Сбор общей информации и предварительный анализ поведенческих цепочек для различных рассматриваемых моделей поведения помогут психотерапевту выявить поведенческие паттерны путем объединения различных моделей в классы в зависимости от выполняемых ими функций. Например, попытаемся выявить паттерны с помощью трех анализов поведенческих цепочек для первостепенных задач в случае с Самантой, как показано на рисунке 2.4. Эти данные были получены в ходе первых двух терапевтических сессий. Можно заметить, что в этом примере намного меньше подробностей, чем в случае с Жонелль; это объясняется тем, что между первыми двумя сессиями у Саманты был кризис. Работа над тем, чтобы справиться с кризисом, оставила мало времени на сбор общей информации. Многие пациенты, так же, как и Саманта, приступили к психотерапии тогда, когда их жизнь представляла собой хаос, поэтому кризис и попытки справиться с ним не позволяют провести тщательную оценку.

Тем не менее, возможно выдвинуть предварительные гипотезы о ключевых контролирующих элементах для первостепенных задач, используя имеющуюся информацию. Теперь изучим анализ поведенческих цепочек для трех моделей поведения Саманты: (1) недавний суицидальный кризис, повлекший за собой госпитализацию в психиатрическую больницу; (2) ряд проявлений препятствующего процессу лечения поведения со стороны пациента и психотерапевта во время первой сессии и после нее; (3) конфликт между Самантой и ее тетей (из-за чего ставится под сомнение ее проживание в доме тети и, как следствие, прерывается процесс лечения, если она будет вынуждена оставить дом). Обратимся к тому же комплексу концепций (принцип иерархии задач, биосоциальная теория и поведенческие теории изменений) для того, чтобы определить паттерны среди различных поведенческих проявлений.

Руководствуясь принципом иерархии задач, психотерапевт Саманты уделила первостепенное внимание получению информации о попытке суицида и других угрожающих жизни действиях во время первой сессии. На рисунке 2.4 первый анализ поведенческих цепочек связан с принятием Самантой большой дозы болеутоляющих препаратов, суицидальной попыткой с амбивалентным желанием умереть, которая вызвала ее последнюю госпитализацию в психиатрическую больницу. Пациентка жила с родителями, когда с ней связался друг, морской пехотинец, который возвращался домой на побывку из Ирака. Расстройства пищевого поведения стали проявляться более интенсивно, поскольку она хотела «выглядеть хорошо ради него». Когда он вернулся домой, они разговаривали часами. Он прекрасно понимал, как это тяжело, когда умирает твой друг, и ты чувствуешь себя в ответе за случившееся. Его черный юмор выражал сочувствие даже без разговоров «о случившемся» и действовал, как успокоительный препарат. Когда он вернулся на службу в войсках, она почувствовала, что лишилась чего-то важного, и зациклилась на мысли, что он может погибнуть. Она продолжила ужесточать диету и элиминировать пищу, а также прекратила принимать анальгетики, поскольку «из-за них набирает вес». Она практически не выходила из комнаты, плакала, спала и слушала транс. Ее родители привыкли, что Саманта сидит у себя в комнате во время работы над творческими проектами, поэтому ни о чем не беспокоились.

Прошло несколько дней, и однажды ночью «все стало как-то странно, как это иногда бывает». Саманта выцарапала на своем бедре имя друга, заснула, затем проснулась с чувством отвращения к себе и страдая от боли в спине, усилившейся от нескольких часов сидения в сгорбленном положении, в котором она вырезала имя. Она приняла обезболивающее, затем еще несколько таблеток, и еще, с мыслями «Да пошло оно к чертям. Все бесполезно».

Саманта почти не помнит, что было после этого, но рассказывает, что ее обнаружили родители, после чего она была госпитализирована в ближайшую больницу, где оказалась в реанимации, и оставалась там до тех пор, пока ее состояние не стабилизировалось с медицинской точки зрения настолько, чтобы ее перевели в психиатрическое отделение.

Анализ второй поведенческой цепочки, изображенный на рисунке, включает схему событий, начавшихся во время первой сессии, когда

психотерапевт задал Саманте несколько вопросов об аварии. Она отвечала спокойно, твердо и обдуманно, хотя была заметна и определенная чувствительность; в связи с этим психотерапевт заключил, что Саманта очень хорошо справляется с ситуацией. Они составили хороший план для того, чтобы помочь Саманте справиться с прогнозируемым усилением интенсивности переживаний, которое могло быть вызвано обсуждением аварии с психотерапевтом. Для психотерапевта осталось неизвестным, что разговор очень сильно вывел Саманту из равновесия. После сессии она вышла на улицу в состоянии такой сильной когнитивной дезорганизации, что на парковке ее чуть не сбила машина. В этот вечер она напилась с друзьями до полной потери сознания.

Анализ третьей цепочки начинается там, где заканчивается второй. Саманта проспала весь день в субботу и воскресенье. В конце концов, ее тетя настолько забеспокоилась, что подняла Саманту с постели, настаивая на том, чтобы она «вышла подышать свежим воздухом или позвонила двоюродной сестре и сходила узнать, какие занятия проводятся на расположенных неподалеку курсах». Тетя продолжала предлагать множество идей для решения проблем; Саманта реагировала дружелюбно, но уклончиво, и в конце концов ради тети вышла из дома, слегка воспрянув духом. Она пошла в бар на углу и начала звонить старым друзьям, решив, что переедет. Она отправила психотерапевту сообщение, где приносила извинения и объясняла, что у нее ничего не получится, если она будет продолжать жить у тети, поэтому ей надо переехать, и в связи с этим придется отменить следующую сессию. (К счастью, психотерапевт достаточно быстро прочитала сообщение и связалась с Самантой до того, как она успела сжечь все мосты, а затем убедила пациентку не отменять назначенную на следующий день сессию.)

Какие общие элементы можно заметить в данных анализах различных поведенческих цепочек? Начнем с того, что постараемся определить биосоциальные гипотезы, предполагающие, что (1) поведенческие расстройства могут являться последствием эмоциональной дисрегуляции либо попыток контролировать свои эмоции; (2) инвалидизация может играть определенную роль в поддержке существующих сложностей в регулировании эмоций. Также следует рассмотреть диалектические дилеммы, вторичные поведенческие паттерны, упомянутые в первой главе: эмоциональная уязвимость и самоинвалидизация, активная пассивность и ложная дееспособность, подавленная боль и стойкий кризис. Наконец, следует выяснить, недостаток каких навыков, какие эмоциональные реакции, установки или когнитивные процессы или проблемное информационное наполнение характеризуют рассматриваемые модели поведения Саманты. На рисунке 2.4 изображены первые шаги, предпринятые психотерапевтом Саманты для определения таких общих звеньев между различными моделями поведения.

В случае с Самантой можно выделить множество второстепенных задач лечения. Она редко показывает свое стрессовое состояние и необыкновенно хорошо его маскирует в общении с людьми. Это может вызвать у психотерапевта желание напрямую сориентировать Саманту на работу над ложной дееспособностью, поскольку она может привести к недооценке стресса и суицидального риска психотерапевтом. Далее, Саманта будто застряла в Бермудском треугольнике, состоящем из подавленной боли, стойкого кризиса и эмоциональной уязвимости. Все напоминает ей об аварии; чувство стыда и боль оказываются сильнее ее; это заставляет ее импульсивно проявлять проблемное поведение, чтобы избежать слишком сильных переживаний. Даже краткое описание аварии, данное Самантой психотерапевту для предварительного сбора информации, оказало такое сильное действие, что привело к кризису. Второстепенные задачи лечения в ее случае, как оказалось, имеют большое значение для первостепенных задач, таких как суицидальный кризис и препятствующее процессу лечения поведение.

Наиболее важные на данном этапе недостатки навыков включают сложности в перенесении стресса без совершения импульсивных действий, ухудшающих ситуацию. Не совсем ясно, какие установки провоцируют проявление наиболее рискованных моделей поведения Саманты, но умышленное нанесение телесных повреждений, вероятно, связано с отрицательным подкреплением. Таким способом она справляется с аверсивными состояниями вроде переживания негативных эмоций. Маловероятно, что такое поведение связано с положительным подкреплением (поскольку Саманта прячет следы повреждений и, соответственно, не пытается известить окружающих о своем стрессовом состоянии). Саманта определенно страдает от проблематичных эмоциональных реакций и эмоциональной дисрегуляции. Определенные навыки и эффективные модели поведения, которые она может использовать, часто оказываются заблокированы и дезорганизованы чувством стыда, вины, необоснованного страха и других интенсивных неуправляемых эмоций. Не совсем ясно, какие когнитивные процессы или информационное наполнение создают наиболее важные проблемы, но вероятно, что «все бесполезно» — это повторяющаяся безнадежная мысль, предшествующая переходу Саманты к полностью индифферентной позиции по отношению к жизни и смерти. Реакция Саманты на обсуждение травмирующего события с психотерапевтом позволяет предположить, что экспозиционную терапию второго этапа следует отсрочить до тех пор, пока не стабилизируется ситуация с умышленным нанесением телесных повреждений и расстройствами пищевого поведения, и пока Саманта не приобретет навыки управления эмоциями.

Психотерапевт разработала упрощенную схему поведенческого паттерна Саманты (см. рисунок 2.5) и показала его ей во время третьей сессии, чтобы удостовериться, что схема достоверно изображает ключевые элементы происходящего.

Хотя психотерапевт берет на себя демонстрацию, рассмотрение и описание рекуррентных паттернов и комментирует последствия той или иной линии поведения, суть заключается в том, чтобы стимулировать пациента занять такую же позицию.

По мере поэтапного продвижения среди различных терапевтических задач и конкретных случаев проблемного поведения легко заблудиться в деталях, потому следует фокусироваться (и рефокусироваться) на том, что помогает придерживаться ориентиров. Снова и снова возвращайтесь к сущности проблемы. В этом может помочь использование афоризма, ярлыка, метафоры или фразы, схватывающих суть проблемы. Следует крепко за нее держаться, чтобы она могла помочь вам ориентироваться, но следить, чтобы она не мешала вам быть открытым новой информации. Стремитесь занять «непрерывно вопрошающую

позицию, то есть, мыслительный процесс, при котором изначальная гипотеза подвергается постоянному пересмотру с точки зрения ее взаимодействия с действительностью. Вот что предотвращает трансформацию гипотезы в предубеждение, искажающее информацию, и приводит к озарению и направляет поиск среди сбивающего с толку множества фактов, возможно, имеющих отношение к проблеме, к тому, что точно имеет значение» (Hart, 2007, стр. 21). Концепции формулировки случая в ДПТ, о которых ранее шла речь, функционируют подобно способам ориентирования на местности. Если один не работает, попробуйте другой, и так до тех пор, пока картина контролирующих элементов не прояснится, или хотя бы не станет ясной настолько, чтобы можно было сделать следующий шаг.