся снять напряжение, они будут ближе к суициду.
МЭННИ: Так оно и есть.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно. И какой самый долгий срок вам удалось продержаться без самоповреждений?
МЭННИ: Мне кажется, почти год, как раз до всех этих событий летом и осенью… Мне кажется, уже четыре месяца мне было лучше.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Ничего себе. Мне чуть ли не плакать хочется, как подумаю, насколько тяжело вам было пережить это время. Ничего себе. Что же, при следующей встрече, если вы решите, что хотите встретиться, мы, возможно, захотим поговорить о вашем опыте в том, как остановить нанесение себе повреждений, но мне сейчас кажется, что важнее в этих условиях обсудить вопрос о том, хотели бы вы освоить другие способы помочь себе справляться с сильными эмоциями и жизненными проблемами? То есть, не хотите ли вы сохранить привычку резать себя или еще что-то в этом роде? (Использование стратегии «Нога в дверях» для того, чтобы вызвать у пациентки стремление лечиться.)
МЭННИ: Что вы имеете в виду?
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я хочу сказать, что для некоторых людей это как нечто вроде части их личности, их самих.
МЭННИ: Нет, ничего подобного, я просто не выдерживаю.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно. Я так и подумала, судя по всему, что вы мне сказали. Скорее, суть заключается в том, что вам нужно решить проблемы, из-за которых ваша жизнь рушится — а в вашей жизни действительно происходят плохие вещи. В чем вы нуждаетесь, так это в помощи с решением актуальных проблем — вам нужны деньги для школы, ощущение безопасности, это действительно проблемы, и лишняя помощь вам бы не помешала. Есть еще одна проблема — то, что душевная боль бывает настолько сильна, что вы не можете с ней справиться. Мне хотелось бы знать, если мы будем работать вместе, сможем ли мы помочь вам найти другие способы справляться с сильными эмоциями, помимо того, чтобы наносить себе увечья. Что вы думаете о том, чтобы поработать в этом направлении?
МЭННИ: Ничего не получится, скорее всего. Я несколько раз проходила терапию,
и ничего хорошего из этого не выходило.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. мне нужно узнать об этом больше… Мне не хотелось бы пытаться сделать что-то, через что вы уже прошли, и снова вызвать у вас разочарование… Вы ведь действительно пробовали многое. (Подтверждает обоснованность беспокойства Мэнни, одновременно продолжая стимулировать ее к изменениям.)
МЭННИ: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. (Долгая пауза.) Мне бы действительно хотелось более подробно это обсудить, чтобы мы обе были уверены в том, что психотерапия сможет помочь вам достичь желаемого. Одна из вещей, с которых, на мой взгляд, нам следует начать, это использование ваших порывов причинить себе вред, особенно мыслей о самоубийстве, в качестве индикаторов, оповещающих о том, что ситуация ухудшается — мы действительно будем работать над тем, чтобы помочь вам решить имеющиеся жизненные проблемы, которые заставляют вас хотеть умереть, а также помочь вам расширить выбор способов, помогающих вам справиться с сильными эмоциями. Вы знаете что-нибудь о теории научения?
МЭННИ: Нет.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я схематически изображу на доске, что это значит, хорошо? Вот интенсивность эмоций, в вот время. Когда случается что-то такое, что усиливает эмоции, то происходит следующее. У одних людей эмоциональная реакция постепенно усиливается до определенного предела, а затем довольно быстро эмоции ослабевают. Но у других людей все не так — эмоции вспыхивают и усиливаются настолько, что их невозможно выносить, и тогда человек делает что-нибудь, чтобы облегчить это состояние. Мне кажется, это тот самый момент, о котором вы говорите «Я не могу этого выносить».
МЭННИ: Да, не могу.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Но проблема заключается в следующем: когда вы прекращаете это состояние в наиболее интенсивной его точке, как это воспринимает ваш разум?
МЭННИ: Что?
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Представьте, что ваш разум — это ребенок, который очень хочет чего-то и требует «Дайте мне облегчение!», как ребенок, который кричит «Хочу конфету!». Вы даете ему облегчение, и что же происходит в следующий раз, когда, скажем так, ваш разум находится в магазине сладостей?
МЭННИ: Будет еще худшая истерика — так ведет себя моя племянница, ей три года.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно, и в конце концов вы ей уступаете, потому что она очень громко кричит. Вы избегаете дискомфорта, вызываемого ее криками. И что происходит в следующий раз, насколько усиливаются ваши эмоции, если вы пытаетесь воздержаться от того, что сделали в прошлый раз?..
МЭННИ: Они усиливаются до такой степени, что мне приходится сдаться.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно. В этом заключается проблема самоповреждения как средства решения проблемы. Если вы хотите ослабить слишком сильные эмоции, то это поможет, но ухудшит последующие подобные ситуации. Понимаете?
МЭННИ: Когда я режу себя, мне становится легче, но позднее, когда я пытаюсь не делать этого, мои эмоции будут усиливаться все больше и больше, пока я в конце концов не сдамся…
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно. Ну а если бы вы хотели помочь своей племяннице, которая не может контролировать свои эмоции, вы бы поддались ей, или сделали бы что-то другое?
МЭННИ: Нет. Я бы никогда ей не поддалась… Я хочу сказать, что она бы научилась не устраивать истерики, если бы я не поддавалась.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. По сути, это то, что я предлагаю. Если мы решим работать вместе, то рассмотрим все обстоятельства и жизненные проблемы, провоцирующие эмоции, которые невозможно выдержать, а потом сделаем сразу несколько вещей, чтобы помочь проблеме. Во-первых, у вас нет особого выбора в те моменты, когда ситуация наиболее тяжелая, и эмоции слишком переполняют вас. Я упомянула отработку навыков, и если мы с вами в ближайшее время начнем совместную работу, мне бы очень хотелось, чтобы вы присоединились к группе, в которую входят Гэри и Кристен. Они очень веселые и хорошие учителя, и действительно интересные, искренние люди, и мне кажется, они могли бы вам понравиться. (Продолжает ориентирование на изменения и подготовку пациентки.) Вы освоите много новых навыков, и они смогут вам пригодиться в самые тяжелые моменты. Еще я предлагаю нам с вами работать очень, очень старательно и дружно, и вы в любой момент сможете позвонить мне и обратиться за помощью, и я попробую подсказать вам, что делать. Все дело в том, что прекратить причинять себе вред невероятно сложно, потому что это помогает, это ослабляет душевную боль. Но, как и в примере с вашей племянницей, когда ваш разум кричит о том, что больше не может этого выдерживать, мы сделаем следующее — будем настолько тесно сотрудничать, чтобы вместе перетерпеть это время и прийти к тому, чтобы вы ни при каких обстоятельствах не сдавались, когда ваш разум кричит о том, что ему необходимо облегчение… Вероятно, поначалу вам со мной будет тяжело, но со временем вы приобретете определенные навыки, и вам станет легче. (Пауза.) Со временем все сложится приблизительно так…
МЭННИ: Что вы имеете в виду, когда говорите, что нельзя сдаваться, когда разум требует облегчения?
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Когда я говорю об этом, я имею в виду, что мы должны прийти к решению абсолютно забыть о таких способах, как нанесение себе порезов и попытки самоубийства, пока вы не освоите новые способы справляться с душевной болью. Я хочу сказать, что у вас есть опыт других видов терапии, когда вы получали поддержку, но продолжали использовать ваши способы добиться облегчения, и вы только что рассказывали мне, что это не помогло… (Продолжает подтверждать обоснованность беспокойства Мэнни, одновременно мотивируя ее измениться.)
МЭННИ: Да. (Оба молчат, глядя на доску.) Получается, вы утверждаете, что я должна буду не делать всех этих вещей, которые приносят мне облегчение…
ПСИХОТЕРАПЕВТ: На самом деле, я не утверждаю, что вы "должны" что-либо делать. Как я говорила, я работаю с людьми, только если мы оба действительно придем к согласию относительно того, что делаем (подчеркивание свободы выбора)… Здесь скорее дело в моем понимании работы разума. Если вы хотите, чтобы ситуация поменялась, вам нужно найти что-то другое, помимо облегчения. Поддержка и периодическое самоповреждение для того, чтобы принести облегчение — это вы пробовали. Конечно, вы вполне можете попробовать то же самое (произносит это непринужденным тоном и с легкой улыбкой, на которую Мэнни отвечает)… Нет, серьезно, отказаться от облегчения — это очень тяжело, и я готова побиться об заклад, что, кроме меня, социальные работники могут найти другие предложения, поэтому я хочу сказать, что вам нужно решить, хотите ли вы пойти этим путем. Но если мы будем работать вместе, тогда, как мне кажется, особенно если учесть, что я вижу в вас определенную силу, и то, что нам с вами сейчас так легко разговаривать, если мы откажемся от таких способов облегчить ситуацию, и действительно будем усиленно работать, то месяца через четыре, пять, шесть вы будете уметь справляться с сильными эмоциями таким образом, что вам будет от этого комфортно, а через год мы значительно продвинемся на пути к тому, чтобы сделать вашу жизнь такой, как вы хотите… Это действительно сложно, может быть, это будет самое сложное, что вам когда-либо приходилось делать в вашей жизни… (Длинная пауза. Психотерапевт переходит от изменений к оценке масштабов боли в жизни Мэнни, наблюдая ее стремления.)
МЭННИ: Хорошо. (Обе молчат.) Дайте мне подумать об этом… На это нужно решиться…
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. Для достижения желаемых вами результатов, мне кажется, это именно то, что нужно… Да… И я думаю, что следует действительно рассмотреть этот вариант, потому что правда трудно отказаться от облегчения и попробовать найти другой способ… Время нашей встречи подходит к концу… Позвольте мне сказать, что, на мой взгляд, я узнала достаточно, чтобы заинтересоваться в продолжении разговора, мне приятно было бы работать с вами вместе, и сейчас действительно от вас зависит, встретимся ли мы снова…
МЭННИ: Мне правда, правда нужно подумать.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Конечно. (Теплая, спокойная манера разговора.) Конечно. На вашем месте мне бы тоже понадобилось время, чтобы подумать, так что все в порядке. Социальный работник сказал, что вы пробудете здесь еще два дня, правильно?
МЭННИ: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что ж, я как раз буду в этой части города завтра во второй половине дня, так что, если у вас будут вопросы или еще что-нибудь, это была бы хорошая возможность встретиться. Если вы захотите встретиться, то просто позвоните мне. Вот мой номер телефона — это самый удобный способ со мной
| Неспособность отказаться от самоповреждений, когда средства под рукой? Сложности в управлении гневом? Проблемы с уверенностью в себе? Неспособность психотерапевта оценить уязвимость/сложный для понимания пациент? |
| ? |
| Проблемы в школе, затем запугивание |
| Мать не может помочь с деньгами |
| Полиция ничего не может сделать |
| Эмоционально не контролирует себя |
| Звонок психотерапевту, «Сделай себе чай» |
| Выливает кипяток себе на руку, ожоги третьей степени |
| На встречу с психотерапевтом приходит с перевязанной рукой |
| Психотерапевт обозначает свои пределы (ультиматум) |
| Попытка суицида |
| Госпитализация в психиатрическую больницу |
| Психотерапевт отказывается от пациентки |
| Страх? Как пациентка прошла путь от одного элемента к другому? Когда она решила принять большую дозу таблеток — в офисе психотерапевта или дома? |
| ? |
| «Не выдерживаю» — недостаточная способность терпеть стресс? |
| «Она знала, что я не выдерживаю» — перебинтованная рука, видимые порезы — самоповреждения используются для общения с другими? |
| РИСУНОК 2.6.Ориентировочная схема для формулировки случая и планирования лечения Мэнни |
связаться. (Дает Мэнни номер.) Хорошо (встает, пожимает руку Мэнни, очень тепло), буду ждать от вас вестей, и, конечно, испытывая к вам симпатию, я теперь надеюсь, что вы захотите продолжить разговор, но, конечно, это важное решение… Не хотите ли меня провести?
МЭННИ: Да.
Данный пример показывает, как описанные в настоящей главе концепции используются на стадии начального взаимодействия. Используя принцип иерархии задач, биосоциальную теорию и второстепенные задачи лечения, а затем добавляя поведенческие теории изменений, психотерапевт осуществляет оценку проблем, приведших к тому, что пациентку направили на прохождение ДПТ. Рисунок 2.6 и таблица 2.2 отображают первую попытку систематизировать информацию, имеющуюся на данный момент. Рисунок 2.6 представляет собой попытку психотерапевта обрисовать поведенческую цепочку и набросок оценочных вопросов после первого контакта с пациенткой. Таблица 2.2 составлена в соответствии с принципом иерархии первостепенных задач первого этапа и дополнена заметками психотерапевта «для себя», ведущими к следующему ряду оценочных вопросов. Каждый психотерапевт по-своему запоминает провоцирующие элементы, поэтому я включила сюда небрежные предварительные изображения мышления психотерапевта, чтобы подтолкнуть вас экспериментировать, даже с очень грубыми набросками, и чтобы помочь вам
| ТАБЛИЦА 2.2. Заметки психотерапевта относительно областей задач лечения Подготовка к лечению • Необходимо понять, чего хочет Мэнни, на что нацелена наша работа — возвращение в школу? Что? • Мои задачи: необходимо прийти к согласию относительно того, что Мэнни накапливает лекарства/сохранения этого в секрете. Угрожающее жизни поведение • Передозировка, накопление медикаментов, неспособность сказать психотерапевту об этом/ложь? Когда она начала накапливать лекарства? В какой именно момент она решила принять большую дозу медикаментов? Что из лекарств у нее есть сейчас? Что привело к тому, что она утаила тот факт, что накапливает медикаменты — что поможет нам быть уверенными в том, что в этот раз у нас будет по-другому? • Выливание на себя кипятка, ожоги третьей степени: импульсивность? Способна ли она контролировать импульсивность, имея дело со способами, которыми она наносит себе повреждения? Как именно проходил телефонный разговор, подтолкнувший ее к этому событию? • Обнаружение порезов перед психотерапевтом — служит ли ее самоповреждение для общения с другими людьми? • Насколько серьезно то состояние, когда она «не в себе» — когда доходило почти до драки на автобусной остановке? Риск получить повреждения или причинить вред другим? • «Это моя вина», «прекрати заставлять других страдать», сильное чувство вины — необходимо провести дальнейшую оценку и определить, есть ли общие элементы в попытке суицида и несуицидальной аутоагрессии. Поведение, препятствующее процессу терапии • Нежелание предыдущего психотерапевта продолжать терапию после попытки суицида. Со стороны пациентки — психотерапевт назвала конкретные условия («Я не буду больше работать с тобой, если ты будешь так себя вести после моих попыток помочь»). Пациентка обожгла руку, настолько, что потребовалось обратиться за медицинской помощью, и произошло это после того, как она закончила телефонный разговор с психотерапевтом. «Психотерапевт не могла больше этого выносить (нанесение себе повреждений)». Пациентка говорила, что с таблетками покончено, но на самом деле она накапливала их, а потом приняла большую дозу. Нужны дополнительные подробности — пациентка позволит уточнить, что пошло не так, чтобы мы могли этого избежать? • Очевидно, что манера вести разговор о собственном стрессе у пациентки не соответствует тому, что она испытывает на самом деле. Каким-то образом получилось, что ей была предоставлена помощь, но взаимодействие было нарушено — почему? Качество жизни • Сложности с контролированием гнева? Чувство стыда? • Проверить, есть ли данные качественного диагностического обследования в истории болезни, в других местах, где она могла проводиться, до выписки пациентки. Недостаток навыков • Определенно испытывает трудности с перенесением стресса. • Каким-то образом не смогла получить нужную помощь от мамы, полиции, прошлого психотерапевта — почему? |
понять общие шаблоны провоцирующих элементов для ваших пациентов. В этом случае психотерапевт задается вопросом, заключается ли решающий контекст, связанный с суицидальным поведением пациентки, в ее неспособности получить необходимую помощь от других людей, возможно, в связи с комбинацией ее собственного недостатка навыков межличностного общения, или такой второстепенной задачи, как ложная дееспособность, и/или, вероятно, из-за слишком сильного чувства стыда, вынуждающего ее молчать. У нее также есть вопросы относительно концептуализации действий наподобие выливания кипятка себе на руку. У психотерапевта есть подозрения, что аутоагрессия выполняет несколько функций. Похоже, что она представляет собой импульсивное действие, направленное на облегчение стресса, поэтому необходимо улучшить навыки перенесения стресса. Однако, принимая во внимание рассказ пациентки о том, что ее бывший психотерапевт была расстроена, увидев следы самоповреждения, психотерапевт также захочет определить, служит ли аутоагрессия для сообщения о своем стрессе другим людям. Во время следующей сессии психотерапевт уделит особое внимание выяснению того, почему пациентка начала скрывать, что накапливает медикаменты, для того, чтобы определить контролирующие элементы данного важного звена в цепочке, приведшей к суицидальному поведению.
Читая описание разговора, вы могли обнаружить, что вам в голову приходят вопросы и предположения, о которых не подумала психотерапевт. В ДПТ это ожидаемо и даже желательно, поскольку различные точки зрения могут ускорить понимание проблем пациента и лучшего способа их решения. Данный отрывок также иллюстрирует характерное взаимодействие на этапе подготовки к лечению и дает начальное понятие о том, каким образом психотерапевт использует комплекс основных стратегий ДПТ для оценки, ориентирования пациента и подготовки к изменениям. Перейдем теперь к подробному описанию поведенческих стратегий, ориентированных на изменения (третья глава), ориентированных на принятие стратегий валидации (четвертая глава) и диалектических стратегий (пятая глава).
ГЛАВА 3
Стратегии изменений
Дата: 2019-11-01, просмотров: 232.