Левый и правый печеночные протоки, выходя из долей печени, обра­зуют общий печеночный проток (ductus hepaticus). Ширина его от 0,4 до 1 см, длина 3-4 см. В начальном отделе общего печеночного протока отме­чается утолщение волокон гладких мышц (сфинктер Мириззи). Общий пе­ченочный и пузырный протоки, сливаясь, образуют общий желчный про­ток (ductus choledochus). Холедох имеет четыре отдела: супрадуоденальный (от слияния общего печеночного с пузырным до наружного края две­надцатиперстной кишки); ретродуoденальный (от наружного края двена­дцатиперстной кишки до головки поджелудочной железы), панкреатиче­ский (проходит позади головки поджелудочной железы или через ее па­ренхиму); интрамуральный отдел (проходит в толще двенадцатиперстной кишки). Длина общего желчного протока от 4 до 12 см, ширина до 1 см. Холедох впадает в двенадцатиперстную кишку на фатеровом сосочке, где имеется мышечный сфинктер Oдди.

Желчный пузырь представляет собой тонкостенный резервуар, распо­ложенный на нижней поверхности печени грушевидной формы. Вмести­мость его, 60-80 мл, но он способен значительно расширяться. Анатомиче­ски в нем выделяют дно, тело, шейку. Шейка переходит в пузырный про­ток. Между шейкой и телом желчного пузыря расположенная кзади часть пузыря носит название кармана Гартмана. В этом кармане часто находятся конкременты. Стенка желчного пузыря состоит из гладкомышечных кле­ток и соединительной ткани. Мышечный слой состоит из пучков мышеч­ных волокон, идущих в продольном и циркулярном направлениях. При растяжении желчного пузыря между ними образуются щели в виде реше­ток, где подслизистый слой непосредственно соприкасается с серозной оболочкой. Эти щели носят название синусы Рокитанского-Ашоффа. В стенке желчного пузыря, прилегающей к ткани печени, имеются аберрант­ные печеночные канальцы (ходы Люшке). Они начинаются от мелких внутрипеченочных протоков, через ткань печени проникают в стенку желчного пузыря, слепо заканчиваясь в стенке бухтообразным расширени­ем, не впадая в желчный пузырь.

Слизистая желчного пузыря образует многочисленные складки. В области шейки и пузырного протока слизистая образует дистальный спиралевидный клапан Гейстора. Несмотря на название, он не несет клапан­ных функций. В области границы шейки и пузырного протока при наличии конкрементов образуется гипертрофия мышечного слоя - патологический сфинктер Люткенса.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной ар­терией, которая у 80% людей является ветвью правой печеночной артерии. Пузырный проток, пузырная артерия и общий печеночный проток образу­ют треугольник Кало, который нужно стремиться визуализировать во вре­мя операции холецистэктомии, чтобы избежать повреждения желчевыво­дящих путей и сосудов. Венозный отток осуществляется по пузырной вене, которая впадает в воротную вену.

Двигательная иннервация желчного пузыря осуществляется пос­редством волокон блуждающего нерва и постганглионарных волокон из чревных ганглиев, чувствительная иннервация осуществляется симпатиче­скими волокнами от корешковых ганглиев на уровне Д_8-9.

Желчь, вырабатываемая в печени, состоит из желчных пигментов (би­лирубина), холестерина, желчных кислот, фосфолипидов. В сутки выделя­ется в кишечник 700-1000 мл желчи. Каждый компонент желчи играет важную роль в процессе расщепления и всасывания биологических ве­ществ, поступающих в кишечник.

Желчнокаменная болезнь

Этиология и патогенез камнеобразования.

Желчные камни образуются в желчном пузыре, реже в желчевы­водящих протоках. Причины образования камней в желчном пузыре сле­дующие: 1) воспалительные изменения в слизистой; 2) застой желчи; 3) нарушения липидного обмена с увеличением содержания холестерина и уменьшением желчных кислот и лецитина в желчи (повышение литогенности желчи).

Воспалительные изменения слизистой желчного пузыря приводят к появлению в желчи микрофлоры, слущиванию эпителиальных клеток, ко­торые являются первичным ядром преципитации. Вокруг этих ядер выпа­дает в осадок холестерин, соли, т.е. проходит процесс камнеобразования. Застой желчи усиливает процесс выпадения холестерина и солей в осадок. Важную роль в камнеобразовании играет увеличение концентрации холе­стерина в крови и в желчи и уменьшение содержания в желчи желчных ки­слот. При уменьшении холато-холестеринового соотношения (коэффици­ента) холестерин выпадает в осадок, желчь становиться литогенной. Обра­зующиеся в таких случаях камни называют холестериновыми Они белого или желтого цвета, плавают в воде, горят, неконтрастны.

Пигментные камни (6%), состоящие преимущественно из билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроническим гемолизом (серпо­видно-клеточная анемия или сфероцитоз). Инфицирование желчи микро­организмами, продуцирующими бета-глюкуронидазу, ведет к расщепле­нию глюкуроновой кислоты и переводу прямого растворимого билирубина в непрямой нерастворимый в воде билирубин, выпадению последнего в осадок. Образующиеся при этом лигментные камни черного цвета, мелкие, тонут в воде, неконтрастные.

Известковые камни (4%) чаще образуются на фоне воспаления желчевыводящих путей. При этом в желчи повышается содержание кальция и бета-глюкуронидазы. Ионы кальция соединяются со свободным билируби­ном и оседают в виде камней (кальциевые соли билирубина).

Методы обследования больных при заболеваниях желчевыводяших путей.

I. Лабораторная диагностика.

Биохимические исследования крови (билирубин, холестерин, мо­чевина, щелочная фосфатаза, АлТ, АсТ), мочи (билирубин, уробилин), кала (стеркобилин).

II. Фиброгастродуоденоскопия с осмотром фатерова соска.

III. Рентгенологические исследования

1. Холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузионно-капельная) издавна применяются при обследовании больных. Од­нако с внедрением УЗИ ценность их ограничена. К тому же они не могут быть использованы при механической желтухе, т.к. при этом осложнении гепатоцит не в состоянии фиксировать и выделять в протоки контраст.

2. Ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) осу­ществляется путем катетеризации холедоха через фатеров сосок во время эндоскопии и введения в проток контрастного вещества под рентгенов­ским контролем с последующим выполнением рентгеновских снимков. Метод особенно информативен при дифференциальной диагностике жел­тухи у больных постхолецистэктомическим синдромом. Однако метод не­безопасен, т. к. при введении контраста в проток может создаться гипертензия в вирсунговом протоке с развитием острого панкреатита.

3. Чрескожная-чреспеченочная холангиография выполняется пу­тем пункции через кожу печени и внутрипеченочных протоков и введения контрастного вещества. Используется редко при невозможности произве­сти РПХГ у больных механической желтухой. Этот инвазивный метод мо­жет вызвать ряд осложнений: истечение желчи в брюшную полость, некроз паренхимы ткани печени, гемобилию.

4. Рентгенологическое исследование желчного пузыря и прото­ков может быть произведено путем пункции желчного пузыря под конт­ролем УЗИ, а также во время лапароскопии.

IV. Лапароскопия имеет целью установить факт воспалительных из­менений в желчном пузыре, выявить наличие экссудата в брюшной полос­ти, определить макроскопически состояние печени.

Кроме диагностических аспектов, во время лапароскопии может быть выполнено лечебное мероприятие – чрескожное чреспеченочное дрениро­вание желчного пузыря.

V. Основным способом диагностики в настоящее время, является ульт­развуковое исследование желчевыводящих путей. Преимущество этого ме­тода перед другими – быстрота и бескровность исследования, возможность многократного использования. Метод позволяет определить мелкие камни в просвете желчного пузыря, толщину стенки желчного пузыря, ширину холедоха, размеры поджелудочной железы.

VI. Компьютерная томография (КГ) направлена на выявление объем­ных образований в организме. Применяется в диагностике опухолей пече­ни, поджелудочной железы чаще при механической желтухе.