Возможности консервативного лечения желчнокаменной болезни, на­правленного на растворение камней, ограничены.

Бесперспективность консервативного лечения, большая доля вероят­ности развития тяжелых и опасных для жизни осложнений диктуют необ­ходимость хирургического лечения желчнокаменной болезни. К тому же нельзя забывать, что желчнокаменная болезнь является факультативным предраком желчного пузыря.

Удаление желчного пузыря в настоящее время производят двумя принципиально различными способами - лапароскопическая холе-цистэктмия и традиционная открытая холецистэктомия.

Для выполнения открытой холецистэктомии, как правило, ис­пользуется верхнесрединный доступ. Проводят пальпацию желчного пу­зыря, холедоха. Ретроградная холецистэктомия (удаление пузыря от шей­ки) является наиболее рациональной. Предварительная перевязка пузыр­ной артерии и протока обеспечивает бескровное удаление пузыря и преду­преждает миграцию мелких конкрементов из пузыря в холедох во время манипуляций на пузыре. Для профилактики повреждения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки важно визуализировать треугольник Капо. Сначала обрабатывают пузырный проток и артерию, после чего желчный пузырь удаляют из своего ложа. Сразу же после выделения пу­зырного протока, через его культю проводят зондирование общего желч­ного протока, холедох через культю протока дренируют мочеточниковым катетером, определяют остаточное давление в холедохе и производят интраоперационную холангиографию.

Существуют методики интраоперационного сканирования холедоха.

Другой способ удаления желчного пузыря – антеградная холе­цистэктомия (удаление пузыря от дна к шейке) используется в тех случаях, когда имеется инфильтрат, рубцовые сращения в области шейки пузыря.

Для профилактики недостаточности культи пузырного протока и по­слеоперационного панкреатита во всех случаях целесообразно дренировать холедох через культю протока на 6-8 суток (дренаж Аббе - Холстеда - Пиковского).

После удаления желчного пузыря любым способом ушивают его ложе (при отсутствии воспалительной деструкции стенки удаленного пузыря) и дренируют подпеченочное пространство хлорвиниловой трубкой через до­полнительный прокол в правом подреберье.

Во время каждой операции по поводу желчнокаменной болезни за­дачей хирурга является не только удаление желчного пузыря, а также вы­явление и устранение любых препятствий оттоку желчи в кишечник. По­сле ревизии поджелудочной железы, желчных протоков, холангиографии может быть выявлено расширение общего желчного протока, камни в нем, усиленное контрастирование внутрипеченочных протоков, рефлюкс в вирсунгов проток и т.д. В таких случаях могут возникнуть показания к супрадуоденальной холедохотомии.

Показаниями к вскрытию и дренированию общего желчного протока являются:

1) пальпаторное определение камня в общем желчном протоке;

2) увеличение диаметра общего желчного протока;

3) желтуха, холангит (в том числе и в анамнезе);

4) мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке;

5) при холаигиографии - дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных протоках; препятствие к поступлению контраста в двенадцатиперстную кишку.

Рассекают холедох продольно в супрадуоденальном отделе. Прово­дят зондирование протока, холангиоскопию.

При отсутствии патологии в магистральных желчных протоках, а так­же после удаления конкрементов, производят временное наружное дрени­рование для снижения давления в желчевыводящей системе и пре­дупреждения просачивания желчи в брюшную полость через шов хо-ледоха. Существует несколько способов дренирования холедоха, но наи­большее распространение получили методы Аббе-Холстеда-Пиковского, Т-образный дренаж по Керу, дренирование по А.В.Вишневскому (внут­ренний конец дренажа направлен в сторону ворот печени). Отверстие для пассажа желчи в сторону двенадцатиперстной кишки расположено на бо­ковой стенке в месте изгиба трубки. Дренажная трубка подшивается кетгутовой нитью к холедоху.

В ряде случаев наружное дренирование не является методом адек­ватного восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. В связи с этим производятся реконструктивные операции (внутреннее дре­нирование).

Холедоходуоденоанастомоз накладывается при:

1) холангите с расши­рением общего желчного протока более 2 см;

2) множественных мелких камнях общего желчного протока при наличии механической желтухи;

3) тубулярном сужении терминального отдела холедоха длиной в 2 см и более.

При рубцовых сужениях фатерова сосочка II-III степени, при ущем­ленном камне ампулы и периампулярной зоны применяется трансдуоде­нальная папиллотомия. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру производится её поперечное рассечение, папилла выводится в раз­рез с помощью оливчатого зонда, введенного в холедох. Папилла рассека­ется в правом верхнем сегменте на протяжении 1,5 см, по наружному краю рассеченной папиллы сшивается слизистая холедоха и двенадцатиперст­ной кишки. Ушивается рана кишки.

После папиллотомии обязательно наружное дренирование холедоха.

В ряде случаев при диаметре холедоха более 1,5 см при протяженных тубулярных сужениях дистального отдела холедоха применяют двойное внутреннее дренирование (холедоходуоденоанастомоз в сочетании с папиллотомией) для обеспечения адекватного оттока желчи и панкреатиче­ского сока в двенадцатиперстную кишку.

В последнее десятилетие в практику лечения неосложненных форм желчнокаменной болезни и холецистита широко внедряются ла­пароскопические холеиистэктомии. При ограниченных стенозах фатерова соска II-III ст. применяется эндоскопическая папиллотомия, выполняемая во время фиброгастродуоденоскопии.

Острый холецистит

Острый холецистит является одним из самых распространенных хи­рургических заболеваний, и по частоте занимает второе место после ап­пендицита. Женщины болеют острым холециститом в 4-8 раз чаще, чем мужчины. Этиология и патогенез.

Острый холецистит полиэтиологическое заболевание, однако, веду­щая роль в его развитии принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция попадает тремя путями: гематогенным, лимфогенным и энтерогенным.

При гематогенном распространении инфекция проникает в желчь по системе воротной вены из кишечника или из общего круга кровообраще­ния через общую печеночную артерию. Далее микробы попадают в желч­ные капилляры и в желчный пузырь. Зачастую микробы гнездятся в ходах Люшка, поэтому в пузырной желчи флору можно и не обнаружить.

Лимфогенное распространение инфекции возможно вследствие об­ширных связей лимфатической системы желчного пузыря и печени с дру­гими органами брюшной полости.

Энтерогенный (восходящий) путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при недостаточности сфинктера Одди, дуоденостазе, при заболеваниях терминального отдела общего желчного протока, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забра­сываться в желчный пузырь.

По своему характеру микрофлора при остром холецистите ближе все­го к кишечной. Поэтому надо полагать, что чаще всего инфекция прони­кает в желзный пузырь энтерогенным путем.

Обязательным условием воспаления в желчном пузыре является за­стой желчи в нем. Факторами, способствующие нарушению оттока желчи из пузыря, являются камни, перегибы удлиненного или извитого пузырно­го протока, его сужение.

Острый холецистит, возникающий на почве желчнокаменной болезни, составляет 85-90%. В возникновении воспаления имеет значение измене­ния стенки желчного пузыря в виде склероза и атрофии.

В патогенезе острого холецистита важное значение имеют сосуди­стые изменения в стенке желчного пузыря. От степени расстройства кро­вообращения в стенке желчного пузыря при тромбозе пузырной артерии зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания.

Сосудистые нарушения ведут к появлению очагов некроза и перфо­рации стенок пузыря. У пожилых людей возрастные сосудистые наруше­ния быстро ведут к развитию деструктивных форм острого холецистита.