Острый холецистит встречается у людей в любом возрасте, но чаще болеют люди старше 50 лет.
Приступ острого холецистита характеризуется острым началом. Возникают резкие постоянные боли в правом подреберье, интенсивность которых по мере прогрессирования заболевания нарастает. Характерна иррадиация болей в поясницу, правую лопатку, плечо и шею справа. Иногда боли иррадиируют в область сердца (холецистокардиальный синдром С.П.Боткина).
Боли сопровождаются многократной рвотой пищей, желчью, не приносящей больному облегчения. Повышение температуры тела до 38°.
При наличии воспалительных изменений в желчном пузыре, в отличие от желчной колики, больной ведет себя относительно спокойно, лежит на спине или правом боку.
При объективном исследовании кожный покров обычной окраски. Появление желтухи указывает на осложнения со стороны холедоха механического характера (отек и набухание в области периампулярной зоны, закупорка конкрементами), а также наличие гепатита или панкреатита.
Частота сердечных сокращений колеблется от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше. Тахикардия свидетельствует о глубокой интоксикации и развитии деструктивных форм холецистита, осложнившихся перитонитом.
Язык сухой, обложен. При пальпации определяется разлитая болезненность и мышечная защита в правом подреберье. При переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину появляется симптом Щеткина-Блюмберга. Иногда удается пропальпировать желчный пузырь. Это бывает при эмпиеме желчного пузыря.
При остром холецистите наблюдаются некоторые характерные симптомы.
Симптом Грекова-Ортнера заключается в усилении болезненности при легком поколачивании по правой реберной дуге.
Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) – болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа.
Симптом Мерфи (симптом прерванного вдоха) определяется следующим образом. Больной в положении лежа на спине. Кисть левой руки врача положить так, чтобы I палец поместило* ниже реберной дуги в пузырной точке, а остальные пальцы этой руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то последний прерывается, не достигнув вершины из-за острой боли в животе под I пальцем.
Симптом Кера – болезненность при вдохе во время пальпации правого подреберья.
Симптом Пекарского – болезненность при надавливании на правый край мечевидного отростка.
Симптом Боаса – болезненность при надавливании пальцами справа от VIII - X грудных позвонков на спине.
В анализах крови отмечается гиперлейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг влево, ускоренная СОЭ.
Дифференциальную диагностику острого холецистита следует проводить с острым аппендицитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, почечной коликой, правосторонней плевропневмонией, паранефритом и рядом других заболеваний.
Дифференциальный диагноз с острым аппендицитом при высоком расположении червеобразного отростка бывает затруднен. Острым холециститом чаще страдают люди в пожилом возрасте, в анамнезе у больных острым холециститом повторные приступы болей в правом подреберье, иногда сопровождающиеся желтухой. Боли при остром аппендиците не столь интенсивные и не иррадиируют в плечо, шею. Рвота при аппендиците однократная, при холецистите – частая. При пальпации живота выявляют симптомы, характерные для каждого из заболеваний.
При язве двенадцатиперстной кишки характерен язвенный анамнез, периодичность болей. Прободная язва двенадцатиперстной кишки и желудка имеет столь характерную симптоматику, что её редко приходится дифференцировать с острым холециститом. Исключение составляет прикрытая перфоративная язва. В подобных случаях надо учитывать язвенный анамнез, "кинжальные" боли в начале заболевания. Большое диагностическое значение имеет обзорная рентгенография брюшной полости и ФГДС.
Острый панкреатит характеризуется более значительной интенсивностью болей в эпигастральной области, носящих опоясывающий характер, беспокойным поведением больного. Повышается уровень активности амилазы в крови и моче, липазы и трипсина в крови.
Почечная колика, пиелонефрит, паранефрит справа могут симулировать клинику острого холецистита. При обследовании больных надо тщательно изучить урологический анамнез, исследовать область почек, в сомнительных случаях проводят целенаправленное обследование.
Хирургическая тактика при остром холецистите в настоящее время следующая (И.Н.Гришин, 1989):
1. Все больные острым холециститом в экстренном порядке госпитализируются в хирургическое отделение и рассматриваются как больные неотложным заболеванием.
2. По клиническому течению и эффективности консервативного лечения все больные подразделяются на три группы:
а) острый холецистит, осложненный распространенным перитонитом;
б)острый деструктивный холецистит (флегмонозный, осложненный инфильтратом), при котором консервативное лечение неэффективно, процесс прогрессирует;
в)острый холецистит неосложненный, при котором консервативные мероприятия эффективны в течение 24 часов.
Больные первой группы должны быть прооперированны по экстренным показаниям в течение 2-3 часов после соответствующей предоперационной подготовки.
Больные второй группы подлежат консервативному лечению. Если в течение 24-72 часов консервативное лечение неэффективно, нарастают явления воспаления и интоксикации, больному показано срочное оперативное вмешательство.
Больным третьей группы, у которых консервативное лечение эффективно (уменьшаются боли, исчезает интоксикация), проводится поздняя отсроченная операция после дополнительного обследования.
Консервативное лечение острого холецистита проводится в ранние сроки заболевания с целью купирования воспалительного процесса, нормализации холединамики, снятия интоксикации и предупреждения осложнений.
Лечебные мероприятия включают:
1) постельный режим 2-3 суток,
2) голод или стол 0 в течение 2-3 суток.
3) антибиотикотерапия (широкого спектра),
4) введение препаратов парентерально, обладающих обезболивающим и спазмолитическим эффектом, (атропин, платифиллин, но-шпа, папаверин),
5) десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен),
6) инфузионная внутривенная терапия с целью детоксикации и коррекции нарушенных метаболических процессов,
7) аспирация из желудка и промывание его при сохранении тошноты и рвоты.
С учетом показаний назначают сердечные гликозиды, панангин, эуфиллин, гипотензивные препараты.
При механической желтухе обязательно назначение викасола парентерально или внутрь, т.к. синтез протромбина в печени происходит в присутствии витамина К. При отсутствии витамина К и развитии гипопротромбинемии возможно развитие тяжелого осложнения желтухи - холеми-ческого кровотечения во время операции.
Операцией выбора при остром холецистите является холецистэктомия. При неосложненном течении холецистита может быть выполнена лапароскопическая холецистэктомия, при осложнении – классическая открытая операция с коррекцией нарушений опока желчи в необходимых случаях.
У пожилых, ослабленных больных при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний при отсутствии гангренозных изменений в стенке пузыря применяется и холецистостомия, которая также может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим методом.
Летальность после операций холецистэктомии по поводу острого холецистита в Республике Беларусь в последние годы составляет 2%, по Витебской области - 1,1%.
Дата: 2019-11-01, просмотров: 218.