Вторая из первоочередных задач первого этапа, поведение, препятствующее процессу психотерапии, включает в себя поведение пациента либо психотерапевта, негативно влияющее на терапевтические отношения либо отрицательно воздействующее на эффективность лечения, как описано в первой главе. Информация об этих целях должна быть получена из предшествующей истории лечения и наблюдения. Информации об истории лечения Саманты пока не достаточно, поэтому ее необходимо собрать. Консультационная группа помогает психотерапевту предвидеть собственное поведение в новых терапевтических отношениях, которое может препятствовать процессу лечения. Если бы Саманта была новым пациентом в вашей практике, какое мешающее лечению поведение вы бы могли ожидать от себя в процессе психотерапии? Каковы ваши типичные недостатки (например, привычка опаздывать, слишком ограниченный предел выносливости), а что может быть вызвано специфичностью проблем Саманты (в частности, недостаточная осведомленность в области оценки выраженности ПТСР и его лечения, а также в лечении боли; необъективное отношение к Саманте в связи с тем, что у вас есть ребенок ее возраста)?

Первый этап: есть ли модели поведения, серьезно ухудшающие

Качество жизни пациентки?

Самый быстрый способ оценить сферу третьей из приоритетных задач, качество жизни, это диагностическая оценка и обстоятельное изучение личной психологической истории Саманты для понимания круга ее проблем. Оцените, насколько такие проблемы, как аффективное или тревожное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами, расстройства пищевого поведения, психотическое и диссоциативное расстройство, неспособность сохранять постоянное место жительства и невнимательность к проблемам со здоровьем и т.д. могут ухудшать качество жизни пациента, иметь влияние на умышленное нанесение себе телесных повреждений, а также препятствовать лечению. На данный момент психотерапевт знает, что ей необходимо оценить расстройство пищевого поведения Саманты, ее хроническую боль и использование наркотических средств,  результат пребывания в больнице и стабильность ее жизненной ситуации.

В связи с тем, что Саманта выжила в автокатастрофе, а другие пассажиры погибли, а также основываясь на том, что после этого происшествия ее проблемы ухудшились, психотерапевт захочет провести оценку ПТСР. Обычно лечение ПТСР откладывается до второго этапа, когда пациент уже в достаточной мере способен регулировать свои эмоции и поведение, чтобы справиться с вызванными сильными эмоциями. Тем не менее, в случае с Самантой мы хотим определить, имеется ли функциональная зависимость между аварией и ее проблемами на сегодняшний день. Способны ли некоторые из ее имеющихся моделей поведения на первом этапе способствовать избеганию или регулированию эмоций либо воспоминаний, связанных с аварией? Если воспоминания об аварии продолжают негативно сказываться на ее состоянии и имеют связь с умышленным нанесением себе телесных повреждений, именно эти факторы могут стать приоритетными задачами первого этапа лечения. Однако, в том случае, если будут показаны методы лечения, основанные на использовании техники экспозиции, требуется тщательная оценка и осторожность, чтобы удостовериться, что пациентка не станет использовать модели поведения первого этапа терапии для того, чтобы справиться с нахлынувшими сильными эмоциями (Harned &Linehan, 2008). Если поведение Саманты дестабилизируется, либо же ей становится трудно противостоять побуждениям умышленно причинить себе вред, когда психотерапевт начинает разговор об аварии, это указывает на то, что перед переходом к задачам второго этапа лечения следует обратиться к задачам первого. Редкие проявления моделей поведения первого этапа, а также скорость изменения регуляции эмоций (а не присутствие какой-либо модели поведения) определят готовность Саманты к непосредственной работе над проявлениями ПТСР. Саманта и ее психотерапевт должны прощупать почву с помощью обсуждения определенных аспектов травматической ситуации, вызывающих у нее меньший стресс, чтобы убедиться, что она способна благополучно перенести экспозицию.

Жонелль